Powikłania rytidektomii (operacji liftingu twarzy)

• Krwiak

Najczęstszym powikłaniem rytydektomii jest powstanie krwiaka, które występuje u 2-15% pacjentów. Duży krwiak wymagający ponownej interwencji zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 12 godzin po zabiegu. Powstaniu krwiaka towarzyszy ból i narastający obrzęk twarzy. Co ciekawe, nie ma korelacji między objętością śródoperacyjnej utraty krwi a rozwojem krwiaka. Wręcz przeciwnie, nadciśnienie predysponuje do tego, zwiększając częstość występowania krwiaka 2,6-krotnie. Znaczenia kontroli ciśnienia krwi nie można przecenić; należy je regularnie monitorować zarówno śródoperacyjnie, jak i w okresie pooperacyjnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na sprawne wybudzanie się ze znieczulenia i zapobieganie nudnościom, wymiotom i lękowi pooperacyjnemu. Inne czynniki predysponujące do rozwoju krwiaka to przyjmowanie leków zawierających kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, duże dawki witaminy E i dominująco dziedziczony zespół Ehlersa-Danlosa. Konieczne jest posiadanie szczegółowej listy leków zawierających kwas acetylosalicylowy. Wszystkie te leki muszą zostać odstawione co najmniej 2 tygodnie przed operacją i nie należy ich ponownie przyjmować przez około 1 tydzień po operacji.

Oczywiście, leczenie pacjenta przyjmującego leki przeciwzakrzepowe powinno odbywać się we współpracy z odpowiednim specjalistą. Rutynowo wykonujemy u wszystkich pacjentów pomiar czasu protrombinowego, częściowego czasu tromboplastyny i liczby płytek krwi, a jeśli wyniki są dwukrotnie nieprawidłowe, przeprowadzamy dalsze badania. Należy zachować szczególną ostrożność podczas pracy z mężczyznami, ponieważ większość chirurgów plastycznych zgadza się, że mężczyźni są bardziej podatni na siniaki. Chociaż nie zostało to udowodnione, wydaje się, że większe ryzyko u mężczyzn wiąże się ze zwiększonym ukrwieniem skóry i mieszków włosowych brody.

Opóźnienie w leczeniu może skutkować martwicą płata skóry, szczególnie u pacjentów z niezwykle szybko powiększającymi się krwiakami. Ponadto gromadzenie się płynu może być idealnym środowiskiem dla rozwoju mikroorganizmów, zwiększając ryzyko zakażenia. Często podczas ewakuacji krwiaka trudno jest zobaczyć pojedyncze naczynie, które go spowodowało; zamiast tego powszechne jest rozlane krwawienie. Leczenie powinno polegać na usunięciu skrzepu, irygacji, eksploracji i elektrokoagulacji podejrzanych obszarów i naczyń. Należy ponownie wprowadzić drenaż i nałożyć opatrunek uciskowy.

Małe krwiaki są powszechne i prawdopodobnie przyczyniają się do ogólnej częstości rozpoznawania krwiaków. Małe krwiaki są zwykle rozpoznawane w pierwszym tygodniu po operacji i są małymi skupiskami płynu, zwykle w okolicy zausznej. Po upłynnieniu te skupiska płynu można usunąć przez aspirację igłą 18-gauge w warunkach sterylnych. Jeśli istnieje tendencja do organizowania się, może być konieczne wykonanie małego nacięcia w celu drenażu krwiaka. Pacjenci ci są leczeni opatrunkiem uciskowym i cyklem antybiotyków. Nierozpoznane krwiaki prowadzą do zwłóknienia, marszczenia i przebarwienia, których ustąpienie może zająć miesiące. W takich przypadkach pomocne może być podanie zastrzyków steroidowych (acetonid triamcynolonu - Kenalog, 10 mg/ml lub 40 mg/ml).

• Martwica płata

Martwica płata skórnego występuje z powodu upośledzonego ukrwienia jego dystalnych końców. Czynniki predysponujące obejmują niewłaściwe planowanie płata, nadmierną izolację płata podskórnego, uszkodzenie splotu podskórnego, nadmierne napięcie podczas szycia, niektóre choroby układowe i palenie. Martwica występuje najprawdopodobniej w okolicy zausznej, a następnie w przedniej części ucha. Głęboka rytydektomia z przemieszczeniem SMAS wiąże się z mniejszym ryzykiem martwicy, ponieważ umożliwia utworzenie mocniej ukrwionego płata i zmniejsza napięcie podczas szycia. Toksyczne działanie nikotyny i palenia jest od dawna uważane za najbardziej możliwą do uniknięcia przyczynę upośledzenia ukrwienia płatów skórnych. Ryzyko martwicy płata wzrasta 12,6-krotnie u palaczy. Pacjenci powinni powstrzymać się od palenia przez co najmniej 2 tygodnie przed i po operacji. Choroby układowe, takie jak cukrzyca, choroba naczyń obwodowych i choroba tkanki łącznej, mogą predysponować do zaburzeń krążenia i wymagają starannej dyskusji przed operacją.

Martwicy płata towarzyszy zastój żylny i przebarwienie. Zaleca się częsty masaż okolicy i długą kurację antybiotykową. Martwicy często towarzyszy tworzenie się strupa. Obszar upośledzonego krążenia należy leczyć zachowawczo, stosując codzienne leczenie roztworem nadtlenku wodoru, toaletę i maść antybakteryjną. Na szczęście większość takich obszarów goi się dobrze przez wtórne zamierzenie, ale konieczne są częste wizyty pooperacyjne i perswazyjne rozmowy z pacjentem.

• Uszkodzenie nerwów

Najczęstszą gałęzią czuciową szyi, która ulega uszkodzeniu podczas operacji liftingu twarzy, jest nerw uszny wielki, który występuje u 1-7% pacjentów. Nerw ten można znaleźć na przednim brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Płat skóry staje się cieńszy w miarę zbliżania się do okolicy zausznej i sutkowej. Należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić mięśnia i nerwu podczas rozcinania. Zwiększone krwawienie jest częstym objawem uszkodzenia mięśnia. Uszkodzenie nerwu uszkowego wielkiego jest często wykrywane śródoperacyjnie. Końce nerwu muszą zostać zszyte szwem nanerwowym z nylonu 9/0. Nieprzywrócenie nerwu spowoduje miejscową hipoestezję i możliwe powstanie bolesnego nerwiaka.

Na szczęście uszkodzenie gałęzi ruchowych występuje znacznie rzadziej, w 0,53-2,6% przypadków. Dwie gałęzie nerwu twarzowego, które są najczęściej uszkadzane, to gałąź skroniowa i gałąź brzeżna żuchwy. Częstsze uszkodzenie obu gałęzi zależy od techniki operacyjnej i konkretnej sytuacji. Jednak oba te urazy mogą prowadzić do nieudanego wyniku dla pacjenta i chirurga. Dokładna znajomość anatomii nerwu twarzowego jest niezbędna dla każdego, kto planuje wykonać operację liftingu twarzy. Gałąź skroniowa nerwu twarzowego znajduje się powierzchownie do poziomu łuku jarzmowego. Rozwarstwienie w tym obszarze, aby zapobiec uszkodzeniu, powinno być bezpośrednio podskórne lub podokostnowe. Gałąź skroniowa nie jest pojedynczym nerwem, jak często przedstawiają podręczniki, ale kilkoma gałęziami. Badania anatomiczne zidentyfikowały gałęzie przecinające środkową część dolnego łuku. Rozwarstwienie w odległości 10 mm przed uchem wzdłuż łuku i w odległości 19 mm od łuku jest bezpieczne. Niestety, uszkodzenia nerwu twarzowego zazwyczaj nie są rozpoznawane śródoperacyjnie, ale jeśli wystąpią, należy podjąć próbę wykonania pierwotnego zespolenia. Pomocne może być użycie mikroskopu. Jeśli paraliż lub niedowład części twarzy rozwinie się bezpośrednio po zabiegu, nie panikuj. Najpierw odczekaj 4-8 godzin, aż znieczulenie miejscowe przestanie działać. Jeśli okaże się, że uszkodzona została gałąź ruchowa, nie ma sensu eksplorować rany w celu znalezienia i zespolenia nerwu. Spokojnie, doświadczenie kliniczne pokazuje, że większość tych urazów (85%) goi się z czasem. Wysoki wskaźnik wyleczeń może wynikać z faktu, że uraz nie był spowodowany przecięciem, ale miejscowym urazem nerwu. Inni badacze teoretyzują, że w przypadku uszkodzenia nerwu skroniowego wiele gałęzi zapewnia ponowne unerwienie, nawet w przypadku przecięcia. Jeśli jednak wyleczenie nie nastąpi w ciągu 1 roku, może być wymagana rekonstrukcja tkanek twarzy, w tym lifting brwi, neuroliza przeciwstronnej gałęzi czołowej i zabiegi rewitalizacji powieki.

Rozwarstwienie pod mięśniem szerokim żuchwy jest niebezpieczne z punktu widzenia uszkodzenia gałęzi brzegu żuchwy. Rozwarstwienie bezpośrednio pod mięśniem nożyczkami o zaokrąglonych końcach i ograniczonych ruchach pionowych ochroni nerw przed urazem. Nerw, początkowo biegnący do tyłu i ku dołowi od żuchwy, wyłania się bardziej powierzchownie nad żuchwą, 2 cm bocznie od trzonu ślimaka. Rozwarstwienie w płaszczyźnie podskórnej jest nieudane i pełne niebezpieczeństw. Gałęzie jarzmowe i policzkowe biegną wzdłuż powierzchni przedniej granicy ślinianki przyusznej i rzadko są identyfikowane ze standardową techniką podnoszenia. Jednak gałęzie te są często dotknięte rozwarstwieniem w płaszczyźnie głębokiej. Urazy w tym obszarze mogą pozostać niezauważone ze względu na dużą liczbę gałęzi i zespoleń.

Zgłaszano nawrót porażenia nerwu twarzowego po liftingu twarzy. Dlatego też należy omówić tę możliwość z pacjentami, u których wystąpiło takie porażenie. Pacjenci z całkowitym porażeniem nerwu twarzowego powinni zostać skierowani do odpowiedniego specjalisty. Badanie elektryczne nerwu może wyjaśnić rokowanie u takich pacjentów, jak również u tych, którzy doznali urazu gałęzi ruchowej.

• Bliznowacenie przerostowe

Bliznowacenie przerostowe może wystąpić, gdy płat jest zszywany ze znacznym napięciem i jest najczęściej związane z niewystarczającym odsłonięciem płata podskórnego. Bliznowacenie przerostowe może ujawnić się już 2 tygodnie po zabiegu, ale zwykle występuje w ciągu pierwszych 12 tygodni. Pomocne mogą być okresowe miejscowe zastrzyki steroidowe. Wycięcie blizny przerostowej z pierwotną rekonstrukcją należy odłożyć na co najmniej 6 miesięcy.

• Nierówność linii cięcia

Niewłaściwe planowanie linii nacięć może skutkować utratą wiązek włosów skroniowych, łysieniem, psimi uszami na brzegach nacięcia i falistą linią włosów. Wiązkę włosów skroniowych można przywrócić za pomocą transferu mikroprzeszczepu lub kreatywnej manipulacji miejscowymi płatami. Utrata włosów jest zwykle wtórna do uszkodzenia mieszków włosowych i jest odwracalna. Jednakże, jeśli mieszki włosowe zostały przecięte lub płaty zszyte z nadmiernym napięciem, utrata włosów może być trwała. Jeśli włosy nie odrosną po 3-6 miesiącach oczekiwania, obszary łysienia można wyciąć i zamknąć w pierwszej kolejności. Mikroprzeszczepy mogą również pomóc ukryć defekty.

Nieprzeplatanie i obracanie płata zausznego może skutkować falistą linią włosów. Na szczęście obszar ten jest łatwo ukryty u większości pacjentów. Jeśli jednak stanie się problemem, rewizja płata może być konieczna u osób, które chcą nosić włosy z tyłu.

• Zakażenie

U pacjentów, którzy przeszli lifting twarzy, rzadko rozwija się infekcja. Łagodne przypadki zapalenia tkanki łącznej dobrze reagują na długotrwałą terapię antybiotykową, która obejmuje najczęstsze typy gronkowców i paciorkowców. Rany u tych pacjentów zwykle goją się bez powikłań. W rzadkich przypadkach tworzenia się ropnia wymagane jest rozcięcie tkanek, drenaż i posiew rany. W takich przypadkach należy wybrać dożylną drogę podawania antybiotyku.

• Deformacja małżowiny usznej

Ucho satyra (diabelskie ucho) może powstać, jeśli małżowina uszna nie jest prawidłowo ułożona. W okresie gojenia ucho opada w dół. Złe ułożenie małżowiny usznej może prowadzić do plotek o operacji liftingu twarzy. Rekonstrukcja nienaturalnie wyglądającego ucha może być myląco trudna. Najlepszym sposobem na stworzenie dolnej bruzdy małżowiny usznej jest plastyka VY; nie można tego jednak zrobić wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od pierwotnej operacji.

• Uszkodzenie ślinianek przyusznych

Uraz miąższu przyusznicy powodujący powstanie sialocele lub przetoki jest niezwykle rzadki. Uraz rozpoznany śródoperacyjnie powinien zostać zszyty dostępnym SMAS. Pooperacyjne gromadzenie się płynu można leczyć za pomocą aspiracji igłowej i opatrunku uciskowego. Uporczywe gromadzenie się płynu może wymagać drenażu.

Efekty teleangiektazji, nadmiernego owłosienia i przejściowej hipoestezji nad przydzielonym płatem zmniejszają się z czasem. Jednak uporczywe formacje naczyniowe i nadmiar problematycznych włosów można skutecznie leczyć laserem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]