Podcinanie i podnoszenie skóry

Zakres podcięcia zależy od ilości nadmiaru skóry na szyi i, w pewnym stopniu, na twarzy. W przypadku liftingu SMAS zakres podcięcia jest znacznie mniejszy niż w przypadku starszych, klasycznych technik rytidektomii. Większe podcięcie zwiększa ryzyko zaburzenia dopływu krwi i powstania małych seromów, krwiaków i nieregularności. Jednak gdy na szyi występuje duży nadmiar skóry i mięśni podskórnych, często konieczne jest oddzielenie skóry od leżących pod nią mięśni, a następnie ich sekwencyjne zszycie, co pozwala uzyskać maksymalną poprawę. Ogólnie rzecz biorąc, lifting SMAS i głębokich tkanek twarzy jest skuteczny i znacznie bezpieczniejszy niż rozdzielanie skóry aż do fałdu policzkowo-wargowego. Chociaż niektórzy chirurdzy nadal preferują tę starszą technikę, dziś wykazano, że tak duże oddzielenie skóry nie jest skuteczniejsze niż techniki transferu SMAS w korygowaniu policzków i głębokich fałdów policzkowo-wargowych.

Podcięcie skóry rozpoczyna się w obszarze zausznym i można je wykonać za pomocą specjalnych ściętych nożyczek, przesuwając i rozchylając szczęki. Alternatywą jest bezpośrednia dyssekcja skalpelem. Ważne jest, aby rozpocząć podcięcie w tym obszarze poniżej poziomu mieszków włosowych, aby uniknąć ich uszkodzenia i trwałego łysienia. Jednak gdy dyssekcja jest przesuwana do przodu od linii włosów za uchem, powinna być dość powierzchowna, tuż pod skórą. Ta warstwa podskórna jest minimalna w obszarze zausznym, a skóra znajduje się w bardzo bliskim kontakcie z powięzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Tutaj skóra musi być ostrożnie oddzielona, aż dyssekcja przejdzie przed tym mięśniem. Jak wspomniano powyżej, może tutaj wystąpić uszkodzenie nerwu usznego większego z powodu ścieńczenia warstwy podskórnej i ścisłego przylegania skóry właściwej do powięzi. Następnie dyssekcję kontynuuje się w płaszczyźnie podskórnej, powierzchownie do mięśnia szerokiego szyi i tak daleko do przodu, jak jest to wymagane w przypadku zabiegu na szyi. Często podcięcie skóry jest kompletne i łączy się z jamą utworzoną wcześniej w okolicy podbródkowej. Chociaż skórę można wyizolować nieco ponad krawędzią żuchwy, proces ten zwykle ogranicza się do obszaru szyi.

Po wycięciu szyi, skóra jest podcinana w okolicy skroniowej. Podniesienie skroniowe jest wymagane, aby wygładzić skórę bocznego łuku brwiowego i od zewnętrznego kącika oka do skroni. Nacięcia wykonuje się w dół przez tkankę skóry głowy, powierzchowną warstwę hełmu ścięgna i powierzchowną warstwę powięzi skroniowej. W tej warstwie można wykonać rozcięcie aż do bocznego łuku brwiowego i górnej granicy łuku jarzmowego. Podniesienie bloku skroniowego nie jest wymagane we wszystkich typach liftingu twarzy, w szczególności zwykle nie jest wymagane w typie I. Zwykle wykonuje się je, gdy występuje osłabienie tkanki w bocznym oczodole i brwi, które należy zmienić, aby uniknąć marszczenia się, gdy tkanka policzka jest uniesiona do góry. Podniesienie skroniowe można łączyć z innymi metodami podnoszenia kompleksu brwi przednich lub można je wykonać samodzielnie. Rozcięcie tkanki rozpoczyna się następnie przed uchem, na poziomie pęczka włosów skroniowych, bezpośrednio w warstwie podskórnej. Ta warstwa wyraźnie różni się od tej w dyssekcji skroniowej. Tutaj mostek SMAS i wiązki nerwów naczyniowych biegnące w górę w kierunku mięśnia czołowego muszą pozostać nienaruszone. Zachowując ten „mostek wiszący” tkanki, chirurg nie uszkodzi gałęzi czołowej nerwu twarzowego. Podcięcie można kontynuować w okolicy jarzmowej, rozciągając się od ucha do przodu o 4-6 cm, w zależności od elastyczności skóry. Proces ten postępuje w warstwie śródtłuszczowej, łatwo oddzielając powierzchowną część tłuszczu podskórnego pozostawioną na płacie skóry od jej głębokiej części pokrywającej SMAS. Ta przestrzeń przednio-uszna jest połączona z tym samym poziomem dyssekcji na mięśniu szerokim szyi. Ostrożna hemostaza jest obowiązkowa.

W zależności od rodzaju liftingu twarzy należy określić zakres interwencji i manipulacji warstwy SMAS. Nawet lifting twarzy typu I może wymagać nakładających się szwów lub manipulacji w głębokich warstwach, w zależności od potrzeby uniesienia tkanek środkowej części twarzy. Jeśli ma zostać przesunięta tylko niewielka ilość tkanki z żuchwy i policzków, a wymagane jest tylne przemieszczenie mięśnia szerokiego szyi, jedyną interwencją może być utworzenie fałdu SMAS. Konieczne jest jednak usunięcie półksiężycowatej tkanki tłuszczowej, która nadal pozostaje na SMAS, przed uchem, tak aby SMAS mógł zostać nałożony na siebie podczas szycia. W przeciwnym razie nie rozwiną się włókniste zrosty SMAS, a efekt liftingu może zostać zniszczony po rozpuszczeniu szwów. Niektórzy chirurdzy wolą tworzyć tę duplikację za pomocą niewchłanialnych szwów ze względu na konieczność utrzymania jej w pozycji przez długi czas.

Ogólnie rzecz biorąc, lifting twarzy wymaga pewnego podcięcia warstwy SMAS i mięśnia szerokiego szyi, aby można je było przesunąć do tyłu i do góry. Stopień tego podcięcia będzie dyktowany przez potrzebę uniesienia policzka, mięśnia szerokiego szyi i tkanek środkowej części twarzy. Jest to determinowane przez stopień nakładania się SMAS, gdy SMAS jest unoszony, repozycjonowany, przycinany i zszywany od końca do końca. Można to zrobić za pomocą szwów wchłanialnych na stałe, ale nie trwałych.

U pacjentów wymagających liftingu środkowej części twarzy wykonuje się co najmniej modyfikację liftingu głębokiej płaszczyzny. Wymaga to uniesienia warstwy SMAS do poziomu łuku jarzmowego, ponad wyniosłość jarzmową i powierzchownie do mięśnia jarzmowego. Pełne techniki liftingu głębokiej płaszczyzny obejmują podcięcie warstwy SMAS ku przodowi do przedniego brzegu mięśnia żwacza i połączenie jej z podniesioną tkanką szyi powierzchownie do mięśnia szerokiego szyi. Jednak w środkowej części policzka konieczne jest przejście do warstwy powierzchownej pokrywającej mięsień jarzmowy, w przeciwnym razie może dojść do uszkodzenia gałęzi nerwowej unerwiającej ten mięsień lub mięśnia policzkowego.

Po odpowiednim odłączeniu tkanek środkowej części twarzy z ich odpowiednimi sekcjami mięśnia szerokiego szyi i mięśnia szerokiego szyi, warstwa ta zostaje przemieszczona w pożądanym kierunku tylno-górnym. Bezpośrednie widzenie pozwala zobaczyć tkanki policzkowo-wargowe i dolny policzek przesuwające się do tyłu i do góry do pozycji zgodnej z bardziej młodzieńczym wyglądem. Często pasmo powięziowe SMAS jest przymocowane do mocnych tkanek przed uchem. Oznacza to, że SMAS jest przecięty na poziomie małżowiny usznej, a dolne pasmo SMAS i mięśnia szerokiego szyi jest zszyte szwem Vicryl 0 jako taśmą podtrzymującą do powięzi sutkowatej i okostnej. Zapewnia to mocny, dobrze zdefiniowany kontur kąta szyjno-bródkowego. Nadmiar mięśnia szerokiego szyi i mięśnia szerokiego szyi zostaje przycięty, a kilka szwów zostaje umieszczonych w tylnych tkankach powięzi zausznej. Z przodu SMAS jest przecięty, a nadmiar zostaje usunięty; Szwy SMAS są zszywane od końca do końca trwałymi, wchłanialnymi nićmi monofilamentowymi, takimi jak 3/0 PDS.

[ 1 ]