Abdominoplastyka z napięciem mięśni brzucha

W 1991 roku T. Lockwood opisał nową technikę abdominoplastyki, którą nazwał napięciowo-boczną i która według jego danych jest w stanie prowadzić do bardziej przewidywalnych i estetycznie lepszych wyników przy większym bezpieczeństwie zabiegu. Stosując tę technikę, należy wziąć pod uwagę, że ciało, z estetycznego punktu widzenia, jest jedną całością.

Uzasadnienie i technika operacji

Technika abdominoplastyki napięciowo-bocznej opiera się na dwóch zasadach teoretycznych.

Pozycja 1. Wraz z wiekiem i zmianami masy ciała (w tym ciążą) pionowe rozluźnienie skóry przedniej ściany brzucha w większości przypadków nie występuje wzdłuż całej linii środkowej brzucha (od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego), jak wcześniej sądzono, ale tylko w obszarze położonym poniżej poziomu pępka. W tej samej strefie występuje również znaczne poziome rozciągnięcie skóry. Powyżej poziomu pępka powstanie prawdziwego nadmiaru skóry (wzdłuż białej linii brzucha) jest możliwe tylko w bardzo ograniczonych granicach ze względu na silne zrośnięcie powierzchownego układu powięziowego i skóry.

Z tego powodu u większości pacjentów powstawanie luźnej skóry w okolicy nadbrzusza jest wynikiem jej poziomego (a nie pionowego) nadmiernego rozciągnięcia w wyniku postępującego osłabienia układu skórno-podskórno-powięziowego po bokach linii środkowej. Efekt ten zwiększa się bocznie przy maksymalnym wyrażeniu wzdłuż bocznego konturu tułowia. Wiotkość skóry w kierunku pionowym, zauważalna wzdłuż przedniej i tylnej linii środkowej, jest minimalna (z wyjątkiem obszaru położonego poniżej pępka) ze względu na zrośnięcie się powierzchownego układu powięziowego z głęboką warstwą tkanki. Nie obserwuje się tego u pacjentów z dużymi złogami tłuszczu w okolicy nadbrzusza i wyraźnym opadaniem powiek tkanek przedniej ściany brzucha.

Twierdzenie 2. Podstawowy element klasycznej techniki abdominoplastyki - oddzielenie płata skórno-tłuszczowego do poziomu łuku żebrowego i przedniej linii pachowej - można zmienić w kierunku znacznego zmniejszenia strefy oddzielenia tkanek. Potwierdzają to dane R. Baroudiego i M. Moraesa, którzy już w 1974 r. zalecali ograniczone formowanie płata w obrębie centralnego trójkąta, którego wierzchołkami są wyrostek mieczykowaty i przednie górne kolce biodrowe. Umożliwiło to zmniejszenie ryzyka wystąpienia martwicy brzeżnej skóry. Ponadto chirurdzy plastyczni doskonale zdają sobie sprawę, że podczas liposukcji tułowia i napinania skóry uda, kaniulacji tkanki tłuszczowej podskórnej towarzyszy zwiększenie ruchomości skóry, niemal tak samo jak podczas formowania płatów skórno-tłuszczowych.

Wskazania do zabiegu

Abdominoplastyka napięciowo-boczna jest wskazana u pacjentów, u których głównymi składnikami deformacji przedniej ściany brzucha są wiotkość skóry i rozluźnienie układu mięśniowo-powięziowego. Wskazania do tego typu interwencji są potwierdzone trzema testami klinicznymi.

• Chirurg określa ruchomość pępka poprzez jego przesunięcie. Jeśli pępek jest ruchomy i elastyczny, z wystarczającą grubością tłuszczu podskórnego, wówczas konieczna jest standardowa technika jego transpozycji. Jeśli pępek jest stosunkowo stabilny i nieruchomy, wówczas często nie jest konieczne nacięcie pępka, a interwencja ogranicza się do okolicy podbrzusza.
• Chirurg używa obu rąk z dużą siłą, aby wykonać duplikację skóry na bocznych powierzchniach ciała pacjenta leżącego, a następnie na powierzchniach ciała pacjenta stojącego.

W tym przypadku główny nacisk powinien być w kierunku dolno-bocznym. Jeśli nie ma znaczącego przemieszczenia pępka (i skóry nad nim), to w większości przypadków jego transpozycja nie jest konieczna.

3. W pozycji pionowej pacjenta przesuwa się skórę nad wzgórkiem łonowym (o 2-3 cm), eliminując opadanie powieki, a także mierzy się odległość między linią włosów a pępkiem. Zazwyczaj minimalna estetycznie akceptowalna odległość między pępkiem a linią włosów powinna wynosić co najmniej 9 cm, biorąc pod uwagę, że całkowita odległość wynosi około 11 cm, a unoszenie się pępka zwykle waha się w granicach 2 cm. Jeśli nie osiąga 11 cm, wówczas wskazany jest zabieg zwany „transpozycją pępka”. Bardziej trafne jest określenie tego jako ortotopowa plastyka pępka, ponieważ w rzeczywistości chirurg wykonuje transpozycję tkanek otaczających pępek, tworząc jego nowy kształt i utrzymując poprzednią pozycję.

Deformacje tkanek miękkich tułowia w odcinku bocznym i tylnym zwykle łączą się z deformacją brzucha i muszą być usuwane równocześnie, w przeciwnym razie estetyka kształtu tułowia po abdominoplastyce ulega pogorszeniu.

Technika chirurgiczna

Podstawowe zasady. Nowe idee dotyczące mechanizmu eptozy tkanek miękkich przedniej ściany brzucha pozwoliły nam sformułować dwie podstawowe zasady abdominoplastyki napięciowo-bocznej.

Zasada 1. Chirurg oddziela płat skórno-tłuszczowy od rozcięgna przedniej ściany brzucha tylko na minimalną długość, co pozwala na usunięcie nadmiaru tkanki. W tym przypadku, powyżej pępka, tkanka jest oddzielana tylko powyżej powierzchni mięśni prostych brzucha. W rezultacie, w strefie nadbrzusza, podwiązywane są tylko te naczynia perforujące, które przeszkadzają w tworzeniu duplikacji rozcięgna. Ruchomość obszarów tkanki powłokowej nieoddzielonych od rozcięgna (sekcje boczne i boki) uzyskuje się poprzez leczenie tłuszczu podskórnego kaniulami lub pionowo zainstalowanymi nożyczkami.

Zasada 2. W odróżnieniu od klasycznej chirurgii plastycznej przedniej ściany brzucha (kiedy tkanki z bocznych powierzchni ciała przesuwane są do linii środkowej i ogonowej), w abdominoplastyce napięciowo-bocznej główny wektor przemieszczenia płata skierowany jest na stronę dolno-boczną (tj. pod kątem 90° do kierunku trakcji w klasycznej abdominoplastyce).

Inne kluczowe elementy abdominoplastyki napięciowo-bocznej to:

• resekcja skóry, głównie w bocznych partiach ciała;
• unieruchomienie powierzchownego układu powięziowego za pomocą stałych szwów na całej linii dostępu, przy znacznym napięciu w odcinkach bocznych;
• zszycie skóry z lekkim naprężeniem w bocznych częściach rany i praktycznie bez naprężenia w części centralnej rany;
• wykonując, zgodnie ze wskazaniami, jednoczesną liposukcję w górnej części brzucha i w okolicy boków.

Oznaczenie przedoperacyjne. U pacjenta w pozycji pionowej zaznacza się strefę „pływającą”, a następnie linię szwów. Ta ostatnia składa się z krótkiej linii nadłonowej, która biegnie pod kątem w kierunku przednich górnych kolców biodrowych, a następnie, jeśli to konieczne, biegnie poziomo na krótkim odcinku, pozostając w strefie „pływającej”.

Granica wiotkości skóry w okolicy pachwiny zaznaczona jest 1-2 cm poniżej tej linii, staje się ona również linią nacięcia, gdyż po zszyciu rany z naprężeniem w bocznych częściach ciała linia szwów przesuwa się na poziom bardziej czaszkowy.

Chociaż granice obszaru resekcji skóry ustala się dopiero pod koniec operacji, lepiej jest oznaczyć je wcześniej, co ułatwia ostateczne śródoperacyjne oznaczenie i zapewnia większą symetrię. Linia resekcji tkanki początkowo biegnie ku górze i przyśrodkowo pod kątem 60-90° (w zależności od elastyczności skóry) na kilka centymetrów od krawędzi dolnej linii, a następnie skręca w kierunku pępka.

U pacjentów ze znaczną wiotkością skóry, głównie w bocznych partiach ciała, transpozycja pępka może nie być konieczna, dlatego większą część tkanki wycina się bocznie, a w mniejszym stopniu przyśrodkowo, przy czym linia resekcji przebiega równolegle do dolnej linii nacięcia.

W przypadkach znacznego zwiotczenia skóry w okolicy nadbrzusznej, gdy zachodzi konieczność przełożenia pępka, tkankę usuwa się w niemal równych objętościach zarówno centralnie, jak i bocznie.

Główny etap operacji. Płat skórno-tłuszczowy przedniej ściany brzucha zostaje podniesiony do poziomu pępka ponad powięź mięśniową. Podział tkanek powyżej pępka jest zwykle ograniczony do obszaru mięśni prostych brzucha. Następnie u większości pacjentów tworzy się duplikację rozcięgna mięśni prostych brzucha.

Warstwa tłuszczu wokół tej części przedniej ściany brzucha jest leczona specjalną kaniulą lub nożyczkami ustawionymi pionowo. Kaniulacja (z lub bez odsysania tłuszczu) jest wykonywana ze szczególną ostrożnością, bez uszkadzania ściany mięśniowej.

Następnie płat przesuwa się w kierunku dystalno-bocznym ze znaczną siłą, a w bocznych odcinkach rany zakłada się szwy między jej powierzchownym systemem powięziowym a powięzią okolicy pachwinowej (głębokiej i powierzchownej). Obszar skóry do usunięcia zaznacza się zaciskiem znakującym z lekkim napięciem skóry w bocznych odcinkach, a nadmiar płata odcina się. Po zatrzymaniu krwawienia zakłada się dwa dreny, które wyprowadza się w okolicy łonowej.

Po operacji plastycznej pępka ranę zamyka się za pomocą szwów trójwarstwowych:

• szew ciągły (nylonowy nr 1 lub nr 0) wzdłuż całego nacięcia do powierzchownego układu powięziowego;
• szew skórny odwrócony przerywany (z użyciem materiału Maxon nr 2/0 lub Vicryl nr 3/0);
• ciągły, wyjmowalny szew śródskórny (Prolene nr 3/0 - 4/0).

W centralnej części rany zakłada się skórę i głębokie szwy, praktycznie bez napięcia.

Zalety i wady. Zalety abdominoplastyki napięciowo-bocznej to:

• lepsze odżywienie brzegów łat;
• wysoki stopień korekcji talii;
• mniejsze ryzyko wystąpienia seromów;
• wyższa jakość blizny pooperacyjnej dzięki mniejszemu napięciu tkanek w linii szwów skórnych w okresie pooperacyjnym.

Zachowanie naczyń perforujących sprawia, że jednoczesna liposukcja na bokach, udach i plecach jest bezpieczniejsza. Połączenie całkowitego i częściowego rozdzielenia tkanek płata z liposukcją pozwala na maksymalną poprawę cech estetycznych ciała.

Główny obszar usuniętej skóry w większości przypadków znajduje się bocznie, gdzie brzegi rany łączą się z maksymalnym napięciem (na poziomie powierzchownego układu powięziowego) i towarzyszy temu znaczne napięcie skóry okolicy pachwinowej i umiarkowane napięcie tkanek wzdłuż przednio-przyśrodkowej powierzchni uda. Napięcie tkanek w okolicy nadłonowej jest natomiast zmniejszone, co zmniejsza ryzyko martwicy skóry i zapobiega przemieszczeniu się w górę owłosionej części skóry łonowej.

Utrwalenie powierzchownego układu powięziowego za pomocą stałych szwów zmniejsza ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków, w tym powstania późnego zachyłka nadłonowego, który może wystąpić, jeśli powierzchowny układ powięziowy nie zostanie odtworzony.

Wadą tego typu operacji plastycznej jest niekiedy powstawanie „uszu” w skrajnych punktach rany. Aby temu zapobiec, może być konieczne nieznaczne wydłużenie nacięcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]