Leczenie blizn keloidowych

Zauważono, że długotrwały stan septyczny rany, przewlekły stan zapalny przyczynia się do pojawienia się blizn keloidowych, ale jest to tylko „wierzchołek góry lodowej”. Jak wspomniano powyżej, istnieje wiele przyczyn pojawienia się keloidów, czyli ten stan patologiczny organizmu ma charakter polietiologiczny. Stąd jasne jest, dlaczego nie można wyleczyć keloidów tylko miejscowo, zwłaszcza w ulubionych strefach niebezpiecznych dla keloidów. Często takie blizny występują u osłabionych pacjentów, z rozległymi oparzeniami, zakażonymi ranami, na tle przewlekłego lub ostrego stresu, chorób przewlekłych, endokrynopatii, predyspozycji dziedzicznych itp. Dlatego do obowiązkowego schematu leczenia takich pacjentów należy włączyć badania laboratoryjne i instrumentalne, staranne zebranie wywiadu, leczenie współistniejącej patologii, terapię zastępczą mikroelementami, witaminami, przeciwutleniaczami, adaptogenami. I jasne jest, że jeśli nie zostaną wyeliminowane przyczyny, które spowodowały predyspozycje do tej patologii, leczenie nie może być skuteczne. Jednak nie zawsze można zidentyfikować przyczyny powstawania blizn keloidowych, albo przyczyny są znane, ale nie można się ich pozbyć. W takim przypadku leczenie jest dużym problemem.

Wiadomo, że chirurgiczne wycięcie i szlifowanie blizn keloidowych bez wstępnego leczenia terapeutycznego i pooperacyjnego jest przeciwwskazane, ponieważ w miejscu usuniętego keloidu zwykle rośnie większa blizna. Dlatego większość środków leczniczych ma charakter terapeutyczny. Istnieją jednak techniki chirurgiczne, które pozwalają zmniejszyć obszar blizn keloidowych i uzyskać dobre wyniki po ich wycięciu.

Chirurgiczne wycięcie małych blizn keloidowych, biorąc pod uwagę linie napięcia skóry, może również skutkować uzyskaniem blizn o dość przyjemnym wyglądzie, zwłaszcza w przypadku pracy z nimi przed i po operacji.

Analizując główne obszary pracy z bliznami keloidowymi, możemy stwierdzić, że większość z nich ukierunkowana jest na:

• eliminacja i neutralizacja czynników aktywujących fibroblasty;
• eliminacja nadmiaru składników makromolekularnych tkanki łącznej;
• zniszczenie objętości tkanki patologicznej z tzw. ogniskami wzrostu, które są źródłem powstawania „olbrzymich” i młodych fibroblastów z wyraźną tendencją do stałego wzrostu i powolnego dojrzewania.

Krytyczna analiza danych przedstawionych w tabeli pozwala nam stwierdzić, że niektóre z tych środków i metod straciły na znaczeniu ze względu na pojawienie się odległych negatywnych wyników leczenia. Niektóre środki i metody mogą być związane z poważnymi powikłaniami w rękach niedostatecznie przeszkolonych zawodowo specjalistów. Niektóre są wyjątkowo nieskuteczne.

Na przykład nadmierne dawki promieniowania rentgenowskiego z bliskiej odległości, radioterapii i promieni Bucky'ego mogą powodować powstawanie długotrwałych, niegojących się ran na bliznach, które często przekształcają się w wysoce inwazyjnego raka płaskonabłonkowego, złośliwego nowotworu, tzw. wrzód Marjolina.

Izolowana kriodestrukcja ciekłym azotem jest bolesną metodą, która powoduje długotrwałe, niegojące się erozję, w miejsce której często tworzy się większy keloid. W związku z tym uważamy jej stosowanie za niewłaściwe. Natomiast kriodestrukcja w połączeniu z terapią mikrofalową lub napromieniowaniem Bucky'ego daje zupełnie inne i całkiem pozytywne rezultaty.

Miejscowa terapia hormonalna, stosowana w dawkach, jest bardzo skuteczna. Jednak w miejscu podania kortykosteroidów, w szczególności Kenologu - 40, często tworzą się torbiele z niewchłanialną zawartością cząstek leku, a także może wystąpić zanik przy przedawkowaniu kortykosteroidów, a także hipopigmentacja.

Zastosowanie czerwonego lasera terapeutycznego (długość fali 339-660 nm) w profilaktyce i leczeniu keloidów, oparte na mechanizmie jego pobudzającego wpływu na fibroblasty i ich produkcję kolagenu, okazuje się niewłaściwe ze względu na możliwość wywoływania wzmożonego tworzenia się blizny patologicznej (8,24,35,164).

Wcześniej powszechnie stosowane leki, takie jak lidaza i ronidaza (niespecyficzne proteazy), przyspieszają hydrolizę białek i produktów ich rozpadu, ale nie wpływają na patogenetyczne mechanizmy powstawania blizn, czyli na układ kolagen-kolagenaza, dlatego z reguły nie towarzyszą im pożądane efekty.

W literaturze można znaleźć informacje o stosowaniu antagonistów wapnia (werapamilu) w leczeniu blizn keloidowych. Niewielkie osobiste doświadczenie w stosowaniu werapamilu doprowadziło do wniosku, że nie jest on odpowiedni do leczenia blizn patologicznych ze względu na silny ból podczas wstrzyknięć i brak efektu terapeutycznego.

Usunięcie blizny za pomocą lasera lub wycięcia chirurgicznego bez wcześniejszego leczenia zachowawczego i bez uwzględnienia linii napięcia skóry jest niebezpieczne ze względu na ryzyko nawrotu i pojawienia się większej blizny w miejscu wyciętej.

Terapia mikroprądowa, podobnie jak terapia laserowa, może być stosowana wyłącznie w celu stymulacji gojenia się ran i poprawy penetracji leków do rany i blizny. Elektroforeza i fonoforeza, które od dawna są z powodzeniem stosowane do wprowadzania leków do tkanek, są znacznie skuteczniejszymi i tańszymi metodami.

Dlatego też badania w zakresie unowocześniania metod leczenia, mające na celu znalezienie sposobów na usunięcie nadmiaru tkanki bliznowatej bez skutków ubocznych i przy maksymalnych efektach klinicznych, pozostają aktualne.

Opierając się na uogólnieniu danych klinicznych, patomorfologicznych i patogenetycznych dotyczących blizn keloidowych, można wyciągnąć wnioski na temat głównych kierunków pracy z nimi.

Miejscowe środki zaradcze i metody walki z keloidami dzielą się na:

1. Metody i technologie stosowane w celu zahamowania aktywności proliferacyjnej i syntetycznej fibroblastów: mezoterapia, elektroforeza, laserforeza, fonoforeza z kortykosteroidami, interferonem gamma; napromieniowanie Bucky'ego, radio-rentgenoterapia, itp.
2. Metody prowadzące do zmniejszenia objętości patologicznej tkanki bliznowatej i usunięcia z niej nadmiaru wody: terapia mikrofalowa z następową krioodtrutką, terapia enzymatyczna, usuwanie chirurgiczne i laserowe, ucisk, opatrunki silikonowe, „poduszki” itp.

Metody i technologie stosowane obecnie:

1. Kriodestrukcja

Wiadomo, że im więcej wolnej i związanej wody w tkankach, tym bardziej są one wrażliwe na działanie niskich temperatur. W przypadku keloidów większość blizny stanowi kolagen, który pod względem właściwości wiązania wody ustępuje jedynie DNA wśród struktur biologicznych. Kriodestrukcja od dawna jest bardzo powszechną procedurą leczenia blizn keloidowych. Jednak martwica tkanki bliznowatej po kriodestrukcji, nawet przy długich ekspozycjach, jest powierzchowna. Jednym z powodów niskiej skuteczności kriodestrukcji blizn keloidowych jest to, że związana woda jest niedostępna dla wpływu czynnika chłodniczego.

Powierzchnia erozyjna goi się bardzo długo (minimum 3 tygodnie). W rezultacie na tle długotrwałego stanu zapalnego w ranie powstają warunki do nawrotu keloidu. Dlatego po takim leczeniu w 60-70% przypadków dochodzi do nawrotu blizny keloidowej, która również zwiększa swoją powierzchnię. W związku z tym nie zaleca się stosowania kriodestrukcji jako izolowanego zabiegu poza połączeniem z napromieniowaniem Buki lub terapią mikrofalową.

2. Terapia mikrofalowa z następową kriodestrukcją.

Tę metodę opracowano pod nadzorem VV Shafranova i NG Korotkiya w 1998 roku. Tę kombinację metod tłumaczy się tym, że ekspozycja mikrofalowa destabilizuje związaną wodę blizny keloidowej, po czym staje się ona dostępna dla działania czynnika chłodniczego. W tym celu stosuje się urządzenia do terapii mikrofalowej. Czas ekspozycji w zakresie fizjoterapeutycznym wynosi 5 minut z następową kriodestrukcją przez 7 minut. Po sześciu miesiącach od kriogenicznej ekspozycji mikrofalowej obserwuje się normalizację stanu tkanki bliznowatej nie tylko klinicznie, ale także histologicznie. Blizny spłaszczają się, morfologicznie tkanka keloidowa przekształca się w normalną tkankę bliznowatą. Oczywiście ta metoda nie jest panaceum na leczenie blizn keloidowych. Oprócz pozytywnych wyników zdarzają się przypadki braku efektu leczenia i wyniki negatywne.

3. Elektroforeza z lidazą, kolagenazą, kortykosteroidami.

We wczesnych stadiach powstawania blizn keloidowych patologiczne fibroblasty produkują głównie glikozaminoglikany, wśród których dominuje kwas hialuronowy. W związku z tym w tym momencie konieczne jest wprowadzenie lidazy (hialuronidazy) do blizny. Wraz ze wzrostem czasu trwania blizny fibroblasty przechodzą na syntezę kolagenu z niedoborem kolagenazy, dlatego konieczne jest wprowadzenie kolagenazy do blizny. Ponieważ wszystkie kliniki, szpitale, ośrodki medyczne i przychodnie dermatologiczno-wenerologiczne są wyposażone w gabinety fizjoterapeutyczne, stosowanie prądu galwanicznego (elektroforezy) do wprowadzania leków do blizny jest najbardziej uzasadnione pod względem taniości i dostępności. Naprzemienne stosowanie kursów lidazy i kolagenazy nr 4-5 w odstępie 2 tygodni między kursami prowadzi do nieznacznego zmniejszenia objętości blizny, a w niektórych przypadkach do zatrzymania jej wzrostu.

Glikokortykoidy są stosowane w leczeniu blizn przerostowych i keloidowych, a także w profilaktyce tych blizn.

Działanie farmakologiczne glikokortykoidów.

Hamują funkcję leukocytów i makrofagów tkankowych, powstawanie przeciwciał, ograniczają migrację leukocytów do obszaru zapalenia, zmniejszają liczbę krążących limfocytów (limfocytów T i B), monocytów, eozynofilów. Osłabiają zdolność makrofagów do fagocytozy, a także do tworzenia interleukiny-1. Promują stabilizację błon lizosomalnych, zmniejszając tym samym stężenie enzymów proteolitycznych w obszarze zapalenia, zmniejszają przepuszczalność naczyń włosowatych, hamują aktywność fibroblastów i powstawanie kolagenu. Hamują aktywność fosfolipazy A2, co prowadzi do zahamowania syntezy prostaglandyn i leukotrienów.

Podobnie jak w leczeniu blizn przerostowych, elektroforezę można stosować podając prednizolon lub deksametazon w dawce 10–15 sesji dziennie lub co drugi dzień, a także interferon alfa i gamma.

Taki sam zabieg można przeprowadzić stosując laserforezę i mikroprądy.

4. Fonoforeza z maściami kortykosteroidowymi, contractubex.

Według niektórych autorów, ultradźwięki jako samodzielny zabieg mają pozytywny wpływ na blizny keloidowe, powodując ich zmiękczenie. Zastosowanie Liotonu-1000 zamiast obojętnego żelu przewodzącego pozwala na dodatkowy efekt odwadniający fonoforezy. Wprowadzenie leków kortykosteroidowych w postaci maści wzmacnia efekt leczenia. Na przykład, 1% maść hydrokortyzonowa jest przepisywana na kurs 10-15 sesji dziennie lub co drugi dzień. Żel Contractubex jest również podawany metodą fonoforezy, której efekt jest wzmacniany przez ultradźwięki. Leczenie Contractubexem jest naprzemienne z lekami kortykosteroidowymi, przez kurs 10-15. W zależności od efektu i terapii skojarzonej, może być 3-4 kursów.

5. Mezoterapia (wstrzykiwanie) blizn.

Ze względu na hamujące działanie leków kortykosteroidowych na fibroblasty, w celu zwiększenia ich skuteczności stosuje się długotrwałe zastrzyki kortykosteroidowe w tkankę bliznowatą keloidu.

Preparaty: Kenolog-40, Kenocort, Diprospan.

W literaturze istnieją doniesienia o stosowaniu interferonów gamma i alfa w leczeniu blizn keloidowych. Mechanizm ich działania wiąże się z hamowaniem aktywności syntetycznej i proliferacyjnej fibroblastów oraz kolagenolizy. Bardziej celowe jest stosowanie tych leków metodą mezoterapii, ponieważ w ten sposób doprowadzamy substancję czynną bezpośrednio do zmiany chorobowej. Leki wstrzykuje się do tkanki bliznowatej. Wskazane jest stosowanie strzykawek insulinowych z nieusuwalnymi igłami, ponieważ wszelkie leki wstrzykuje się do tkanki bliznowatej z dużą trudnością. Silne naciskanie na tłok może doprowadzić do oderwania się igły od strzykawki i utraty drogiego leku.

• Cytostatyki

Cytostatyki są również stosowane w leczeniu blizn keloidowych. Cytostatyki należy stosować z dużą ostrożnością, w rozcieńczeniu co najmniej (1:1 z roztworem soli fizjologicznej) i należy zachować odstęp co najmniej miesiąca między sesjami. W przeciwnym razie może wystąpić ostry zanik w miejscu byłej blizny keloidowej. Leczenie to należy stosować tylko wtedy, gdy wszystkie inne metody są nieskuteczne ze względu na ogólny negatywny wpływ leków z tej grupy na organizm jako całość.

• Antagoniści wapnia.

Nie zaleca się stosowania leków z tej grupy.

6. Leczenie sklerolaserem.

Mechanizm działania sklerolasera na blizny keloidowe opiera się na selektywnym działaniu wiązki laserowej na powierzchniową sieć rozszerzonych naczyń. Wiązka laserowa jest pochłaniana przez hemoglobinę we krwi, co powoduje powstanie skrzepu krwi blokującego naczynie. Jeśli wiązka laserowa oddziałuje również na naczynia zasilające keloid, może dojść do pewnego spłaszczenia blizny i wyeliminowania powierzchniowych rozszerzonych naczyń. Stosuje się zielono-żółte widmo promieniowania laserowego o długości fali od 480 nm do 590 nm. Liczba sesji wynosi 3-5, odstęp między zabiegami wynosi 3-4 tygodnie. Skuteczność i konieczność takiego leczenia jest dość względna, ponieważ podobne wyniki można uzyskać stosując inne, tańsze procedury. Zabieg ten można stosować jako dodatkowy środek zapobiegawczy w przygotowaniu blizn do operacji.

7. Bandaże uciskowe, bielizna.

Od ponad 20 lat empirycznie odkryto, że długotrwały ucisk w okolicy blizny keloidowej powoduje jej spłaszczenie i regresję. W tym celu stosowano silikonowe podkładki, poduszki i samoprzylepne arkusze żelowe. Mechanizm działania tych urządzeń od dawna nie jest znany. Przedstawiono różne wersje, z których najpopularniejszą jest teoria o wpływie elektryczności statycznej na keloid, która występuje w silikonie i żelu. Obecnie naukowcy skłaniają się ku przekonaniu, że w bliznach patologicznych na skutek długotrwałego ucisku zachodzą procesy dystroficzne. Dochodzi do desolacji naczyń „odżywiających” keloid, naruszenia trofizmu tkankowego i apoptozy w olbrzymich fibroblastach. Prowadzi to do zatrzymania wzrostu i spłaszczenia blizny.

Dzisiaj asortyment „urządzeń ciśnieniowych” znacznie się zwiększył. Są to:

1. Specjalna bielizna uciskowa wykonana z gęstej, elastycznej bawełny.

W dużych miastach istnieją firmy, które mogą wykonać bandaże lub bieliznę na zamówienie na każdą lokalizację blizny. Zaleca się noszenie takiej bielizny przez co najmniej 6 miesięcy.

2. Płyty dociskowe:
   • powłoki żelowe silikonowe o właściwościach klejących.
   • opatrunki samoprzylepne z powłoką silikonową i chłonną,
3. Produkty żelowe w płynie:
   • Produkty na bazie płynnego kolodionu z silikonem i składnikiem aktywnym, takie jak Scarguard, ScarCare. Zawierają witaminę E, 0,5% hydrokortyzonu.
   • na bazie polisiloksanu.

8. Naświetlanie policzka, terapia rentgenowska z bliska.

Napromieniowanie Bucky'ego jest bardzo skuteczną technologią zarówno w leczeniu, jak i zapobieganiu patologicznemu wzrostowi blizn. Leczenie przeprowadza się na niemieckim urządzeniu „Dermopan”, które niestety jest dostępne w ograniczonych ilościach w naszym kraju i krajach WNP. Najlepiej na leczenie reagują młode, rosnące keloidy, ponieważ promienie działają przede wszystkim cytostatycznie i cytolitycznie na niedojrzałe, słabo zróżnicowane komórki i olbrzymie fibroblasty blizn keloidowych. Jako środek zapobiegawczy zabieg przeprowadza się raz w miesiącu w dawce od 800 do 1500 rubli bezpośrednio po zdjęciu szwów i oczyszczeniu powierzchni blizny pooperacyjnej z wtórnych strupów. Niektórzy autorzy zalecają dawki do 2000 rubli. Jednak w tym przypadku częściej występują powikłania, takie jak zanik otaczającej skóry, teleangiektazja i owrzodzenie blizny. W leczeniu blizn keloidowych liczba sesji zależy od aktywności i wieku blizny, wieku pacjenta i obszaru blizny. Blizny keloidowe z oznakami dojrzewania, tj. długotrwałe, nieaktywne (bez wyraźnego obrazu klinicznego) można również leczyć napromieniowaniem Bucky'ego. W takich przypadkach blizny należy aktywować. Wykonuje się to za pomocą krioterapii ciekłym azotem. Wykonuje się 1-2 sesje krioterapii do momentu wystąpienia reakcji pęcherzowej, a następnie leczy się powstałe powierzchnie rany aż do całkowitego nabłonkowania i odpadnięcia wszystkich strupów. Powierzchnia blizny musi być absolutnie czysta, bez strupów i łuszczenia, ponieważ w przeciwnym razie promienie nie będą miały efektu terapeutycznego. Powierzchnię blizny bez strupów leczy się promieniami Bucky'ego.

Warunki zabiegu: napięcie - 9, 20, 23 kV, natężenie prądu - 2,5-10 ta, odległość rurki od zmiany chorobowej 3-5 cm.

9. Terapia magnetyczna.

Stosowanie tego typu terapii w leczeniu blizn patologicznych jest niewłaściwe. Mechanizm działania terapii magnetycznej został omówiony w poprzednich rozdziałach. Sprowadza się do stymulacji fibrogenezy, a zatem jest stosowana wyłącznie jako środek wspomagający gojenie się ran, tj. w celu zapobiegania powstawaniu blizn.

10. Terapia mikroprądowa.

Wprowadzenie kortykosteroidów i innych leków, które pomagają zmniejszyć aktywność fibroblastów i zniszczyć kolagen oraz glikozaminoglikany za pomocą mikroprądów, jest teoretycznie i praktycznie możliwe, jednak niewskazane ze względu na wysokie koszty i niską skuteczność tej metody.

11. Leczenie farmakologiczne blizn keloidowych.

Zastosowanie enzymów (kolagenazy, kolalalizyny, hialuronidazy, lidazy) i kortykosteroidów zostało szczegółowo omówione powyżej. Leki te są stosowane wyłącznie w leczeniu miejscowym.

W celu skutecznego leczenia bliznowców nie można nie brać pod uwagę znanych ogólnych czynników patogenetycznych, w szczególności endokrynopatii.

Hiperandrogenemia. Jeśli obraz kliniczny i badanie laboratoryjne pacjentów wykazują podwyższone poziomy wolnego testosteronu, konieczne jest przepisanie antagonistów testosteronu. Prawie bez badania laboratoryjnego można mówić o konieczności terapii antyandrogenowej u pacjentów z obrazem klinicznym trądziku-keloidu i bliznami keloidowymi w strefach łojotokowych - górnej części klatki piersiowej, obręczy barkowej, które są trudne do leczenia. Strefy te są bogate w gruczoły łojowe, których komórki mają receptory dla androgenów. Wolny testosteron we krwi, pod wpływem alfa-reduktazy, przekształca się w dihydrotestosteron, który wiąże się z komórkami gruczołów łojowych, powodując ich proliferację i nadmierne wydzielanie, co przyczynia się do reakcji zapalnej i powstawania blizn keloidowych w strefie zapalnej. Takie pacjentki powinny być badane i monitorowane przez ginekologów. Kobietom w wieku rozrodczym przepisuje się leki antyandrogenne, takie jak Cyanide-35, Janine, Yarina. Kobietom w wieku przed- i pomenopauzalnym przepisuje się terapię hormonalną (cycloprogenova, angelique, klimonorm itp.). Mężczyznom - indrocur 50 mg dziennie. Długotrwałe przepisywanie terapii antyandrogenowej mężczyznom nie jest wskazane ze względu na możliwość zmniejszenia potencji seksualnej.

Podwyższony poziom hormonów tarczycy i tyreotropin stymuluje aktywność syntetyczną i proliferacyjną fibroblastów, co może również sprzyjać tworzeniu się blizn keloidowych.

W związku z tym, poznanie stanu przysadki mózgowej i tarczycy za pomocą laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych (w tym echoencefalografii, MRI, obrazowania siodła tureckiego, badania tarczycy jodem radioaktywnym, oznaczenia poziomu hormonów tarczycy we krwi) może dać lekarzowi klucz do rozwiązania problemu blizn keloidowych u tego pacjenta wspólnie z endokrynologiem.

Niedobór kortykosteroidów, hormonu adrenokortykotropowego przysadki mózgowej na tle przewlekłego stresu prowadzi do zwiększonej aktywności syntetycznej i proliferacyjnej fibroblastów, fibrogenezy, wzrostu ilości glikozaminoglikanów i tendencji do tworzenia keloidów. W związku z tym, jeśli na podstawie wywiadu, danych badań laboratoryjnych główną przyczyną jest ta odmiana endokrynopatii, leczenie prowadzą wspólnie neuropatolodzy i endokrynolodzy.

Przewlekłe choroby mogą również stać się przyczyną skłonności do powstawania blizn keloidowych, ponieważ prowadzą do zmniejszonej reaktywności, stresu oksydacyjnego, niedoboru witamin i mikroelementów. W związku z tym dezynfekcja ognisk przewlekłej infekcji, leczenie przez specjalistów w tym zakresie, przepisywanie kompleksów mikroelementowo-witaminowych, przeciwutleniaczy, może wnieść znaczący wkład w leczenie blizn keloidowych i ich zapobieganie.

Jeśli badanie i wywiad nie pozwalają ustalić przyczyny skłonności do bliznowców lub prześledzono predyspozycje genetyczne, należy przepisać kompleksy witaminowo-mikroelementowe, przeciwutleniacze, odkażać zęby, migdałki; leczyć dysbakteriozę, przepisać hepatoprotektory. Cały ten kompleks będzie przydatny przy przepisywaniu miejscowego leczenia lub wykonywaniu chirurgicznego usunięcia.

Istnieje raport na temat leczenia blizn keloidowych retinoidami (dawka dzienna palmitynianu retinolu 10 000 IU/kg raz dziennie przez 20-30 dni) i kwasem hialuronowym. Wiadomo jednak, że retinoidy i kwas hialuronowy mogą stymulować aktywność fibroblastów ze względu na obecność receptorów o tej samej nazwie na ich ścianie komórkowej. Dlatego też, jako środki przyspieszające gojenie się ran, leki te są bardzo przydatne, ale nie w leczeniu blizn keloidowych (88,163).

W literaturze wspomina się o leczeniu blizn keloidowych antagonistami wapnia (werapamilem i trifluoperazyną). Mechanizm działania polega na depolimeryzacji włókien aktynicznych fibroblastów i indukcji syntezy prokolagenazy.

Piroterapia.

Pyrogenal (Rosja) należy do grupy bakteryjnych bezbiałkowych lipopolisacharydów. Jest środkiem stymulującym czynniki niespecyficznej i swoistej odporności organizmu, a także prodigiosan. Aktywność pyrogenalu obliczana jest w minimalnych dawkach pyrogennych (MPD). Lek aktywuje funkcję kory nadnerczy, produkcję interferonów. Pyrogenal ma działanie pirogenne, zwiększając temperaturę ciała do 40 °, po czym kolagen blizn keloidowych staje się bardziej dostępny dla działania metaloproteaz. Wcześniej lek był szeroko stosowany w leczeniu blizn keloidowych. Obecnie zainteresowanie tą metodą znacznie spadło, pomimo faktu, że w niektórych przypadkach jej stosowanie aktywnie przyczynia się do regresji blizn keloidowych. Wynika to częściowo z faktu, że stosowanie pyrogenalu jest pożądane w warunkach szpitalnych, ale piroterapia jest również możliwa w warunkach ambulatoryjnych. Lek podaje się domięśniowo co drugi dzień, zaczynając od 25-50 MPD, stopniowo zwiększając dawkę do 1000 MPD. Zaleca się podawanie leku 2 razy w tygodniu. Jeśli pierwsza dawka spowodowała reakcję wysokiej temperatury (37,8-38°), drugą dawkę podaje się w tej samej dawce co pierwszą. Jeśli wzrost temperatury nie przekroczył 37,5°, kolejną dawkę zwiększa się o 15-25-50 MPD. Maksymalna dawka dla dorosłych wynosi 1000 MPD, dla dzieci - 500 MPD. Liczba iniekcji wynosi 8-15.

Preparat jest produkowany w ampułkach zawierających 100, 250, 500 i 1000 MPD w 1 ml roztworu fizjologicznego.

Prodigiosan (Rosja).

Należy również do grupy lipoprotein bakteryjnych o dużej masie cząsteczkowej. Podaje się go domięśniowo. Dawka początkowa dla dorosłych wynosi 15 mcg, dla dzieci - 10 mcg 0,005% roztworu do wstrzykiwań. Jeśli jest dobrze tolerowany, dorosłym podaje się 25 mcg 2 razy w tygodniu, zwiększając dawkę do 100 mcg, dzieciom - 10-20 mcg. Kurs wynosi 8-10 zastrzyków.

Przeciwwskazania do piroterapii:

Ciąża, ostre choroby zakaźne, cukrzyca, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zawał mięśnia sercowego, ostra niewydolność wieńcowa.

12. Leczenie zewnętrzne blizn keloidowych:

Obecnie rynek leczenia blizn przerostowych i keloidowych ma ograniczoną gamę produktów, z których niektóre są bardzo drogie i mało skuteczne, a niektóre są skuteczne i bardzo drogie. Ponadto nie wszystkie produkty wymienione tutaj można kupić w aptekach, często można je kupić tylko za pośrednictwem firm pośredniczących.

Ten:

• żele: contractubex, lyoton-1000;
• maści: maść hydrokortyzonowa 1%, kelofibraza;
• powłoki żelowe silikonowe (Spenco), Cica-Care;

Płytka żelowa Spenko to podkładka wykonana z przezroczystego żelu, składająca się z czystego silikonu. Płytka ma wymiary 10x10 cm.

„Spenko” jest przeznaczony do ciągłego leczenia istniejących i nowych blizn przerostowych i keloidowych. W celach profilaktycznych można go stosować na zamknięte rany, aby zapobiec rozwojowi blizn przerostowych i keloidów. Płytkę myje się dwa razy dziennie i nosi się ją nieprzerwanie, mocując ją bandażem elastycznym, plastrem lub innymi środkami uciskowymi. Całkowity czas leczenia wynosi od 2 do 4 miesięcy.

• Samoprzylepne opatrunki z silikonem i powłoką chłonną, takie jak Mepitel, Mepiform (Szwecja) są lepsze od arkuszy żelowych. Nakładając te powłoki na młode blizny, zwiększa się ich pojemność wilgoci, komórki łatwiej przekazują sobie nawzajem informacje o nadmiarze kolagenu i uruchamiają się procesy autokatalityczne, prowadzące do rozpuszczenia kolagenu przez własny układ enzymatyczny organizmu. Opatrunki nie muszą być utrwalane, co jest wygodne dla pacjentów:
• Produkty płynne na bazie kolodium z dodatkiem silikonu i substancji czynnej, np. polisiloksanu.

Formy płynne twardnieją na bliznach i zamieniają się w film, który kompresuje bliznę. Stosuje się je w celu zagęszczenia filmu dwa razy dziennie.

Zeraderm Ultra Scar Treatment Gel to preparat na bazie polisiloksanu o dużej masie cząsteczkowej, z dodatkami o działaniu ochronnym przed promieniowaniem ultrafioletowym, wzbogacony witaminami i koenzymami.

W kontakcie z powietrzem Zeraderm Ultra tworzy niewidoczną, hydrofobową, ale przepuszczającą powietrze membranę. Kosmetyki można stosować na nałożony Zeraderm Ultra.

Zeradenn Ultra jest preparatem korzystniejszym od podkładek i plastrów silikonowych, gdyż tworzy niewidoczną, przepuszczającą gazy i nieprzepuszczalną dla mikroorganizmów warstwę ochronną, nie wymagającą utrwalania.

Zeraderm Ultra jest łatwy w użyciu, szczególnie w okolicach twarzy i u dzieci.

Zawiera: witaminę K, witaminę E, koenzym Q10, tlenek cynku.

Działa: przeciwzapalnie, nabłonkowo, antyoksydacyjnie, fotoochronnie, poprawia potencjał energetyczny komórek, zmniejsza rumień.

Jest wskazany w leczeniu bliznowców i blizn przerostowych. Ponadto jest skuteczny w leczeniu teleangiektazji, które mogą pojawić się jako skutki uboczne po leczeniu kortykosteroidami i cytostatykami.

Leczenie:

Rozpoczyna się natychmiast po epitelializacji lub usunięciu szwów.

Należy stosować dwa razy dziennie przez kilka tygodni lub miesięcy.

Strażnik blizn

ScarGuard to szybkoschnący płyn, który tworzy na powierzchni blizny przezroczystą powłokę, chroniąc tkankę przed podrażnieniem, a jednocześnie wywierając na nią nacisk i dostarczając hydrokortyzon, witaminę E i silikon do obszaru problemowego. Nakłada się go pędzlem, podobnie jak lakier do paznokci, bezpośrednio na powierzchnię skóry i nie wymaga bandażu ani innych środków mocujących. ScarGuard nakłada się niezależnie dwa razy dziennie przez 1-6 miesięcy. W wyniku polimeryzacji składu powstaje hermetyczna powłoka, jednocześnie chroniąca obszar problemowy skóry i wywierająca na nią nacisk, w ten sposób lek pełni funkcję bandaża uciskowego. Mechanizm działania silikonowych płytek i bandaży uciskowych jest dobrze zbadany. Opiera się na zaburzeniu odżywiania tkanki bliznowatej i komórek o zwiększonym metabolizmie (fibroblastów). Ze względu na to, że w składzie preparatu znajdują się również środki lecznicze (hydrokortyzon i witamina E), preparat, który twardnieje na skórze i zamienia się w opatrunek uciskowy, działa jak kompres medyczny, dzięki któremu działaniu ułatwia się wprowadzanie składników leczniczych do tkanki bliznowatej. Witamina E jest silnym przeciwutleniaczem, a hydrokortyzon hamuje aktywność proliferacyjną i syntetyczną fibroblastów, sprzyja pojawianiu się dojrzałych fibroblastów, które syntetyzują kolagenazę.

W wyniku wielokierunkowego oddziaływania terapeutycznego na blizny patologiczne następuje ich spłaszczenie, normalizacja kolorytu, a także ustanie subiektywnych odczuć.

Stosowanie ScarGuard w celach profilaktycznych jest również konieczne u pacjentów ze skłonnością do powstawania bliznowców i blizn przerostowych, gdyż pomaga zapobiegać powstawaniu blizn patologicznych.

Urządzenia ciśnieniowe stosuje się przez długi czas, kilka miesięcy, w zależności od szybkości regresji blizny.

13. Leczenie chirurgiczne.

Wspomnieliśmy już, że tradycyjne chirurgiczne usuwanie blizn keloidowych prawie zawsze kończy się nawrotem i zwiększeniem pierwotnego rozmiaru blizny. Dlatego bez wstępnej pracy terapeutycznej z tymi bliznami i bez uwzględnienia kierunku rozciągnięć skóry nie zaleca się ich usuwania chirurgicznego.

Chirurdzy mają realną możliwość pomocy pacjentom z dużymi bliznami keloidowymi poprzez stopniowe zmniejszanie powierzchni blizny, wycinając ją od wewnątrz małymi sekcjami, nie wykraczając poza jej granice. Odstęp między zabiegami zależy od elastyczności tkanek wokół blizny. W razie potrzeby można zainstalować ekspandery. Pomiędzy zabiegami pacjent musi nosić specjalną, obcisłą, elastyczną bieliznę. Gdy blizna zostanie maksymalnie zmniejszona, można ją wyciąć różnymi technikami, takimi jak przeciwstawne płaty trójkątne, aby uzyskać bliznę w kształcie litery Z, najlepiej po wstępnym przygotowaniu terapeutycznym, ponieważ nawet w kształcie litery Z może stać się keloidem. Po zabiegu, bezpośrednio po zdjęciu szwów i odpadnięciu wtórnych strupów, konieczne jest przeprowadzenie sesji terapii Bucky'ego lub radioterapii rentgenowskiej z bliska. Przy takim połączeniu chirurgicznych i terapeutycznych metod leczenia istnieje duże prawdopodobieństwo uzyskania blizny normotroficznej.

Leczenie chirurgiczne blizn keloidowych jest również możliwe za pomocą laserów. Ta metoda leczenia powinna wykorzystywać CO, laser, ponieważ keloid musi zostać usunięty do pełnej grubości, do tłuszczu podskórnego, całkowicie usuwając tkankę ze strefami wzrostu. W rzeczywistości mamy do czynienia z wycięciem laserowym. Analogicznie do laserowego usuwania keloidów, można również stosować elektroeksję, ale technologia ta powoduje znacznie większe przegrzanie tkanek, traumatyzację, co pogarsza gojenie się powierzchni rany i prowadzi do wyższego odsetka nawrotów niż przy usuwaniu laserowym. Ale jeśli bezpośrednio po wygojeniu się powierzchni rany przeprowadzi się kilka sesji elektroforezy z preparatami kolagenazy i sesje naświetlania Bucky'ego, prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku będzie znacznie wyższe. Wynika to z faktu, że kolagen po podgrzaniu staje się bardziej dostępny dla działania metaloproteaz.

Kompleksowe podejście do leczenia blizn keloidowych, wykorzystujące kilka opcji leczenia, zazwyczaj daje najlepszy efekt, jednak nie rozwiązuje problemu całkowicie, dlatego tylko kreatywne, kompleksowe i zindywidualizowane podejście może dać optymalne rezultaty.

Jeśli jednak pacjent ma jedną bliznę keloidową, która nie jest zlokalizowana w strefie grożącej powstaniem keloidu, powstałą w wyniku złego leczenia rany lub wtórnej infekcji, nie występują żadne ogólne czynniki predysponujące ani predyspozycje genetyczne, to taką bliznę można wyleczyć dość szybko za pomocą 2-3 zastrzyków diprospanu lub 1-2 sesji naświetlania Bucky'ego i nie ma potrzeby przepisywania innego, dłuższego i droższego leczenia.

Jeśli pacjent ma skłonność do blizn keloidowych (na ciele występują podobne blizny, które pojawiły się wcześniej) lub blizna, nawet jedna, jest zlokalizowana w mostku lub górnej części obręczy barkowej (miejsca niebezpieczne dla keloidów), należy stosować u takich pacjentów wyłącznie kompleksowe podejście. To znaczy przepisać ogólną terapię wewnętrzną, terapię korekcyjną wspólnie ze specjalistami pokrewnymi i wreszcie leczenie miejscowe.

Wariant miejscowego schematu leczenia rozległych blizn keloidowych

Etap 1. Zmniejszenie rozmiaru blizny, eliminacja przykurczów, przywrócenie funkcji narządów i tkanek.

Zmniejszanie powierzchni blizny poprzez wycięcie tkanki z jej części centralnej (bez naruszania zdrowej skóry) w kilku etapach jest mało znaną, ale sprawdzoną metodą, pod warunkiem, że sąsiadująca zdrowa skóra jest dobrze naciągnięta.

Po 1-3-krotnym wycięciu od wewnątrz, przez kilka miesięcy, rozległej blizny keloidowej lub wykonaniu operacji z kontrapłatami, pozostaje mniejsza blizna keloidowa, która wymaga pomocy terapeutycznej. Pacjenci cały czas chodzą w specjalnej bieliźnie i zdejmują ją tylko do mycia i zabiegów.

Etap 2. Wprowadzenie lidazy do blizny różnymi dostępnymi metodami ze względu na wysoką zawartość glikozaminoglikanów i kwasu hialuronowego w młodej bliznie.

Etap 3. Wprowadzenie kolagenazy na etapie syntezy kolagenu przez fibroblasty. Po cyklu terapii enzymatycznej lidazą. Lidazę i kolagenazę można również wprowadzić mezoterapeutycznie (mikroiniekcje), skuteczność zabiegu wzrasta.

Notatka.

Stare blizny, które istnieją od ponad roku, są znacznie mniej podatne na leczenie enzymatyczne, dlatego konieczne jest zwiększenie liczby sesji i kursów (do 5-7), aby uzyskać zadowalający efekt kliniczny. Należy również zauważyć, że leczenie enzymatyczne, pomimo swojej skuteczności i nieszkodliwości, jest procesem długotrwałym, wymagającym od pacjenta dużo czasu. Ponadto przy znacznej poprawie obrazu klinicznego nie zawsze udaje się wygładzić bliznę z otaczającymi tkankami, co jest niewątpliwie najbardziej pożądanym efektem leczenia. Dlatego też, aby zwiększyć skuteczność leczenia, pacjenci stosują kompleksowe podejście, które polega, oprócz leczenia lekami kolagenazowymi, na leczeniu ultradźwiękami contractubexem i podawaniu śródbliznowo kortykosteroidów o przedłużonym działaniu (kenalog-40, diprospan).

Etap 4. Wprowadzenie maści Contractubex lub hydrokortyzonu za pomocą ultradźwięków.

Zalecenia dla pacjentów, aby smarować blizny Contractubexem, praktycznie nie mają żadnego efektu i wymagają dużej ilości drogiego leku, dlatego połączenie Contractubexu i ultradźwięków jest optymalne. Lek działa na większej głębokości, ponadto ultradźwięki mają działanie fibrolityczne.

Jeśli na tym etapie leczenia blizna spłaszczyła się i nie ma klinicznych objawów keloidu, leczenie można przerwać. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją, ponieważ blizna może zacząć rosnąć w dowolnym momencie i wtedy wymagany będzie piąty etap leczenia.

5 lat. Jeśli pacjent zauważy obecność subiektywnych nieprzyjemnych doznań w okolicy blizny i znajduje się ona powyżej poziomu otaczającej skóry, jest (+) tkanka, ten etap jest obowiązkowy. Liczba zastrzyków, które wykonuje się raz w miesiącu, może wynosić od jednego do 4-5. Niepożądane jest wykonanie więcej niż 4-5 zastrzyków. Należy zrobić przerwę na 2-3 miesiące, a jeśli blizna nadal dokucza, należy dodać naświetlanie promieniami Bucky'ego lub piroterapią.

Etap 6. W ostatnim etapie złożonego leczenia terapeutycznego keloidów czasami konieczne jest usunięcie rozszerzonych naczyń na jej powierzchni i zmniejszenie intensywności koloru. Kolor blizny keloidowej jest ostatnim znakiem, który znika. Rozszerzone naczynia na powierzchni blizny można wyeliminować za pomocą lasera sklerotyzującego, który jednocześnie oddziałuje na naczynia głębokie, pogarszając odżywienie blizny i powodując jej dystrofię.

Obecnie trwają badania kliniczne mające na celu modyfikację końcowego etapu chirurgicznego leczenia z wykorzystaniem wycięcia laserowego i późniejszego przeszczepu autologicznych keratynocytów pacjenta na polerowaną powierzchnię (patrz rozdział 7).

14. Stosowanie kosmetyków leczniczych.

Oprócz preparatów farmakopealnych, w praktyce światowej istnieją doświadczenia w stosowaniu kosmeceutyków w leczeniu blizn keloidowych. Tak więc francuska firma „Gernetic”, która produkuje profesjonalne kosmeceutyki komórkowe, zaleca szereg preparatów do leczenia blizn keloidowych.

SYNCHRO - regenerujący odżywczy krem bazowy. Krem zawiera nienasycone kwasy tłuszczowe, rozpuszczalne w tłuszczach (A, E) i rozpuszczalne w wodzie witaminy z grupy B. witaminy C, H, przeciwutleniacze. składniki przeciwzapalne, pierwiastki śladowe (potas, magnez), aminokwasy.

IMMUNO - Regenerujący krem bazowy odżywczy.

Skład: nienasycone kwasy tłuszczowe, aminokwasy i pierwiastki śladowe.

CYTOBI - Superregenerujący krem odżywczy.

Składniki: witaminy A, C, E, H i z grupy B, aminokwasy (metionina, glicyna, walina, izoleucyna, prolina, lizyna, seryna, treonina, alanina, cysteina, glutamina, arginina, histydyna, tyrozyna), pierwiastki śladowe (cynk, kobalt, mangan, żelazo, miedź, potas, wapń, magnez).

Pobudza metabolizm, poprawia gospodarkę wodną skóry, wzmacnia system antyoksydacyjny, uzupełnia niedobory mikroelementów i witamin, odżywia skórę.

CELLS LIFE - Serum normalizujące procesy oksydacyjno-redukcyjne w żwaczu.

Serum CELLS LIFE składa się z substancji aktywnych na bazie proteoglikanów i kwasu hialuronowego. Będąc składnikami substancji głównej, poprawiają one penetrację hydrofilowych cząsteczek składników aktywnych do tkanki bliznowatej, promują interakcję informacyjną między komórkami i ich aktywny ruch. Czynniki wzrostu, aminokwasy i białka normalizują główne procesy życia komórek skóry i blizny.

Główne składniki serum: kompleks mukoglikoproteinowy (siarczan chondroityny, kwas hialuronowy), hydroksyprolina, peptydy, czynniki wzrostu epidermocytów i fibroblastów.

Leczenie świeżych i rozwijających się bliznowców do 6 miesięcy.

Najpierw nałóż cienką warstwę SYNCHRO. Około 3-5 minut po nałożeniu SYNCHRO nałóż na wierzch CYTOB1. Preparaty pozostawia się na skórze i nie zmywa się ich. Po 3-4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia można dodać niewielką ilość IMMUNO lub CELLS LIFE (jeśli efekt leczenia jest słabo widoczny). Preparaty stosuje się 2 razy dziennie, rano i wieczorem, w odstępie około 12 godzin.

Leczenie starych blizn przerostowych i keloidowych.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, najlepiej stosować 2 razy dziennie.

CYTOBI - przyspieszy działanie składników aktywnych preparatu SYNCHRO. Stosuje się go miejscowo cienką warstwą na całej powierzchni blizny. Okres leczenia starych blizn wynosi od 6 miesięcy do 1 roku.