Operacja powiek dolnych: powikłania

Powikłania blefaroplastyki zwykle wynikają z nadmiernej resekcji skóry lub tłuszczu, niewystarczającej hemostazy lub nieodpowiedniej oceny przedoperacyjnej. Rzadziej niepożądane konsekwencje mogą wynikać z indywidualnej reakcji fizjologicznej na gojenie się rany pomimo technicznie prawidłowego wykonania zabiegu. Dlatego celem zmniejszenia liczby pooperacyjnych powikłań blefaroplastyki powinno być ich zapobieganie poprzez identyfikację i korygowanie znanych czynników ryzyka.

Ektropium

Jednym z głównych powikłań po operacji dolnej powieki jest nieprawidłowe ustawienie, które może obejmować od lekkiego odsłonięcia twardówki lub zaokrąglenia bocznego kąta oka do jawnego wywinięcia powieki i wywinięcia dolnej powieki. W większości przypadków skutkujących trwałym wywinięciem powieki, podstawowym czynnikiem etiologicznym jest niewłaściwe postępowanie z nadmierną wiotkością tkanki dolnej powieki. Inne przyczyny obejmują nadmierne wycięcie skóry lub płata mięśniowo-skórnego; dolny przykurcz wzdłuż płaszczyzny cofnięcia dolnej powieki i przegrody oczodołowej (częściej występujące w przypadku techniki płata skórnego); zapalenie kieszonek tłuszczowych; i rzadko destabilizację retraktorów dolnej powieki (potencjalne, choć rzadkie, powikłanie podejścia przezspojówkowego). Tymczasowe wywinięcie powieki jest związane z obciążeniem powieki z powodu obrzęku reaktywnego, krwiaka lub hipotonii mięśniowej.

Środki konserwatywne mogą obejmować:

• krótka pooperacyjna kuracja sterydami, a także zimne okłady i uniesienie głowy w celu złagodzenia obrzęku;
• naprzemienne zimne i ciepłe okłady w celu przyspieszenia gojenia się krwiaków i poprawy krążenia;
• powtarzane ćwiczenia z kontaktem wzrokowym w celu poprawy napięcia mięśni;
• delikatny masaż w kierunku ku górze;
• Podparcie dolnej powieki za pomocą łatki (od góry i na zewnątrz), aby poprawić ochronę rogówki i zbieranie łez.

Gdy w ciągu pierwszych 48 godzin okaże się, że wycięcie skóry było nadmierne, wykonuje się operację plastyczną z użyciem zachowanego autologicznego płata skóry. Jeśli sytuacja stanie się jasna później, podejmuje się środki konserwatywne w celu ochrony oka do czasu dojrzenia blizny, a następnie stosuje się płat pełnej grubości (najlepiej skórę powieki górnej lub skórę zauszną, lub napletek u mężczyzn), aby zastąpić ubytek. Operacja skrócenia powieki jest często łączona z przeszczepem skóry, który jest podstawą leczenia atonii powieki. Leczenie uporczywego zagęszczenia wynikającego z tworzenia się krwiaka lub reakcji zapalnej z kieszeni tłuszczowych zwykle polega na miejscowych wstrzyknięciach długo działających kortykosteroidów.

Krwiaki

Podskórne gromadzenie się krwi można zazwyczaj zminimalizować przed operacją poprzez optymalizację hemostazy i normalizację ciśnienia krwi; śródoperacyjnie poprzez delikatne obchodzenie się z tkanką i skrupulatną hemostazę; pooperacyjnie poprzez uniesienie głowy, stosowanie zimnych kompresów i ograniczenie aktywności fizycznej; oraz poprzez zapewnienie odpowiedniej ulgi w bólu. Jeśli rozwinie się krwiak, jego zakres i czas powinny decydować o jego leczeniu.

Małe, powierzchowne krwiaki są dość powszechne i zwykle ustępują samoistnie. Jeśli organizują się w zwartą masę i ustępują powoli i niespójnie, można zastosować zastrzyki ze sterydami, aby przyspieszyć gojenie. Umiarkowane do dużych krwiaków rozpoznanych po kilku dniach najlepiej leczyć, pozwalając im się upłynnić (7-10 dni), a następnie ewakuując je przez aspirację przez igłę o dużej średnicy lub małe nakłucie ostrzem nr 11. Duże, wczesne krwiaki, które postępują lub którym towarzyszą objawy pozagałkowe (pogorszenie ostrości wzroku, opadanie powieki, ból oczodołu, oftalmoplegia, postępujący obrzęk spojówki) wymagają natychmiastowej eksploracji rany i hemostazy. Objawy pozagałkowe wymagają pilnej konsultacji okulistycznej i dekompresji oczodołu.

Ślepota

Ślepota, choć rzadka, jest najbardziej obawianym potencjalnym powikłaniem blefaroplastyki. Występuje z częstością około 0,04%, zwykle w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu i jest związana z usunięciem tłuszczu oczodołowego i rozwojem krwiaka zaoczodołowego (najczęściej w kieszonce tłuszczu przyśrodkowego). Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami krwotoku zaoczodołowego są:

• nadmierne napięcie tłuszczu oczodołowego, prowadzące do pęknięcia małych tętniczek lub żyłek w tylnej części oczodołu;
• przez wycofanie przeciętego naczynia za przegrodę oka po oddzieleniu tłuszczu;
• niemożność rozpoznania skrzyżowania naczyń z powodu jego skurczu lub działania adrenaliny;
• bezpośredni uraz naczynia w wyniku ślepego wstrzyknięcia za przegrodę oka;
• krwawienie wtórne po zamknięciu rany, związane z uderzeniem lub zjawiskiem, które doprowadziło do wzrostu ciśnienia tętniczo-żylnego w tym obszarze.

Wczesne rozpoznanie postępującego krwiaka oczodołu można ułatwić, opóźniając zamknięcie rany, unikając okluzyjnych i uciskających plastrów na oczy i wydłużając okres obserwacji pooperacyjnej. Chociaż opisano wiele metod leczenia upośledzenia wzroku związanego ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzoczodołowym (rewizja rany, boczna dyssekcja kąta oka, sterydy, leki moczopędne, paracenteza komory przedniej), najskuteczniejszym ostatecznym leczeniem jest natychmiastowa dekompresja oczodołu, którą zwykle wykonuje się poprzez resekcję ściany przyśrodkowej lub dna oczodołu. Oczywiście wskazana jest konsultacja z okulistą.

Łzawienie zatrzymane (epiphora)

Zakładając, że problemy z suchym okiem są leczone przedoperacyjnie lub śródoperacyjnie (oszczędzająca i etapowa resekcja), pooperacyjne łzawienie jest bardziej prawdopodobne, że jest spowodowane dysfunkcją układu zbiorczego niż nadmiernym wydzielaniem łez (chociaż odruchowe nadmierne wydzielanie może wystąpić z powodu współistniejącego niedomykania powiek lub pionowego cofnięcia dolnej powieki). Ta reakcja jest powszechna we wczesnym okresie pooperacyjnym i zwykle jest samoograniczana. Może być spowodowana: 1) wywinięciem punktu i zablokowaniem kanalików łzowych z powodu obrzęku i rozdęcia rany; 2) upośledzeniem pompy łzowej z powodu atonii, obrzęku, krwiaka lub częściowej resekcji pasma wieszadłowego mięśnia okrężnego oka; 3) czasowym wywinięciem powieki dolnej z powodu nadwyrężenia dolnej powieki. Niedrożności odpływu spowodowanej urazem dolnych kanalików można zapobiec, wykonując nacięcie bocznie do punktu. Jeśli dojdzie do uszkodzenia kanalików, zaleca się naprawę pierwotną za pomocą stentu silastic (rurka Crawforda). Trwałe wywinięcie punktu można skorygować przez koagulację lub wycięcie powierzchni spojówki poniżej kanalików.

Powikłania w obrębie linii szwów

Milia, czyli torbiele nacięciowe, to częste zmiany widoczne wzdłuż linii nacięcia. Powstają z fragmentów nabłonka uwięzionych pod powierzchnią zagojonej skóry lub ewentualnie z niedrożnych przewodów gruczołowych. Zazwyczaj są związane z prostymi lub ciągłymi szwami skórnymi. Powstawanie tych torbieli jest minimalizowane przez zamknięcie rany na poziomie warstwy podskórnej. Gdy to nastąpi, leczenie polega na nacięciu torbieli (ostrzem nr 11 lub igłą depilującą) i wyrwaniu worka. Ziarniniaki mogą tworzyć się na lub pod linią szwu jako zgrubienia guzkowe, mniejsze leczone zastrzykiem steroidowym, a większe bezpośrednim wycięciem. Tunele szwów powstają w wyniku przedłużonej intruzji szwów, z migracją nabłonka powierzchniowego wzdłuż szwów. Zapobieganie polega na wczesnym usunięciu szwów (3-5 dni), a radykalne leczenie polega na wycięciu tunelu. Ślady po szwach odnoszą się również do długotrwałej obecności szwów, a ich powstawaniu można zazwyczaj zapobiec, stosując szybko wchłanialny materiał szewny (katgut), szybko usuwając szwy monofilamentowe lub zszywając ranę podskórnie.

Powikłania w gojeniu się ran

Mogą rozwinąć się przerostowe lub wystające blizny powiek, choć rzadko, z powodu złego umiejscowienia nacięcia. Jeśli nacięcie nakątne zostanie wykonane zbyt przyśrodkowo, może rozwinąć się wygląd cięciwy lub taśmy (stan zwykle korygowany za pomocą plastyki Z). Część nacięcia poza bocznym kątem oka (która zwykle leży nad kostnym wybrzuszeniem), która jest wykonana zbyt skośnie w dół lub zszyta z nadmiernym napięciem, może być podatna na przerostowe bliznowacenie, a w miarę gojenia powieka jest poddawana pionowemu wektorowi skurczu, który sprzyja odsłonięciu twardówki lub wywinięciu powieki. Jeśli nacięcie dolnej powieki zostanie wykonane zbyt daleko w górę lub zbyt blisko bocznej części nacięcia górnej powieki, siły skurczu (w tym przypadku sprzyjające cofnięciu w dół) tworzą stan, który predysponuje do bocznego wystawania kąta oka. Prawidłowe leczenie powinno mieć na celu zmianę orientacji wektora skurczu.

Rozejście się rany może nastąpić w wyniku szycia pod nadmiernym napięciem, wczesnego usunięcia szwów, zakażenia (rzadko) lub powstania krwiaka (częściej). Rozejście się skóry najczęściej występuje w bocznej części nacięcia, przy użyciu techniki mięśniowo-skórnej lub skórnej, a leczenie polega na podparciu paskami kleju lub wielokrotnym szyciu. Jeśli napięcie jest zbyt duże dla leczenia zachowawczego, można zastosować technikę podwieszenia powieki lub przeszczep skóry na boczną część powieki. Strup może utworzyć się w wyniku dewaskularyzacji obszaru skóry. Dzieje się tak prawie wyłącznie przy technice skórnej i zwykle występuje na bocznej części dolnej powieki po rozległym podcięciu i późniejszym powstaniu krwiaka. Leczenie polega na miejscowej opiece nad raną, ewakuacji krwiaka, promowaniu linii demarkacyjnej i wczesnym przeszczepie skóry w celu zapobiegania bliznowatemu przykurczowi dolnej powieki.

Zmiana koloru skóry

Obszary naciętej skóry często stają się hiperpigmentowane we wczesnym okresie pooperacyjnym, z powodu krwawienia pod powierzchnią skóry z późniejszym odkładaniem się hemosyderyny. Proces ten jest zwykle samoograniczający się i często trwa dłużej u osób o bardziej pigmentowanej skórze. Unikanie bezpośredniego światła słonecznego jest szczególnie ważne u tych pacjentów w okresie pooperacyjnym, ponieważ może powodować nieodwracalne zmiany pigmentacji. Oporne przypadki (po 6-8 tygodniach) można leczyć za pomocą kamuflażu, peelingu lub terapii depigmentacyjnej (np. hydroksychinonem, kwasem kojowym). Teleangiektazje mogą rozwinąć się po nacięciu skóry, szczególnie w obszarach poniżej lub w pobliżu nacięcia. Występują najczęściej u pacjentów z wcześniej istniejącymi teleangiektazjami. Leczenie może obejmować peelingi chemiczne lub usuwanie barwnika laserowego.

Uraz oka

Otarcia lub owrzodzenia rogówki mogą być wynikiem przypadkowego pocierania powierzchni rogówki chusteczką lub wacikiem, niewłaściwego obchodzenia się z narzędziem lub szwem lub wysuszenia spowodowanego niedomykalnością powiek, wywinięciem powieki lub wcześniej istniejącym zespołem suchego oka. Objawy sugerujące uszkodzenie rogówki, takie jak ból, podrażnienie oka i niewyraźne widzenie, należy potwierdzić za pomocą barwienia fluoresceiną i badania okulistycznego w lampie szczelinowej. Leczenie uszkodzeń mechanicznych zazwyczaj obejmuje stosowanie kropli do oczu o działaniu przeciwbakteryjnym z zamknięciem powieki do momentu całkowitego nabłonkowania (zwykle 24–48 godzin). Leczenie zespołu suchego oka polega na dodaniu środka smarującego do oczu, takiego jak Liquitears i Lacrilube.

Może wystąpić dysfunkcja mięśni zewnątrzgałkowych, objawiająca się podwójnym widzeniem, która często ustępuje wraz z ustąpieniem obrzęku. Jednak trwałe uszkodzenie mięśni może rozwinąć się z powodu zaciskania na ślepo, głębokiej penetracji do kieszeni komórkowych podczas izolacji szypuły, urazu termicznego podczas elektrokoagulacji, niewłaściwego szycia lub niedokrwiennego przykurczu typu Volkmana. Pacjenci z dowodami trwałej dysfunkcji lub niepełnego powrotu funkcji mięśni powinni zostać skierowani do okulisty w celu oceny i specjalnego leczenia. Nieprawidłowości konturu Nieprawidłowości konturu są zwykle spowodowane błędami technicznymi. Nadmierna resekcja tłuszczu, szczególnie u pacjentów z widoczną dolną krawędzią oczodołu, powoduje wklęsłość dolnej powieki i zapadnięty wygląd oka. Nieusunięcie wystarczającej ilości tłuszczu (często w bocznej kieszeni) powoduje nieregularności powierzchni i trwałe wypukłości. Grzbiet poniżej linii nacięcia jest zwykle wynikiem niewystarczającej resekcji paska mięśnia okrężnego oka przed zamknięciem. Obszary zgrubień lub grudki poniżej linii szwu można zazwyczaj przypisać nierozwiązanym lub zorganizowanym krwiakom, reakcji tkankowej lub zwłóknieniu po elektrokoagulacji lub urazie termicznym lub reakcji tkanek miękkich na martwicę tłuszczu. Leczenie jest ukierunkowane na konkretną przyczynę w każdym przypadku. Uporczywe wystające tkanki tłuszczowe są usuwane, a obszary zagłębienia powieki można korygować za pomocą przesuwanego lub wolnego tłuszczu lub przeszczepów skóry i tłuszczu oraz przesunięcia płata mięśnia okrężnego oka. Niektórzy pacjenci z takimi wystającymi tkankami lub grzbietami dobrze reagują na miejscowy triamcynolon (40 mg/cm3). W wybranych przypadkach może być konieczne dodatkowe zmniejszenie dolnej krawędzi oczodołu w celu zmniejszenia nasilenia zapadniętego oka. Nierozwiązane krwiaki i obszary zgrubień związane z reakcją zapalną można leczyć sterydami.

[ 1 ], [ 2 ]