Mammoplastyka powiększająca: implantacja endoprotezy sferycznej

Od czasu, gdy amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła implanty anatomiczne w 2012 r. [ 1 ], ta nowa technologia stała się coraz bardziej popularna w Stanach Zjednoczonych w rekonstrukcji piersi. [ 2 ], [ 3 ] Do zgłaszanych korzyści wynikających ze sferycznego kształtu implantów należy lepsza projekcja dolnego i górnego bieguna, co nadaje piersiom bardziej „naturalny” wygląd. [ 4 ], [ 5 ]

Decyzja o zastosowaniu implantu silikonowego o kształcie kulistym lub specjalnie ukształtowanym zazwyczaj podejmowana jest na podstawie charakterystyki pacjentki i piersi.

Oznaczenia i podejścia przedoperacyjne

Przed zabiegiem, u pacjentki w pozycji siedzącej, zaznacza się linię pośrodkową i fałd podpiersiowy, a także granice strefy odwarstwienia tkanek, której średnica powinna nieznacznie przekraczać średnicę protezy. Po stronie górnego bieguna gruczołu piersiowego strefa odwarstwienia tkanek powinna być o 2-3 cm większa.

Najczęściej wszczepianie endoprotez odbywa się poprzez dostęp podpiersiowy, pachowy (transaxillary), trans- i okołootoczkowy. Do wszczepiania endoprotez można wykorzystać również istniejące blizny pooperacyjne. Każdy z wymienionych dostępów ma swoje zalety i wady. [ 6 ]

Głównymi zaletami dostępu podpiersiowego są możliwość idealnie precyzyjnego i symetrycznego (po obu stronach) utworzenia kieszeni na endoprotezę, a także możliwość wykonania dokładnego zatrzymania krwawienia. Długość takiego nacięcia z reguły nie przekracza 5 cm, a jego linia odpowiada fałdowi podpiersiowemu. Dostęp jest oznaczany w następujący sposób: prostopadła jest obniżana od brodawki do fałdu podpiersiowego, następnie punkty są oznaczane od przecięcia linii 1 cm do wewnątrz i 4-4,5 cm na zewnątrz. Ważne jest, aby odległość od środka otoczki do fałdu podpiersiowego była taka sama po obu stronach. Średnio waha się od 6 do 8 cm i zależy od konfiguracji klatki piersiowej i planowanej objętości protezy.

Zaletą podejścia pachowego jest to, że blizna pooperacyjna znajduje się w ukrytym miejscu. Jednak trudniej jest chirurgowi utworzyć jamę o odpowiedniej wielkości, uzyskać symetryczne umiejscowienie protez i ostrożnie zatamować krwawienie. [ 7 ]

Nacięcie okołootoczkowe znajduje się na granicy skóry pigmentowanej i jasnej, co sprawia, że jest mniej widoczne. Do jego wad zalicza się dość częste uszkodzenie włókien końcowych wrażliwej gałęzi nerwu międzyżebrowego IV, bezpośrednie uszkodzenie tkanki gruczołowej oraz ograniczenia w stosowaniu niektórych typów protez (protez wypełnionych żelem niepłynącym).

Dostęp transareolarny ma jeszcze więcej wad. Oprócz uszkodzenia tkanki gruczołowej, dochodzi do skażenia mikrobiologicznego kieszonki, która powstaje z mikroflory tkanki gruczołowej, co według współczesnych koncepcji jest jedną z przyczyn powstawania wokół protezy silnej włóknistej torebki. [ 8 ]

Technika działania

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, pacjentka leży na stole operacyjnym na plecach, a jej ramiona są odwiedzione pod kątem 90°. Obszar odwarstwienia tkanki dodatkowo infiltruje się 0,5% roztworem lidokainy z dodatkiem adrenaliny w rozcieńczeniu 1:200 000. Przy zastosowaniu podejścia podpiersiowego skóra i tłuszcz podskórny są rozcinane do powięzi mięśnia piersiowego większego, po czym zaczynają formować jamę dla implantu. W zależności od umiejscowienia endoprotezy, kieszeń na nią formuje się powyżej lub poniżej mięśnia piersiowego większego. Zgodnie z granicami oznaczenia, odwarstwienie tkanki powyżej mięśnia wykonuje się pomiędzy warstwami głębokiej powięzi, bez uszkodzenia powięziowej osłonki gruczołu. Przy formowaniu jamy wzdłuż zewnętrznej części gruczołu należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić przednio-bocznej wrażliwej gałęzi nerwu międzyżebrowego IV, która unerwia kompleks brodawka-otoczka. Pewne korzyści na tym etapie operacji daje użycie noża elektrycznego z końcówkami o różnej długości. Ostatecznie wielkość kieszeni powinna być nieco większa od wielkości protezy. [ 9 ]

Umieszczając protezę pod mięśniem piersiowym większym, aby zapobiec przemieszczeniu się implantu pod wpływem jego skurczów, formowanie wnęki kończy się odcięciem mięśnia piersiowego większego od miejsca jego przyczepu do mostka i żeber.

Aby zapewnić dokładną kontrolę krwawienia, konieczne jest zastosowanie montowanego na głowie światłowodu, dobrego sprzętu i sprzętu elektrochirurgicznego.

Po badaniu kontrolnym utworzoną jamę przemywa się roztworem antybiotyku i środka antyseptycznego.

Ważnym etapem operacji jest montaż endoprotezy w uformowanym łożu. Mammoprotezy o teksturowanej powierzchni są wprowadzane do kieszeni za pomocą specjalnego polietylenowego „rękawa”, aby nie uszkodzić brzegów rany i nie uszkodzić powierzchni implantu. Gdy proteza jest prawidłowo umieszczona, jej środek znajduje się zazwyczaj w rzucie brodawki, co sprawdza się u pacjenta w pozycji półsiedzącej na stole operacyjnym. [ 10 ]

Obowiązkowym elementem końcowego etapu operacji jest drenaż rany za pomocą drenów (z aktywnym odsysaniem zawartości rany). Późniejsze zszycie powięzi wymaga użycia szpatułki Bujalskiego, aby zabezpieczyć protezę przed uszkodzeniem przez igłę. Po zszyciu tłuszczu podskórnego na skórę zakłada się szew śródskórny – ciągły lub guzkowy. Operację kończy się nałożeniem elastycznego bandaża uciskowego.