Otoplastyka: chirurgiczna korekta płatka ucha

Mnogość technik otoplastyki opisanych w literaturze sprawia, że jest to wyjątkowe zjawisko w swojej dziedzinie. Od czasu, gdy Ely opisał technikę korygowania odstających uszu w 1881 r., pojawiło się ponad 200 operacji tego rodzaju. Podobnie jak w przypadku wszystkich operacji plastycznych, w ostatnich badaniach dominują nowoczesne, konserwatywne i minimalistyczne podejścia.

Otoplastyka to chirurgiczna korekta wystających uszu. Podobnie jak w przypadku rhinoplastyki, droga do optymalnego wyniku zaczyna się od trójwymiarowej analizy deformacji. Chirurgiczna korekta wymaga określenia relacji składników małżowiny usznej do leżącego pod nią szkieletu kostnego. Ponadto, aby zachować naturalny wygląd ucha, te składniki – helisa-antyhelisa, małżowina uszna, skrawek-antyskrawek i płatek – muszą zostać ocenione przed operacją, a po jej wykonaniu ustawione w naturalnych pozycjach dla ucha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Esej historyczny

Deformacje małżowiny usznej są przedmiotem kreatywnej analizy od wielu lat. Niektóre cechy (takie jak guzki Darwina i spłaszczone brzegi małżowiny usznej) zostały zasugerowane jako predysponujące do zachowań przestępczych. Deformacja omawiana w tym rozdziale jest w rzeczywistości grupą deformacji, które mają wspólny zewnętrzny wygląd wydatnego ucha. Może to być spowodowane klasycznym brakiem antyhelisy, nadmiernym wysunięciem małżowiny usznej lub kombinacją tych deformacji. Rzadziej deformacja jest pogarszana przez obecność skręconego lub wystającego płatka ucha.

Techniki przywracania prawidłowego związku małżowiny usznej ze skórą głowy i leżącym pod nią wyrostkiem sutkowatym były opisywane od XIX wieku. Pierwszy opis otoplastyki podał Ely, który zmniejszył wystające ucho, wykonując wycięcie części ucha składającej się ze skóry przedniej, chrząstki i skóry tylnej. Podobne techniki zostały zaproponowane później (Haug, Monks, Joseph, Ballenger i Ballenger), które wykorzystywały podejście redukcyjne do otoplastyki, tj. usunięcie skóry i chrząstki.

W 1910 roku Luckett słusznie uznał brak antihelisy za przyczynę klasycznych odstających uszu. To odkrycie, w świetle anatomicznego podejścia do korekty wady, pozwoliło mu i późniejszym autorom opracować prawidłowe podejścia. Wczesne techniki obejmowały nacięcie chrząstki ucha z przodu i z tyłu od zamierzonego miejsca antihelisy. Luckett zaproponował wycięcie skóry i chrząstki w kształcie półksiężyca w miejscu zamierzonego antihelisy. Pozostałe krawędzie chrząstki zostały następnie zszyte. Technika Beckera obejmowała również przednie i tylne nacięcia wokół zamierzonego antihelisy. Następnie uformował nowy antihelis za pomocą szwów mocujących. Dalszą zmianę można zauważyć w technice Converse, gdzie przednie i tylne nacięcia były kontynuowane przez zszycie segmentu antihelisy w formie tunelu.

W nowoczesnych technikach nacisk kładzie się na upewnienie się, że nie ma widocznych śladów operacji. Celem jest upewnienie się, że krawędzie chrząstki nie są widoczne, a ucho jest gładkie, atrakcyjne i proporcjonalne do czaszki. Po omówieniu anatomii stosowanej i embriologii, podkreślimy dwa główne podejścia do otoplastyki - szycie chrząstki i formowanie chrząstki - oraz liczne odmiany obu technik, które zostały opracowane.

Anatomia i Embriologia

Ucho zewnętrzne jest strukturą chrzęstną, z wyjątkiem płatka ucha, który nie zawiera chrząstki. Ta elastyczna chrząstka jest pokryta skórą, która jest mocno przymocowana z przodu i luźniej z tyłu. Płytka chrzęstna ma określony kształt i można ją opisać jako kombinację grzbietów i wnęk, nie otaczającą całkowicie kostnego zewnętrznego kanału słuchowego.

Normalne ucho jest ustawione pod kątem 20-30° do czaszki. Odległość od bocznej krawędzi ślimaka do skóry wyrostka sutkowatego wynosi zwykle 2-2,5 cm. Patrząc z góry, można zauważyć, że pochylenie jest wynikiem połączenia kąta konchomammillary 90° i kąta koncholadian 90°. Średnia długość i szerokość męskiego ucha wynoszą odpowiednio 63,5 i 35,5 mm. Odpowiednie rozmiary u kobiet wynoszą 59,0 i 32,5 mm.

Analiza normalnych zagięć ucha zaczyna się od helisy i antyhelisy. Zaczynają się one niżej, na poziomie skrawka i rozchodzą się wyżej, gdzie rozdziela je dół łódeczkowaty. Górnie, antyhelisa dzieli się na gładszą, szerszą górną odnogę i dolną odnogę. Patrząc z przodu, helisa tworzy najbardziej boczne odchylenie ucha od góry i powinna być widoczna tuż za antyhelisą i górną odnogą.

Chrząstka jest przymocowana do czaszki trzema więzadłami. Więzadło przednie przyczepia helisę i skrawek do wyrostka jarzmowego kości skroniowej. Przednia część chrzęstnego zewnętrznego przewodu słuchowego jest pozbawiona chrząstki i jest ograniczona więzadłem, które biegnie od skrawka do helisy.

Ucho ma mięśnie zewnętrzne i wewnętrzne unerwiane przez siódmy nerw czaszkowy. Te małe mięśnie są skoncentrowane w określonych obszarach, tworząc zgrubienia tkanek miękkich ze zwiększonym dopływem krwi. Te mięśnie są praktycznie niefunkcjonalne, chociaż niektórzy ludzie mogą poruszać uszami.

Dopływ krwi tętniczej do ucha. Odbywa się głównie z tętnicy skroniowej powierzchownej i tętnicy usznej tylnej, chociaż istnieją pewne odgałęzienia z tętnicy usznej głębokiej. Odpływ żylny następuje w żyłach skroniowych powierzchownych i usznych tylnych. Drenaż limfatyczny następuje w węzłach chłonnych przyusznych i szyjnych powierzchownych.

Unerwienie czuciowe ucha zewnętrznego pochodzi z kilku źródeł. Gałąź skroniowo-uszna gałęzi żuchwowej piątego nerwu czaszkowego unerwia przedni brzeg helisy i część skrawka. Pozostała część ucha przedniego jest unerwiona głównie przez nerw uszny większy, podczas gdy tylna powierzchnia ucha otrzymuje unerwienie od nerwu potylicznego mniejszego. Niewielki wkład wnoszą siódmy, dziewiąty i dziesiąty nerw czaszkowy.

„Guzki Hisa” to sześć widocznych projekcji opisanych przez tego autora, które rozwijają się w uchu 39-dniowego zarodka. Chociaż His przypisał pochodzenie pierwszych trzech guzków pierwszemu łukowi skrzelowemu, a pozostałych trzech drugiemu łukowi skrzelowemu, późniejsze badania zakwestionowały tę teorię. Obecnie uważa się, że tylko skrawek można przypisać pierwszemu łukowi skrzelowemu, a reszta ucha rozwija się z drugiego łuku skrzelowego. Pogląd ten jest poparty faktem, że wrodzone dołki przyuszne i przetoki znajdują się wzdłuż przednich i międzyskrawkowych wcięć. Ponieważ obszary te anatomicznie reprezentują linię podziału między pierwszym i drugim łukiem skrzelowym, wspomniane anomalie mogą pochodzić z pierwszego wrażenia gardłowego. Większość deformacji uszu dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Podobny wzór dziedziczenia obserwuje się również w dołkach przyusznych i przydatkach.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkcjonować

Funkcja ucha u zwierząt niższych jest dobrze zbadana. Dwiema ustalonymi funkcjami są lokalizacja dźwięku i ochrona przed wnikaniem wody. Ochronę przed wodą zapewnia opozycja skrawka i przeciwskrawka. U ludzi te funkcje fizjologiczne nie zostały potwierdzone.

Ocena przedoperacyjna

Podobnie jak wszystkie operacje plastyczne twarzy, otoplastyka wymaga starannej oceny i analizy przedoperacyjnej. Każde ucho musi być oceniane indywidualnie, ponieważ deformacja lub deformacje mogą się znacznie różnić po obu stronach. Ucho musi być oceniane pod kątem rozmiaru, relacji do skóry głowy i relacji między czterema jego składnikami (helisa, antihelisa, concha i płat). Typowe pomiary rejestrowane podczas badania przedoperacyjnego obejmują:

• Odległość między wyrostkiem sutkowatym a spiralą na poziomie jej najwyższego punktu.
• Odległość między wyrostkiem sutkowatym a spiralą na poziomie przewodu słuchowego zewnętrznego.
• Odległość między wyrostkiem sutkowatym a spiralą na poziomie płata.

Niektórzy autorzy dokonują także dodatkowych pomiarów, w tym pomiaru odległości od wierzchołka brzegu spiralnego do połączenia górnej i dolnej odnogi, a także odległości od brzegu spiralnego do antyhelisy.

Przed operacją wykonywane są zdjęcia – widok całej twarzy z przodu, widok całej głowy z tyłu oraz zdjęcia wybranych uszu, gdy głowa jest ustawiona tak, aby linia frankfurcka była równoległa do podłogi.

Anomalią najczęściej widoczną w odstających uszach jest przerost lub wypukłość chrząstki małżowiny usznej. Takich deformacji nie koryguje się operacjami przywracającymi antyhelisę. Wymagają one interwencji w relacji między małżowiną uszną a warstwą zwartą wyrostka sutkowatego. Wypukłość płatka może być jedyną deformacją w uchu, które poza tym jest normalne. Może to być spowodowane nietypowym kształtem ogona małżowiny usznej.

Techniki otoplastyki

Typowy pacjent do otoplastyki to dziecko w wieku 4-5 lat, które jest kierowane przez pediatrę lub rodziców z powodu odstających uszu. Jest to idealny wiek na korektę, ponieważ ucho jest już w pełni ukształtowane, a dziecko nie rozpoczęło jeszcze szkoły, gdzie może być obiektem kpin.

U małych dzieci najczęściej stosuje się znieczulenie ogólne. U starszych dzieci i dorosłych preferowane jest znieczulenie dożylne. Głowa pacjenta jest umieszczana na zagłówku, a uszy pozostają odsłonięte przez cały zabieg.

Techniki chirurgiczne stosowane w celu korekcji odstających uszu zależą od analizy przedoperacyjnej. Często odstająca małżowina uszna jest określana jako odosobniona deformacja lub w połączeniu z deformacją antyhelisy.

Przesunięcie małżowiny usznej do tyłu

Małżowina uszna jest przywracana do prawidłowego położenia anatomicznego względem wyrostka sutkowatego za pomocą szwów, z podcięciem lub bez podcięcia bocznego brzegu jej jamy. Tradycyjna technika cofania małżowiny usznej opisana przez Furnasa pozostaje procedurą z wyboru w przypadku wystających małżowin usznych. Ta technika charakteryzuje się szerokim odsłonięciem tylnej powierzchni ucha i okostnej wyrostka sutkowatego. Stałe, niewchłanialne szwy (autor preferuje 4-0 Mersilene) są przeprowadzane przez chrząstkę małżowiny usznej, a następnie przez okostną wyrostka sutkowatego w taki sposób, aby unieruchomić małżowinę uszną od tyłu i od środka. Szwy nie powinny być umieszczone zbyt daleko do przodu w okostnej, w przeciwnym razie może dojść do uszkodzenia zewnętrznego przewodu słuchowego. Dodatkową korekcję wystającej małżowiny usznej można uzyskać poprzez wycięcie bocznego paska chrząstki małżowiny usznej. Nacięcie można wykonać w bocznej części małżowiny usznej, używając punktów orientacyjnych utworzonych za pomocą igieł o grubości 25 G zanurzonych w błękicie metylenowym. Nacięcie to umożliwia usunięcie eliptycznej części chrząstki małżowiny usznej, aby umożliwić dodatkowe przemieszczenie ucha w kierunku środkowym.

Alternatywną operację małżowiny usznej opisują Spira i Stal. Jest to technika płata bocznego, w której płat z boczną podstawą jest tworzony z chrząstki małżowiny usznej i przyszywany od tyłu do okostnej wyrostka sutkowatego. Zwolennicy tej metody uważają, że zmniejsza ona prawdopodobieństwo deformacji zewnętrznego przewodu słuchowego.

Deformacje antyhelisy

Liczba operacji opisanych w celu rekonstrukcji brakującej antyhelisy wskazuje, że żadna z nich nie jest w pełni zadowalająca. Wraz z rozwojem technik otoplastyki wyłoniły się dwie szkoły. Pierwsza, podążająca za naukami Mustarde'a, wykorzystywała szwy do rekonstrukcji antyhelisy. Druga grupa operacji obejmowała interwencje chirurgiczne na chrząstce, poprzez nacięcia, dermabrazję lub rowkowanie. Większość nowoczesnych technik to połączenie tych dwóch podejść, wykorzystujące szwy do ustalenia ostatecznej pozycji antyhelisy, ale dodające metody zmiany kształtu chrząstki w celu zmniejszenia ryzyka ponownego wybrzuszenia.

[ 8 ]

Techniki szwów

W przypadku większości technik otoplastyki podejście i punkty orientacyjne są podobne. Wykonuje się nacięcie postaurikularne i szerokie podcięcie nad ochrzęstną. Obszar podejrzanego przeciwskrawka można oznaczyć, wprowadzając igły iniekcyjne o grubości 25 G od przodu do tyłu, przez skórę i chrząstkę, które następnie oznacza się błękitem metylenowym.

Zabieg Mustarde obejmuje założenie trzech lub czterech poziomych szwów w celu utworzenia trwałego antyhelisy. Stwierdziliśmy, że Mersilene 4-0 jest najbardziej odpowiedni do tego celu, ale zgłoszono wiele innych materiałów szewnych. Technika szycia jest kluczowa dla uzyskania płynnej korekcji i zapobiegania deformacji ucha górnego. Szew jest zakładany przez chrząstkę i przednią ochrzęstną, ale nie przez skórę przedniego ucha. Jeśli szew nie obejmuje przedniej ochrzęstnej, istnieje ryzyko wywinięcia chrząstki. Jeśli zostanie umieszczony zbyt daleko do przodu, może obejmować wewnętrzną powierzchnię przedniej skóry właściwej ucha i powodować cofnięcie się w miejscu szycia.

Według Bulla i Mustarde, szwy powinny być umieszczone tak blisko siebie, jak to możliwe, aby uniknąć zaciśnięcia. Jednakże, jeśli są umieszczone zbyt blisko, chrząstka między szwami może osłabnąć. Ponadto, jeśli zewnętrzna część szwu jest zbyt blisko wierzchołka ucha, może wystąpić deformacja typu worka pocztowego. Autorzy sugerują umieszczenie centymetrowych szwów w odstępach 2 mm na dystalnej chrząstce. Odległość między nakłuciami dystalnymi i proksymalnymi wynosi 16 mm. Najniższy szew jest umieszczony w celu przemieszczenia ogona loczka do tyłu. W niektórych przypadkach wykonuje się podcięcie.

Trudności techniczne standardowej otoplastyki Mustarde'a dotyczą precyzji szwów. Często szwy są zaciskane na ślepo, a chirurg określa stopień napięcia, obserwując fałdowanie się tkanek w antyhelisie na zewnątrz ucha. Wszystkie szwy powinny zostać założone przed ostatecznym zaciśnięciem. Niektórzy autorzy opisują technikę wykorzystującą tymczasowe szwy, które są umieszczane z przodu, aby zabezpieczyć kształt proponowanej antyhelisie, podczas gdy tylne szwy są zaciskane. Burres opisał technikę „przednio-tylną”, w której małżowina uszna jest cofana przez tylne nacięcie, ale szwy śrubowe są umieszczane z przodu, przez szereg przednich nacięć. W innej technice szwy te mogą być umieszczane zewnętrznie, ale zatopione w małych nacięciach. Od czasu początkowej pracy Mustarde'a opisano wiele dodatkowych procedur w celu skorygowania tendencji ucha do ponownego wysuwania się do przodu z czasem. Wynika to z kilku czynników. Po pierwsze, nieprawidłowe umieszczenie szwów bez uchwycenia wystarczającej części chrząstki prowadzi do przecięcia nici i powrotu ucha do pierwotnej pozycji. Po drugie, gdy szew nie uchwyci, to ochrzęstna sprzyja przecięciu chrząstki. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność, aby zapewnić ich prawidłowe umieszczenie - najczęstszym czynnikiem w powtarzającym się przemieszczeniu ucha jest sprężysta sztywność chrząstki. Dlatego zaproponowano różne techniki w celu zmniejszenia pamięci kształtu chrząstki. Zgodnie z zasadami fizjologicznymi obecność chrząstki w pożądanej pozycji powinna być ułatwiona przez żebrowaną przednią powierzchnię ucha. Takie badania przeprowadzili Gibson i Davis, którzy wykazali, że żebrowana chrząstka żebrowa wygina się w przeciwnym kierunku. Używając chrząstki żebrowej, wykazali, że jeśli jedna strona żebra zostanie pozbawiona ochrzęstyny, chrząstka wygnie się w stronę, w której ochrzęstna jest zachowana. Próbując utworzyć nową antyhelisę z płaskiego obszaru chrząstki małżowiny usznej, osłabienie przedniej powierzchni chrząstki spowoduje jej wygięcie, tworząc wypukłą przednią powierzchnię. Nacinanie przedniej powierzchni chrząstki małżowiny usznej w miejscu nowej antyhelisy można wykonać igłą, abraderem lub frezem. Nie należy być zbyt agresywnym w tej procedurze, ponieważ mogą powstać ostre krawędzie. Dostęp do przedniej powierzchni chrząstki można uzyskać z przedniego nacięcia, podcinając tkankę wokół krawędzi helisy z nacięcia pousznego lub stosując technikę opisaną przez Spirę, nacinając chrząstkę igłą wprowadzoną przez nacięcie od przodu. Spira opisuje swoją modyfikację techniki w ponad 200 przypadkach otoplastyki z minimalnymi powikłaniami.

Zdzieranie tylnej powierzchni ucha jest technicznie łatwiejsze niż zdzieranie przedniej powierzchni, gdy już uzyskano dostęp. Fizjologicznie chrząstka będzie miała tendencję do wyginania się w kierunku przeciwnym do tego, który jest wymagany do utworzenia antyhelisy, ale zszycie łatwo temu zapobiega. Pilz i in. wykonali ponad 300 takich otoplastyk z doskonałymi wynikami.

Techniki formowania chrząstki

Techniki formowania chrząstki należą do najwcześniejszych zabiegów otoplastyki. Są one najczęściej stosowane do zmiany kształtu chrząstki ucha. Jeśli są skuteczne, zabiegi te nie wymagają stałych szwów. Zmniejsza to ryzyko związane z reakcjami na ciała obce, które występują w zabiegach Mustarde.

Otoplastyka chrząstki rozdzielonej została po raz pierwszy opisana przez Nachlasa i in. w 1970 r. Opierając się na wcześniejszych pracach Cloutiera, procedura ta wykorzystuje zasadę Gibsona i Davisa do stworzenia nowej antyhelisy. Wykonuje się standardowe nacięcie zauszne, którego umiejscowienie ustala się po zaznaczeniu obszaru proponowanej antyhelisy igłą 25-gauge zanurzoną w błękicie metylenowym. Zazwyczaj wycina się eliptyczny obszar skóry. Czasami, jeśli płatek ucha jest wystający, wykonuje się nacięcie w kształcie klepsydry. Następnie igły są usuwane. Standardowe szerokie rozwarstwienie wykonuje się za uchem, odsłaniając ogon helisy, dół łódeczkowaty antyhelisy i chrząstkę małżowiny usznej. Nacięcie wykonuje się przez chrząstkę małżowiny usznej ostrzem Cottle'a. Powinno ono zostać wykonane około 5 mm przed znakami oznaczającymi wierzchołek nowej antyhelisy. Nacięcie będzie krzywoliniowe, równoległe do krawędzi helisy i rozpocznie się od punktu położonego około 5 mm poniżej górnej części krawędzi helisy do jej ogona. Resekcja tego ostatniego pomaga wyeliminować pooperacyjne zgięcie płata. Trójkątne kliny są usuwane prostopadle do górnej i dolnej krawędzi nacięcia. Na tym etapie boczna część chrząstki jest przymocowana do jej części przyśrodkowej tylko wzdłuż górnej krawędzi. Ochrzęstna jest oddzielana od przedniej powierzchni chrząstki w odległości około 1 cm. Przednia powierzchnia przyśrodkowej części chrząstki jest obrabiana diamentowym wiertłem, aż powstanie zaokrąglona gładka nowa antyhelisa i górna podudzie. Przednia powierzchnia bocznej części chrząstki jest obrabiana w ten sam sposób. Obrobiona chrząstka przyśrodkowa jest umieszczana przed boczną, przywracając normalny kontur ucha. Do chrząstki nie są zakładane szwy. Skórę zszywa się ciągłym szwem podskórnym.

W przypadku otoplastyki z rozdzieloną chrząstką krawędzie nacięcia są odwrócone do tyłu; widoczna jest tylko jedna chrzęstna powierzchnia w przedniej części ucha, gładka wypukłość nowej antyhelisy. Modyfikacja tej techniki opisana przez Schuffenckera i Reicherta wymaga utworzenia dużego płata chrzęstnego w kształcie litery V po stronie proponowanej antyhelisy. Zamiast pojedynczego zakrzywionego nacięcia chrząstki w miejscu nowej antyhelisy, autorzy izolują płat chrząstki, który jest odwrócony do góry. Pożądana wypukłość jest następnie tworzona przez żłobienie przedniej powierzchni ostrzem.

W przypadku każdej operacji wybór właściwej techniki otoplastyki zależy od doświadczenia i umiejętności chirurga. Dla początkujących chirurgów najprostsza jest technika Mustarde. Zmniejszenie tylnej powierzchni chrząstki za pomocą diamentowego frezu nieco komplikuje zabieg, ale znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu. W skomplikowanych przypadkach bardziej przewidywalne wyniki, w rękach autora, przy braku powikłań związanych ze szwami Mustarde, daje otoplastyka z rozszczepieniem chrząstki.

Niezależnie od zastosowanej techniki otoplastyki, wymagany jest odpowiedni opatrunek, aby utrzymać pozycję ucha bez zbędnego stresu. W celu zapobiegania obrzękowi w bruzdach ucha umieszcza się watę nasączoną olejem mineralnym. Opatrunek zazwyczaj składa się z pudru i powłoki Kerlex i jest uszczelniany taśmą Coban na wierzchu. Zalecane są dreny. Uszy są badane pierwszego dnia po operacji. Pacjent jest proszony o przyniesienie gumki tenisowej na pierwszą zmianę opatrunku. Jest ona zakładana przez chirurga po zdjęciu opatrunków i pozostawiana na miejscu do momentu zdjęcia szwów, przez 1 tydzień. Aby zapobiec przypadkowym urazom uszu przez 2 miesiące po operacji, pacjentowi zaleca się noszenie gumki do włosów w nocy.

Wyniki

Otoplastyka jest ogólnie satysfakcjonującym zabiegiem zarówno dla chirurga, jak i pacjenta. Osiągnięcie symetrii i stworzenie uszu z gładkimi lokami i bruzdami to niewątpliwe zalety otoplastyki. Ponieważ podobne rezultaty można osiągnąć za pomocą różnych zabiegów, coraz ważniejsze staje się wybranie techniki, która daje mniej powikłań i lepsze długoterminowe rezultaty. Wielu autorów osiągnęło zadowalające rezultaty, stosując szeroką gamę technik, więc wybór konkretnej techniki nie jest tak krytyczny, jak opanowanie jej.

Komplikacje

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wczesne powikłania

Najbardziej niepokojącymi powikłaniami otoplastyki są krwiak i infekcja. Nadmierny nacisk wywierany na chrząstkę ucha przez krwiaka może prowadzić do martwicy chrząstki. Infekcja może powodować zapalenie ochrzęstne i ropne zapalenie chrząstki, co skutkuje martwicą i deformacją chrząstki ucha. Częstość występowania krwiaka wynosi około 1%. Schuffenecker i Reichert zgłosili dwa przypadki krwiaka po wykonaniu 3200 zabiegów formowania chrząstki.

Zapobieganie powstawaniu krwiaków zaczyna się od dokładnej przedoperacyjnej oceny skłonności do krwawień i urazów. W przypadku braku rodzinnej historii zaburzeń hemostazy, zazwyczaj nie wykonuje się badań laboratoryjnych profilu hemostazy. Podczas operacji stosuje się koagulację bipolarną w celu zapobiegania martwicy chrząstki. W przypadku obustronnej otoplastyki, na ucho, które było operowane jako pierwsze, nakłada się nasączony opatrunek bawełniany. Po zakończeniu otoplastyki po przeciwnej stronie, pierwsze ucho należy zbadać pod kątem hemostazy i braku krwiaka. W rowku zausznym pozostawia się mały gumowy pasek drenażowy, który powinien pozostać w nacięciu do czasu pierwszego opatrunku.

Jednostronny ból jest najwcześniejszym objawem rozwoju krwiaka. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci odczuwają minimalny dyskomfort po otoplastyce przez pierwsze 48 godzin. Każdy dyskomfort powinien być powodem do zdjęcia opatrunku i zbadania rany. Obecność krwiaka wymaga otwarcia rany, zatrzymania krwawienia, przemycia roztworem antybiotyku i ponownego założenia opatrunku.

Zakażenie rany zwykle ujawnia się 3-4 dnia po zabiegu. Zaczerwienienie brzegów rany i ropna wydzielina mogą być obserwowane przy braku znacznego bólu. Zakażenie rany należy leczyć intensywnie, nie czekając na rozwój zapalenia ochrzęstnego lub zapalenia chrząstki. W takich przypadkach wymagana jest systemowa antybiotykoterapia, skuteczna również przeciwko Pseudomonas aeruginosa. Ropne zapalenie chrząstki jest rzadkie, ale stanowi poważne powikłanie, gdy zakażenie przenika do chrząstki, powodując martwicę i resorpcję. Jego rozwojowi poprzedza głęboki, gryzący ból. Wyniki badań są często mało wyraziste w porównaniu z objawami. Rozpoznanie ustala się po niepowodzeniu zachowawczego leczenia zakażenia. Zasady leczenia obejmują systemową antybiotykoterapię, chirurgiczne oczyszczenie i drenaż. Zazwyczaj wymagane jest wielokrotne oszczędzające chirurgiczne oczyszczenie. Ustąpienie zakażenia charakteryzuje się zmniejszeniem bólu i poprawą wyglądu rany. Odległe konsekwencje zapalenia chrząstki mogą być druzgocące. Martwica chrząstki prowadzi do trwałej deformacji ucha.

[ 13 ], [ 14 ]

Późne powikłania

Późne powikłania otoplastyki obejmują wyrwanie szwów i problemy estetyczne. Wyrwanie szwów po operacjach Mustarde nie jest rzadkością i może wystąpić na każdym etapie okresu pooperacyjnego. Może być spowodowane niewłaściwym umieszczeniem szwów, nadmiernym napięciem chrząstki ucha lub infekcją. Leczenie polega na usunięciu niedziałających szwów. Wczesne wyrwanie szwów wymaga rewizji chirurgicznej w celu przywrócenia korekty. W przypadku późnego wyrwania rewizja może nie być wymagana, jeśli ucho zachowuje prawidłowy kształt.

Powikłania estetyczne obejmują nieprawidłowe ułożenie ucha i skóry głowy, a także nieprawidłowe ustawienie samego ucha. To ostatnie powikłanie obejmuje niewystarczającą korektę odstających uszu, ich nawrót i nadmierną korektę. Nieprawidłowe ustawienie ucha może objawiać się w postaci deformacji telefonicznej, odwrotnej deformacji telefonicznej, zapadnięcia ucha, zwężenia ucha, a także uwypuklenia krawędzi chrząstki.

Niewystarczająca korekta może być wynikiem błędnej diagnozy. Uszy, których pierwotną deformacją jest wystająca małżowina uszna, nie nadają się do korekcji za pomocą technik zaprojektowanych do rekonstrukcji antyhelisy. Dokładność pomiarów przedoperacyjnych i śródoperacyjnych ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia pożądanego stopnia korekcji. Inne możliwe czynniki obejmują wyrwanie się szwów i ich poluzowanie. Pewna reprotruzja spowodowana pamięcią kształtu chrząstki jest widoczna w większości napraw wykonywanych wyłącznie za pomocą szwów. Pewna reprotruzja została zgłoszona we wszystkich przypadkach, szczególnie na górnym biegunie. Nadmierna korekcja wystającego ucha może spowodować dociśnięcie ucha do skóry głowy. Jest to często bardziej nieprzyjemne dla chirurga niż dla pacjenta, ale można temu zapobiec, dokonując dokładnych pomiarów przedoperacyjnych.

Deformacja ucha typu telefon jest nienaturalnym wynikiem, gdy środkowa trzecia część ucha jest nadmiernie korygowana w porównaniu do górnych i dolnych biegunów. Często obserwuje się ją po agresywnym tylnym przemieszczeniu małżowiny usznej z niedokorekcją górnego bieguna. Deformacja typu telefon może być również związana z niekorygowanym, wystającym ogonem helisy. Odwrotna deformacja typu telefon występuje, gdy środkowa część ucha wystaje z odpowiednią lub nadkorekcją górnego bieguna i płata. Może to wynikać z niedokorekcji wystającej małżowiny usznej. Wtórna korekcja którejkolwiek z tych deformacji może skutkować nadmiernie dopasowanym uchem.

Odkształcenie chrząstki ucha obserwuje się podczas stosowania technik szwów, gdy szwy są umieszczone zbyt daleko od siebie. Można tego uniknąć, stosując odstępy zalecane dla tych technik.

Szpecące blizny zauszne mogą mieć różny stopień nasilenia, od przypominających sznury, wzdłuż szwów, do keloidów. Blizny przypominające sznury są obserwowane tylko po otoplastyce szwów, gdy nici są owinięte skórą w wyniku nadmiernego napięcia. Prowadzi to do powstawania nieestetycznych blizn zausznych. Przy każdej technice otoplastyki, gdy nacięcie zauszne jest zszywane z nadmiernym napięciem, można zaobserwować przerost blizny. Tworzenie się keloidów jest rzadkie (częściej u pacjentów czarnoskórych). W dużej serii badań częstość występowania keloidów pooperacyjnych wynosiła 2,3%. Początkowo są one leczone zachowawczo za pomocą zastrzyków acetonidu triamcynolonu (10, 20 lub 40 mg/ml) co 2-3 tygodnie. Mechanizm działania steroidów polega na zmniejszeniu syntezy kolagenu i zwiększeniu jego rozpadu. Jeśli wymagane jest wycięcie chirurgiczne, wykonuje się je oszczędnie, przy użyciu lasera dwutlenku węgla. Niektórzy autorzy zalecają pozostawienie paska keloidowego, aby zapobiec dalszej stymulacji produkcji tkanki keloidowej. Po operacji stosuje się zastrzyki steroidowe, które u kobiet można łączyć z zastosowaniem klipsów terapeutycznych. Zgłaszano również skuteczne leczenie nawracających keloidów za pomocą promieniowania o niskiej dawce.