Równoważność skórna. Historia powstania i wyniki badań klinicznych

Pod koniec lat 80. na Uniwersytecie Stanforda opracowano płynną postać kolagenu bydlęcego, który w temperaturze ciała przekształcał się w miękkie, elastyczne podłoże. Lek został zarejestrowany i zatwierdzony do stosowania w wielu krajach europejskich jako środek wszczepialny o nazwie Zyderm Collagen Implantant. Lek ten stał się pierwszym implantem. Później pojawiły się inne środki do plastyki konturowej, takie jak Restylane, Perlane, Pharmacrylic gel, Artecol, Biopolymer gel i inne. Leki te zaczęto stosować nie tylko do modelowania konturu i korekcji zmian skórnych związanych z wiekiem, ale także do leczenia, a dokładniej do wygładzania blizn. Wszystkie z nich wstrzykiwano pod dno blizny.

Poszukiwania bardziej zaawansowanych metod leczenia blizn hipotroficznych doprowadziły nas do pomysłu wykorzystania w tym celu sztucznie stworzonego analogu skóry - "ekwiwalentu skórnego" (DE), w którym wykorzystano również płynny kolagen. Istniało wiele opcji sztucznych substytutów skóry, ale ogólną ideą było stworzenie tkanki skóropodobnej ze składników strukturalnych skóry właściwej, która nie zostałaby odrzucona w przypadku przeszczepów i stanowiłaby dobre podłoże do wrastania skóry właściwej i własnych składników naskórka. Wiadomo, że głównymi składnikami strukturalnymi skóry właściwej są elementy komórkowe, włókniste i substancja śródmiąższowa. Elementy włókniste są reprezentowane głównie przez włókna kolagenowe i elastynowe, substancję śródmiąższową - glikoproteiny, proteoglikany i glikozaminoglikany. Głównym funkcjonalnym elementem komórkowym skóry właściwej jest fibroblast, populacja komórkowa fibroblastów jest źródłem powstawania niemal wszystkich składników strukturalnych skóry właściwej. Dlatego tworząc „substytut skóry”, większość naukowców używa podłoża kolagenowego zmieszanego z fibroblastami i glikozaminoglikanami. Warstwa keratynocytów jest nakładana na wierzch w takiej czy innej formie, aby stworzyć pełnowarstwową skórę i szybciej przywrócić żywotność przeszczepionego ekwiwalentu skóry, co jest ułatwione przez liczne czynniki wzrostu wydzielane przez keratynocyty. Jedną z pierwszych wersji „ekwiwalentu żywej skóry” zaproponowali w 1983 roku E. Bell i in. Fibroblasty skóry zmieszano z kolagenem, osoczem i medium wzrostowym, co doprowadziło do powstania żelu, na powierzchni którego hodowano keratynocyty. Wszystko to hodowano przez 1-2 tygodnie w vilro, po czym ekwiwalent skóry uznano za dojrzały i stanowił on żywą tkankę w postaci półprzezroczystej masy elastycznej. Autorzy zaproponowali przeniesienie go na powierzchnie ran pacjentów z oparzeniami w celu odtworzenia pełnowarstwowej struktury skóry. Niektórzy autorzy użyli gąbki kolagenowej lub macierzy kolagenowej pokrytej proteoglikanami i zasiedlonej fibroblastami jako podstawy dla odpowiednika skórnego, na którym hodowano autologiczne keratynocyty. W rezultacie stworzono tzw. trójwymiarowy model skóry. Do hodowli keratynocytów w celu ich późniejszego przeniesienia na powierzchnie rany niektórzy autorzy użyli również sztucznej macierzy kolagenu, glikozaminoglikanów i chitozanu, skóry zmarłych i skóry świńskiej jako podłoża. Po 7-14 dniach od rozpoczęcia hodowli przeszczep pełnej warstwy zawierający skórę właściwą i naskórek został przeszczepiony na rany pacjentów lub zwierząt.

Sztuczne substytuty skóry stosowano nie tylko w celu odtworzenia skóry u ofiar poparzeń, ale także w testach cytotoksyczności leków i w badaniach in vitro czynników wzrostu.

Niewystarczająca, z naszego punktu widzenia, skuteczność chirurgicznej dermabrazji głębokich blizn hipotroficznych w połączeniu z przeszczepem MPC dała powód do próby wyrównania ulgi skóry poprzez zaszczepienie analogu ekwiwalentu skórnego w zagłębienie blizny hipotroficznej. Substratem do stworzenia ekwiwalentu skórnego stał się uzyskany w laboratorium płynny kolagen, do którego wprowadzono zawiesinę fibroblastów. Ekwiwalent skórny, a także MPC, powstawał w specjalistycznym laboratorium certyfikowanym do tego typu działalności i w dniu i godzinie zabiegu był dostarczany w szklanej butelce w pojemniku z lodem do kliniki.

Polerowanie blizny operacyjnej wykonywano standardową techniką po antyseptycznym leczeniu skóry i znieczuleniu miejscowym 2% lidokainą lub nowokainą lub ultrakainą. Polerowanie wygładzało powierzchnię blizny i jednocześnie stwarzało warunki do wszczepienia hodowanych komórek lub kompozycji komórkowych. Następnie schłodzony płynny żel kolagenowy z wszczepionymi do niego fibroblastami nakładano jałową szpatułką na polerowaną powierzchnię blizn hipotroficznych (w zagłębienie blizny), gdzie polimeryzował pod wpływem temperatury ciała.

W rezultacie po 5-10 minutach kolagen z fibroblastami polimeryzował ze stanu ciekłego do gęstego żelu. Po zagęszczeniu DE na wierzch nakładano bandaż z zawiesiną lub MPC na podłożu.

Wielowarstwowy jałowy opatrunek został zamocowany tak jak w przypadku przeszczepu MPC. W zależności od powierzchni blizny, pokrycia rany, na którym znajdowały się keratynocyty i rodzaju szlifowania, opatrunek został odrzucony w ciągu 7 do 12 dni.

Metoda skojarzonego leczenia blizn hipotroficznych za pomocą chirurgicznej dermabrazji z następowym przeszczepem „ekwiwalentu skórnego” i keratynocytów w postaci wielowarstwowej warstwy wyhodowanych na specjalnych opatrunkach ran lub w postaci zawiesiny do zagłębienia blizny pozwala na osiągnięcie znacznie lepszych, akceptowalnych kosmetycznie rezultatów ze zmniejszeniem lub całkowitym zanikiem (-) tkanki. Ekwiwalent skórny tworzy własną tkankę pacjenta (skórę właściwą), tkanka bliznowata pozostaje poniżej nowo utworzonej tkanki. MPC tworzy naskórek o normalnej grubości i aktywności funkcjonalnej, dzięki czemu ogólny wygląd blizny ma tendencję do znacznej poprawy w ciągu kilku miesięcy.

Tę taktykę leczenia blizn hipotroficznych można dziś nazwać optymalną w rozwiązywaniu tego problemu. Jednak wariant DE, którego użyliśmy w postaci żelu kolagenowego z wszczepionymi do niego fibroblastami, nie jest zbyt wygodny w pracy. DE do pracy z bliznami hipotroficznymi powinien być początkowo grubszy, aby można go było umieścić w jamie blizny, rozprowadzić w niej, a następnie nałożyć na wierzch pokrycie rany keratynocytami. Tak więc możemy powiedzieć, że ten kierunek w pracy z bliznami hipotroficznymi jest tylko zarysowany, ale prognozy dotyczące jego dalszego rozwoju i badań są bardzo optymistyczne.

Złożoność i wysoki koszt uzyskania wielowarstwowych warstw keratynocytów jako materiału terapeutycznego stymulowały potrzebę poszukiwania innych opcji składu komórek. Duże zainteresowanie badaczy budzi hodowla fibroblastów, które po przeszczepieniu na powierzchnię rany dają efekt, który pod wieloma względami jest podobny do wyników przeszczepu keratynocytów, ale są znacznie prostszym i tańszym materiałem komórkowym. W naszych badaniach leczyliśmy kilku pacjentów z bliznami hipotroficznymi za pomocą mezoterapii wstrzykującej zawiesinę fibroblastów pod blizny.

Pod blizny wprowadzano zawiesinę fibroblastów w podłożu hodowlanym o gęstości 1,5-2 mln komórek na 1 ml za pomocą technik mezoterapeutycznych (mikroparkowych, naciekowych). Liczba sesji zabiegowych wynosiła od 4 do 10, w zależności od wieku blizny, wieku pacjenta i głębokości ubytku. Odstęp między sesjami wynosił 7-10 dni. Z reguły wprowadzaniu zawiesiny fibroblastów autologicznych i allogenicznych towarzyszyła niewielka, przejściowa reakcja naczyniowa.

W wyniku badań klinicznych wykazano, że pod wpływem przeszczepionych komórek MPC czas trwania reakcji zapalnej w skórze i bliznach po dermabrazji chirurgicznej ulega skróceniu, a epitelializacja powierzchni rany ulega przyspieszeniu średnio o 3-4 dni.

W przypadku blizn normotroficznych i przerostowych niezwykle istotne jest przyspieszenie gojenia się nadżerek pooperacyjnych, gdyż tu tkwi szansa na uzyskanie optymalnego efektu terapeutycznego.

Przeszczep ekwiwalentu skórnego doprowadził do wypełnienia (-) tkanki blizny hipotroficznej, wyrównania jej wypukłości, wygładzenia z otaczającą skórą, dzięki czemu powierzchnia blizny stała się znacznie mniejsza.

Wprowadzenie zawiesiny fibroblastów do blizn hipotroficznych spowodowało również wygładzenie rzeźby skóry i zmniejszenie powierzchni blizn.

We wszystkich przypadkach przeszczepu komórek obserwowano efekt następczy w postaci poprawy wyglądu blizn w ciągu kilku miesięcy, które zaczęły przekształcać się w strukturę przypominającą skórę właściwą.

Wszystkie zaobserwowane przez nas efekty są związane z realizacją potencjału biostymulującego przeszczepionych komórek. Wydaje nam się, że liczba warstw komórek w przeszczepach jest zazwyczaj o 10-30% wyższa. W konsekwencji całkowity potencjał komórkowy na jednostkę powierzchni jest już o 10-30% wyższy niż normalnie. Ponadto najlepsze wyniki w przeszczepianiu keratynocytów i fibroblastów uzyskano przy przeszczepianiu materiału komórkowego od młodych zdrowych osób. Fakt ten zresztą przemawia za wykorzystaniem kultury allogenicznej uzyskanej od młodych i zdrowych dawców. Potencjał bioenergetyczny i informacyjny takiej kultury jest przenoszony na własne komórki biorców, czasami nie bardzo młode, dzięki czemu poprawia się „jakość” własnych tkanek i komórek biorców.

Dzięki temu wykorzystanie hodowli keratynocytów i fibroblastów pozwala na:

• Przyspiesza epitelializację blizn po dermabrazji.
• Zmniejsz widoczność blizn nie tylko poprzez wyrównanie ich powierzchni z powierzchnią otaczającej skóry, ale także poprzez utworzenie na nich pełnoprawnego naskórka.
• Poprawa efektów dermabrazji chirurgicznej dzięki działaniu cytokin przeszczepionych komórek na bliznę, która z czasem przekształca się w strukturę przypominającą skórę właściwą.
• Uzyskanie znacznie bardziej akceptowalnych pod względem estetycznym efektów leczenia pacjentów z bliznami normotroficznymi, hipotroficznymi, przerostowymi, zanikowymi i rozstępami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]