Klasyfikacja blizn skórnych

Blizna to struktura tkanki łącznej, która pojawia się w miejscu uszkodzenia skóry spowodowanego przez różne czynniki traumatyczne, aby utrzymać homeostazę organizmu.

Bez względu na rodzaj blizny, powoduje ona dyskomfort u jej właściciela, zwłaszcza gdy znajduje się na otwartych obszarach ciała, i aktywną chęć poprawy jej wyglądu. Jednak brak jednolitego podejścia do problemu blizn, szczegółowa klasyfikacja kliniczna i morfologiczna: pomieszanie terminologii i niezrozumienie różnic między bliznami doprowadziły do tego, że lekarze próbowali pomagać pacjentom na własną rękę, bez kontaktu z pokrewnymi specjalistami, a czasami bez rozróżniania taktyk leczenia blizn różnych typów. W rezultacie doprowadziło to w najlepszym przypadku do braku efektu leczenia, a w najgorszym - do pogorszenia wyglądu blizny.

Aby zdecydować o metodach leczenia blizn, decydujące znaczenie ma ich typ kliniczny, ponieważ blizny o różnych rozmiarach, okresach istnienia i postaci nozologicznej wymagają innego leczenia. A to, co będzie dobre dla poprawy wyglądu jednej blizny, jest zupełnie niedopuszczalne dla leczenia blizn innego typu.

Dermatolodzy i chirurdzy próbowali usystematyzować blizny i połączyć je w jedną klasyfikację, ale z powodu braku ujednoliconego podejścia metodologicznego do leczenia takich pacjentów, relacji między lekarzami, etapów i ciągłości leczenia, żadna z licznych klasyfikacji nie zadowoliła i nie mogła zadowolić praktykującego lekarza.

W związku z tym zaproponowano kilka wariantów klasyfikacji klinicznej blizn skórnych. Podjęto próby klasyfikowania blizn według rodzaju (gwiaździste, liniowe, w kształcie litery Z); według czasu trwania (stare i młode); według charakteru urazu (pooperacyjne, pooparzeniowe, pourazowe, powypadkowe); według cech estetycznych (estetycznie akceptowalne i estetycznie nieakceptowalne); według wpływu na funkcje (wpływające i niewpływające). KF Sibileva zaproponował klasyfikację blizn keloidowych według kształtu (gwiaździste, wachlarzowate, keloidowe sznury bliznowate) i według przyczyn ich występowania (pooparzeniowe, w miejscu urazu, po procesach zapalnych, po zabiegach chirurgicznych). AE Belousov klasyfikował blizny według kształtu (liniowe, łukowate, figuralne, płaskie); według głębokości (głębokie i powierzchowne): według lokalizacji (otwarte obszary ciała i zamknięte obszary ciała); według zasady patogenetycznej (patologiczne i proste), według zasady klinicznej i morfologicznej (zanikowe, przerostowe i keloidowe).

ML Biryukov zaproponował klasyfikację blizn według zasady histologicznej). Podzielił blizny na hialinizowane; stare blizny z ostrą hialinozyą; włókniste z włóknami niespecjalistycznymi; hiperplastyczne z silną proliferacją fibroblastów; włókniakowate z ogniskową proliferacją fibroblastów w górnych warstwach i powstawaniem narośli, takich jak miękkie włókniaki. Pomimo wielkiej pracy wykonanej przez grupę badaczy, analiza uzyskanych wyników doprowadziła do stworzenia bardzo niejasnej, nieinformacyjnej i nie do przyjęcia do praktycznej pracy klasyfikacji.

Można zatem stwierdzić, że żadna z powyższych klasyfikacji nie przyczyniła się do jasnego zdefiniowania rodzajów blizn i w konsekwencji nie mogła dostarczyć lekarzowi wskazówek dotyczących ich diagnostyki różnicowej ani racjonalnego podejścia do leczenia.

Z naszego punktu widzenia najbardziej pouczająca i przydatna dla praktykującego lekarza jest klasyfikacja kliniczno-morfologiczna, która opiera się na: odciążeniu blizny w stosunku do poziomu otaczającej skóry i jej cechach patomorfologicznych. Najbliżej tej idei byli: AI Kartamyshev i MM Zhaltakov, którzy podzielili blizny na zanikowe, przerostowe i płaskie: IM Serebrennikov - na normotroficzne, hipotroficzne i przerostowe: VV Yudenich i VM Grishkevich - blizny zanikowe, przerostowe i keloidowe. AE Reznikova wyróżniła blizny patologiczne i proste. Z kolei blizny patologiczne podzielono na przerostowe i keloidowe, a blizny proste - na płaskie i cofnięte. Każda z powyższych klasyfikacji tylko częściowo odzwierciedla istotę problemu i nie jest jasnym schematem, na podstawie którego praktykujący lekarz może zaklasyfikować bliznę do określonej kategorii, postawić prawidłową diagnozę, z której wynikać będzie taktyka postępowania z konkretnym pacjentem i leczenia blizny. Analiza prób klasyfikacji blizn ujawniła „piętę achillesową” tego problemu. Okazuje się, że pomimo globalnego charakteru problemu, po prostu nie ma jasnego pojęcia o definicji różnych typów blizn. W takim razie jak możemy usystematyzować formy nozologiczne i stworzyć klasyfikację, jeśli nie jest jasne, jakie blizny rozumiemy przez płaskie, zanikowe i hipotroficzne. Czy są to różne blizny, czy to samo? W literaturze można przeczytać, że niektórzy autorzy interpretują blizny potrądzikowe jako zanikowe. Jakie zatem - hipotroficzne, zapadnięte czy głębokie (według innych autorów)? Jaka jest różnica między bliznami przerostowymi i keloidowymi i jaka jest różnica w leczeniu tych blizn? Nie są to pytania bezcelowe, ponieważ prawidłowa taktyka leczenia pacjentów z bliznami w dużej mierze zależy od prawidłowej diagnozy.

Są jednak autorzy, którzy nie widzą żadnej różnicy między „bliznami” a „keloidami” i stosują wobec nich takie samo leczenie! Taka „profesjonalna” literatura wyrządza kolosalne szkody medycynie rehabilitacyjnej i pracującym w niej specjalistom. Nie trzeba tłumaczyć, że w wyniku lektury takich źródeł pierwotnych lekarze wyrabiają sobie zupełnie fałszywe wyobrażenie o problemie blizn, co po pierwsze, a czasami dość drastycznie, odbija się na naszych pacjentach, a po drugie, odbija się na reputacji specjalistów medycyny rehabilitacyjnej.

Podsumowując powyższe, staje się oczywiste, że kształt, lokalizacja i pochodzenie blizny nie decydują o niczym w taktyce jej leczenia, ale ulga blizny w stosunku do otaczającej skóry może radykalnie zmienić podejście do jej leczenia. Na przykład środki terapeutyczne konieczne i możliwe do poprawy wyglądu blizny hipotroficznej są całkowicie niedopuszczalne w leczeniu blizn zanikowych. Bliznę przerostową można wyciąć lub zeszlifować niemal bez obaw, podczas gdy blizna keloidowa po wycięciu może stać się 1,5-2 razy większa od poprzedniej. Blizny keloidowej nie da się również zeszlifować. Dlatego istnieje pilna potrzeba stworzenia klasyfikacji blizn skórnych, która da wyobrażenie o patogenezie odpowiedniej patologii bliznowatej, jej obrazie klinicznym, z wynikającymi z tego tendencjami w zakresie profilaktyki i leczenia, pomagając dermatologom, kosmetologom i chirurgom w ich pracy.

W 1996 roku w Wiedniu odbyła się międzynarodowa konferencja na temat blizn skórnych. Na konferencji postanowiono podzielić wszystkie blizny skórne na fizjologiczne i niefizjologiczne (patologiczne), patologiczne z kolei - na przerostowe i keloidowe. Jednak naszym zdaniem klasyfikacja ta nie daje pełnego obrazu przedmiotu badań i nie pozwala na usystematyzowanie ogromnej różnorodności blizn. Z punktu widzenia dermatologów blizna jest zawsze patologią, a bliznowacenie jest procesem patofizjologicznym. Istnieją jednak blizny, które powstają w wyniku odpowiednich reakcji patofizjologicznych (hipotroficzne, normotroficzne, zanikowe) - grupa nr 1. I są blizny, w których powstawaniu biorą udział dodatkowe czynniki patofizjologiczne o znaczeniu ogólnym i lokalnym (grupa nr 2).

W związku z powyższym, jak również opierając się na danych literaturowych oraz wynikach badań klinicznych i morfologicznych własnych, zaproponowaliśmy szczegółową klasyfikację kliniczną i morfologiczną blizn skórnych.

Przedstawiona klasyfikacja bierze pod uwagę blizny o ograniczonej powierzchni. Rozległe blizny, bliznowate deformacje, przykurcze są prerogatywą chirurgów. Nie jest możliwe korygowanie takiej patologii za pomocą korekcji dermokosmetologicznej, dlatego tego typu blizny nie są prezentowane w tej klasyfikacji. Rozległe blizny, jak również blizny o małej powierzchni, mogą należeć zarówno do grupy nr 1, jak i do grupy nr 2.

Grupa nr 1 obejmuje zdecydowaną większość blizn, które powstają w wyniku odpowiedniej patofizjologicznej odpowiedzi organizmu na uszkodzenie skóry. Wszystkie mają podobną strukturę patomorfologiczną. W zależności od lokalizacji i głębokości zniszczenia skóry, takie blizny mogą mieć różne objawy kliniczne.

Bliznę, która jest położona na równi ze skórą i nie powoduje deformacji skóry ani tkanek położonych głębiej, nazywa się normotroficzną.

Gdy uraz znajduje się na powierzchni ciała, gdzie podskórna tkanka jest praktycznie nieobecna (kolana, tyły stóp, dłonie, okolica czołowo-skroniowa itp.), blizna wygląda na cienką, płaską, z prześwitującymi naczyniami - zanikową (podobną do zanikowej skóry). Blizny te są położone równo z otaczającą skórą, więc można je uznać za odmianę blizn normotroficznych.

Jeśli uraz (oparzenie, stan zapalny, rana) znajdował się na powierzchni ciała z dostatecznie rozwiniętą warstwą tłuszczu podskórnego i był głęboko destrukcyjny, blizna może przybrać formę cofniętej, hipotroficznej lub blizny z (-) tkanką z powodu zniszczenia podskórnej tkanki. Ponieważ takie blizny są klinicznie przeciwieństwem przerostowych, czyli blizn, które powstają na skórze (+ tkance), nazwa hipotroficzna absolutnie odpowiada jej morfologicznej istocie i obrazowi klinicznemu i przyczynia się do ujednolicenia terminologii.

Jeśli chodzi o grupę nr 2, większość badaczy zalicza do niej blizny keloidowe i przerostowe. Nie sposób zgodzić się z tym stanowiskiem całkowicie, gdyż blizny przerostowe w patogenezie, obrazie klinicznym i morfologicznym procesu bliznowacenia mają cechy charakterystyczne dla obu grup blizn. Główną cechą łączącą blizny przerostowe i keloidowe jest wystająca ponad powierzchnię zdrowej blizny, czyli tkanki (+). Wspólna patogeneza i cechy zewnętrzne, a także fakt, że są one klasyfikowane w jednej grupie, często prowadzą do błędnej diagnozy i taktyki leczenia, podczas gdy w przypadku blizn keloidowych należy zachować ostrożność. Ważne jest na przykład, aby nie pominąć blizny keloidowej i nie wycinać jej ani nie poddawać chirurgicznemu polerowaniu. Natomiast w przypadku blizn przerostowych te metody leczenia mają prawo istnieć. Dlatego blizny przerostowe należy zaklasyfikować jako odrębną grupę i zająć pozycję pośrednią między umownie nazwanymi grupami nr 1 i nr 2.

Problem blizn keloidowych jest niezwykle złożony i graniczny dla dermatologii, chirurgii i kosmetologii, i to nie tylko dlatego, że pacjenci szukają pomocy u tych specjalistów, ale również dlatego, że ci specjaliści są pośrednio winni pojawiania się takich blizn u pacjentów. Prawdziwe blizny patologiczne (keloidy) są plagą współczesnej medycyny. Pojawienie się blizn keloidowych u pacjentów na otwartych obszarach ciała (twarz, szyja, dłonie) jest szczególnie trudne do doświadczenia. Oprócz brzydkiej i szorstkiej „blizny” keloid ma niebieskawo-czerwony kolor i dokucza pacjentowi uczuciem bólu i swędzenia. Keloidy nie znikają same, należy je wycinać specjalną taktyką, ponieważ w miejscu wyciętego może wyrosnąć większy keloid.

Ostatnio coraz częściej pojawiają się przypadki powstawania blizn keloidowych po urazach, operacjach, zabiegach kosmetycznych na tle wtórnej infekcji, obniżonego stanu immunologicznego, endokrynopatii i innych czynników. Przewlekły stan zapalny przyczynia się do niezrównoważonego gromadzenia się makromolekularnych składników tkanki łącznej skóry właściwej, jej dysregeneracji. Wolne rodniki, destrukcyjne białka, NO, stymulują aktywność proliferacyjną i syntetyczną fibroblastów, w wyniku czego nawet po epitelializacji ubytku rany fibroblasty nadal aktywnie syntetyzują łącznotkankowe składniki tkanki bliznowatej, co prowadzi do występowania formacji przypominających guzy w miejscu dawnego urazu. Tak więc tylko wszystkie odmiany blizn keloidowych (keloidy małżowin usznych, keloidy ograniczone obszarowo, keloidy trądzikowe, rozległe keloidy, a także choroba keloidowa) należy klasyfikować jako prawdziwe blizny grupy nr 2. Podział blizn keloidowych na formy kliniczne jest uzasadniony różnymi taktykami postępowania z takimi pacjentami, pomimo wspólnych czynników patogenetycznych i patomorfologicznych. Patologiczną naturę blizn keloidowych ilustruje również fakt, że ta szczególna forma blizn pojawia się i rozwija według własnych praw, ma specyficzny obraz patomorfologiczny i kliniczny, z powodu którego blizny te próbowano nawet klasyfikować jako guzy. Blizny keloidowe najczęściej pojawiają się jakiś czas po nabłonkowaniu ubytku rany, wykraczają poza poprzedni uraz we wszystkich kierunkach, mają fioletowy kolor i dokuczają pacjentowi swędzeniem. Przypadki bliznowców na nieuszkodzonej skórze, bez wcześniejszych urazów, a nawet siniaków, są również interpretowane jako „choroba keloidowa” i w tym przypadku etiopatogeneza powstałych keloidów różni się od etiopatogenezy prawdziwych blizn keloidowych.

Tak więc, w zależności od lokalizacji, charakteru urazu, głębokości zniszczenia, stanu zdrowia makroorganizmu, na skórze mogą pojawić się różne rodzaje blizn, które najczęściej niepokoją pacjentów ze względu na ich nieestetyczny wygląd. Aby wybrać odpowiednią metodologię leczenia blizn, bardzo ważne jest, aby lekarz potrafił klasyfikować blizny, ponieważ taktyka postępowania, środki, metody i technologie stosowane zależą od określenia ich rodzaju. Naukowcy podejmowali wiele prób znalezienia optymalnych metod diagnostyki blizn w celu ułatwienia leczenia. Tak więc zastosowano następujące metody: rentgenowska strukturalna, radioizotopowa, radioautograficzna, immunologiczna, określająca strukturę aminokwasów, histoenzym. Wszystkie z nich nie znalazły praktycznego zastosowania ze względu na trudności techniczne. Jednak histologiczne i ultrastrukturalne metody badawcze są stosowane i są dość rozstrzygające. Są one szczególnie istotne w diagnostyce różnicowej blizn przerostowych i keloidowych. Można jednak stwierdzić, że główną rolę w diagnostyce blizn odgrywa obraz kliniczny, który jest najściślej związany z etiopatogenezą urazu i sposobami jego naprawy.

Aby pomóc praktykującym dermatologom, dermatokosmetologom i chirurgom, zaproponowano kliniczną i morfologiczną klasyfikację blizn, opartą na zasadzie zależności między poziomem otaczającej skóry a powierzchnią blizny. Tak więc wszystkie blizny podzielono na 5 grup - normotroficzne, zanikowe, hipotroficzne, przerostowe i keloidowe. Blizny normotroficzne, zanikowe, hipotroficzne łączone są w grupę nr 1. Są to blizny powstałe w wyniku odpowiedniej reakcji patofizjologicznej skóry w odpowiedzi na uraz lub destrukcyjny stan zapalny. Mają podobną strukturę histologiczną. Blizny przerostowe należy umieścić na granicy tej grupy i blizn keloidowych, ponieważ ich patogeneza i obraz kliniczny są podobne do blizn keloidowych, ale pod względem budowy histologicznej i dynamiki procesu bliznowacenia nie różnią się od blizn nr 1. Z kolei blizny keloidowe należą do grupy nr 2 i dzielą się na: blizny keloidowe płatków uszu, bliznowce trądzikowe, rozległe bliznowce, bliznowce ograniczone obszarowo i chorobę keloidową (keloidy samoistne). Uważamy, że wskazane jest rozróżnienie wymienionych wariantów blizn keloidowych jako odrębnych jednostek nozologicznych, ponieważ mają one cechy nie tylko w obrazie klinicznym, ale także w leczeniu. Należy zauważyć, że już w 1869 roku Kaposi opisał bliznowce trądzikowe jako niezależną chorobę.

Klasyfikacja ta dotyczy zarówno blizn o małej, jak i dużej powierzchni, przy czym pierwszym krokiem w ich leczeniu może być zabieg chirurgiczny.

Blizny o dużej powierzchni, przykurcze bliznowate, deformacje bliznowate są obiektem zainteresowania chirurgów. Tradycyjnie taką patologię można nazwać „bliznami chirurgicznymi”. Bez skalpela i rąk chirurga nie da się poprawić wyglądu tych blizn. Niestety, nawet po korekcie chirurgicznej pozostają blizny, które dokuczają pacjentowi i można je poprawić jedynie środkami i metodami dermatokosmetycznymi.

Blizny, które pozostają po pracy chirurgów lub z jakiegoś powodu nie mogą być operowane przez chirurgów, można warunkowo zaliczyć do grupy tzw. „blizn kosmetologicznych”, z którymi dermatolodzy, dermatochirurdzy i kosmetolodzy powinni i mogą pracować. Najczęściej są to blizny o ograniczonej powierzchni. Niektórzy pacjenci są zadowoleni z efektów operacji plastycznej, ale większość pacjentów chciałaby jeszcze bardziej poprawić wygląd blizn. Tacy pacjenci zwracają się do dermatokosmetologów, którzy następnie pracują z bliznami. Wykres nr 1 przedstawia odsetek pacjentów z różnymi bliznami, które zidentyfikowaliśmy. Z ogólnej liczby pacjentów poszukujących opieki medycznej około 18% stanowią pacjenci z bliznami keloidowymi, chociaż odsetek takich pacjentów wzrasta z roku na rok. Około 8% to pacjenci z bliznami przerostowymi, około 14% to pacjenci z bliznami hipotroficznymi. Najwięcej pacjentów ma blizny normotroficzne (około 60%), a najmniejsza liczba ma blizny zanikowe (około 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]