Dermabrazja

Dermabrazja, czyli resurfacing skóry, to mechaniczna metoda „zimnej stali” usuwania naskórka aż do brodawkowatej skóry właściwej. Następna produkcja nowego kolagenu i reepitalizacja z głębszych, mniej uszkodzonych przez słońce komórek zapewnia doskonałe korzyści kosmetyczne dla skóry uszkodzonej aktynicznie, postarzałej lub pokrytej bliznami. Przed- i pooperacyjne strategie optymalizacji gojenia się ran są dobrze ugruntowane i przewidywalne, a powikłania są rzadkie.

Nowoczesna dermabrazja rozpoczęła się pod koniec lat 40. XX wieku wraz z Kurtinem, który zmodyfikował technikę opisaną po raz pierwszy na przełomie wieków przez Kronmayera. Technika szczotki drucianej Kurtina, zmodyfikowana przez Bruke'a w połowie lat 50. XX wieku, położyła podwaliny pod techniki stosowane obecnie. Działanie szybko obracającej się szczotki drucianej lub tarczy diamentowej, umiejętnie nakładanej na schłodzoną skórę, jest uważane za skuteczne w leczeniu wielu schorzeń.

[ 1 ], [ 2 ]

Dobór pacjentów i wskazania do dermabrazji

Spośród wielu wskazań do dermabrazji, najczęstszą jest obecnie leczenie blizn potrądzikowych, zmarszczek, przednowotworowych rogowacenia słonecznego, rhinophyma, blizn pourazowych i chirurgicznych oraz tatuaży. Blizny potrądzikowe stanowią główne, najczęstsze wskazanie do dermabrazji. W przypadku blizn potrądzikowych można osiągnąć znaczną poprawę, ale idealne rezultaty nie są osiągalne. Pacjenci powinni mieć realistyczne oczekiwania co do wyników chirurgicznych. Dobre rezultaty są najczęściej osiągane u pacjentów, u których wykonano głęboką wycinkę mózgu lub ukierunkowane szycie tych blizn 4-6 tygodni przed dermabrazją. Pacjentów ze znacznymi bliznami potrądzikowymi należy ostrzec o możliwości progresji blizn w wyniku dermabrazji. U pacjentów o ciemnej karnacji po zabiegu mogą wystąpić odbarwienia lub przebarwienia. Często jest to przejściowe, a pigmentacja wraca do normy w ciągu kilku miesięcy. Rzadko, gdy blizny i dermabrazja docierają do głębszych warstw skóry, pigmentacja może zostać trwale zmieniona. Jest to szczególnie powszechne wśród osób pochodzenia azjatyckiego.

Pacjenci zakwalifikowani do dermabrazji często otrzymywali leczenie systemowe kwasem 13-cystretynowym na trądzik. Ten silny środek przeciwtrądzikowy powoduje zanik gruczołów łojowych i od początku jego stosowania uważano, że opóźnia gojenie się ran po dermabrazji. Wczesne doniesienia w literaturze wykazały, że wcześniejsze leczenie izotretynoiną (Accutane) nie miało wpływu na gojenie się ran po dermabrazji. Jednak nowsze prace wskazują, że u pacjentów, którzy przeszli resurfacing skóry po leczeniu Accutane, rozwinęły się nietypowe blizny. Od czasu tych doniesień wielu innych autorów cytowało przypadki, w których pacjenci byli leczeni Accutane, a następnie poddani dermabrazji bez następstw. Ta niepokojąca sprzeczność ma wyraźne implikacje medyczne i prawne. Nie ustalono wyraźnego związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem Accutane a nietypowym bliznowaceniem. W rzeczywistości badania laboratoryjne nie wykazały żadnych nieprawidłowości w aktywności fibroblastów w skórze leczonej Accutane. Dopóki nie zostanie udzielona odpowiedź na to pytanie, lekarze prawdopodobnie rozważnie powstrzymają się od wykonywania dermabrazji u pacjentów, którzy nie stosowali Accutane przez okres krótszy niż 6 miesięcy.

Wirus niedoboru odporności ludzkiej (HIV) jest ostatnim czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę przy wyborze pacjentów do dermabrazji. Ze wszystkich dostępnych zabiegów chirurgicznych dermabrazja z całą pewnością wiąże się z aerozolizacją krwi i cząstek tkanek, a zatem żywych cząstek wirusa. Ostatnie badanie wykazało, że cząstki aerozolu generowane przez dermabrazję mają rozmiar, który sprawia, że są zatrzymywane przez powierzchnię śluzówki dróg oddechowych. Ponadto wykazano, że sprzęt ochronny powszechnie używany przez personel, taki jak maski, gogle i osłony, nie zapobiega wdychaniu tych cząstek. Ponadto szybkość osadzania się tak małych cząstek może utrzymywać infekcję przez wiele godzin po zabiegu, narażając tym samym personel niebiorący udziału w zabiegu na ryzyko. Innym problemem związanym z HIV jest niemożność wykrycia go, jeśli pacjent znajduje się w okresie utajonym między zakażeniem a seropozytywnością. Istnieją prawne konsekwencje odmowy przyjęcia pacjenta z pozytywnym wynikiem badania laboratoryjnego. Istnieje z pewnością ryzyko dla lekarza, asystentów i innego personelu. Dermabrazji nie należy wykonywać bez dokładnej informacji wskazującej na wysokie ryzyko zabiegu, odpowiedniego sprzętu ochronnego i zrozumienia, że nawet przy tym sprzęcie ochronnym pewne ryzyko pozostaje. Takie same środki ostrożności należy podjąć w odniesieniu do zapalenia wątroby.

Coraz częstszym powodem dermabrazji jest starzenie się skóry, zwłaszcza w przypadku uszkodzeń popromiennych i stanów takich jak przednowotworowe rogowacenie słoneczne. Wykazano, że dermabrazja jest równie skuteczna, jeśli nie skuteczniejsza, niż miejscowy 5-fluorouracyl w leczeniu przednowotworowych zmian skórnych. W badaniu resurfacingu połowy twarzy skóry uszkodzonej popromiennie, obszar przednowotworowych zmian skórnych został znacznie zmniejszony, a ich dalszy postęp został spowolniony o ponad 5 lat. Te wyniki, w połączeniu ze znaczną regresją pęknięć, sprawiają, że dermabrazja jest realną opcją leczenia starzejącej się skóry. Wyniki zostały niedawno potwierdzone.

Dermabrazja blizn pourazowych lub chirurgicznych wykonana około 6 tygodni po urazie często skutkuje całkowitym zaniknięciem blizn. W rzeczywistości blizny pooperacyjne tak dobrze reagują na dermabrazję, że większość pacjentów może ją wykonać już 6 tygodni po zabiegu. Chociaż zazwyczaj nie jest to konieczne, pełna edukacja pacjenta ułatwia dalszą komunikację. Dermabrazja jest szczególnie skuteczna u pacjentów z tłustą skórą lub w obszarach twarzy, takich jak nos, gdzie poprawa po tym zabiegu jest najbardziej spektakularna. Redukcję blizn po dermabrazji dodatkowo zwiększa pooperacyjne stosowanie opatrunków biosyntetycznych, które znacząco wpływają na syntezę kolagenu. Tatuaże można usunąć za pomocą powierzchownej dermabrazji, a następnie miejscowego stosowania 1% fioletu gencjanowego i gazy z wazeliną przez 10 dni. Fiolet gencjanowy opóźnia gojenie poprzez wypłukiwanie pigmentu do opatrunku i utrzymuje stan zapalny, tworząc warunki do fagocytozy pozostałego pigmentu. Ścieranie tylko końcówek brodawek skórnych zapobiega powstawaniu blizn. Nie próbuj usuwać pigmentu wyłącznie przez ścieranie. Profesjonalne tatuaże usuwa się łatwiej niż amatorskie lub traumatyczne, ale poprawę można osiągnąć przy każdym rodzaju tatuażu. Zazwyczaj około 50% pigmentu usuwa się po pierwszym zabiegu, który można powtarzać co 2-3 miesiące, aż do uzyskania pożądanego rezultatu. Praca z tatuażami to dobra praktyka podczas opanowywania dermabrazji.

Łagodne nowotwory, takie jak gruczolaki gruczołów łojowych i syringomy, można skutecznie leczyć dermabrazją, co daje dobre efekty kosmetyczne, ale mają one tendencję do stopniowego nawrotu. Doskonałe wyniki można również uzyskać w przypadku rhinophyma, gdy dermabrazję połączy się z elektrokoagulacją.

Anatomiczne i naprawcze zasady dermabrazji

Aby osiągnąć korzystne rezultaty przy użyciu techniki dermabrazji, konieczne jest zrozumienie podstawowej anatomii mikroskopowej skóry. W praktyce skóra dzieli się na trzy warstwy:

• naskórek,
• skóra właściwa i
• tkanka podskórna.

Najważniejszą częścią dermabrazji jest skóra właściwa, która składa się z dwóch warstw: powierzchniowej warstwy brodawkowatej i głębokiej warstwy siateczkowatej. Urazy naskórka i warstwy brodawkowatej skóry właściwej goją się bez blizn, podczas gdy urazy sięgające warstwy siateczkowatej zawsze skutkują powstaniem tkanki bliznowatej. Celem dermabrazji jest reorganizacja lub restrukturyzacja kolagenu warstwy brodawkowatej bez uszkadzania warstwy siateczkowatej skóry właściwej. Grubość tych warstw skóry właściwej różni się w różnych obszarach ciała i chociaż dermabrazję można stosować bez blizn w dowolnym miejscu, twarz jest do niej idealna. Wynika to częściowo ze specyfiki gojenia się ran po dermabrazji. Re-epitalizacja rozpoczyna się od krawędzi rany i od przydatków naskórka, które pozostają po polerowaniu. Początkowym zarodkiem tej re-epitalizacji jest łojowy mieszek włosowy, a twarz jest hojnie wyposażona w gruczoły łojowe. Wykazano, że ten uraz powoduje znaczny wzrost prokolagenu typu I i III oraz transformację czynnika wzrostu beta w warstwie brodawkowatej. Wyniki sugerują, że zwiększona aktywność fibroblastów prowadząca do syntezy kolagenu typu I i III jest odpowiedzialna za kliniczną poprawę tworzenia kolagenu obserwowaną po dermabrazji.

Badania kliniczne i in vitro wykazały, że stosowanie 0,5% tretinoiny przez kilka tygodni przed częściową dermabrazją przyspiesza gojenie. Rany u pacjentów leczonych tretinoiną przez kilka tygodni przed zabiegiem goją się w ciągu 5-7 dni. Ten sam proces bez tretinoiny trwa 7-10 dni. Innym ważnym czynnikiem przyspieszającym gojenie się ran po resurfacingu skóry jest stosowanie zamkniętych opatrunków. Postępując zgodnie z pracami Maibacha i Rovee, stwierdzono, że rany goją się pod opatrunkami okluzyjnymi o 40% szybciej niż rany wystawione na działanie powietrza. Dotyczy to w szczególności ran pokrytych odpowiednimi opatrunkami biosyntetycznymi, które goją się znacznie szybciej niż te, w których dopuszcza się tworzenie się strupów. Ponadto opatrunki biosyntetyczne zmniejszają pooperacyjną reakcję bólową niemal natychmiast po zastosowaniu na świeże rany. Opatrunki biosyntetyczne utrzymują rany wilgotne, umożliwiając w ten sposób migrację komórek nabłonkowych wzdłuż powierzchni. Umożliwiają również bezpośredni kontakt płynu z rany zawierającego czynniki wzrostu, które stymulują gojenie, z powierzchnią rany. Coraz więcej dowodów laboratoryjnych wskazuje, że obecność opatrunku okluzyjnego reguluje syntezę kolagenu, co skutkuje uzyskaniem bardziej przyjemnej dla oka powierzchni.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrazja: Sprzęt

W sprzedaży dostępna jest szeroka gama instrumentów ściernych, od ręcznych po elektryczne, zasilane z sieci lub zasilane bateriami. Najnowsze to pneumatyczne urządzenia do „mikrodermabrazji”, które dostarczają skórze strumień powietrza zawierający drobne cząsteczki aluminium lub szkła. Ważne w przypadku źródła zasilania jest to, że musi ono zapewniać moment obrotowy niezbędny do wytworzenia stałego, monotonnego i równomiernego ruchu powierzchni ścierającej, szczotki drucianej lub tarczy diamentowej. Doskonałe opisy techniki dermabrazji szczotką drucianą i tarczą diamentową autorstwa Yarborough i Alt wymagają jedynie niewielkich modyfikacji. Należy jednak podkreślić, że żadna publikacja nie zastąpi rozległego doświadczenia praktycznego zdobytego w trakcie szkolenia, gdzie studenci mają okazję obserwować i asystować doświadczonemu praktykowi dermabrazji. Większość autorów zgadza się, że technika szczotki drucianej wymaga większych umiejętności i niesie ze sobą większe ryzyko potencjalnych obrażeń, ponieważ tnie naskórek głębiej i szybciej niż tarcza diamentowa. Jednak, chyba że weźmiemy pod uwagę tarcze diamentowe o dość szorstkiej powierzchni, szczotka druciana daje najlepsze rezultaty.

Jedną z ciągłych kontrowersji związanych z techniką dermabrazji jest stosowanie wstępnego chłodzenia skóry. Badania eksperymentalne i kliniczne z różnymi materiałami krioanestetycznymi stosowanymi do chłodzenia skóry przed abrazją wykazały, że materiały, które schładzają skórę poniżej -30°C, a zwłaszcza poniżej -60°C, mogą powodować martwicę skóry i późniejsze blizny. Zamrożenie skóry przed dermabrazją jest konieczne, aby zapewnić sztywną powierzchnię, która będzie równomiernie ścierać się i zachować anatomiczne punkty orientacyjne, które są zakłócane przez rozmrażanie tkanek. Ponieważ uraz spowodowany zimnem może prowadzić do nadmiernego bliznowacenia, należy pamiętać, że stosowanie krioanestetyku, który zamraża skórę w temperaturze -30°C lub wyższej, jest ostrożne i tak samo skuteczne, jak stosowanie głębszego zamrażania. Ponieważ przepisy dotyczące obchodzenia się z fluorowęglowodorami utrudniają ich dostarczanie do placówek medycznych, wielu chirurgów stosuje znieczulenie nasiękowe zamiast chłodzenia, aby wpłynąć na turgor tkanek.

[ 5 ]

Technika dermabrazji

Znieczulenie

Stopniowe znieczulenie przedoperacyjne pozwala na wykonanie dermabrazji ambulatoryjnie. Diazepam, podawany około 45-60 minut przed zabiegiem, w połączeniu z domięśniowym wstrzyknięciem 0,4 mg atropiny, dzięki swoim amnesyjnym i antycholinergicznym efektom, pozwala pacjentowi poczuć się spokojniejszym i bardziej pewnym siebie. Aby zmniejszyć dyskomfort związany ze znieczuleniem regionalnym mieszanką ksylokainy i bupiwakainy, podaje się wcześniej 1 ml fentanylu dożylnie lub meperydynę domięśniowo z midazolamem. Po osiągnięciu efektu przeciwbólowego wykonuje się znieczulenie miejscowe w otworach nadoczodołowym, podoczodołowym i bródkowym, które obejmują 60-70% tkanki twarzy. Gdy znieczulenie regionalne jest połączone z rozpylaniem substancji chłodzącej, dermabrazja nie powoduje bólu u większości pacjentów. Jeśli pacjent zaczyna odczuwać dyskomfort w trakcie zabiegu, w celu utrzymania znieczulenia stosuje się podtlenek azotu, co pozwala na kontynuowanie zabiegu bez przerwy.

[ 6 ], [ 7 ]

Procedura szlifowania

Po stwardnieniu skóry za pomocą chłodzącego sprayu, rozpoczyna się procedura polerowania w obszarach, które można poddać zabiegowi w ciągu około 10 sekund lub w obszarach o powierzchni około 6 cm2. Instrument do dermabrazji, mocno trzymany w dłoni, należy naciskać tylko w kierunku uchwytu i prostopadle do płaszczyzny obrotu. Ruchy posuwisto-zwrotne lub okrężne mogą tworzyć rowki w skórze. Szczotka druciana nie wymaga prawie żadnego nacisku i tworzy mikropęknięcia, które są oznaką odpowiedniej głębokości zabiegu. Wystarczająca głębokość jest określana przez kilka punktów orientacyjnych podczas przechodzenia przez warstwy skóry. Usunięcie pigmentu skóry oznacza przejście przez warstwę podstawną naskórka. Podczas przechodzenia do warstwy brodawkowatej skóry właściwej, gdy tkanka staje się cieńsza, widoczne stają się małe pętle naczyń włosowatych i pękają, z punktowym krwawieniem. Głębsze, małe równoległe wiązki kolagenu stają się ledwo widoczne. Wymazanie tych równoległych wiązek oznacza, że dermabrazja została wykonana do pożądanego poziomu. Wejście głębiej może skutkować bliznami.

Wielu autorów sugeruje używanie bawełnianych ręczników i rękawiczek do wchłaniania krwi i resztek tkanek zamiast gazy, która może zaplątać się w narzędzia do dermabrazji. Zaplątanie się gazy w narzędzie powoduje głośny dźwięk uderzeń, który przeraża pacjenta i może zakłócać działanie narzędzia.

Najłatwiej jest rozpocząć dermabrazję w centrum, w pobliżu nosa, a następnie przesuwać się na zewnątrz. Ponieważ są to zazwyczaj obszary z największymi defektami i najmniejszą wrażliwością, zabieg dermabrazji w tym miejscu powoduje najmniejszy dyskomfort dla pacjenta, chirurg ma najwięcej czasu. Podczas dermabrazji okolicy ust należy zwrócić szczególną uwagę na jej utrwalenie poprzez naciągnięcie, w przeciwnym razie warga może zostać wciągnięta w instrument i znacznie zraniona. Konieczne jest ciągłe utrzymywanie płaszczyzny końcówki instrumentu równolegle do powierzchni skóry, szczególnie w obszarach o złożonej krzywiźnie, takich jak broda i wyniosłości jarzmowe. Dermabrazję należy zawsze wykonywać w obrębie jednostek estetycznych twarzy, aby zapobiec demarkacji spowodowanej pigmentacją. Dermabrazja w dół, nieco poniżej linii żuchwy, na zewnątrz do obszaru przedusznego i w górę do obszaru podoczodołowego zapewnia jednolity wygląd powierzchni. Następnie, aby poprawić przejście koloru, na niepoddaną zabiegowi skórę, np. okolicę brwi oraz pierwsze kilka centymetrów od linii włosów, można nałożyć 35% kwas trichlorooctowy (TCA).

Okres pooperacyjny

Biosyntetyczny opatrunek zakładany na koniec zabiegu pomaga złagodzić ból. Po zabiegu pacjentom podaje się prednizolon w dawce 40 mg/dobę przez 4 dni, co znacznie zmniejsza obrzęk i dyskomfort pooperacyjny. Jednym z najważniejszych ostatnich osiągnięć jest skuteczne stosowanie acyklowiru u pacjentów z historią zakażenia wirusem opryszczki pospolitej. Gdy przepisuje się 400 mg leku 24 godziny po zabiegu 3 razy dziennie przez 5 dni, pooperacyjna infekcja wirusowa nie rozwija się. Obecnie wielu autorów zaleca profilaktykę acyklowirem lub podobnymi lekami dla wszystkich pacjentów, niezależnie od historii choroby.

Większość pacjentów z opatrunkiem biosyntetycznym osiąga całkowitą reepitelializację między 5 a 7 dniem po operacji. Niektóre opatrunki, takie jak Vigilon, muszą być zmieniane codziennie. Inne można nałożyć natychmiast po dermabrazji i pozostawić na miejscu do momentu samoistnego uwolnienia. Opatrunki biosyntetyczne należy początkowo przykryć gazą, przytrzymywaną na miejscu elastyczną siatką chirurgiczną. Po reepitelializacji skóry codziennie nakłada się krem z filtrem przeciwsłonecznym; pacjenci zazwyczaj wznawiają stosowanie tretinoiny od 7 do 10 dnia po operacji. Jeśli pacjent ma w wywiadzie zaburzenia pigmentacji, takie jak melasma, hydrochinon podaje się jednocześnie z tretinoiną. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy uogólnionego rumienia między 10 a 14 dniem, rozpoczyna się miejscowe stosowanie 1% hydrokortyzonu. Po operacji pacjentom zaleca się, aby ich skóra nie powróciła do normalnego wyglądu przez co najmniej miesiąc. Jednak przy lekkim makijażu większość pacjentów może wrócić do pracy w ciągu 7–10 dni po operacji.

Porównanie dermabrazji z innymi technikami

Wszystkie techniki resurfacingu skóry powodują rany na powierzchniowych lub środkowych warstwach skóry. Dermabrazja opiera się na mechanicznym ścieraniu skóry, peeling kwasowy powoduje „korozyjne” uszkodzenia, a lasery powodują uszkodzenia termiczne. Ostatnie badania na świniach porównujące leczenie skóry laserem dwutlenku węgla, TCA oraz dermabrazją Fitzpatricka i Campella wykazały, że zmiany histologiczne i ultrastrukturalne po tych zabiegach są porównywalne. Porównując dermabrazję z peelingiem chemicznym, stwierdzono istotne różnice w zaburzeniu właściwości histologicznych i mechanicznych włókien elastycznych. Sześć miesięcy po leczeniu fenolem skóra była sztywniejsza i słabsza niż skóra po dermabrazji. Donoszono również, że porównanie dermabrazji okołoustnej połowy twarzy z resurfacingiem laserem CO2 drugiej połowy twarzy dało klinicznie identyczne wyniki, ale gojenie po dermabrazji było prawie dwa razy szybsze, ze znacznie mniejszym rumieniem pooperacyjnym i mniejszą liczbą powikłań. Podobne wyniki uzyskali Gin i in. Większość chirurgów praktykujących resurfacing skóry zgadza się, że rumień i hipopigmentacja po resurfacingu laserowym i peelingach fenolowych utrzymują się dłużej i są poważniejsze niż po dermabrazji. W swojej recenzji Baker zauważył, że sprzęt do dermabrazji jest niedrogi, przenośny, szeroko dostępny, nie wymaga dodatkowego sprzętu i nie stwarza zagrożenia pożarowego na sali operacyjnej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Powikłania dermabrazji

Milia to najczęstsze powikłanie dermabrazji, występujące zazwyczaj 3 do 4 tygodni po zabiegu. Jeśli tretinoina jest stosowana pooperacyjnie, milia są rzadkie. Innym częstym powikłaniem u pacjentów ze skłonnością do trądziku jest wysypka trądzikopodobna. Jeśli u pacjenta wystąpił zaostrzenie trądziku krótko przed dermabrazją, milii można często zapobiec, podając tetracyklinę we wczesnym okresie pooperacyjnym. Po wystąpieniu milii tetracyklina zwykle zapewnia szybkie ustąpienie objawów. Chociaż po dermabrazji należy spodziewać się rumienia, przedłużony lub nietypowy rumień po 2 do 4 tygodni należy leczyć miejscowymi sterydami, aby zapobiec hiperpigmentacji i bliznowaceniu. Codzienne stosowanie kremu z filtrem przeciwsłonecznym należy rozpocząć po zagojeniu i kontynuować przez kilka miesięcy po zabiegu. Jeśli hiperpigmentacja wystąpi kilka tygodni po dermabrazji, można ją złagodzić miejscowym hydrochinonem i tretinoiną.

Choć rzadko, zakażenie może wystąpić w wyniku dermabrazji. Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus, wirus opryszczki pospolitej i grzyby C andida. Zakażenie gronkowcowe zwykle ujawnia się 48 do 72 godzin po dermabrazji z nietypowym obrzękiem twarzy i miodowymi strupami, a także objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka. Zakażenie wirusowe często rozwija się u pacjentów, którzy nie otrzymali profilaktyki acyklowirem i jest rozpoznawane po silnym asymetrycznym bólu, zwykle 48 do 72 godzin po zabiegu. Kandydoza zwykle objawia się opóźnionym gojeniem i jest klinicznie diagnozowana nieco później, od 5 do 7 dnia, na podstawie wysięku i obrzęku twarzy. Leczenie odpowiednim antybiotykiem, acyklowirem lub ketokonazolem, powoduje ustąpienie zakażenia bez następstw.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]