Mammoplastyka powiększająca: przykurcz torebkowy

Tworzenie się torebki tkanki łącznej wokół każdego ciała obcego, które dostało się do tkanek organizmu, jest procesem uwarunkowanym biologicznie, który trwa kilka miesięcy po zabiegu operacyjnym.

Przykurcz torebki włóknistej rozumiany jest jako skurcz, zagęszczenie i pogrubienie tkanki włóknistej torebki, powodujące ucisk endoprotezy, zagęszczenie i deformację gruczołu piersiowego. To obiektywnie pogarsza wyniki endoprotezoplastyki gruczołów piersiowych, dlatego rozwój przykurczu torebki jest uważany za późne powikłanie tego typu operacji. Częstość jego występowania, według różnych autorów, może sięgać 74%.

Makroskopowo, torebka protezy jest włóknistą, gładką, błyszczącą, szarą tkanką otaczającą protezę. Morfologicznie torebka ma trzy warstwy. Warstwa wewnętrzna jest gęstą tkanką włóknistą z niewielką liczbą fibroblastów i makrofagów. Warstwa środkowa składa się z włókien kolagenowych i miofibroblastów, wydłużonych komórek, które mają cechy wspólne zarówno z fibroblastami, jak i komórkami mięśni gładkich. [ 1 ]

Warstwa zewnętrzna jest grubsza i składa się z tkanki włóknistej, głównie fibroblastów.

Zgromadzone doświadczenie pozwoliło nam wyróżnić cztery grupy przyczyn mających wpływ na występowanie przykurczu torebki:

• przyczyny bezpośrednio związane z interwencją chirurgiczną (powstanie krwiaka, niewystarczająca wielkość kieszonki, nieostrożne obchodzenie się z tkankami przez chirurga, zakażenie powstałej jamy);
• przyczyny związane z implantem (niewystarczająca obojętność materiału, z którego wykonana jest endoproteza, charakter jej powierzchni, rodzaj wypełniacza i jego zdolność do przesiąkania przez ścianę protezy);
• Do przyczyn związanych z pacjentem zalicza się indywidualną tendencję do powstawania grubszych blizn;
• czynniki egzogenne (makro- i mikrourazy, przewlekłe zatrucia, np. palenie tytoniu).

Jednakże, zgodnie z licznymi badaniami, żadna z wyżej wymienionych przyczyn nie ma statystycznie istotnej korelacji z tworzeniem gęstej włóknistej torebki. Dlatego powszechnie przyjmuje się, że przykurcz torebki rozwija się pod wpływem wielu czynników.

Obecnie najpopularniejszą teorią patogenezy przykurczu torebki jest teoria fibroblastyczna. Według niej za kluczowy moment w rozwoju przykurczu torebki uważa się skurcz miofibroblastów i hiperprodukcję struktur włóknistych zorientowanych w jednym kierunku. Z tego powodu stosowanie endoprotez o teksturowanej powierzchni doprowadziło do zmniejszenia częstości występowania tego powikłania.

Wraz z rozwojem przykurczu torebki gruczoł piersiowy stopniowo staje się coraz gęstszy. W zaawansowanych przypadkach przyjmuje nienaturalny kulisty kształt. W niektórych przypadkach pacjentom dokuczają nieprzyjemne odczucia, a nawet ból. Włóknisty ucisk torebki protezy może rozpocząć się kilka tygodni lub lat po zabiegu, ale najczęściej przykurcz torebki rozwija się w ciągu pierwszego roku po interwencji. Proces ten może być obustronny, ale częściej rozwija się tylko po jednej stronie.

Obecnie powszechnie akceptowanym klinicznym schematem oceny stopnia uszkodzenia torebki otaczającej protezę według Bakera jest:

1. stopień - gruczoły piersiowe są tak miękkie jak przed operacją;
2. stopień - gruczoł jest gęstszy, implant można wyczuć;
3. stopień - gruczoł jest znacznie zagęszczony, implant wyczuwalny jest jako zwarta struktura;
4. stopień - często zauważa się widoczną deformację gruczołów. Gruczoł jest twardy, napięty, bolesny, zimny w dotyku.

Ogólnie rzecz biorąc, przy stosowaniu subiektywnej skali Bakera jedynie przykurcze III i IV stopnia uznaje się za klinicznie istotne.

Zapobieganie przykurczowi torebki stawowej

Zidentyfikowano następujące obszary zapobiegania rozwojowi przykurczu torebki.

Wybór implantu

Obecnie ustalono, że stosowanie teksturowanych mammoprotez, według wielu autorów, zmniejszyło częstość występowania włóknistej kompresji torebki implantu do akceptowalnego minimum (z 30% do 2%). Protezy wypełnione niepłynącym żelem, a także implanty wypełnione izotonicznym roztworem chlorku sodu, również zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania.

Lokalizacja protez w tkankach

Większość chirurgów zauważa niższy odsetek rozwoju przykurczu torebki przy umieszczaniu protez pod dużymi mięśniami piersiowymi w porównaniu z lokalizacją implantów bezpośrednio pod tkanką gruczołową. Różnicę tę można wytłumaczyć z jednej strony lepszym ukrwieniem torebki protezy znajdującej się pod mięśniem, a także stałym rozciąganiem torebki pod wpływem skurczu mięśnia. Z drugiej strony przestrzeń międzymięśniową można uznać za „czystszą”, ponieważ możliwość przedostania się mikroflory z tkanki gruczołowej do kieszonki utworzonej pod protezę jest praktycznie wykluczona. Wpływ tej flory na rozwój przykurczu torebki jest dostrzegany przez wielu chirurgów.

Zapobieganie rozwojowi infekcji poprzez stosowanie antybiotyków znacząco zmniejsza częstość występowania przykurczu torebki. Tak więc B. Burkhardt i in. (1986) wypełnili protezy izotonicznym roztworem chlorku sodu z antybiotykami i przemyli powstałą jamę roztworem antyseptycznym zawierającym sterydy. Następnie, za pomocą polietylenowego „rękawa” przepłukanego roztworem jodku prowidonu, wprowadzono protezę do powstałej kieszonki. Wyniki tego badania wykazały, że przykurcz torebki rozwinął się w 37% przypadków u pacjentów w grupie kontrolnej (bez terapii antybiotykowej) i tylko u 3% pacjentów operowanych metodą opisaną powyżej.

Terapia sterydowa

Miejscowe i ogólne stosowanie sterydów opiera się na dobrze znanym fakcie ich zdolności do hamowania procesów bliznowacenia podczas gojenia się ran. Rzeczywiście, wprowadzenie sterydów zarówno do protez wraz z wypełniaczem, jak i do tkanek otaczających protezę prowadzi do zmniejszenia częstości występowania przykurczu torebki lub do zmniejszenia jego nasilenia. Jednak stosowanie tej metody może również prowadzić do rozwoju poważnych powikłań - zaniku i ścieńczenia tkanek otaczających implant, przemieszczenia protezy, a nawet zwiększenia przykurczu.

Jakość kontroli krwawienia

Przez długi czas obecność krwiaka wokół protezy była uważana za główną przyczynę wpływającą na częstość powstawania i ciężkość przykurczu torebki. Pogląd ten potwierdzają liczne badania eksperymentalne i kliniczne poświęcone temu problemowi. Chociaż nie zidentyfikowano wyraźnej korelacji między grubością torebki a obecnością krwiaka, wysokiej jakości tamowanie krwawienia i drenaż rany są niezbędnymi wymogami techniki wykonywania endoprotezoplastyki gruczołów piersiowych.

Leczenie przykurczu torebki

Częstość występowania przykurczu torebki została znacznie zmniejszona dzięki zastosowaniu spójnego żelu i implantów o grubej powłoce. Umieszczenie podmięśniowe jest również ważnym czynnikiem w tym względzie. Jeśli torebka się utworzy i implant zostanie umieszczony podgruczołowo, można go zastąpić implantem teksturowanym w płaszczyźnie podmięśniowej. [ 2 ]

Leczenie przykurczu włóknistej torebki stawowej może być zachowawcze i chirurgiczne.

Najczęstszą metodą leczenia zachowawczego jest zamknięta kapsulotomia, która znajduje coraz mniej zwolenników. Technika tego zabiegu sprowadza się do różnych opcji ściskania gruczołu rękami chirurga, aż do pęknięcia włóknistej torebki protezy. W efekcie pierś staje się miękka. Znaczny uraz manipulacji często prowadzi do pęknięcia implantu, powstania krwiaka i migracji żelu do tkanek miękkich. Możliwe jest niepełne pęknięcie torebki, a nawet zwichnięcie protezy. Częstość nawrotów przykurczu torebki po zamkniętej kapsulotomii, według różnych autorów, waha się od 30% do 50%. [ 3 ]

Leczenie chirurgiczne obejmuje otwartą kapsulotomię i kapsulotomię, a także endoskopową dysekcję torebki.

Otwarta kapsulotomia pozwala na wizualną ocenę stanu protezy, grubości torebki, korektę położenia protezy, a w razie potrzeby także zmianę rozmiaru kieszeni.

Otwarta kapsulotomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym z dostępu wzdłuż starej blizny. Po usunięciu protezy torebka jest rozcinana od wewnątrz nożem elektrycznym na całym obwodzie jej podstawy, a następnie wykonuje się dodatkowe nacięcia promieniowe od obwodu do środka. Można wykorzystać poprzednią protezę. W razie potrzeby wymienia się ją na nowocześniejszy model. Kolejne etapy operacji nie różnią się od pierwotnych protez. [ 4 ]

Jeśli to możliwe, wskazane jest, aby zmienić lokalizację protezy w tkankach. Przykładowo, jeśli podczas pierwszej operacji implant został umieszczony bezpośrednio pod tkanką piersi, to podczas reendoprotezoplastyki lepiej jest zainstalować go w przestrzeni międzymięśniowej. W tym przypadku konieczne jest osuszenie zarówno „starych”, jak i nowo powstałych kieszonek.

Możliwa jest endoskopowa kapsulotomia, jednak technika ta wyklucza możliwość wymiany protezy i korekty jej położenia. [ 5 ]

Kapsulektomia może być częściowa lub całkowita i jest raczej traumatycznym zabiegiem. Wskazaniami do wycięcia torebki mogą być jej znaczne pogrubienie lub zwapnienie. Przy równoczesnym wycięciu torebki i reendoprotezoplastyce implant jest umieszczany w ewidentnie niekorzystnych warunkach, dlatego też, jeśli to możliwe, wskazane jest wykonanie protetyki opóźnionej ze zmianą lokalizacji implantu w tkankach. Według wielu chirurgów nawroty przykurczu torebki po kapsulektomii sięgają 33%.