Powiększanie mammoplastyki: przykurcz torebkowy

Tworzenie się tkanki łącznej wokół dowolnego ciała obcego, które dostaje się do tkanek ciała, jest biologicznie określonym procesem, który trwa kilka miesięcy po operacji.

Przez przykurcz torebkowy włóknisty rozumie się skurcz, zagęszczanie i zagęszczanie tkanki włóknistej kapsułki, w wyniku czego ściskana jest endoproteza, zagęszczanie i deformacja gruczołu sutkowego. To obiektywnie pogarsza wyniki endoprotezoplastyki sutka, a zatem rozwój przykurczu torebkowego jest uważany za późniejsze powikłanie operacji tego typu. Częstotliwość jego występowania, według różnych autorów, może osiągnąć 74%.

Makroskopowo kapsuła protezy jest włóknistą gładką, lśniącą szarą tkanką otaczającą protezę. Morfologicznie kapsułka ma trzy warstwy. Wewnętrzna warstwa jest reprezentowana przez gęstą włóknistą tkankę z niewielką ilością fibroblastów i makrofagów. Warstwa środkowa składa się z włókien kolagenowych i miofibroblastów, wydłużonych komórek o wspólnych cechach zarówno z fibroblastami, jak i komórkami mięśni gładkich.

Zewnętrzna warstwa jest grubsza i składa się z włóknistej tkanki, głównie fibroblastów.

Doświadczenia z przeszłości mogą przydzielić cztery grupy czynników wpływających na występowanie przykurczu torebki 1) powoduje bezpośrednio związany z zabiegiem chirurgicznym (powstawania krwiaka, niewystarczającą ilość kieszeni, nieostrożnym chirurga manipulacji z tkanek zakażonych tworzą jamy ustnej); 2) powoduje, że związany z implantu (niewystarczające bezwładności na materiał, z którego jest wykonana proteza, natury powierzchni, rodzaj wypełniacza i zdolności wydzielane przez ścianę protezy); 3) z przyczyn związanych z pacjentem istnieje indywidualna tendencja do tworzenia blizn grubszych; 4) czynniki egzogenne (makro i mikrourazy, przewlekłe zatrucie, na przykład palenie).

Jednak według licznych badań żaden z wymienionych powodów nie wykazuje statystycznie istotnej korelacji z tworzeniem gęstej włóknistej kapsułki. Dlatego powszechnie uważa się, że przykurcz torebkowy rozwija się pod wpływem wielu czynników.

Obecnie najpopularniejsza teoria fibroblastyczna patogenezy przykurczu torebki. Według niej kluczowym momentem w rozwoju przykurczu torebki jest redukcja miofibroblastów i hiperprodukcja struktur włóknistych zorientowanych w tym samym kierunku. Z tego powodu stosowanie endoprotezy o teksturowanej powierzchni zmniejszyło częstość występowania tego powikłania.

Wraz z rozwojem przykurczu torebki piersi stopniowo staje się coraz bardziej gęsta. Z daleko idącym procesem przyjmuje on nienaturalny kulisty kształt. W niektórych przypadkach pacjenci niepokoją się nieprzyjemnymi odczuciami, a nawet bólem. Włóknista kompresja kapsułki protezy może rozpocząć się po kilku tygodniach lub latach po operacji, ale najczęściej przykurcz torebki rozwija się w ciągu pierwszego roku po interwencji. Proces może być dwustronny, ale często rozwija się tylko po jednej stronie.

Obecnie ogólnie przyjmuje się kliniczny schemat oceny stopnia otaczającej torebki protetycznej według Baker'a:

1. stopień - gruczoły piersiowe są tak miękkie jak przed operacją;
2. stopień - żelazo bardziej gęste, implant może być sondowany;
3. stopień - gruczoł jest znacznie zagęszczony, implant jest badany jako gęsta formacja;
4. stopień - często występuje widoczna deformacja gruczołów. Gruczoł jest twardy, napięty, bolesny, zimny w dotyku.

Generalnie, stosując subiektywną skalę Baker, tylko przykurcze o stopniu rozwoju III i IV są definiowane jako istotne klinicznie.

Istnieją następujące obszary zapobiegania rozwojowi przykurczu torebek.

Wybór implantu. Obecnie ustalono, że stosowanie teksturowanych mammoprotez, według wielu autorów, zmniejszyło częstotliwość kompresji włóknistej kapsułki implantu do dopuszczalnego minimum (z 30% do 2%). Protezy wypełnione niepływającym żelem, a także implanty wypełnione izotonicznym roztworem chlorku sodu, również zmniejszają prawdopodobieństwo tego powikłania.

Lokalizacja protez w tkankach. Większość chirurgów zauważa mniejszy procent rozwoju przykurczu torebki przy umieszczaniu protez pod dużymi mięśniami piersiowymi w porównaniu z lokalizacją implantów bezpośrednio pod tkanką gruczołu. Ta różnica może być wyjaśniona, z jednej strony, przez lepszy dopływ krwi do kapsuły protezy umiejscowionej pod mięśniem, oraz przez ciągłe rozciąganie kapsułki pod wpływem skurczu mięśni. Z drugiej strony przestrzeń międzymięśniową można uznać za bardziej "czystą", ponieważ możliwość wtargnięcia mikroflory do tkanki gruczołowej w kieszeni utworzonej dla protezy jest praktycznie wykluczona. Wpływ tej flory na rozwój przykurczu torebkowego jest uznawany przez wielu chirurgów.

Zapobieganie zakażeniom poprzez stosowanie antybiotyków znacznie zmniejsza częstość występowania przykurczu torebki. Więc B. Burkhardt et al. (1986) wypełnił protezę izotonicznym roztworem chlorku sodu antybiotykami i przemył jamę utworzoną roztworem antyseptycznym zawierającym steroidy. Następnie, stosując "rękaw" polietylenowy, przepłukany roztworem jodku Providon, protezę wstawiono do uformowanej kieszeni. Wyniki tego badania wykazały, że przykurcz torebkowy rozwinął się u 37% pacjentów w grupie kontrolnej (bez antybiotykoterapii) i tylko u 3% pacjentów operowanych w sposób opisany powyżej.

Terapia steroidowa. Miejscowe i ogólne stosowanie leków steroidowych opiera się na dobrze znanym fakcie ich zdolności do hamowania procesów bliznowacenia podczas gojenia się ran. Rzeczywiście, wprowadzenie steroidów zarówno do wnętrza protezy wraz z wypełniaczem, jak i do otaczającej tkanki, prowadzi do zmniejszenia częstości występowania przykurczu torebki lub zmniejszenia jej nasilenia. Jednak stosowanie tej metody może prowadzić do rozwoju poważnych powikłań, takich jak atrofia i ścieńczenie tkanki otaczającej implant, przemieszczenie protezy, a nawet wzmocnienie przykurczu.

Jakość zatrzymania krwawienia. Przez długi czas obecność krwiaka wokół protezy była uważana za główny powód częstości powstawania i ciężkości przykurczu torebki. Ten pogląd potwierdza wiele badań eksperymentalnych i klinicznych poświęconych temu problemowi. Mimo, że istnieje wyraźna korelacja między kapsułką a grubość nie wykazała obecność krwiaka, jakościowych zatrzymania krwawienia i drenażu ran są zasadnicze wymogi dotyczące techniki wykonywania stawu gruczołów sutkowych.

Leczenie włóknistych przykurczów torebkowych może być zachowawcze i chirurgiczne.

Najczęstszą metodą leczenia zachowawczego jest zamknięta kapsulotomia, która obecnie znajduje coraz mniej zwolenników. Technika tej procedury jest zredukowana do różnych wariantów ucisku gruczołu przez ręce chirurga, aż pęka włóknista kapsułka protezy. W rezultacie pierś staje się delikatna. Istotny traumatyzm manipulacji często prowadzi do zerwania implantu, powstania krwiaka, migracji żelu do tkanek miękkich. Możliwe jest niepełne pęknięcie torebki, a nawet przemieszczenie protezy. Częstość nawrotów przykurczu torebki po zamkniętej kapsulotomii, według różnych autorów, wynosi od 30% do 50%.

Leczenie chirurgiczne oznacza otwartą kapsulotomię i kapsulektomię, a także endoskopowe rozwarstwienie kapsułki.

Otwarta kapsulotomia pozwala wizualnie określić stan protezy, grubość kapsułki, poprawić położenie protezy, a także, w razie potrzeby, zmienić rozmiar kieszeni.

Otwarta kapsulotomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym z dostępu przez starą bliznę. Po usunięciu protezy, kapsułka jest wycinana od wewnątrz za pomocą noża elektronowego wzdłuż całego obwodu jego podstawy, a następnie kolejne promieniowe nacięcia są wykonane od obwodu do środka. Można użyć poprzedniej protezy. W razie potrzeby zmienia się na bardziej nowoczesny model. Kolejne etapy operacji nie różnią się od pierwotnej protetyki.

Jeśli istnieje taka możliwość, zaleca się zmianę umiejscowienia protezy w tkankach. Na przykład, jeśli podczas pierwszej operacji implant był umieszczony bezpośrednio pod tkanką piersiową, wówczas podczas re-protezy lepiej jest zainstalować go w przestrzeni międzyzębowej. W takim przypadku konieczne jest odsączenie zarówno "starych", jak i nowo uformowanych kieszeni.

Endoskopowa kapsulotomia jest możliwa, ale technika ta wyklucza możliwość wymiany protezy i korekcji jej położenia.

Capsulectomy jest częściowe lub całkowite i jest raczej traumatyczną interwencją. Wskazaniem do wycięcia kapsułki może być jej znaczna grubość lub zwapnienie. Przy równoczesnym rozcięciu kapsuły i ponownym protezowaniu, implanty popadają w celowo niesprzyjające warunki, dlatego zaleca się wykonywanie opóźnionych protez z wymianą lokalizacji implantów w tkankach, jeśli to możliwe. Według wielu chirurgów nawroty przykurczu torebki po katssulektomii sięgają 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]