Połączone doustne środki antykoncepcyjne (COC)

Tabletki złożone (COC) są najpowszechniej stosowaną formą antykoncepcji hormonalnej.

Zgodnie z zawartością składnika estrogenowego w tabletce w postaci etynyloestradiolu (EE), leki te dzielą się na wysokodawkowe, zawierające ponad 40 meg EE, i niskodawkowe - 35 meg lub mniej EE. W lekach jednofazowych zawartość składników estrogenowych i gestagenów w tabletce pozostaje niezmienna przez cały cykl menstruacyjny. W tabletkach dwufazowych zawartość składnika gestagenów wzrasta w drugiej fazie cyklu. W trójfazowych COC zwiększenie dawki gestagenu następuje stopniowo w trzech etapach, a dawka EE wzrasta w połowie cyklu i pozostaje niezmienna na początku i na końcu przyjmowania. Zmienna zawartość sterydów płciowych w lekach dwu- i trójfazowych w całym cyklu umożliwiła zmniejszenie całkowitej dawki hormonów.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne są wysoce skutecznymi, odwracalnymi środkami antykoncepcyjnymi. Współczynnik Pearla (IP) nowoczesnych COC wynosi 0,05-1,0 i zależy głównie od przestrzegania zasad przyjmowania leku.

Każda tabletka złożonej doustnej antykoncepcji (COC) zawiera estrogen i progestagen. Składnik estrogenowy COC to syntetyczny estrogen - etynyloestradiol (EE), a składnik progestagenowy to różne syntetyczne progestageny (synonim - progestageny).

Środki antykoncepcyjne progestagenowe zawierają tylko jeden steroid płciowy – progestagen, który zapewnia działanie antykoncepcyjne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korzyści ze stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych złożonych

Środki antykoncepcyjne

• Wysoka skuteczność przy dziennym spożyciu IP = 0,05-1,0
• Szybki efekt
• Brak związku ze stosunkiem seksualnym
• Mało skutków ubocznych
• Metoda jest łatwa w użyciu.
• Pacjent może sam zaprzestać przyjmowania leku.

Nieantykoncepcyjny

• Zmniejsza krwawienie przypominające krwawienie menstruacyjne
• Łagodzi bóle menstruacyjne
• Może łagodzić objawy anemii
• Może pomóc w ustaleniu regularnego cyklu
• Zapobieganie rozwojowi raka jajnika i trzonu macicy
• Zmniejsza ryzyko rozwoju łagodnych guzów piersi i torbieli jajników
• Chroń się przed ciążą pozamaciczną
• Zapewnia pewną ochronę przed zapaleniem miednicy mniejszej
• Zapewnia profilaktykę osteoporozy

Obecnie doustne środki antykoncepcyjne cieszą się dużą popularnością na całym świecie ze względu na korzyści wymienione poniżej.

• Wysoka skuteczność antykoncepcji.
• Dobra tolerancja.
• Dostępność i łatwość użytkowania.
• Brak związku ze stosunkiem seksualnym.
• Odpowiednia kontrola cyklu menstruacyjnego.
• Odwracalność (całkowite przywrócenie płodności w ciągu 1–12 miesięcy po zaprzestaniu leczenia).
• Bezpieczny dla większości zdrowych kobiet.
• Efekty lecznicze:
  • regulacja cyklu menstruacyjnego;
  • eliminacja lub zmniejszenie bolesnych miesiączek;
  • zmniejszenie utraty krwi menstruacyjnej, a w efekcie leczenie i zapobieganie niedokrwistości z niedoboru żelaza;
  • eliminacja bólu owulacyjnego;
  • zmniejszenie zapadalności na choroby zapalne narządów miednicy mniejszej;
  • działanie terapeutyczne w zespole napięcia przedmiesiączkowego;
  • efekt terapeutyczny w stanach hiperandrogenicznych.
• Efekty zapobiegawcze:
  • zmniejsza ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy, jajnika i raka jelita grubego;
  • zmniejsza ryzyko rozwoju łagodnych guzów piersi;
  • zmniejsza ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza;
  • zmniejszając ryzyko ciąży pozamacicznej.
• Usunięcie „strachu przed niechcianą ciążą”.
• Możliwość „opóźnienia” kolejnej miesiączki, np. podczas egzaminów, zawodów czy wakacji.
• Antykoncepcja awaryjna.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rodzaje i skład nowoczesnych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Ze względu na dobową dawkę składnika estrogenowego, doustne środki antykoncepcyjne dzieli się na wysokodawkowe, niskodawkowe i mikrodawkowe:

• duża dawka - 50 mcg EE/dzień;
• mała dawka – nie więcej niż 30–35 mcg EE/dobę;
• mikrodawkowane, zawierające mikrodawki EE, 15–20 mcg/dzień.

Ze względu na sposób połączenia estrogenu i gestagenu, doustne środki antykoncepcyjne dzielimy na:

• jednofazowe - 21 tabletek o niezmienionej dawce estrogenu i progestagenu na 1 cykl stosowania;
• dwufazowe - dwa rodzaje tabletek o różnej zawartości estrogenu i progestagenu;
• trójfazowe - trzy rodzaje tabletek o różnych proporcjach estrogenu i progestagenu. Główną ideą trójfazowości jest zmniejszenie całkowitej (cyklicznej) dawki progestagenu poprzez zwiększenie jego dawki w trzech etapach w trakcie cyklu. W pierwszej grupie tabletek dawka progestagenu jest bardzo niska - mniej więcej taka sama jak w jednofazowej COC; w połowie cyklu dawka nieznacznie wzrasta i dopiero w ostatniej grupie tabletek odpowiada dawce w leku jednofazowym. Niezawodność hamowania owulacji osiąga się poprzez zwiększenie dawki estrogenu na początku lub w połowie cyklu. Liczba tabletek różnych faz jest różna w różnych lekach;
• wielofazowe - 21 tabletek o zmiennym stosunku estrogenu i progestagenu w tabletkach na jeden cykl (jedno opakowanie).

Obecnie do antykoncepcji należy stosować preparaty o niskiej i mikrodawkowej dawce. Wysokodawkowe środki antykoncepcyjne można stosować do planowej antykoncepcji tylko przez krótki czas (jeśli konieczne jest zwiększenie dawki estrogenu). Ponadto są one stosowane w celach terapeutycznych i jako antykoncepcja awaryjna.

Mechanizm działania antykoncepcyjnego doustnych środków antykoncepcyjnych złożonych

• Hamowanie owulacji.
• Zagęszczenie śluzu szyjkowego.
• Zmiany endometrium uniemożliwiające implantację. Mechanizm działania COC jest generalnie taki sam dla wszystkich leków, nie zależy od składu leku, dawki składników i fazy. Działanie antykoncepcyjne COC zapewnia głównie składnik progestagenowy. EE w COC wspomaga proliferację endometrium, a tym samym zapewnia kontrolę cyklu (brak krwawienia pośredniego podczas przyjmowania COC). Ponadto EE jest niezbędny do zastąpienia endogennego estradiolu, ponieważ podczas przyjmowania COC nie występuje wzrost pęcherzyków, a zatem estradiol nie jest wydzielany w jajnikach.

Klasyfikacja i działanie farmakologiczne

Chemiczne syntetyczne progestageny są sterydami i są klasyfikowane według pochodzenia. Tabela przedstawia tylko progestageny zawarte w hormonalnych środkach antykoncepcyjnych zarejestrowanych w Rosji.

Klasyfikacja progestagenów

Pochodne testosteronu	Pochodne progesteronu	Pochodne spironolaktonu
Zawierający grupę etynylową przy C-17: Noretysteron Norgestrel Lewonorgestrel Gestoden Desogestrel Norgestimat Nie zawiera grupy etynylowej: Dienogest	Octan cyproteronu Octan chlormadinonu Octan medroksyprogesteronu	Drospirenon

Podobnie jak naturalny progesteron, syntetyczne progestageny powodują wydzielniczą transformację estrogenowo-stymulowanego (proliferacyjnego) endometrium. Efekt ten wynika z interakcji syntetycznych progestagenów z receptorami progesteronu endometrium. Oprócz wpływu na endometrium, syntetyczne progestageny działają również na inne narządy docelowe progesteronu. Różnice między syntetycznymi progestagenami a naturalnym progesteronem są następujące.

• Większe powinowactwo do receptorów progesteronowych i w konsekwencji wyraźniejszy efekt progestagenowy. Ze względu na duże powinowactwo do receptorów progesteronowych regionu podwzgórzowo-przysadkowego, syntetyczne progestageny w niskich dawkach wywołują efekt ujemnego sprzężenia zwrotnego i blokują uwalnianie gonadotropin i owulację. Stanowi to podstawę ich stosowania w antykoncepcji doustnej.
• Interakcja z receptorami niektórych innych hormonów steroidowych: androgenów, gluko- i mineralokortykoidów - i obecność odpowiadających im efektów hormonalnych. Efekty te są wyrażane stosunkowo słabo i dlatego nazywane są resztkowymi (częściowymi lub częściowymi). Syntetyczne progestageny różnią się spektrum (zestawem) tych efektów; niektóre progestageny blokują receptory i mają odpowiadający im efekt antyhormonalny. W przypadku doustnej antykoncepcji efekty antyandrogenne i antymineralokortykoidowe progestagenów są korzystne, efekt androgenny jest niepożądany.

[ 9 ], [ 10 ]

Znaczenie kliniczne indywidualnych efektów farmakologicznych progestagenów

Wyraźny resztkowy efekt androgenny jest niepożądany, ponieważ może powodować:

• objawy androgenozależne - trądzik, łojotok;
• zmiana spektrum lipoprotein w kierunku przewagi frakcji o niskiej gęstości: lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) i lipoprotein o bardzo niskiej gęstości, ponieważ synteza apolipoprotein i niszczenie LDL są hamowane w wątrobie (efekt odwrotny do wpływu estrogenów);
• zmniejszona tolerancja węglowodanów;
• zwiększenie masy ciała na skutek działania anabolicznego.

Ze względu na nasilenie właściwości androgennych progestageny można podzielić na następujące grupy.

• Progestageny silnie androgenne (noretysteron, lynestrenol, octan etynodiolu).
• Progestageny o umiarkowanym działaniu androgennym (norgestrel, lewonorgestrel w dużych dawkach - 150–250 mcg/dobę).
• Progestageny o minimalnej androgenności (lewonorgestrel w dawce nie większej niż 125 mcg/dzień, gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksyprogesteron). Androgenne właściwości tych progestagenów są wykrywane jedynie w testach farmakologicznych i w większości przypadków nie mają znaczenia klinicznego. WHO zaleca stosowanie głównie doustnych środków antykoncepcyjnych z progestagenami o niskiej androgenności.

Antyandrogenne działanie cyproteronu, dienogestu i drospirenonu, a także chlormadinonu, ma znaczenie kliniczne. Klinicznie działanie antyandrogenne objawia się zmniejszeniem objawów androgenowych - trądziku, łojotoku, hirsutyzmu. Dlatego COC z antyandrogennymi progestagenami są stosowane nie tylko w antykoncepcji, ale także w leczeniu androgenizacji u kobiet, na przykład w zespole policystycznych jajników (PCOS), idiopatycznej androgenizacji i niektórych innych schorzeniach.

Stopień nasilenia działania antyandrogenne (według badań farmakologicznych):

• cyproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• chlormadinon - 15%.

W związku z tym wszystkie progestageny zawarte w doustnych środkach antykoncepcyjnych można uszeregować według nasilenia ich resztkowego działania androgennego i antyandrogennego.

Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych należy rozpocząć 1. dnia cyklu miesiączkowego. Po zażyciu 21 tabletek należy zrobić 7-dniową przerwę lub (jeśli w opakowaniu znajduje się 28 tabletek) przyjąć 7 tabletek placebo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zasady dotyczące pominiętych tabletek

Obecne zasady dotyczące pominiętych tabletek są następujące. Jeśli minęło mniej niż 12 godzin, tabletkę należy przyjąć o czasie, w którym kobieta przypomniała sobie o jej przyjęciu, a następnie następną tabletkę należy przyjąć o zwykłej porze. Nie są wymagane żadne dodatkowe środki ostrożności. Jeśli minęło więcej niż 12 godzin od pominięcia tabletki, należy zrobić to samo, ale należy stosować dodatkową antykoncepcję przez 7 dni. Jeśli pominięto dwie lub więcej tabletek z rzędu, należy przyjmować dwie tabletki dziennie, aż do osiągnięcia zwykłego harmonogramu, stosując dodatkową antykoncepcję przez 7 dni. Jeśli krwawienie rozpocznie się po pominięciu tabletek, lepiej jest przerwać przyjmowanie tabletek i rozpocząć nowe opakowanie 7 dni później (licząc od początku pominiętych tabletek). Jeśli pominięto chociaż jedną z ostatnich siedmiu tabletek zawierających hormony, następne opakowanie należy rozpocząć bez siedmiodniowej przerwy.

Zasady zmiany leków

Przejście z leków o wyższej dawce na leki o niskiej dawce odbywa się wraz z rozpoczęciem przyjmowania niskodawkowych środków antykoncepcyjnych bez siedmiodniowej przerwy w dniu następującym po zakończeniu 21. dnia przyjmowania środków antykoncepcyjnych o wysokiej dawce. Zastąpienie leków o niskiej dawce lekami o wysokiej dawce następuje po siedmiodniowej przerwie.

Objawy możliwych powikłań przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych

• Silny ból w klatce piersiowej lub duszność
• Silne bóle głowy lub niewyraźne widzenie
• Silny ból kończyn dolnych
• Brak krwawienia lub plamienia w tygodniu bez pigułek (opakowanie 21-dniowe) lub podczas przyjmowania 7 nieaktywnych pigułek (opakowanie 28-dniowe)

Jeżeli wystąpi którykolwiek z powyższych objawów, konieczna jest pilna konsultacja lekarska!

Przywracanie płodności

Po zaprzestaniu stosowania COC, normalne funkcjonowanie układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego jest szybko przywracane. Ponad 85-90% kobiet jest w stanie zajść w ciążę w ciągu 1 roku, co odpowiada biologicznemu poziomowi płodności. Przyjmowanie COC przed cyklem poczęcia nie ma negatywnego wpływu na płód, przebieg i wynik ciąży. Przypadkowe stosowanie COC we wczesnych stadiach ciąży nie jest niebezpieczne i nie jest powodem do poronienia, ale przy pierwszym podejrzeniu ciąży kobieta powinna natychmiast przerwać przyjmowanie COC.

Krótkotrwałe stosowanie COC (przez 3 miesiące) powoduje wzrost wrażliwości receptorów układu podwzgórze-przysadka-jajniki, dlatego po zaprzestaniu stosowania COC uwalniane są hormony tropowe i stymulowana jest owulacja. Mechanizm ten nazywany jest „efektem odbicia” i jest stosowany w niektórych formach anowulacji.

W rzadkich przypadkach brak miesiączki obserwuje się po odstawieniu COC. Może to być konsekwencją zmian zanikowych w endometrium, które rozwijają się podczas przyjmowania COC. Miesiączka pojawia się, gdy warstwa czynnościowa endometrium zostaje przywrócona samodzielnie lub pod wpływem terapii estrogenowej. U około 2% kobiet, szczególnie we wczesnym i późnym okresie płodności, obserwuje się brak miesiączki trwający dłużej niż 6 miesięcy po odstawieniu COC (tzw. post-pill amenorrhoea - zespół hiperinhibicji). Charakter i przyczyny braku miesiączki, a także odpowiedź na terapię u kobiet stosujących COC, nie zwiększają ryzyka, ale mogą maskować rozwój braku miesiączki z regularnym krwawieniem przypominającym krwawienie miesiączkowe.

Zasady indywidualnego doboru doustnych środków antykoncepcyjnych złożonych

COC dobierane są dla kobiety ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę cechy jej stanu somatycznego i ginekologicznego oraz historię osobistą i rodzinną. COC dobierane są według następującego schematu.

• Badanie ukierunkowane, ocena stanu somatycznego i ginekologicznego oraz ustalenie kategorii akceptowalności złożonej doustnej metody antykoncepcji dla danej kobiety zgodnie z kryteriami akceptowalności WHO.
• Dobór konkretnego leku z uwzględnieniem jego właściwości i, jeśli to konieczne, efektów terapeutycznych; doradztwo w zakresie metody doustnej antykoncepcji złożonej.
• Obserwacja kobiety przez okres 3–4 miesięcy, ocena tolerancji i akceptowalności leku; w razie konieczności decyzja o zmianie lub zaprzestaniu stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Obserwacja ambulatoryjna kobiety przez cały okres stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Ankieta dla kobiet ma na celu zidentyfikowanie możliwych czynników ryzyka. Obejmuje ona koniecznie następującą serię aspektów.

• Charakter cyklu menstruacyjnego i historia ginekologiczna.
  • Kiedy miałaś ostatnią miesiączkę i czy była prawidłowa (na tym etapie należy wykluczyć ciążę).
  • Czy cykl menstruacyjny jest regularny? W przeciwnym razie konieczne jest przeprowadzenie specjalnego badania w celu ustalenia przyczyn nieregularnego cyklu (zaburzenia hormonalne, infekcja).
  • Przebieg poprzednich ciąż.
  • Aborcje.
• Poprzednie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (doustnych lub innych):
  • czy wystąpiły jakieś skutki uboczne, jeśli tak, to jakie;
  • Z jakich powodów pacjentka zaprzestała stosowania antykoncepcji hormonalnej?
• Wywiad osobisty: wiek, ciśnienie krwi, wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu, przyjmowanie leków, choroby wątroby, choroby naczyń i zakrzepica, cukrzyca, nowotwór.
• Historia rodzinna (choroby u krewnych, które rozwinęły się przed 40 rokiem życia): nadciśnienie tętnicze, zakrzepica żylna lub dziedziczna trombofilia, rak piersi.

Zgodnie z wnioskami WHO poniższe metody badawcze nie mają zastosowania przy ocenie bezpieczeństwa stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

• Badanie gruczołów piersiowych.
• Badanie ginekologiczne.
• Badanie mające na celu wykrycie komórek atypowych.
• Standardowe testy biochemiczne.
• Badania na choroby zapalne narządów miednicy, AIDS. Lekiem pierwszego wyboru powinna być jednofazowa COC o zawartości estrogenu nie większej niż 35 mcg/dzień i gestagen o niskiej zawartości androgenów. Takie COC obejmują Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trójfazowe COC można uznać za leki rezerwowe, gdy objawy niedoboru estrogenu pojawiają się na tle antykoncepcji jednofazowej (słaba kontrola cyklu, suchość błony śluzowej pochwy, obniżone libido). Ponadto leki trójfazowe są wskazane do stosowania podstawowego u kobiet z objawami niedoboru estrogenu.

Przy wyborze leku należy brać pod uwagę również stan zdrowia pacjenta.

W pierwszych miesiącach po rozpoczęciu przyjmowania COC organizm przystosowuje się do zmian hormonalnych. W tym okresie mogą wystąpić plamienia międzymiesiączkowe lub, rzadziej, krwawienia międzymiesiączkowe (u 30–80% kobiet), a także inne działania niepożądane związane z zaburzeniami hormonalnymi (u 10–40% kobiet). Jeśli działania niepożądane nie ustąpią w ciągu 3–4 miesięcy, może być konieczna zmiana środka antykoncepcyjnego (po wykluczeniu innych przyczyn - chorób organicznych układu rozrodczego, pominięcia tabletek, interakcji z innymi lekami). Należy podkreślić, że obecnie wybór COC jest na tyle duży, że można je wybrać dla większości kobiet, u których wskazana jest ta metoda antykoncepcji. Jeśli kobieta nie jest zadowolona z leku pierwszego wyboru, lek drugiego wyboru wybiera się biorąc pod uwagę specyficzne problemy i działania niepożądane, których doświadczyła pacjentka.

Wybór COC

Sytuacja kliniczna	Przygotowania
Trądzik i/lub hirsutyzm, hiperandrogenizm	Leki z progestagenami antyandrogennymi: „Diane-35” (na ciężki trądzik, hirsutyzm), „Zhanin”, „Yarina” (na łagodny i umiarkowany trądzik), „Belara”
Zaburzenia cyklu miesiączkowego (bolesne miesiączki, krwawienia maciczne o charakterze dysfunkcyjnym, skąpe miesiączki)	COC o wyraźnym działaniu progestagennym (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), w połączeniu z hiperandrogenizmem - Diane-35. W połączeniu z DMC z nawracającymi procesami rozrostowymi endometrium, czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy
Endometrioza	Jednofazowe COC z dienogestem (Zhanin) lub lewonorgestrelem, lub gestodenem lub progestagenem doustne środki antykoncepcyjne są wskazane do długotrwałego stosowania. Stosowanie COC może pomóc przywrócić funkcje rozrodcze
Cukrzyca bez powikłań	Preparaty o minimalnej zawartości estrogenu - 20 mcg/dobę (domaciczny system hormonalny „Mirena”)
Pierwsze lub ponowne wprowadzenie doustnych środków antykoncepcyjnych u pacjentki palącej	Dla pacjentek palących poniżej 35. roku życia - doustne środki antykoncepcyjne z minimalną zawartością estrogenu, doustne środki antykoncepcyjne są przeciwwskazane dla pacjentek palących powyżej 35. roku życia
Poprzednie stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiązało się ze zwiększeniem masy ciała, zatrzymaniem płynów i mastodynią	"Yarina"
Słaba kontrola cyklu menstruacyjnego obserwowana podczas wcześniejszego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych (w przypadkach, gdy wykluczono przyczyny inne niż doustne środki antykoncepcyjne)	Jednofazowe lub trójfazowe COC

[ 21 ], [ 22 ]

Podstawowe zasady monitorowania pacjentek stosujących doustne środki antykoncepcyjne

• Roczne badanie ginekologiczne, obejmujące kolposkopię i badanie cytologiczne.
• Raz lub dwa razy w roku przeprowadzane jest badanie piersi (w przypadku kobiet, w których rodzinie występowały łagodne guzy piersi i/lub rak piersi), a raz w roku mammografia (w przypadku pacjentek w okresie okołomenopauzalnym).
• Regularne pomiary ciśnienia krwi. Jeśli ciśnienie rozkurczowe wzrośnie do 90 mm Hg lub więcej, należy przerwać przyjmowanie COC.
• Badania specjalistyczne według wskazań (jeśli wystąpią działania niepożądane, pojawią się dolegliwości).
• W przypadku zaburzeń miesiączkowania - wykluczenie ciąży i przezpochwowe badanie ultrasonograficzne macicy i jej przydatków. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się dłużej niż trzy cykle lub pojawia się w trakcie dalszego przyjmowania COC, należy stosować się do poniższych zaleceń.
  • Wyeliminuj błędy w przyjmowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych (pomijanie tabletek, niestosowanie się do schematu dawkowania).
  • Wyklucz ciążę, także ciążę pozamaciczną.
  • Wykluczyć należy choroby organiczne macicy i przydatków (mięśniaki, endometriozę, procesy rozrostowe w endometrium, polipy szyjki macicy, raka szyjki macicy lub trzonu macicy).
  • Wyklucz infekcję i stan zapalny.
  • Jeżeli wykluczone zostaną powyższe przyczyny, należy zmienić lek zgodnie z zaleceniami.
  • W przypadku braku krwawienia z odstawienia należy wykluczyć następujące objawy:
    • przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych bez 7-dniowej przerwy;
    • ciąża.
  • Jeśli wykluczymy te przyczyny, najbardziej prawdopodobnym powodem braku krwawienia z odstawienia jest zanik endometrium spowodowany wpływem progestagenu, który można wykryć za pomocą USG endometrium. Stan ten nazywa się „cichą miesiączką” lub „pseudoamenorrhea”. Nie jest on związany z zaburzeniami hormonalnymi i nie wymaga przerwania stosowania COC.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zasady przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych

Kobiety z regularnymi cyklami menstruacyjnymi

• Pierwsze przyjmowanie leku należy rozpocząć w ciągu pierwszych 5 dni od wystąpienia miesiączki - w takim przypadku działanie antykoncepcyjne jest zapewnione już w pierwszym cyklu, dodatkowe środki antykoncepcyjne nie są konieczne. Przyjmowanie jednofazowych COC rozpoczyna się od tabletki oznaczonej odpowiadającym jej dniem tygodnia, wielofazowych COC - od tabletki oznaczonej „początek przyjmowania”. Jeśli pierwsza tabletka zostanie przyjęta później niż 5 dni od wystąpienia miesiączki, w pierwszym cyklu przyjmowania COC wymagana jest dodatkowa metoda antykoncepcji przez okres 7 dni.
• Przyjmuj 1 tabletkę (pigułkę) dziennie mniej więcej o tej samej porze dnia przez 21 dni. Jeśli zapomnisz przyjąć tabletkę, postępuj zgodnie z „Zasadami dotyczącymi zapomnianych i pominiętych tabletek” (patrz poniżej).
• Po zażyciu wszystkich (21) tabletek z opakowania należy zrobić 7-dniową przerwę, podczas której wystąpi krwawienie z odstawienia („miesiączka”). Po przerwie należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z kolejnego opakowania. Aby zapewnić niezawodną antykoncepcję, przerwa między cyklami nie powinna przekraczać 7 dni!

Wszystkie nowoczesne COC są dostępne w opakowaniach „kalendarzowych” przeznaczonych na jeden cykl przyjmowania (21 tabletek – 1 dziennie). Istnieją również opakowania z 28 tabletkami; w tym przypadku ostatnie 7 tabletek nie zawiera hormonów („obojętne”). W tym przypadku nie ma przerwy między opakowaniami: zastępuje się je przyjmowaniem placebo, ponieważ w takim przypadku pacjentki rzadziej zapominają o rozpoczęciu przyjmowania kolejnego opakowania na czas.

Kobiety z brakiem miesiączki

• Rozpocznij przyjmowanie pigułek w dowolnym momencie, pod warunkiem, że ciąża została wiarygodnie wykluczona. Stosuj dodatkową metodę antykoncepcji przez pierwsze 7 dni.

Kobiety karmiące piersią

• Nie przepisuj środków antykoncepcyjnych (COC) wcześniej niż 6 tygodni po porodzie!
• W okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią, doustne środki antykoncepcyjne należy stosować wyłącznie w przypadku zdecydowanej konieczności (metodą z wyboru jest minipigułka).
• Powyżej 6 miesięcy od urodzenia:
  • w przypadku braku miesiączki – tak jak w części „Kobiety z brakiem miesiączki”;
  • z przywróconym cyklem menstruacyjnym.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Zasady dotyczące zapomnianych i pominiętych tabletek”

• Jeżeli pominięto 1 tabletkę.
  • Jeżeli opóźnienie w przyjęciu tabletki wynosi mniej niż 12 godzin, należy przyjąć pominiętą tabletkę i kontynuować przyjmowanie leków aż do końca cyklu według poprzedniego schematu.
  • Spóźnienie powyżej 12 godzin - te same czynności co w punkcie poprzednim, plus:
    • Jeżeli w pierwszym tygodniu pominiesz tabletkę, przez następne 7 dni stosuj prezerwatywę;
    • Jeżeli w 2. tygodniu pominiesz tabletkę, nie ma potrzeby stosowania dodatkowej antykoncepcji;
    • W przypadku pominięcia tabletki w 3. tygodniu, po skończeniu jednego opakowania należy rozpocząć kolejne bez robienia przerwy; nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków antykoncepcyjnych.
• Jeśli pominięto 2 lub więcej tabletek.
  • Przyjmuj 2 tabletki dziennie, aż wrócisz do swojego regularnego harmonogramu, a także stosuj dodatkową antykoncepcję przez 7 dni. Jeśli zaczniesz krwawić po pominięciu tabletek, najlepiej jest przerwać przyjmowanie tabletek z bieżącego opakowania i rozpocząć nowe opakowanie po 7 dniach (licząc od początku pominiętych tabletek).

Zasady przepisywania środków antykoncepcyjnych

• Recepta podstawowa - od 1. dnia cyklu miesiączkowego. Jeśli przyjmowanie rozpocznie się później (ale nie później niż 5. dnia cyklu), należy stosować dodatkowe metody antykoncepcji w ciągu pierwszych 7 dni.
• Recepta po aborcji - bezpośrednio po aborcji. Aborcja w pierwszym i drugim trymestrze, a także aborcja septyczna, są uważane za schorzenia kategorii 1 (nie ma ograniczeń w stosowaniu metody) w przypadku przepisywania COC.
• Recepta po porodzie - w przypadku braku laktacji, zacznij przyjmować COC nie wcześniej niż 21. dnia po porodzie (kategoria 1). W przypadku laktacji, nie przepisuj COC, stosuj minipigułki nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (kategoria 1).
• Zmiana z doustnych środków antykoncepcyjnych o dużej dawce (50 µg EE) na doustne środki antykoncepcyjne o małej dawce (30 µg EE lub mniej) – bez 7-dniowej przerwy (aby uniknąć aktywacji układu podwzgórzowo-przysadkowego na skutek zmniejszenia dawki).
• Zmianę jednego niskodawkowego środka antykoncepcyjnego na inny wykonuje się po standardowej 7-dniowej przerwie.
• Zmiana minipigułki na doustną antykoncepcję hormonalną – w 1. dniu następnego krwawienia.
• Zmiana leku wstrzykiwanego na doustną antykoncepcję hormonalną (COC) następuje w dniu kolejnego zastrzyku.

Zalecenia dla pacjentek przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne

• Zaleca się ograniczenie liczby wypalanych papierosów lub całkowite rzucenie palenia.
• Stosuj się do zaleceń lekarza: nie pomijaj tabletek, ściśle przestrzegaj 7-dniowej przerwy.
• Lek należy przyjmować o tej samej porze (wieczorem przed snem), popijając niewielką ilością wody.
• Przygotuj „Przewodnik po zapomnianych i pominiętych tabletkach”.
• W pierwszych miesiącach przyjmowania leku możliwe jest krwawienie międzymiesiączkowe o różnym nasileniu, które zwykle ustępuje po trzecim cyklu. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się w późniejszym terminie, należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia przyczyny.
• Jeżeli nie wystąpią żadne reakcje przypominające miesiączkę, należy kontynuować przyjmowanie tabletek jak zwykle i natychmiast skonsultować się z lekarzem, aby wykluczyć ciążę. Jeśli ciąża zostanie potwierdzona, należy natychmiast przerwać przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Po zaprzestaniu przyjmowania leku zajście w ciążę może nastąpić już w pierwszym cyklu.
• Jednoczesne stosowanie antybiotyków i leków przeciwdrgawkowych prowadzi do zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Jeśli wystąpią wymioty (w ciągu 3 godzin od zażycia leku), należy przyjąć kolejną tabletkę.
• Biegunka trwająca kilka dni wymaga stosowania dodatkowej metody antykoncepcji, aż do wystąpienia kolejnej reakcji przypominającej miesiączkę.
• W przypadku wystąpienia nagłego, miejscowego, silnego bólu głowy, ataku migreny, bólu w klatce piersiowej, ostrej utraty wzroku, trudności w oddychaniu, żółtaczki, wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej 160/100 mm Hg, należy natychmiast przerwać stosowanie leku i skonsultować się z lekarzem.

Wady doustnych środków antykoncepcyjnych złożonych

• Metoda zależy od użytkownika (wymaga motywacji i dyscypliny)
• W połowie cyklu mogą wystąpić nudności, zawroty głowy, tkliwość piersi, bóle głowy oraz plamienie lub umiarkowana krwawa wydzielina z dróg rodnych.
• Skuteczność tej metody może być zmniejszona, jeśli jest stosowana jednocześnie z niektórymi lekami.
• Wystąpienie powikłań trombolitycznych jest możliwe, choć bardzo rzadkie.
• Należy uzupełnić zapas środków antykoncepcyjnych
• Nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym zapaleniem wątroby i zakażeniem wirusem HIV

[ 17 ], [ 18 ]

Przeciwwskazania do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Przeciwwskazania bezwzględne

• Zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna (łącznie z historią), wysokie ryzyko zakrzepicy i zatorowości (podczas rozległych operacji związanych z długotrwałym unieruchomieniem, w przypadku wrodzonej trombofilii z patologicznymi poziomami czynników krzepnięcia).
• Choroba niedokrwienna serca, udar mózgu (przebieg kryzysu naczyniowo-mózgowego).
• Nadciśnienie tętnicze z ciśnieniem skurczowym wynoszącym 160 mmHg i wyższym i/lub ciśnieniem rozkurczowym wynoszącym 100 mmHg i wyższym i/lub z obecnością angiopatii.
• Powikłane choroby aparatu zastawkowego serca (nadciśnienie krążenia płucnego, migotanie przedsionków, przebyte septyczne zapalenie wsierdzia).
• Na rozwój chorób sercowo-naczyniowych wpływa współdziałanie kilku czynników (wiek powyżej 35 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze).
• Choroby wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby, dystrofia wątrobowo-mózgowa, guz wątroby).
• Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi.
• Cukrzyca z angiopatią i/lub czasem trwania choroby powyżej 20 lat.
• Rak piersi, potwierdzony lub podejrzewany.
• Palenie więcej niż 15 papierosów dziennie po 35 roku życia.
• Laktacja.
• Ciąża. Przeciwwskazania względne
• Nadciśnienie tętnicze z ciśnieniem skurczowym poniżej 160 mmHg i/lub ciśnieniem rozkurczowym poniżej 100 mmHg (pojedynczy wzrost ciśnienia tętniczego nie stanowi podstawy do rozpoznania nadciśnienia tętniczego – wstępne rozpoznanie można postawić, gdy ciśnienie tętnicze wzrośnie do 159/99 mmHg w trakcie trzech wizyt u lekarza).
• Potwierdzona hiperlipidemia.
• Ból głowy pochodzenia naczyniowego lub migrena, pojawiające się w trakcie stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, a także migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet powyżej 35 roku życia.
• Choroba kamicy żółciowej z objawami klinicznymi w wywiadzie lub obecnie.
• Cholestaza związana z ciążą lub stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa.
• Historia raka piersi.
• Padaczka i inne schorzenia wymagające stosowania leków przeciwdrgawkowych i barbituranów - fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i ich analogi (leki przeciwdrgawkowe zmniejszają skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych poprzez indukcję enzymów mikrosomalnych wątroby).
• Przyjmowanie ryfampicyny lub gryzeofulwiny (np. na gruźlicę) ze względu na ich wpływ na enzymy mikrosomalne wątroby.
• Laktacja od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, okres poporodowy bez laktacji do 3 tygodni.
• Palenie mniej niż 15 papierosów dziennie po 35. roku życia. Stany wymagające szczególnej kontroli podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych
• Podwyższone ciśnienie krwi w czasie ciąży.
• Wywiad rodzinny w kierunku zakrzepicy żył głębokich, choroby zakrzepowo-zatorowej, zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego przed ukończeniem 50 roku życia (pierwszy stopień pokrewieństwa), hiperlipidemii (konieczna jest ocena czynników dziedzicznych trombofilii i profilu lipidowego).
• Nadchodząca interwencja chirurgiczna bez długotrwałego unieruchomienia.
• Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
• Niepowikłane choroby aparatu zastawkowego serca.
• Migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet poniżej 35 roku życia, ból głowy, który rozpoczął się w trakcie przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Cukrzyca bez angiopatii, trwająca krócej niż 20 lat.
• Choroba kamicy żółciowej bez objawów klinicznych; stan po cholecystektomii.
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
• Krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii.
• Ciężka dysplazja i rak szyjki macicy.
• Stany utrudniające przyjmowanie leków (choroby psychiczne związane z upośledzeniem pamięci itp.).
• Wiek powyżej 40 lat.
• Laktacja trwająca dłużej niż 6 miesięcy po porodzie.
• Palenie tytoniu przed 35 rokiem życia.
• Otyłość z wskaźnikiem masy ciała (BMI) większym niż 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Skutki uboczne doustnych środków antykoncepcyjnych złożonych

Działania niepożądane są zazwyczaj łagodne i pojawiają się w pierwszych miesiącach stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych (u 10–40% kobiet), a następnie ich częstość spada do 5–10%.

Skutki uboczne COC są zazwyczaj dzielone na kliniczne i te zależne od mechanizmu działania hormonów. Z kolei kliniczne skutki uboczne COC są dzielone na ogólne i te powodujące zaburzenia cyklu menstruacyjnego.

Ogólny:

• ból głowy;
• zawrót głowy;
• nerwowość, drażliwość;
• depresja;
• dyskomfort w przewodzie pokarmowym;
• nudności, wymioty;
• bębnica;
• dyskineza dróg żółciowych, zaostrzenie kamicy żółciowej;
• napięcie gruczołów piersiowych (mastodynia);
• nadciśnienie tętnicze;
• zmiany libido;
• zakrzepowe zapalenie żył;
• upławy;
• ostuda;
• skurcze nóg;
• przyrost masy ciała;
• zmniejszona tolerancja soczewek kontaktowych;
• suchość błony śluzowej pochwy;
• zwiększenie ogólnego potencjału krzepnięcia krwi;
• zwiększenie przemieszczenia płynu z naczyń do przestrzeni międzykomórkowej z kompensacyjnym zatrzymaniem sodu i wody w organizmie;
• zmiany w tolerancji glukozy;
• hipernatremia, zwiększone ciśnienie osmotyczne osocza krwi. Zaburzenia cyklu miesiączkowego:
• plamienie międzymiesiączkowe;
• krwawienie śródcykliczne;
• brak miesiączki w trakcie lub po przyjmowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych.

Jeżeli działania niepożądane utrzymują się dłużej niż 3–4 miesiące od rozpoczęcia leczenia i (lub) nasilają się, należy zmienić środek antykoncepcyjny lub przerwać jego stosowanie.

Poważne powikłania podczas przyjmowania COC są niezwykle rzadkie. Należą do nich zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Dla zdrowia kobiet ryzyko tych powikłań podczas przyjmowania COC z dawką EE 20-35 mcg/dzień jest bardzo małe - niższe niż w czasie ciąży. Jednak co najmniej jeden czynnik ryzyka zakrzepicy (palenie, cukrzyca, wysoka otyłość, nadciśnienie itp.) jest względnym przeciwwskazaniem do przyjmowania COC. Połączenie dwóch lub więcej z wymienionych czynników ryzyka (na przykład połączenie otyłości i palenia w wieku powyżej 35 lat) całkowicie wyklucza stosowanie COC.

Zakrzepica i zatorowość zarówno podczas stosowania COC, jak i w czasie ciąży mogą być objawami utajonych form genetycznych trombofilii (oporność na aktywowane białko C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, białka C, białka S, zespół antyfosfolipidowy). W związku z tym należy podkreślić, że rutynowe oznaczanie protrombiny we krwi nie dostarcza informacji o układzie hemostazy i nie może być kryterium przepisywania lub odstawiania COC. W przypadku podejrzenia utajonych form trombofilii należy wykonać specjalne badanie hemostazy.