Warunki anatomiczne i rodzaj wykonywanego liftingu twarzy

Podstawowa decyzja o rodzaju zabiegu liftingu twarzy, który zostanie wykonany u konkretnego pacjenta, opiera się przede wszystkim na stanie pacjenta odnotowanym podczas badania fizykalnego podczas konsultacji. Nie wszyscy pacjenci wymagają tego samego zabiegu chirurgicznego, aby uzyskać zadowalający wynik. Istnieją trzy podstawowe rodzaje zabiegów liftingu twarzy, oparte na ogólnych kategoriach zabiegów chirurgicznych wymaganych do uzyskania zadowalającego wyniku. W tym rozdziale opisano zabiegi, które obejmują minimalną dyssekcję, tworzą fałdy lub nakładają się na siebie szwy podstawowego mięśnia SMAS, leczą mięsień szeroki szyi lub penetrują głębiej twarz, w tym podejście podokostnowe. Większość decyzji jest podejmowana na podstawie stanu pacjenta i poglądów chirurga na temat tego, czego on lub ona oczekuje jako długoterminowych wyników zabiegu.

Podstawowa idea liftingu twarzy opiera się przede wszystkim na pewnych anatomicznych związkach tkanek. Ważne są elastyczność i stan skóry nad nią, w tym stopień uszkodzenia słonecznego i powstawania zmarszczek. Należy wziąć pod uwagę związek z tłuszczem podskórnym, w tym zmiany położenia spowodowane grawitacją, prawdziwe obwisanie lub nieprawidłowe gromadzenie się i rozmieszczenie. Struktura powięzi twarzy, środkowej części twarzy i szyi jest taka, że mięśnie twarzy są otoczone ciągłą powięzią rozciągającą się do okolicy przyusznicy. Ta powięź, granicząca z mięśniem szerokim szyi, to SMAS, po raz pierwszy opisana przez Mitza i Peyronniego jako dynamiczna sieć kurczliwa i włóknisto-mięśniowa. Powięź leżąca jeszcze głębiej to powierzchowna warstwa głębokiej powięzi szyi, która otacza i pokrywa mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i tkanki przyusznicy. Leży ona na wierzchu powierzchownej warstwy powięzi mięśnia skroniowego i okostnej kości czołowej. SMAS graniczy z hełmem ścięgnistym sklepienia czaszki. Na szyi z przodu mięsień szeroki szyi może być grzebieniasty, tworząc pętle łączące. Często obserwuje się opadanie powieki i rozbieżność przednich krawędzi mięśnia szerokiego szyi, co tworzy paski na szyi. Bardzo ważne jest, aby istniała warstwa SMAS, która umożliwia wykonanie chirurgicznego liftingu twarzy w głębszej płaszczyźnie niż miało to miejsce w przypadku pierwszych rytydektomii. W kierunku głowowym i tylnym izolowano, oddzielano, wycinano i zszywano tylko skórę, która ze względu na wrodzone zjawisko pełzania i odwrotnego skurczu często nie była utrzymywana na miejscu przez długi czas. Dlatego gdy interwencja była przeprowadzana tylko w tej warstwie, skuteczność chirurgicznego liftingu była krótkotrwała. Skóra, szczególnie w środkowych i centralnych obszarach twarzy, jest bezpośrednio połączona z SMAS za pomocą silnych włókien włóknistych skóry właściwej. Często tym włóknom towarzyszą naczynia penetrujące z głębokich układów naczyniowych do powierzchniowego splotu skórnego. Łatwo wykazać, że podnoszenie i przesuwanie warstwy SMAS z jej integralnymi połączeniami z mięśniami szerokimi szyi i mięśniami środkowej części twarzy unosi i przesuwa skórę w ten sam sposób. Górno-tylny wektor napięcia tej powięzi przesuwa tkanki twarzy do pozycji, która zapewnia bardziej młodzieńczy wygląd. Efekty grawitacji na te struktury anatomiczne są bezpośrednio korygowane przez operację liftingu twarzy.

Ważne jest również zrozumienie anatomicznych powiązań gałęzi nerwów czuciowych i ruchowych twarzy, które zapewniają wrażliwość skóry i funkcjonowanie mięśni twarzy. Dotyczy to konsekwencji liftingu chirurgicznego u wszystkich pacjentów, ponieważ utrata wrażliwości i parestezje, które są zwykle tymczasowe, mogą stać się trwałe. Piąta para nerwów czaszkowych zapewnia wrażliwość powierzchni skóry twarzy, głowy i szyi. Fakt, że każdy rodzaj liftingu chirurgicznego wymaga oddzielenia określonej części skóry w obszarach przyusznicy i zausznika, sprawia, że konieczne jest odłączenie unerwienia tej części twarzy. Zwykle, jeśli główna gałąź nerwu usznego dużego nie jest uszkodzona, wrażliwość skóry zostaje przywrócona w stosunkowo krótkim czasie. Pacjent może to zauważyć w ciągu pierwszych 6-8 tygodni, ale czasami całkowite wyzdrowienie wymaga od 6 miesięcy do roku. W rzadkich przypadkach pacjent może skarżyć się na ogólne zmniejszenie wrażliwości skóry w porównaniu z poziomem przedoperacyjnym przez ponad rok. Współczulne i przywspółczulne ponowne unerwienie skóry następuje szybciej w okresie pooperacyjnym. Chociaż najczęstszym miejscem urazu podczas liftingu twarzy jest nerw uszny wielki w miejscu jego skrzyżowania z mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, rzadko powoduje to trwałą utratę czucia w uchu i skórze przyusznicy. Bezpośrednie uszkodzenie tej bardzo dużej i widocznej gałęzi nerwowej może wystąpić podczas procesu oddzielania skóry od jej przyczepów do powierzchownej powięzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego poprzez nacięcie tej powięzi. Jeśli uraz zostanie wykryty podczas zabiegu, wskazane jest zszycie nerwu; powrotu funkcji należy oczekiwać w ciągu 1 do 2 lat.

Gałęzie ruchowe do mięśni twarzy są potencjalnie zagrożone podczas liftingu chirurgicznego. Gałęzie nerwu twarzowego stają się bardzo powierzchowne po tym, jak wykroczą poza powięź przyuszną żwacza. Gałąź na granicy żuchwy jest zagrożona na przecięciu kostnej granicy szczęki głęboko do mięśnia podskórnego i powierzchniowej warstwy głębokiej powięzi szyi. Techniki wymagające oddzielenia głębokiej warstwy obejmują podcięcie SMAS w środkowej części twarzy, co stwarza ryzyko uszkodzenia gałęzi do mięśni okrężnych, jarzmowych i policzkowych. Mięśnie te są unerwione z ich wewnętrznych powierzchni, a nawet rozwarstwienie w głębokiej płaszczyźnie będzie bardziej powierzchowne niż one. Bezpośrednia wizualizacja nerwu jest krokiem w operacji i zostanie omówiona później w tym rozdziale.

Podczas operacji liftingu twarzy, z liftingiem czoła lub bez, najczęściej uszkodzona zostaje gałąź czołowa nerwu twarzowego. Na poziomie łuku jarzmowego znajduje się ona bardzo powierzchownie i od razu przechodzi głębiej niż tkanki podskórne, znajdujące się pod cienką warstwą skroniowej części SMAS, a następnie unerwia wewnętrzną powierzchnię mięśnia czołowego, największe ryzyko uszkodzenia tej gałęzi występuje przy przecinaniu tego obszaru około 1,5-2 cm przed uchem, w połowie drogi między boczną krawędzią oczodołu a wiązką włosów skroniowych. Aby zapobiec uszkodzeniu nerwu, chirurg musi rozumieć relacje anatomiczne warstw twarzy i okolicy skroniowej. Możliwe jest uniesienie skóry aż do bocznego kąta oka, skóry okolicy przyusznej pokrywającej łuk jarzmowy, do mięśnia okrężnego oka, a także rozcięcie bezpośrednio w warstwie podskórnej. Ponadto chirurg może swobodnie rozcinać pod powięzią czołową, pod hełmem ścięgnistym, powierzchownie do okostnej i powierzchownie powięź mięśnia skroniowego, nie uszkadzając gałęzi czołowej nerwu twarzowego, która jest powierzchowna do tej warstwy beznaczyniowej. Natomiast na poziomie łuku jarzmowego konieczne jest przejście pod okostną, w przeciwnym razie nastąpi uszkodzenie nerwu twarzowego, który znajduje się w tej samej płaszczyźnie tkankowej, pokrywającej łuk jarzmowy. Reinnerwacja mięśnia czołowego może lub nie wystąpić, jeśli nerw w tym obszarze jest uszkodzony.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]