Dermabrazia

Dermabrazja lub resurfacing skóry to mechaniczna metoda "zimnej stali" polegająca na usunięciu naskórka z brodawkowatej skóry właściwej. Dalszy rozwój nowego kolagenu i reepithelialization powodu głębiej położony jest mniej narażona na uszkodzenia ogniw słonecznych wywiera doskonałe efekty kosmetyczne na popromienne uszkodzenia wieku lub blizny-zmieniany skóry. Przed i pooperacyjne taktyki, które optymalizują gojenie się ran są dobrze rozwinięte i przewidywalne, a powikłania są rzadkie.

Nowoczesna dermabrazja powstała w późnych latach 40. Ubiegłego wieku wraz z Kurtinem, który zmodyfikował technikę, opisaną po raz pierwszy na przełomie wieków Kronmayera. Technika drutu szczotki Kurtin, zmodyfikowana przez Bruke'a w połowie lat 50. XX w., Stworzyła podstawę dla obecnie stosowanych technik. Wpływ szybko obracającej się szczotki drucianej lub tarczy diamentowej, umiejętnie zastosowanej na schłodzonej skórze, jest uważany za skuteczny w leczeniu wielu schorzeń.

[1], [2]

Wybór pacjentów i wskazania do dermabrazji

Wśród wielu wskazań do dermabrazji najczęstszych teraz jest posleugrevyh leczenie blizn, zmarszczek, przedrakowych rogowacenia słonecznego, rhinophyma, urazowych i chirurgicznych blizn i tatuaży. Blizny potrądzikowe są główną, najczęściej występującą wskazówką do dermabrazji. W przypadku blizn powstałych po trądziku można osiągnąć znaczną poprawę, ale idealny rezultat jest nieosiągalny. Pacjenci powinni mieć realistyczne oczekiwania dotyczące wyników chirurgicznych. Najczęściej dobre wyniki uzyskuje się u tych pacjentów, którzy przez 4-6 tygodni przed dermabrazją mieli głęboki wpływ na te blizny lub ich celowe wycięcie przy szyciu. Pacjenci z poważnymi bliznami po nagrzaniu powinni zostać ostrzeżeni o możliwym postępie blizny w wyniku dermabrazji. Pacjenci z ciemną skórą po zabiegu mogą mieć hipopigmentację lub przebarwienia. Często jest to zjawisko przejściowe, a pigmentacja powraca do normy w ciągu kilku miesięcy. Czasami, gdy blizny i dermabrazja wpływają na głębokie warstwy skóry, pigmentacja może zostać trwale zakłócona. Dotyczy to zwłaszcza osób pochodzenia azjatyckiego.

Pacjenci planujący dermabrazję często otrzymywali leczenie systemowe z zastosowaniem kwasu 13-cis-retinowego w leczeniu trądziku. Ten silny środek przeciwtrądzikowy powoduje atrofię gruczołów łojowych, a od czasu jej stosowania sugerowano, że powinien spowalniać gojenie się ran po dermabrazji. Pierwsze doniesienia literaturowe wykazały, że wcześniejsze leczenie izotretynoiną (Accutane) nie wpływa na gojenie się ran po dermabrazji. Jednak w późniejszych pracach wskazuje się, że nietypowe bliznowacenie występuje u pacjentów, którzy przeszli polerowanie skóry po leczeniu Accutane. Po tych doniesieniach inni autorzy przytaczali szereg przypadków, w których pacjenci byli leczeni Accutanem, a następnie poddawani dermabrazji bez konsekwencji. Ta niespokojna sprzeczność ma wyraźne konsekwencje medyczne i prawne. Jasne związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy stosowaniem Accutane i nietypowymi bliznami nie zostały ustalone. W rzeczywistości, badania laboratoryjne nie wykazały żadnych odchyleń w aktywności fibroblastów w skórze leczonej Accutanem. Dopóki odpowiedź na to pytanie nie zostanie znaleziona, prawdopodobnie rozsądne jest, aby lekarz powstrzymał się od przeprowadzania dermabrazji u pacjentów, którzy zakończyli przyjmowanie Accutane mniej niż 6 miesięcy temu.

Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) jest ostatnim czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę przy wyborze pacjentów do dermabrazji. Ze wszystkich istniejących procedur chirurgicznych dermabrazji zdecydowanie towarzyszy rozpylanie cząsteczek krwi i tkanek, a w konsekwencji żyjących cząstek wirusowych. Ostatnie badania wykazały, że cząstki aerozolu powstałe podczas dermabrazji mają wymiary ułatwiające ich zatrzymanie przez powierzchnię błony śluzowej dróg oddechowych. Ponadto wykazano, że powszechnie stosowane wyposażenie ochronne, takie jak maski, okulary i osłony, nie chroni przed wdychaniem tych cząstek. Ponadto szybkość osadzania się takich małych cząstek może wspierać infekcję przez wiele godzin po zabiegu, narażając tym samym personel, który nie uczestniczy bezpośrednio w procedurze. Innym problemem związanym z HIV jest niezdolność do jej wykrycia, jeśli pacjent znajduje się w ukrytym okresie między zakażeniem a seropozytywnością. Odmowa pacjenta z pozytywną analizą laboratoryjną pociąga za sobą konsekwencje prawne. Jest pewne, że istnieje ryzyko dla lekarza, asystentów i innych pracowników. Dermabrazja nie powinna być wykonywana bez starannego zebrania informacji wskazujących na wysokie ryzyko tej procedury, bez dostępności odpowiedniego sprzętu ochronnego i zrozumienia, że nawet przy tych funduszach istnieje pewne ryzyko. W przypadku zapalenia wątroby należy przestrzegać tych samych środków ostrożności.

Coraz częstszym powodem dermabrazji jest starzenie się skóry, szczególnie w przypadku uszkodzenia aktynicznego i patologii, takiej jak przedzłośliwe nasłonecznione rogowacenia. Wykazano, że dermabrazja jest równie skuteczna, jeśli nie bardziej niż miejscowa aplikacja 5-fluorouracylu w leczeniu przedrakowych zmian skórnych. Podczas badania polerowania połowy twarzy z uszkodzoną aktynicznie skórą wykazano, że obszar dotknięty zmianami przednowotworowymi skóry znacznie się zmniejszył, a ich dalszy rozwój spowolnił przez ponad 5 lat. Fakty te w połączeniu ze znaczną regresją pęknięć sprawiają, że dermabrazja jest prawdziwym narzędziem w leczeniu starzejącej się skóry. Wyniki zostały ostatnio potwierdzone.

Wykazano, że dermabrazja wykonywana na blizny pourazowe lub chirurgiczne około 6 tygodni po urazie często prowadzi do całkowitego zniknięcia tych blizn. W rzeczywistości blizny pooperacyjne tak dobrze odpowiadają na dermabrazję, że większość dermabrazji u pacjentów może być wykonywana już po 6 tygodniach od operacji. Chociaż zazwyczaj nie jest to konieczne, kompleksowe informacje dla pacjenta ułatwiają dalszą komunikację z nim. Dermabrazja jest szczególnie skuteczna u pacjentów ze skórą łojową lub w takich obszarach twarzy jak nos, gdzie poprawa po tej procedurze jest najbardziej znacząca. Redukcja blizn po dermabrazji jest dodatkowo wzmocniona przez zastosowanie w okresie pooperacyjnym opatrunków biosyntetycznych, które znacząco wpływają na syntezę kolagenu. Tatuaże można usunąć za pomocą powierzchniowej dermabrazji, a następnie przez miejscową aplikację na 10 dni opatrunków z gazy zaimpregnowanych 1% goryczkiem i wazeliną. Gentianviolet hamuje gojenie, ułatwia przemywanie pigmentu w bandaż i wspiera stany zapalne, tworząc warunki dla fagocytozy pozostałego pigmentu. Kasowanie tylko do wierzchołków brodawek skóry właściwej zapobiega powstawaniu blizn. Nie należy usuwać pigmentu tylko poprzez ścieranie. Profesjonalne tatuaże są bardziej przystosowane do usuwania niż amatorskie lub traumatyczne, ale poprawę można osiągnąć za pomocą każdego rodzaju tatuażu. Zwykle około 50% liści pigmentu po pierwszej procedurze, które można powtarzać co 2-3 miesiące, aż do uzyskania pożądanego rezultatu. Praca z tatuażami to dobra praktyka podczas opanowywania dermabrazji.

Guzy łagodne, takie jak gruczolaki z gruczołów łojowych i strzyków, są z powodzeniem leczone dermabrazją, ale mają tendencję do stopniowego nawrotu. Doskonałe wyniki można osiągnąć również dzięki rhinophyma, gdy dermabrazja jest połączona z elektrokoagulacją.

Anatomiczne i reparatywne podstawy dermabrazji

Aby uzyskać korzystne wyniki przy użyciu technik dermabrazji, konieczne jest poznanie podstaw anatomii mikroskopowej skóry. Ze względów praktycznych w skórze wyróżnia się trzy warstwy:

• naskórek,
• derma, i
• podskórna.

Najważniejsze dla dermabrazji skóry właściwej, która składa się z dwóch warstw: powierzchniowej warstwy brodawkowej i głębokiej warstwy siatki. Uszkodzenie naskórka i brodawkowej warstwy skóry właściwej leczy się bez blizn, podczas gdy zmiany rozciągające się na warstwę siatki zawsze prowadzą do powstania blizny. Celem dermabrazji jest reorganizacja lub restrukturyzacja kolagenu warstwy brodawkowej bez uszkadzania warstwy siatkowej skóry właściwej. Grubość tych warstw skóry właściwej zmienia się w różnych obszarach ciała i chociaż dermabrazja może być stosowana bez tworzenia się blizn wszędzie, twarz jest dla niej idealna. Jest to częściowo spowodowane gojeniem się rany po dermabrazji. Ponowna epitelializacja rozpoczyna się od brzegów rany i od naskórkowych przydatków, które utrzymują się po zmieleniu. Początkowym pączkiem tej re-epitelializacji jest mieszek włosowy łojowy, a twarz jest hojnie obdarzona gruczołami łojowymi. Wykazano, że takie uszkodzenie prowadzi do znacznego wzrostu rodzaju prokolagenu I i III, a także do transformacji czynnika wzrostu beta w warstwie brodawkowej. Wyniki badań sugerują, że zwiększona aktywność fibroblastów, prowadząca do syntezy kolagenu typu I i III, powoduje kliniczne objawy poprawy tworzenia się kolagenu, odnotowane po dermabrazji.

Klinicznie i laboratoryjnie wykazano, że stosowanie 0,5% tretinoiny przez kilka tygodni przed częściową dermabrazją przyspiesza gojenie. Rany u pacjentów, którzy otrzymywali tretinoinę przez kilka tygodni przed zabiegiem, leczą się w ciągu 5-7 dni. Ten sam proces bez tretinoiny trwa 7-10 dni. Innym ważnym czynnikiem przyspieszającym gojenie się ran po zabiegu rewitalizacji skóry jest stosowanie zamkniętych bandaży. Po pracy Maibacha i Rovee, zrozumiano, że rany gojące się pod bandażami okluzyjnymi są o 40% szybsze niż rany, które mają kontakt z otwartym powietrzem. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku ran zamkniętych pokrytych odpowiednimi opatrunkami biosyntetycznymi, które goją się znacznie szybciej niż te, w których dozwolone jest tworzenie się strupu. Ponadto bandaże biosyntetyczne zmniejszają pooperacyjną odpowiedź bólową prawie natychmiast po zastosowaniu na świeże rany. Biosyntetyczne opatrunki utrzymują rany w stanie wilgotnym, co pozwala na migrację komórek nabłonka wzdłuż powierzchni. Pozwalają one również na bezpośredni kontakt rany zawierającej czynniki wzrostu, które stymulują gojenie z powierzchnią rany. Liczba laboratoryjnych dowodów na to, że obecność opatrunku okluzyjnego reguluje syntezę kolagenu i prowadzi do powstania kosmetycznie bardziej zadowalającej powierzchni, wzrasta.

[3], [4]

Dermabrazja: sprzęt

Dostępna jest szeroka gama narzędzi do ścierania, od ręcznego do elektrycznego, z zasilaniem sieciowym lub akumulatorami. Najnowsze to pneumatyczne urządzenia do "mikrodermabrazji", które dostarczają skórze strumień powietrza drobnymi cząsteczkami aluminium lub szkła. Ważne dla zasilaczy jest to, że muszą one zapewniać wymagany moment obrotowy dla stałego, monotonnego i równomiernego ruchu powierzchni szlifującej, szczotki drucianej lub tarczy diamentowej. Doskonałe opisy techniki dermabrazji za pomocą szczotki drucianej i tarczy diamentowej, wykonane przez Yarborough i Alt, wymagają jedynie drobnych udoskonaleń. Jednak nie można nie podkreślać, że żadna publikacja nie może zastąpić wszechstronnych praktycznych doświadczeń zdobytych podczas szkolenia, kiedy uczniowie mają możliwość obserwowania i pomocy specjalistom doświadczonym w dermabrazji. Większość autorów zgadza się, że technika szczotki drucianej wymaga więcej umiejętności i niesie większe ryzyko potencjalnego uszkodzenia, ponieważ naskórek jest cięty głębiej i szybciej niż z tarczą diamentową. Jeśli jednak nie uważasz, że tarcze diamentowe mają raczej szorstką powierzchnię, najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą szczotki drucianej.

Jedną z ciągłych sprzeczności związanych z techniką dermabrazji jest stosowanie wstępnego schładzania skóry. Doświadczalnych i klinicznych badań z różnych materiałów, krio-znieczulający do chłodzenia skóry przed szlifowania wykazały, że materiały chłodzenia skóry poniżej -30 ° C, a zwłaszcza poniżej -60 ° C, może powodować martwicę skóry, a następnie blizn. Zamarzanie skóry przed zabiegiem dermabrazji jest konieczne, aby uzyskać twardą powierzchnię, która będzie się zużywać równomiernie i zachować anatomiczne punkty orientacyjne, które są łamane podczas rozmrażania tkanek. Ponieważ uszkodzenie Kholodova może prowadzić do nadmiernego bliznowacenia, należy pamiętać, że stosowanie krioanestetika że zawiesza skóra nie jest niższa niż -30 ° C, sensowne, jak i skuteczne w zastosowaniu głęboko zamrożone. Z uwagi na to, że zasady postępowania z fluorowęglowodorami utrudniają ich dostarczanie do placówek medycznych, wielu chirurgów stosuje znieczulenie infiltracyjne zamiast chłodzenia, aby uzyskać efekt turgorowania tkanek.

[5]

Metody dermabrazji

Znieczulenie

Stopniowe znieczulenie przedoperacyjne pozwala wykonywać dermabrazję w warunkach ambulatoryjnych. Diazepam podawany około 45 do 60 minut przed operacją, w połączeniu z domięśniową iniekcją 0,4 mg atropiny, z jej amnestycznym i antycholinergicznym działaniem, pozwala pacjentowi czuć się spokojniej i pewniej. Aby zmniejszyć dyskomfort związany z wdrożeniem znieczulenia regionalnego za pomocą mieszaniny ksylokainy i bupiwakainy, przed podaniem 1 ml fentanylu dożylnie lub meperydyny podaje się domięśniowo midazolamem. Po uzyskaniu efektu przeciwbólowego wykonuje się miejscowe znieczulenie w otworach nadoczodołowych, podoczodołowych i podbródka, które pokrywa 60-70% tkanek twarzy. W połączeniu znieczulenia regionalnego z rozpylaniem środka chłodzącego, dermabrazja nie powoduje bólu u większości pacjentów. Jeśli pacjent poczuje dyskomfort podczas zabiegu, podtlenek azotu jest stosowany do podtrzymywania znieczulenia, co pozwala na kontynuowanie procedury bez przerwy.

[6], [7]

Procedura szlifowania

Po utwardzeniu skóry za pomocą sprayu chłodzącego, procedura mielenia rozpoczyna się w obszarach, które mogą być przetwarzane w ciągu około 10 sekund lub w obszarach o powierzchni około 6 cm2. Narzędzie do dermabrazji, mocno trzymane w dłoni, powinno być nakładane tylko wzdłuż rączki i prostopadle do płaszczyzny obrotu. Ruchy posuwisto-zwrotne lub okrężne mogą tworzyć skórę na skórze. Szczotka druciana prawie nie wymaga nacisku i tworzy mikropęknięcia, które są oznaką adekwatności głębokości obróbki. Wystarczająca głębokość zależy od kilku punktów orientacyjnych, ponieważ przechodzi przez warstwy skóry. Usuwanie pigmentu skóry oznacza przesuwanie się przez warstwę podstawną naskórka. Podczas przesuwania się do brodawkowej warstwy skóry właściwej, gdy tkanka ulega ciennieniu, pojawiają się i łzą małe pętle kapilarne z kroplowym krwotokiem. Głęboko zauważalne są małe równoległe wiązki kolagenu. Usunięcie tych równoległych wiązek oznacza, że dermabrazja została wykonana na pożądanym poziomie. Postępy głębsze mogą prowadzić do powstawania blizn.

Wielu autorów sugeruje używanie bawełnianych ręczników i rękawiczek do absorpcji krwi i tkanek, zamiast gazy, które można owinąć narzędziami do dermabrazji. Splątanie gazy w instrumencie prowadzi do głośnego bicia, które przestraszy pacjenta i może zakłócić pracę instrumentu.

Najłatwiej jest rozpocząć dermabrazję w centrum, w pobliżu nosa i dalej, aby przejść na zewnątrz. Ponieważ są to zwykle obszary o największych wadach i najniższej czułości, procedura dermabrazji powoduje tutaj minimalny dyskomfort dla pacjenta, chirurg ma najdłuższy czas. Podczas dermabrazji w okolicy warg należy zwrócić szczególną uwagę na jej utrwalenie przez rozciąganie, w przeciwnym razie warga może zostać dociśnięta do instrumentu i znacznie uszkodzona. Konieczne jest stałe utrzymywanie płaszczyzny dyszy narzędziowej równolegle do powierzchni skóry, szczególnie w obszarach o złożonej krzywiźnie, takich jak podbródek i kości policzkowe. Dermabrazja powinna zawsze być przeprowadzana w obrębie estetycznych jednostek twarzy, aby zapobiec demarkacji z powodu pigmentacji. Dermabrazja w dół nieco poniżej linii żuchwy, na zewnątrz do przedniego obszaru i do okolicy podoczodołowej, gwarantuje jednolity wygląd powierzchni. Następnie można zastosować 35% kwas trichlorooctowy (TCA) w celu poprawy przejścia odcienia koloru na niezwilżonej skórze, na przykład w okolicy brwi i kilka centymetrów od linii wzrostu włosów.

Okres pooperacyjny

Bandaż biosyntetyczny zastosowany na końcu zabiegu przyczynia się do złagodzenia bolesnych wrażeń. Po operacji pacjentom przez 4 dni przepisywany jest prednizolon w dawce 40 mg / dobę, co znacznie zmniejsza obrzęk pooperacyjny i dyskomfort. Jednym z najważniejszych ostatnich osiągnięć jest pomyślne zastosowanie acyklowiru u pacjentów, którzy w przeszłości mieli zakażenie wirusem opryszczki pospolitej. Po podaniu po 24 godzinach po operacji, 400 mg leku 3 razy dziennie przez 5 dni, pooperacyjne zakażenie wirusowe nie rozwija się. Obecnie wielu autorów zaleca zapobieganie acyklowirowi lub podobnym lekom dla wszystkich pacjentów, niezależnie od wywiadu.

U większości pacjentów z zastosowaniem bandaży biosyntetycznych całkowita ponowna epitelializacja występuje między 5 a 7 dniem po operacji. Niektóre bandaże, takie jak Vigilon, muszą być zmieniane codziennie. Inne można nakładać bezpośrednio po dermabrazji i pozostawić na miejscu do czasu samodzielnego zamknięcia. Biosyntetyczne opatrunki muszą najpierw zostać pokryte gazy, utrzymywane w miejscu za pomocą elastycznej siatki chirurgicznej. Po ponownym nabłonku skóry codziennie stosuje się krem przeciwsłoneczny; pacjenci zwykle wznawiają przyjmowanie tretinoiny w 7-10 dniu po operacji. Jeśli u pacjenta występowały zaburzenia pigmentowe w wywiadzie, takie jak melasma, hydrochinon podaje się jednocześnie z tretinoiną. Jeśli od dziesiątego do czternastego dnia pacjent wykazuje oznaki wspólnego rumienia, rozpoczyna się miejscowe stosowanie 1% hydrokortyzonu. Po operacji pacjenci są ostrzegani, że ich skóra powróci do normalnego wyglądu nie wcześniej niż miesiąc. Jednak przy zastosowaniu lekkiego makijażu większość pacjentów może wrócić do pracy 7-10 dni po operacji.

Porównanie dermabrazji z innymi metodami

Wszystkie metody polerowania skóry prowadzą do powstania rany na powierzchni lub środkowych warstwach skóry. Dermabrazja bazuje na mechanicznym skasowaniu skóry, kwaśny peeling powoduje "korozyjne" uszkodzenia, a lasery - uszkodzenia termiczne. Ostatnie badania u świń, obróbki skóry porównać dwutlenku węgla laserowej, TCA i dermabrazja przez Fitzpatrick, jak również Campell, wykazały, że histologicznych i ultrastrukturalnych zmian po tych procedur są porównywalne. Porównując dermabrazję z peelingiem chemicznym stwierdzono znaczne różnice w zakłóceniu właściwości histologicznych i mechanicznych włókien elastycznych. Sześć miesięcy po leczeniu fenolem skóra była sztywniejsza i słabsza niż skóra po dermabrazji. Wiadomo też, że porównanie pół dermabrazji twarzy okołoustnym nawierzchni z drugiej połowy laser molekularny twarzy dało klinicznie identycznych wyników, ale gojenia po dermabrazji był prawie dwa razy szybciej, przy znacznie niższym rumień pooperacyjnych i mniejszą liczbą powikłań. Podobne wyniki uzyskali Gin i in. Większość lekarzy praktykujących usuwania naskórka, zgadza się, że rumień i odbarwienia po laserowy i fenolu peelingi są trwalsze i bardziej wyraźne niż po dermabrazji. W swojej recenzji Baker zauważył, że sprzęt do dermabrazji jest tani, przenośny, szeroko dostępny, nie wymaga dodatkowego wyposażenia i nie grozi pożarze na sali operacyjnej.

[8], [9], [10], [11]

Powikłania dermabrazji

Prosoidalne wysypki (milja) są najczęstszym powikłaniem dermabrazji, zwykle objawiającym się w 3-4 tygodniu po operacji. Jeśli po operacji stosowana jest tretinoina, te wysypki występują rzadko. Innym częstym powikłaniem u pacjentów predysponowanych do trądziku jest trądzik. Jeśli pacjent na krótko przed dermabrazją miał nasilenie trądziku, wysypkę często można zapobiec przez tetracyklinę we wczesnym okresie pooperacyjnym. Po pojawieniu się wysypki tetracyklina zazwyczaj szybko ją zatrzymuje. Chociaż spodziewany jest dermabrazja rumienia, przedłużony lub niezwykle ciężki rumień po 2-4 tygodniach, aby zapobiec przebarwieniom i bliznowaceniu, należy leczyć miejscowo steroidami. Codzienne stosowanie kremów przeciwsłonecznych musi rozpocząć się po leczeniu i kontynuować przez kilka miesięcy po operacji. Jeśli przebarwienia wystąpią po kilku tygodniach po dermabrazji, można je rozwiązać przez miejscowe stosowanie hydrochinonu i tretinoiny.

W wyniku dermabrazji, chociaż nieczęsto, może wystąpić zakażenie. Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus, wirus opryszczki pospolitej i grzyby z rodzaju C andida. Infekcja Staphylococcus zwykle objawia się 48-72 godzin po dermabrazji z nietypowym obrzękiem twarzy i pojawieniem się skórki miodowej, a także objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka. Infekcja wirusowa często rozwija się u pacjentów, którym nie zapobiegano acyklowirem, i jest rozpoznawana przez silny asymetryczny ból, zwykle 48-72 godziny po operacji. Kandydoza zwykle objawia się opóźnionym gojeniem i jest klinicznie zdiagnozowana nieco później, w dniach 5-7, w celu wysięku i obrzęku twarzy. Leczenie odpowiednim antybiotykiem, acyklowirem lub ketokonazolem, prowadzi do zatrzymania zakażenia bez konsekwencji.

[12], [13], [14]