Czynniki patofizjologiczne w starzeniu się związane z potrzebą implantów twarzy

Powszechnie przyjmuje się, że pacjenci obdarzeni silnymi, dobrze zrównoważonymi cechami szkieletowymi lepiej znoszą spustoszenia wieku. Analiza twarzy młodych ludzi ujawnia obfitość tkanek miękkich, które są podstawą harmonijnej struktury młodzieńczej twarzy. Jej głównymi cechami są pełne policzki i miękkie, symetryczne kontury bez ostrych, nierównych wypukłości, zagłębień lub zmarszczek oraz bez zaburzeń koloru skóry. Struktury twarzy, podobnie jak reszta ciała, stale się zmieniają i są dotknięte wieloma czynnikami (nasłonecznienie, zmiana wagi, uraz lub choroba). Nawet ćwiczenia fizyczne przyczyniają się do powstawania pewnych trwałych i rozpoznawalnych defektów w konturze twarzy. Rozwój linii i zmarszczek jest wynikiem czynników dziedzicznych, nasłonecznienia i innych wpływów środowiskowych, palenia, chorób współistniejących, grawitacji i skurczów mięśni.

W zależności od leżących u podłoża struktur szkieletowych, zmiany inwolucyjne w tkankach miękkich związane z procesem starzenia się powodują różne, ale charakterystyczne kontury twarzy, które stają się coraz bardziej widoczne i wyraźne z czasem. Identyfikacja tych różnych defektów i konfiguracji spowodowanych starzeniem się jest integralną częścią udanych interwencji korygujących. Takie zmiany obejmują rozwój ogólnego spłaszczenia środkowej części twarzy, ścieńczenie czerwieni wargowej, obwisanie policzków, tworzenie się obszarów głębokich zagłębień w policzkach, głębokich fałdów skóry i zmarszczek. Inne specyficzne zmiany w tkankach miękkich obejmują zwiększoną ekspresję bruzd nosowo-wargowych, spłaszczenie miękkiego składnika tkanki brody i tworzenie się przedniego rowka policzkowego.

Spośród wielu technik stosowanych w chirurgii odmładzania twarzy, wciąż brakuje możliwości trwałego zastąpienia objętości tkanek miękkich w wystarczającej ilości i z trwałym efektem. Nowa popularność przeszczepu tłuszczu doprowadziła do ponownej oceny zastępowania tkanek jako kluczowego punktu w procesie odmładzania. Jednakże, jeśli autofat nie jest dostępny, w obecności zaniku tkanek miękkich twarzy, którego nie można skorygować poprzez repozycjonowanie, wybór ogranicza się do zastąpienia alloprzeszczepami. Techniki alloplastycznego zastępowania objętości mogą rozwiązać te problemy poprzez wygładzanie ostrych kątów lub zagłębień, podnoszenie powierzchni leżących pod spodem w celu wygładzenia zmarszczek i korygowanie niewystarczających struktur szkieletowych.

Chirurgiczne podejście do powiększania nosa

Stosunkowo cienka skóra na grzbiecie nosa często nie jest w stanie zapewnić wystarczającego ukrycia słabo wyprofilowanych tkanek zastępczych. Powiększanie nosa wykonuje się przy użyciu różnych materiałów. Obecnie najczęściej stosowane implanty są wykonane z silikonu, ePTFE i polietylenu. Silikon powoduje niewielki zanik skóry pokrywającej go z czasem i musi być przymocowany, aby zapobiec przemieszczeniu. Zarówno ePTFE, jak i silikon mogą powodować infekcje, ale implanty wykonane z tych materiałów można łatwo usunąć i wymienić. Implanty polietylenowe (Medpore), podobnie jak inne, które umożliwiają znaczny wrost tkanki, można usunąć tylko w przypadku znacznego uszkodzenia otaczającej tkanki. Homocartilage ma wysoki wskaźnik resorpcji, a kość autogenna może ulec deformacji.

Ponieważ ludzka chrząstka szklista ma ograniczoną zdolność regeneracji, skuteczna długoterminowa rekonstrukcja nosa pozostaje problematyczna pomimo trwających wysiłków z wykorzystaniem różnych autoprzeszczepów, alloprzeszczepów i materiałów alloplastycznych. Odpowiedni implant zastępczy zaprojektowany w celu rekonstrukcji oryginalnego profilu nosa musi mieć szereg unikalnych cech. Musi mieć odpowiednią długość i mieć spójną krzywiznę, grubość i stożkowe krawędzie, aby dobrze pasował do grzbietu nosa i płynnie przechodził w otaczającą tkankę miękką i kość. Ponadto musi być giętki i elastyczny, aby wytrzymać naprężenia i urazy w długim okresie.

Zastosowanie tkanki autologicznej eliminuje problem biokompatybilności, ale czasami nie zapewnia wystarczającej objętości, aby przywrócić kształt i rozmiar. Bardziej odpowiednim substytutem brakującej struktury szkieletowej, zwłaszcza w grzbiecie nosa, może być przeszczep nowej chrząstki uzyskanej z autologicznych komórek, która ściśle naśladuje oryginalny kontur szkieletu. Takie implanty chrząstki są syntetyzowane przy użyciu inżynierii tkankowej. Koncepcja polega na wykorzystaniu tkanki chrząstki przegrody dawcy, która jest zbierana i rozdzielana na składniki komórkowe. Komórki są hodowane in vitro. Poprzez prasowanie tworzy się syntetyczne rusztowanie alginianowe w kształcie przeszczepu M dla grzbietu nosa. Komórki są wprowadzane do rusztowania żelatynowego, które jest wszczepiane pod skórę myszy, gdzie pozwala się im rozwinąć, in vivo, do ich ostatecznego kształtu. W tym okresie rusztowanie alginianowe jest stopniowo wchłaniane i zastępowane przez żywą chrząstkę szklistą. Następnie chrząstka jest zbierana jako przeszczep autogeniczny. Technologia ta zapowiada się na dobre uzupełnienie obecnych możliwości przywracania objętości nosa i twarzy w niedalekiej przyszłości (informacja osobista, G. Tobias, 1999).

Podejścia chirurgiczne do korekcji środkowej trzeciej części twarzy

Postępy w estetyce i liftingu środkowej części twarzy podniosły oczekiwania pacjentów. Nasza zdolność do odmładzania środkowej części twarzy i radzenia sobie z utratą objętości w tym obszarze wzrosła dramatycznie. Rytydektomia stała się tylko jednym ze składników odmładzania twarzy. Lifting brwi, zabiegi uzupełniania objętości, lifting policzków, lifting środkowej części twarzy oraz techniki resurfacingu i peelingu muszą być teraz brane pod uwagę przy opracowywaniu planu chirurgicznego. Zawsze, gdy jest to możliwe, celem poprawy środkowej części twarzy jest połączenie dwóch kluczowych składników odmładzania i powiększania. Jeśli żadna z opcji chirurgicznych nie jest w stanie samodzielnie zmienić położenia zwiotczałej tkanki miękkiej lub zastąpić utraty objętości, alternatywne podejście powinno być indywidualnie połączone z innymi metodami, aby zapewnić najbardziej kompleksowe podejście do problemu. Istnieją określone kryteria identyfikacji obszarów niedoborów estetycznych i korygowania ich za pomocą alloprzeszczepów. Ponadto należy zidentyfikować inne cechy starzenia się i nierównowagi środkowej części twarzy. Są to objawy starzenia się skóry wokół oczodołów, opadania powiek i utraty objętości środkowej części twarzy, a także niedoborów rozwojowych w budowie kości twarzy, którym towarzyszą zaburzenia równowagi tkanek miękkich, opadanie powiek i asymetria.

Starzenie się wokół oczodołów. Z wiekiem przegroda oczodołowa słabnie, a tłuszcz oczodołowy uwypukla się, powodując worki pod oczami. Mięsień okrężny oka opada, szczególnie w najniższym punkcie. Konwencjonalna blefaroplastyka może pogorszyć rozciąganie dolnego więzadła kątowego oka, powodując deformację w kształcie koryta lub, w ciężkich przypadkach, starcze wywinięcie powieki. Starzeniu towarzyszy zanik tkanki podskórnej, który jest najbardziej widoczny w bardzo cienkiej skórze podoczodołowej, nadając oczom zapadnięty wygląd.

Niewydolność i brak równowagi układu kostnego mają zazwyczaj swoje źródło w hipoplazji i pozornej nierównowadze kośćca twarzowego, która pogłębia się wraz z procesem starzenia.

Opadanie środkowej części twarzy i utrata objętości. Opadanie środkowej części twarzy obejmuje opadanie powiek tkanek podskórnych poniżej oczodołu, poduszeczki tłuszczowej policzka, tłuszczu pod mięśniem okrężnym oka i samego mięśnia okrężnego oka. Gdy policzek opada i przetacza się nad górną częścią bruzdy nosowo-wargowej, grubsze tkanki poduszeczki tłuszczowej policzka również przesuwają się w dół, pozostawiając obszar podoczodołowy z cienką, miękką tkanką pokrywającą. W ten sposób obszar nosowo-jarzmowy zaczyna wystawać, dolna część oczodołu wydaje się pusta, a dolna krawędź oczodołu zostaje wyprofilowana. Utrata tkanki podskórnej występuje w całym ciele, ale najbardziej dotyczy środkowej części twarzy, w tym poduszeczki tłuszczowej policzka, poduszeczki tłuszczowej policzka i tłuszczu pod mięśniem okrężnym oka. Gdy następuje utrata objętości i opadanie, obszar podoczodołowy i policzek zaczynają wykazywać oznaki starzenia.

W środkowej części twarzy największy deficyt tkanki występuje w przestrzeni określanej jako „trójkąt podjarzmowy”. Ten obszar w kształcie odwróconego trójkąta jest ograniczony od góry przez wyniosłość jarzmową, przyśrodkowo przez fałd nosowo-wargowy, a bocznie przez trzon mięśnia żwacza. U pacjentów z poważnymi zmianami zwyrodnieniowymi skóry, utratą podskórnej tkanki tłuszczowej i niedoborem podskórnych struktur kostnych, grawitacyjne efekty starzenia się są nasilone i powodują dalsze pogłębianie się lub zapadanie, fałdy i zmarszczki. U pacjentów ze szczególnie widocznymi kośćmi policzkowymi i niedoborem podskórnej lub głębokiej tkanki tłuszczowej, zagłębienia twarzy będą jeszcze bardziej uwydatnione. Zmiany te nadają zdrowym twarzom ponury lub wychudzony wygląd. Ciężką postać tej degeneracji można zaobserwować w jadłowstręcie psychicznym, głodowaniu lub w nowo zidentyfikowanej grupie pacjentów zakażonych wirusem HIV, otrzymujących inhibitory enzymów proteolitycznych przez długi czas. W połączeniu z chorobą podstawową inhibitory proteazy i inne leki nowej generacji na AIDS powodują zniszczenie tłuszczu środkowej części twarzy i policzków. Ten stan utraty objętości tkanek miękkich, również związany z procesem starzenia, często wyklucza samą rytydektomię jako procedurę odmładzania i jest obecnie skutecznie leczony za pomocą zaprojektowanych komputerowo, niestandardowych implantów.

Chirurgia środkowej części twarzy: multimodalne, „wielopoziomowe” podejście

Aby skutecznie odmłodzić twarz, opadanie tkanek i utrata objętości muszą zostać ukryte, skorygowane lub zastąpione. W dzisiejszym środowisku wymaga to wielopoziomowego i wielomodalnego podejścia do patofizjologicznych mechanizmów starzenia. Techniki ukrywania, takie jak blefaroplastyka łuku brzeżnego, stępiają bruzdę nosowo-jarzmową poprzez utrwalenie tłuszczu podoczodołowego za łukiem brzeżnym. Techniki liftingu policzków średniego poziomu korygują opadanie środkowej części twarzy poprzez uniesienie tkanek w tym obszarze i utrwalenie ich w kierunku bardziej górno-bocznym. Techniki alloplastyczne lub autogeniczne korygują skutki opadania środkowej części twarzy poprzez zastąpienie objętości tkanek i zapewnienie wsparcia tkanek miękkich od wewnątrz. Ponieważ istnieje wiele elementów strukturalnych niedoborów i starzenia, laserowe resurfacingu i wiele innych technik pomocniczych jest stosowanych wraz z rytydektomią, a także implantami twarzy jako niezbędnym elementem przywracania i osiągania walorów estetycznych młodej twarzy. Niedobory związane z powierzchniowym, miękkim składnikiem tkanki twarzy, czy to naskórkiem, skórą właściwą, tłuszczem podskórnym, czy w niektórych przypadkach mięśniami, koryguje się za pomocą autologicznych tkanek i syntetycznych implantów. Tłuszcz autologiczny, homotransplantaty i ksenotransplantaty, takie jak AlloDerm (Life Cell, USA) i kolagen, a także materiały alloplastyczne, takie jak ePTFE, stanowią jedynie niewielką część stosowanych materiałów. Znaczna liczba wypełniaczy tkanek miękkich dostępnych obecnie na rynku światowym wskazuje, że idealny substytut dla miękkich składników tkanek twarzy nie został jeszcze znaleziony.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]