Implanty: syntetyczne wypełniacze

Chociaż większość wstrzykiwanych i wszczepianych materiałów stosowanych do powiększania tkanek miękkich ma pochodzenie biologiczne, w tym celu stosowano również szereg materiałów syntetycznych, z różnym skutkiem.

Niektóre z ostatnio opracowanych materiałów rokują nadzieje na trwałość i stabilność.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Płynny silikon

Silikon jest polimerem dimetylosiloksanów. Ciekły silikon jest przezroczystym, bezbarwnym i stosunkowo obojętnym płynem. Jako materiał do wstrzykiwań był najpierw używany w Azji, Europie i Ameryce Łacińskiej, zanim trafił do Stanów Zjednoczonych. W 1963 roku Dow Corning (USA) stworzył płynny silikon medyczny 360, a później czystszą formę silikonu, MDX 4-4011.

Technika wstrzykiwania silikonu jest prawdopodobnie najbardziej krytycznym punktem dla skutecznego leczenia. Musi być wstrzykiwany do skóry właściwej i tłuszczu w niewielkich ilościach. Każda cząsteczka jest zamykana w włóknistej torebce przez kolejne tygodnie. Powiększenie tkanki i wypełnienie są wynikiem reakcji fibroblastycznej, a nie tylko obecności silikonu. Reakcja włóknienia i formowanie się torebki zachodzą przez kilka tygodni. Ponieważ implantacja silikonu daje trwały efekt, konieczna jest szczególna ostrożność i zdecydowanie zaleca się celową niedokorekcję.

Implanty silikonowe wiążą się z poważnymi powikłaniami opisanymi już wcześniej, w tym stanem zapalnym, stwardnieniem, przebarwieniem, owrzodzeniem, przemieszczeniem i powstawaniem ziarniniaków silikonowych. Należy zauważyć, że wiele opisanych powikłań jest wynikiem stosowania implantów silikonowych o nieznanej czystości lub nawet zafałszowanego silikonu zawierającego oliwę z oliwek lub inne składniki, zamiast oczyszczonego silikonu Dow Corning (MDX 4-4011). Płynny silikon otrzymał zatwierdzenie FDA do stosowania w okulistyce i ortopedii w 1994 r. Jednak wstrzykiwany silikon nie otrzymał jeszcze zatwierdzenia do powiększania tkanek i pozostaje niebezpieczny ze względu na nieodwracalność zabiegu.

Polimetakrylan metylu (Artecoll)

Mikrosfery polimetakrylanu metylu (PMMA) (Artecoll, produkowane przez Rofil Medical International, Holandia) są stosowane w Europie jako wypełniacze wstrzykiwalne. Mikrosfery mają rozmiar 20-40 µm - są wystarczająco duże, aby uniknąć fagocytozy, ale wystarczająco małe, aby można je było stosować śródskórnie. PMMA jest dostarczany w 3,5% roztworze kolagenu zawierającym 0,3% lidokainy. Mikrosfery mają gładką powierzchnię i są pokryte warstwą monocytów w ciągu pierwszych 2 dni, warstwą fibroblastów po 2 miesiącach i włóknistą torebką po 7 miesiącach. Głównym wskazaniem do stosowania Artecollu są naturalnie występujące fałdy i zmarszczki na twarzy. Zazwyczaj 1 ml produktu wystarcza do skorygowania fałd w okolicy gładzizny czoła, bruzd nosowo-wargowych, opadających kącików ust i powiększenia ust. Artecoll nie nadaje się do korekcji kurzych łapek, ponieważ są one zbyt powierzchowne.

Typowe reakcje na zastrzyki z Artecollu obejmują obrzęk, rumień, łagodny ból i swędzenie, które utrzymują się przez kilka dni. Inne, poważne powikłania są rzadkie. Jednak ponieważ efekt jest nieodwracalny, pacjentom, u których występuje przemieszczenie, reakcja zapalna lub infekcja, nie można zaproponować żadnego alternatywnego leczenia poza szerokim wycięciem tkanki. Pod względem kosmetycznym sprawia to, że materiał jest mniej atrakcyjny, a nawet niebezpieczny. Doświadczenie w jego stosowaniu jest ograniczone, a długoterminowe wyniki są nieznane. Artecoll nie jest zatwierdzony do stosowania przez Food and Drug Administration.

Bioplastik

Bioplastique (producent Uroplasty, Holandia) to biały, wysoce teksturowany, dwufazowy polimer z fazą stałą zawierającą mikrocząstki teksturowanej wulkanizowanej gumy silikonowej i fazą ciekłą zawierającą biokompatybilny hydrożel plasdone. Jest to obojętny materiał do wstrzykiwań z ograniczeniami wstrzykiwalnego silikonu. Ponieważ mikrocząstki mają średnicę 100-400 μm, nie są one wychwytywane przez makrofagi, ponieważ fagocytoza jest ograniczona do cząstek mniejszych niż 60 μm. Ze względu na duży rozmiar cząstek Bioplastique nie można wstrzykiwać do tkanek powierzchniowych, ale idealnie nadaje się do podawania podskórnego. Lek można stosować w celu korygowania cofniętych blizn, zapadniętych policzków, deformacji grzbietu nosa, defektów konturu podskórnego i powiększania ust. Bioplastique jest zbyt obszerny, aby korygować fałdy, zmarszczki i powierzchniowe siateczki. Ponieważ reakcja fibroblastów i odkładanie się kolagenu trwają kilka tygodni, zapewniają dodatkowy wzrost objętości i dożywotnie rezultaty, zaleca się celową niewystarczającą korekcję defektów bliznowatych. Hiperkorekcja może prowadzić do zaburzeń konturu.

Kilka badań wykazało reakcję komórek olbrzymich na Bioplastique jako ciało obce. Analiza histologiczna wykazała ostrą umiarkowaną reakcję zapalną, która staje się przewlekła, gdy nośnik żelu jest wchłaniany. Hydrożel jest zastępowany przez fibrynę, a następnie przez fibroblasty. Po 7 dniach makrofagi łączą się w komórki olbrzymie, ponieważ nie są w stanie fagocytować tych cząstek. Komórki olbrzymie pozostają w stabilnej formie na powierzchni cząstek.

Powikłania występują, jeśli materiał jest wstrzykiwany powierzchownie w skórę lub jeśli wstrzyknięto zbyt dużo materiału, tworząc gęstą, wyczuwalną masę. W takich przypadkach implant i otaczającą tkankę można usunąć za pomocą mikroliposukcji lub wycięcia chirurgicznego. Obawy dotyczące nieodwracalności i potencjalnej przewlekłej reakcji zapalnej ograniczają stosowanie tego produktu. Nie jest on dostępny w Stanach Zjednoczonych i nie został zatwierdzony do użytku przez Food and Drug Administration.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porowaty politetrafluoroetylen)

Porowaty politetrafluoroetylen (Ultrasoft, produkowany przez Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, produkowany przez WL Gore, USA) to niezwykle biokompatybilny, obojętny alloplastyk węglowy, który jest stosowany do produkcji niezawodnych i skutecznych protez naczyniowych od ponad 20 lat. Od czasu wprowadzenia go jako materiału naczyniowego w latach 70. XX wieku, obszar zastosowań ePTFE rozszerzył się o naprawę przepukliny i rekonstrukcyjne operacje kosmetyczne. Zalety tego materiału protetycznego są dobrze znane i udokumentowane. ePTFE ma wielokierunkową mikrostrukturę składającą się z guzków połączonych drobnymi fibrylami i jest produkowany w różnych „rozmiarach porów”. Jest łatwy w obsłudze, powoduje minimalną reakcję tkankową i nie jest trombogenny. Po wszczepieniu materiał zachowuje swoją wytrzymałość, grubość, rozmiar i elastyczność. Jego mikrofibrylarna struktura umożliwia niewielką penetrację komórek i wrastanie tkanki łącznej. Badania porównawcze różnych form ePTFE wykazały wyższość formy rurkowej (Soft-Form) pod względem stabilności i wrastania tkanek. Wzdłużne wrastanie tkanek i światło implantu lepiej go naprawiają i minimalizują ryzyko migracji. Tymczasem stosunkowo niewielka migracja fibroblastów do ścianek implantu ułatwia jego usunięcie.

SoftForm jest dostępny w zestawie, zawierającym materiał implantu i trokar tnący umieszczony w zewnętrznej kaniuli. Implanty mają długość 5, 7 i 9 cm oraz średnicę 2,4, 3,2 i 4 mm. Służą do korekcji bruzd nosowo-wargowych i okolicy okołoustnej, blizn na twarzy, ubytków tkanek miękkich oraz do powiększania ust. Zabieg wykonuje się w gabinecie lekarskim w znieczuleniu miejscowym, po dokładnym zaznaczeniu ubytku tkanek miękkich, fałdu lub zmarszczki u pacjenta w pozycji wyprostowanej. Aby uzyskać pożądaną korektę, konieczne jest precyzyjne tunelowanie tkanki podskórnej pod ubytkiem za pomocą cewnika trokarowego.

Istnieją dwa niedopuszczalne długoterminowe powikłania związane z Softform. Zaobserwowano, że materiał staje się gęstszy (bardziej wyczuwalny) kilka tygodni po implantacji. Przypuszcza się, że jest to spowodowane wrastaniem materiału w ściany - na przykład w ściany rurki. Ponadto wielu pacjentów doświadcza skrócenia materiału w kierunku podłużnym, szczególnie w ustach. Jest to konsekwencja efektu „akordeonowego” w grubych ścianach rurek. Ultrasoft do implantacji ust jest wykonany z cieńszymi ściankami (bardziej miękki przed i po implantacji) i jest dłuższy. Wczesne wyniki pokazują, że cechy tego implantu są znacznie ulepszone w porównaniu z Softform.

W celu korekcji bruzdy nosowo-wargowej wykonuje się niewielkie nakłucia w bruździe, mniej więcej na wysokości spoidła ustnego, oraz w bruździe przy skrzydełku nosa. Tunelowanie tkanki podskórnej wykonuje się końcówką trokara. Nadmierny opór przy jego przesuwaniu wskazuje na nieprawidłową głębokość, w takim przypadku trokar należy usunąć i przesunąć, z reguły, nieco głębiej. Gdy implant jest widoczny zarówno w nakłuciu wejściowym, jak i wyjściowym, usuwa się kaniulę i trokar. Skórę nad implantem masuje się, aby równomiernie rozprowadzić materiał, a jego nadmiar odcina. Oba światła implantu pozostawia się otwarte (aby umożliwić wrastanie tkanki łącznej), zanurza się w ranie, a nacięcia zszywa się niewchłanialnymi nićmi monofilamentowymi. Antybiotyki przepisuje się miejscowo i doustnie przez kilka dni. W większości przypadków nakłucia wejściowe i wyjściowe stają się niewidoczne po krótkim okresie gojenia, ale jeśli nakłucia nie zostaną zszyte bardzo precyzyjnie, może być konieczne lekkie polerowanie.

Powiększanie ust opiera się na tych samych zasadach, co korekcja bruzdy nosowo-wargowej. W przypadku górnej wargi lepsze rezultaty osiąga się poprzez powiększenie granicy czerwieni wargowej dwoma segmentami implantu, przy jednoczesnym zachowaniu łuku Kupidyna. Implant umieszcza się tuż pod granicą czerwieni wargowej górnej wargi. Trzeci implant umieszczony 3 miesiące po pierwotnej korekcie czerwieni wargowej może wywołać „efekt inwersji”, zwiększając powiększenie. Ta „trójkątna” technika zwiększa pionową wysokość wargi. Dolna warga jest zwykle powiększana jednym długim (9 cm) implantem pokrywającym całą wargę, umieszczonym tuż pod granicą czerwieni wargowej. Powikłania, w tym przemieszczenie, są rzadkie i są na ogół związane z wadami techniki. Należy spodziewać się krótkotrwałego obrzęku i zaczerwienienia w miejscu implantacji. Ultrasoft jest dopuszczony przez FDA i dostępny w Stanach Zjednoczonych.

Egzotoksyna botulinowa

Zastosowanie egzotoksyny botulinowej w chirurgii kosmetycznej stało się ostatnio powszechne. Jej wprowadzenie do kosmetologii opiera się na fakcie, że bruzdy twarzy są znacznie zmniejszone u pacjentów leczonych egzotoksyną botulinową A (BTX-A) w idiopatycznym blefarospazmie. Działanie BTX-A na bruzdy i linie wynika z faktu, że wiele z nich powstaje w wyniku skurczu mięśni pod nimi. Osłabiając lub paraliżując odpowiedni mięsień, BTX-A może prowadzić do wygładzenia twarzy.

Kilka właściwości BTX-A sprawia, że jest on atrakcyjny w korekcji fałdów twarzy, jako alternatywa dla zabiegów chirurgicznych i technik wypełniania. BTX-A jest bezpieczniejszy, skuteczniejszy miejscowo i łatwiejszy w stosowaniu. Ponadto toksyna działa selektywnie i odwracalnie; dlatego ma stosunkowo mało skutków ubocznych.

Neurotoksyna botulinowa (BTX) jest produkowana przez beztlenową bakterię Clostridium botulinum. Występuje w siedmiu serotypach, od A do G, z których BTX-A jest najsilniejszy w paraliżowaniu mięśni ludzkich. Chociaż obecnie badane są inne serotypy (np. BTX-B i BTX-F), tylko BTX-A jest dostępny w sprzedaży.

VTX-A powoduje paraliż mięśni poprzez presynaptyczne wiązanie się z zakończeniami nerwów cholinergicznych i blokowanie uwalniania acetylocholiny do szczeliny synaptycznej nerwowo-mięśniowej. Unikalny mechanizm działania VTX-A sprawia, że jest on wysoce specyficzny, co pozwala niewielkiej ilości toksyny mieć wyraźny efekt. Umożliwia to uzyskanie efektu terapeutycznego przy małych dawkach, co sprawia, że efekty systemowe są mało prawdopodobne.

W dawkach terapeutycznych VTX-A zaczyna działać 2-3 dni po podaniu. Maksymalne osłabienie mięśni występuje około 1-2 tygodnie po podaniu, kiedy włókna mięśniowe zaczynają zanikać. Proces ten trwa do 4 tygodni. Chociaż VTX-A prowadzi do nieodwracalnej blokady zakończeń nerwów cholinergicznych, przywrócenie prawidłowej aktywności mięśni następuje w wyniku odnowy i gojenia, resorpcji nieaktywnych zakończeń, wzrostu aksonów i tworzenia nowych synaps nerwowo-mięśniowych. Działanie VTX-A utrzymuje się przez 3-6 miesięcy, po czym aktywność enzymatyczna powraca do synaps nerwowo-mięśniowych. Oznacza to, że działanie leku jest długotrwałe. Jednak zmiany histologiczne po podaniu VTX-A mogą utrzymywać się do 3 lat. Mimo to włókna mięśniowe są normalne pod względem aktywności i siły.

Obecnie dostępne są trzy preparaty BTX: Botox (produkowany przez Allergan, USA), Dysport (produkowany przez Ipsen, Wielka Brytania) i Mysbloc BTX-B (produkowany przez Elan Pharmaceutical, USA). Klinicznie Botox jest trzy do czterech razy silniejszy (w jednostkach mysich) niż Dysport, a jego dawkowanie należy odpowiednio dostosować. Botox jest dostępny w fiolkach i musi zostać rozcieńczony jałowym roztworem soli fizjologicznej przed wstrzyknięciem domięśniowym. Każda fiolka zawiera 100 jednostek toksyny botulinowej C. typu A, 0,5 mg albuminy ludzkiej i 0,9 mg chlorku sodu w sterylnej, liofilizowanej, bez konserwantów formie. 100 jednostek Botoxu jest znacznie mniej niż szacowana mediana dawki śmiertelnej (LD50) dla przeciętnego człowieka o wadze 70 kg (2500-3000 jednostek).

BTX-A był z powodzeniem stosowany w leczeniu bruzd nosowych, kurzych łapek, poziomych zmarszczek na czole, zmarszczek na szyi, bruzd podbródkowych i drobnych zmarszczek. Jest również stosowany w przypadku asymetrii twarzy lub paraliżu w celu zmniejszenia ekspresji zdrowej strony. BTX-A jest wstrzykiwany domięśniowo wzdłuż bruzd. Efekt działania toksyny może się wahać od łagodnego osłabienia do całkowitego paraliżu mięśnia, w zależności w dużej mierze od podanej dawki. Lekarz musi określić liczbę miejsc wstrzyknięcia i stopień efektu po paraliżu. Oczywiście należy dokładnie rozważyć indywidualne różnice w anatomii i funkcji mięśni.

Wstrzyknięcia BTX-A zaczęto ostatnio z powodzeniem stosować jako mało inwazyjny zabieg tymczasowego liftingu brwi. W tym zabiegu 8-10 jednostek Botoxu wstrzykuje się do bocznych i górno-bocznych włókien mięśnia okrężnego oka, pod boczną trzecią lub połową brwi. Wstrzyknięcie to osłabia górno-boczną część mięśnia okrężnego oka, pozostawiając nienaruszone działanie unoszące mięśnia czołowego na brwi, co skutkuje pewnym uniesieniem bocznej części brwi. Jednocześnie zazwyczaj wykonuje się korektę kurzych łapek w bocznym kącie oka.

Istnieje bardzo niewiele powikłań związanych z zastrzykami BTX-A, a efekty są odwracalne. Zgłaszane powikłania obejmują opadanie powieki po wstrzyknięciach w gładziznę z powodu migracji toksyny przez przegrodę oczodołową do mięśnia dźwigacza oraz tymczasowe opadanie dolnej powieki po korekcji kurzych łapek. Opadanie brwi zgłaszano również po korekcji fałdu czołowego. Ponadto BTX-A ma właściwości immunogenne, chociaż nie zgłoszono żadnych przypadków wytwarzania przeciwciał po zastosowaniu BTX-A w dawkach terapeutycznych w celach kosmetycznych.

Nowsza forma BTX, toksyna botulinowa typu B, okazała się obiecująca w badaniach klinicznych. Działa znacznie szybciej, jest nieskończenie stabilna w roztworze (można ją przechowywać) i została zatwierdzona przez Food and Drug Administration do stosowania w neurologii. Czas działania tego leku nie jest jeszcze jasny.

Dokonano znacznych postępów w minimalnie inwazyjnej korekcji fałdów twarzy i powiększaniu tkanek miękkich. Chociaż nie ma jednego materiału ani metody dla wszystkich przypadków klinicznych, lekarze mają szeroki wachlarz opcji. Tymczasem, w miarę jak obecne metody się udoskonalają, badania nadal rozwijają nowe materiały. Metody iniekcji i implantacji są mile widziane jako część arsenału klinicznego do odmładzania twarzy zarówno przez społeczność medyczną, jak i przez ogół społeczeństwa. Ponieważ wiele z tych metod jest nowych, wymagane jest dalsze doświadczenie i długoterminowa obserwacja, aby zapewnić oczekiwane rezultaty.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]