Technika liposukcji twarzy i szyi

Celem liposukcji, niezależnie od techniki, jest przywrócenie konturu w obszarach złogów tłuszczu poprzez ukierunkowaną redukcję zlokalizowanych nagromadzeń tłuszczu, przy jednoczesnym zminimalizowaniu zewnętrznych nierówności i blizn. Technika liposukcji wydaje się stosunkowo prosta i łatwa w użyciu. Jednak aby osiągnąć optymalne rezultaty, stworzyć gładkie kontury i zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia jakichkolwiek problemów pooperacyjnych, konieczne jest uwzględnienie pewnych szczegółów.

Kluczem jest ostrożna, równomierna redukcja tłuszczu na szyi i twarzy. Obszary te nie są łatwe do ukrycia, dlatego ważne jest, aby stworzyć możliwie największą symetrię konturu. Niedoszacowanie ilości tłuszczu, który należy usunąć, aby uzyskać estetyczne rezultaty, może być mniejszym złem niż zbyt agresywne usuwanie tłuszczu, które powoduje nienaturalne zagłębienia lub pustki. Usunięcie zbyt dużej ilości tłuszczu może odsłonić pasma mięśnia szerokiego szyi, co z kolei wymaga otwartej plastyki mięśnia szerokiego szyi, samodzielnie lub z liftingiem twarzy, aby skorygować ten stan. Na przykład zbyt agresywna liposukcja w okolicy szyjno-bródkowej u kobiety, która przeszła rytydektomię, może nadać jej męski wygląd z powodu szkieletizacji wcięcia tarczycy. Konturowanie wcięcia tworzy „pseudoglottic protrusion” charakterystyczny dla męskiej szyi.

Liposukcja twarzy i szyi może być wykonywana technikami otwartymi i zamkniętymi. Jeśli optymalny efekt estetyczny dla pacjenta można osiągnąć łącząc liposukcję z liftingiem twarzy, połączenie technik otwartych i zamkniętych może być właściwym wyborem.

Liposukcja jako zabieg podstawowy

Nacięcia w fałdzie podbródkowym, w fałdzie za płatkiem ucha lub w przedsionku nosa są dobrze zamaskowane i zapewniają doskonały dostęp do wszystkich obszarów twarzy i szyi. Jeśli używany jest system liposukcji wspomaganej ultradźwiękami, konieczne będą dłuższe nacięcia, aby wprowadzić kaniule o większej średnicy i urządzenia chroniące skórę. Nacięcie, które jest zbyt małe, niezależnie od techniki, może predysponować do oparzeń tarciowych lub uszkodzeń skóry z powodu ruchów posuwisto-zwrotnych kaniuli ssącej. Nacięcia mają zwykle długość od 4 do 8 mm. Nacięcie powinno być w stanie przejść kaniulę o średnicy 4-6 ml (tj. największe średnice odpowiednie do liposukcji twarzy i szyi).

Po wykonaniu nacięcia, skóra bezpośrednio je otaczająca jest podcinana małymi nożyczkami tenotomijnymi, aby umieścić kaniulę w prawidłowej płaszczyźnie i zapobiec pooperacyjnym nieprawidłowościom w obszarze nacięcia. Prawidłowa płaszczyzna działania operacyjnego znajduje się tuż pod granicą skórno-podskórną. Wstępne tunelowanie (przeprowadzenie kaniuli przez obszar zainteresowania bez włączania ssania) jest często wykonywane przed rozpoczęciem aktywnej aspiracji. W przypadku poważnego zwłóknienia tkanek szyi lub po poprzednich operacjach, prawidłowa płaszczyzna jest trudna do określenia, a tunelowanie pozwala określić prawidłową głębokość dyssekcji. Po rozpoczęciu dyssekcji kaniula jest wprowadzana przez nacięcie. Aby zmniejszyć uraz tkanek wokół nacięcia, ssanie powinno być tymczasowo wyłączane za każdym razem, gdy kaniula jest wycofywana lub wprowadzana do nacięcia. Powinien to monitorować asystent lub pielęgniarka, pozwalając chirurgowi skoncentrować się na swoim zadaniu. Urazom w miejscu dostępu można zapobiec, po prostu zaciskając i zwalniając rurkę ssącą.

Kaniulę wprowadza się przez nacięcie w kierunku samego kanału rany, tj. w kierunku tkanek podskórnych i od skóry właściwej. Podczas wykonywania liposukcji w okolicy twarzy i szyi praktycznie nie ma wskazań do kierowania otworów światła kaniuli w stronę powierzchni skóry właściwej. Intensywne ssanie na wewnętrznej powierzchni skóry właściwej może spowodować uszkodzenie splotu podskórnego z utworzeniem blizny i znacznymi nieprawidłowościami w okresie pooperacyjnym.

Lipoekstrakcja rozpoczyna się od wstępnego tunelowania obszaru lipodystrofii za pomocą jednokanałowej kaniuli o średnicy 2, 3 lub 4 mm z końcem w kształcie szpatułki. Te kaniule są „koniami roboczymi” liposukcji szyi. Podczas leczenia lipomatozy podbródkowej, dysekcja jest wykonywana w kształcie wachlarza na szyi, od jednego rogu żuchwy do drugiego. Tunele opisują łuk, który rozciąga się do mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych bocznie i do chrząstki tarczowatej w dół. Punktem początkowym rozchodzących się tuneli jest miejsce nacięcia w fałdzie podbródkowym. Najbardziej intensywne ssanie powinno być wykonywane w obszarze największego odkładania się tłuszczu, który jest oznaczony znakami przedoperacyjnymi. Następnie stosuje się większe kaniule (o średnicy 3, 4 lub, rzadziej, 6 mm), aby zmniejszyć objętość tłuszczu, ale mogą być one zbyt duże i nieodpowiednie dla wszystkich pacjentów, szczególnie tych z minimalnymi lub umiarkowanymi odkładaniami tłuszczu. Wykonanie zabiegu za pomocą tępych, małych kaniul może pomóc w podkreśleniu krawędzi żuchwy lub w rozcięciu całej szyi u pacjentów z minimalnym podskórnym zniekształceniem. Liposukcja dystalna do obszaru głównego zainteresowania powinna mieć na celu wygładzenie nowo utworzonych konturów i najlepiej jest wykonywać ją za pomocą mniejszych kaniul o pojedynczej lub podwójnej średnicy.

Po zakończeniu wstępnego tunelowania kaniula jest przymocowana do ssania. Tłuszcz jest usuwany poprzez prowadzenie kaniuli przez tunelowany obszar w tych samych promieniowo rozbieżnych kierunkach. Stosunkowo atraumatyczny system tuneli zachowuje ciągłość układu naczyniowego, nerwowego i limfatycznego w skórze i głębszych tkankach podskórnych. Powierzchowny kierunek tuneli jest utrzymywany poprzez odciąganie skóry od tkanek podskórnych końcem kaniuli. Robi się to lewą ręką (chirurga praworęcznego). Służy ona do prowadzenia kaniuli, aspiracji tłuszczu do jej światła i utrzymania prawidłowej płaszczyzny pracy. Prawa ręka jest silnikiem, przesuwającym kaniulę przez tkankę. Prawidłowy poziom separacji i równomierne usuwanie tłuszczu są zapewnione przez równomierne wachlarzowate ruchy kaniuli. Ekstrakcja tłuszczu w płaszczyźnie powyżej mięśnia szerokiego szyi jest kontynuowana aż do uzyskania pożądanego rezultatu. Po usunięciu głównego nagromadzenia tłuszczu, wygładzanie konturu jest wykonywane za pomocą mniejszych i mniej agresywnych kaniuli. Do tego celu dostępne są różne rodzaje kaniuli. Autorzy preferują kaniulę o średnicy 2 mm z końcem w kształcie szpatułki i jednym lub dwoma otworami.

Konturowanie granicy żuchwy może wymagać dwóch dodatkowych nacięć, za każdym płatkiem ucha, ukrytych w fałdach zausznych. Nacięcia te powinny być pionowe i wystarczająco długie, aby umożliwić przejście kaniuli 2- lub 3-milimetrowej. Tworzenie płaszczyzny rozwarstwienia podskórnego jest również inicjowane za pomocą małych nożyczek, unoszących skórę.

Kaniula 2 mm i 3 mm może mieć jeden, dwa lub trzy otwory ssące. Wiele otworów sprawia, że liposukcja jest bardziej agresywna i może być stosowana na początkowym etapie w celu usunięcia większej ilości tłuszczu. Wygładzanie za pomocą kaniuli z jednym lub dwoma otworami stworzy lepszy kontur pooperacyjny.

Boczne podejście postaurikularne, oprócz podejścia podbródkowego, umożliwia lepszy dostęp do obszaru za kątem żuchwy. Wielokrotne podejście nacięciowe tworzy dużą, zachodzącą na siebie sieć podskórnych tuneli, co pozwala na maksymalną poprawę konturu. Kaniula jest wprowadzana w płaszczyźnie podskórnej za pomocą techniki „łuk i wachlarz”. Otwór kaniuli nie powinien być skierowany w górę, ssanie w tej zamkniętej technice jest zazwyczaj stosowane tylko poniżej kąta żuchwy, a ssanie powinno być zatrzymywane za każdym razem, gdy otwór kaniuli jest wprowadzany lub wycofywany z nacięcia. Niektórzy uważają, że w przypadku dużych depozytów tłuszczu twarzy chirurg może rozsądnie rozszerzyć obszar liposukcji powyżej żuchwy, używając bardzo małych kaniuli.

Częsta kontrola obszaru ssania i stosowanie techniki szczypania i rolowania pomagają chirurgowi uniknąć usuwania nadmiaru tłuszczu. Polega ona na delikatnym uchwyceniu skóry między kciukiem a palcem wskazującym i rolowaniu jej między nimi. Kiedy chirurg wyczuje cienką warstwę tłuszczu resztkowego między palcami, oznacza to, że usunięto wystarczającą ilość tłuszczu. Objętość ekstrakcji różni się u poszczególnych pacjentów, ale w większości przypadków wynosi od 10 do 100 cm3.

Czasami tłuszcz podplatysmalny przyczynia się do utraty młodzieńczego konturu kąta szyjno-bródkowego. W takich przypadkach kaniulę można wprowadzić głębiej przez nacięcie podbródkowe. Podczas usuwania tłuszczu w tym obszarze istnieje niewielkie ryzyko uszkodzenia struktur nerwowych, takich jak gałąź brzeżna nerwu żuchwowego, ale możliwe jest uszkodzenie małych naczyń. Aby uniknąć uszkodzenia bocznie położonych struktur nerwowych, rozcięcie kaniuli należy wykonać w linii środkowej. Często po energicznej liposukcji szyi u pacjentów, którzy następnie przejdą lifting twarzy, podczas badania otwartego stwierdza się znaczną ilość tłuszczu w linii środkowej szyi, która wymaga wycięcia. Użycie liposhavera może być rozwiązaniem tej sytuacji, ale ze względu na dobre ukrwienie, w tym obszarze może być wymagana ostrożność.

Jeśli konieczna jest bezpośrednia lipektomia w obszarze linii środkowej, dodatkowy tłuszcz można wyciąć pod bezpośrednią kontrolą wizualną. Wycięcie można wykonać nożyczkami lub liposhaverem. Ostra lipektomia wymaga dokładniejszego rozdzielenia i nieco większego nacięcia, co powoduje uszkodzenie wiązek naczyniowo-nerwowych. Rozdzielenie można wykonać nożyczkami do liftingu twarzy lub koagulacją ssącą Bovie przy niskich ustawieniach mocy. Podczas stosowania elektrokoagulacji w tym celu skóra jest odciągana do góry i zabezpieczana retraktorem Converse. Następnie płaszczyzna rozcięcia jest tworzona pod bezpośrednią kontrolą wizualną.

Liposukcja tłuszczu z dolnych policzków jako zabieg podstawowy powinna być wykonywana z zachowaniem szczególnej ostrożności. Dostęp do tego obszaru odbywa się poprzez nacięcia w fałdach za uszami. Jeśli nie trzeba leczyć całego obszaru między nacięciem a poduszką tłuszczową, nie należy stosować ssania, dopóki kaniula nie zostanie wprowadzona do pożądanej poduszki tłuszczowej. Niewykonanie tego może spowodować znaczną przerwę między nacięciem a utworzoną kieszenią w poduszce tłuszczowej.

Rozważając ekstrakcję tłuszczu szczęki, niezwykle ważny jest dobór pacjenta. Pacjenci z nadmiarem i mało elastyczną skórą pozostaną z nieatrakcyjnymi workami skórnymi w miejscu, gdzie kiedyś znajdował się tłuszcz. Nawet u odpowiednio dobranych, dość młodych osób, nadmierne usuwanie tłuszczu może skutkować wgłębieniami, które jedynie postarzą twarz, tworząc wygląd zaniku tłuszczu związanego z wiekiem.

Izolowana liposukcja środkowej części twarzy może być katastrofalna, jeśli zostanie wykonana nadmierna depilacja tłuszczu, tworząc zauważalne zagłębienia i nieregularności, które są trudne do skorygowania. Oszczędne odsysanie całych wyniosłości nosowo-wargowych małymi kaniulami poprzez podejście wewnątrznosowe może być skuteczne.

Przed zakończeniem zabiegu należy ocenić kontur powierzchni szyi. Obecność dołeczków zazwyczaj oznacza, że pozostają resztkowe połączenia między tłuszczem podskórnym a skórą. Ich rozdzielenie zazwyczaj rozwiązuje ten problem. Nawet małe pasma mięśnia szerokiego szyi mogą stać się bardziej widoczne po liposukcji. Aby temu zapobiec, pasma można zszyć pooperacyjnie przez nacięcie podbródkowe, z bezpośrednim wycięciem lub bez niego. Jeśli ich pojawienie się jest przewidywalne, liposukcja powinna być umiarkowana, aby zapobiec jeszcze bardziej widocznemu konturowaniu. Aby zszyć rozbieżne mięśnie szerokiego szyi, może być konieczne poszerzenie nacięcia podbródkowego. Należy to zrobić z gładkim bocznym zgięciem, aby nacięcie nie przesunęło się w górę, na żuchwę, podczas gojenia.

Po zakończeniu liposukcji i ostatecznej ocenie (poprzez uchwycenie fałdów skóry i rolowanie ich między palcami) potwierdzającej dobrą symetrię, nacięcia są zamykane warstwowo szwami 6-0, a następnie zabezpieczane taśmą. Aby uniknąć gromadzenia się krwi i wolnych kuleczek tłuszczu, zawartość kieszonek pozostałych po dysekcji jest wyciskana. Aby zapobiec podrażnieniom pooperacyjnym u pacjentów, którym usunięto dużą ilość tłuszczu, jamę płucze się przed zszyciem skóry, usuwając większość wolnego lub upłynnionego tłuszczu. Zamknięta liposukcja wykonywana jako zabieg podstawowy nie wymaga aktywnego drenażu, ale należy założyć lekki bandaż uciskowy w celu zmniejszenia obrzęku tkanek i przymocowania skóry do odtworzonej powierzchni. Jeśli wykonano również otwartą lipektomię, należy zastosować większy nacisk. Skórę nad obszarem dysekcji najpierw pokrywa się miękką watą lub Teflą (Kendall Company, USA), a następnie siatką Kerlix (Johnson and Johnson, USA). Obszar ten jest trwale pokryty bandażem elastycznym Coban (3M Healthcare, USA) lub bandażem typu sling. Bandaż elastyczny można przesuwać, jest wygodny i umożliwia łatwy dostęp do obszaru operacyjnego. Pacjentowi zaleca się ograniczenie ruchów głowy i szyi przez 36–48 godzin, aby zapewnić ścisłe przyleganie skóry do znajdującego się pod nią łożyska tkanki miękkiej.

Liposukcja jako zabieg dodatkowy

Wybór odpowiednich kandydatów do liposukcji może również obejmować jej zastosowanie jako procedury uzupełniającej lub wzmacniającej inną podstawową procedurę. Chociaż celem wizyty pacjenta u lekarza może być omówienie liposukcji, chirurg może musieć wyjaśnić, dlaczego lepszą drogą do odmłodzenia twarzy jest na przykład powiększenie podbródka, rytydektomia lub platysmoplastyka. Prawidłowa ocena pacjenta ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia optymalnego wyniku zabiegu chirurgicznego, a umiejętności w jej wykonywaniu powinny być udoskonalane podczas każdej wizyty.

• Liposukcja połączona z powiększeniem podbródka

Gdy lipomatozie podbródkowej towarzyszy mikrognacja lub retrognacja, wyniki samej augmentacji podbródka, samej korekcji ortognacji lub samej liposukcji podbródkowej są mniej niż zadowalające. Gdy te podejścia zostaną połączone, wyniki mogą być spektakularne. Dodatkowym celem może być przywrócenie ostrego kąta szyjno-bródkowego. Pacjenci z cofniętą brodą lub niską przednią kością gnykową odniosą korzyści z usunięcia tłuszczu podbródkowego i zwiększenia widoczności brody.

Umiejscowienie nacięć w przypadku łączonej liposukcji podbródkowej i powiększenia podbródka jest podobne do tego w przypadku liposukcji izolowanej, z jedną różnicą. Jeśli podbródek jest powiększany za pomocą podejścia zewnętrznego, nacięcie podbródkowe jest nieznacznie wydłużone, aby pomieścić rozmiar implantu. Według uznania chirurga implant może być wprowadzony za pomocą podejścia doustnego, z oddzielnym nacięciem wykonanym przez dziąsło i wargę. W takim przypadku przestrzenie chirurgiczne podbródkowa i podbródkowa nie powinny się stykać. Penetracja śliny do obszaru szyi jest niepożądana. Implanty podbródkowe umieszczane wewnątrzustnie mają tendencję do przemieszczania się w górę, podczas gdy implanty umieszczane zewnętrznie mają tendencję do przemieszczania się w dół, tworząc deformację zwaną podbródkiem wiedźmy. Mocowanie szwów i utworzenie kieszeni o odpowiednim rozmiarze pomagają utrzymać implant na miejscu.

• Liposukcja jako uzupełnienie rytidektomii

Liposukcja poprzez usunięcie niechcianego tłuszczu nie tylko z okolicy podbródkowej, ale także z tragusu i policzka może znacznie poprawić wyniki rytydektomii. Zaletą łączenia tych technik jest możliwość odtworzenia konturu przy niskim ryzyku uszkodzenia leżących pod nim struktur naczyniowo-nerwowych. Przed wprowadzeniem liposukcji do praktyki, usuwanie tłuszczu z okolicy policzka albo w ogóle nie było wykonywane, albo było uważane za niekorzystne ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwów lub nierównego konturu z powodu zbyt agresywnego ssania lub trakcji. Dostęp do okolicy policzka ze standardowego nacięcia liftingu twarzy jest trudny, a pomysł dodatkowych nacięć przeczyłby technice dobrze ukrytych nacięć opracowanej na potrzeby liftingu.

Aby w pełni docenić zalety liposukcji w liftingu twarzy, należy wziąć pod uwagę trzy kluczowe punkty. Po pierwsze, liposukcja zamknięta jest stosowana w celu zmniejszenia widocznych depozytów tłuszczu na twarzy przy minimalnym krwawieniu. Po drugie, kaniula, z odsysaniem lub bez, ułatwia ekstrakcję płata podczas liftingu. Wreszcie, liposukcja otwarta całkowicie przywraca kontur pod bezpośrednią kontrolą wzrokową.

W celu usunięcia widocznych złogów tłuszczu w okolicy podbródkowej, podżuchwowej i dolnej części policzka, najpierw stosuje się standardową technikę liposukcji zamkniętej. Nacięcie podbródkowe ma długość 5-8 mm; wstępne rozcięcie wykonuje się małymi nożyczkami. Początkowo można użyć kaniuli 3- lub 4-milimetrowej; wstępne tunelowanie jest pomocne, ale nie jest konieczne. Dalszy dostęp do złogów tłuszczu twarzy jest możliwy poprzez nacięcia za uszami i pod płatkami uszu, a nadmiar skóry zostanie usunięty podczas późniejszej rytydektomii. Niemniej jednak nadal zaleca się oszczędne podejście do usuwania tłuszczu w okolicy środkowej części twarzy i policzków. Nadmierna agresywność liposukcji w tym obszarze może skutkować niepożądanymi nieregularnościami konturu.

Po usunięciu nadmiaru tłuszczu z szyi i dolnej części twarzy za pomocą liposukcji, płaty twarzy są rozdzielane w standardowy sposób - za pomocą nożyczek. Rozdzielenie płatów po użyciu tępej kaniuli jest zazwyczaj szybkie i łatwe. Podskórne mostki utworzone podczas tunelowania są łatwo identyfikowane, krzyżowane, a rozdzielenie płatów jest kompletne. Względnie atraumatyczna natura procesu tępego rozcinania pozwala na rozdzielenie płata do bruzdy nosowo-wargowej bez uszkadzania struktur naczyniowo-nerwowych.

Po zakończeniu płata wykonuje się plikację, zszywanie nakładki SMAS lub głębokie podniesienie płaszczyzny (w zależności od wyboru chirurga). Liposukcja może być ponownie użyta do ostatecznego wykończenia. Zazwyczaj wybiera się tępą kaniulę o średnicy 4 lub 6 mm i leczy się wszystkie obszary pełności lub nieregularności. Końcówka w kształcie szpatułki zapewnia maksymalny kontakt między kaniulą a miękkim podłożem tkankowym, co jest wymagane do uszczelnienia podczas odsysania w otwartej przestrzeni. Niechciane złogi tłuszczu są usuwane poprzez przyłożenie otworu kaniuli bezpośrednio do podskórnego podłoża i szybkie przesuwanie jej tam i z powrotem po otwartej powierzchni utworzonej kieszonki. Liposukcja może być stosowana przed plikacją lub nakładką przed skrawką i uchem, aby zapewnić redukcję pełności w obszarze, w którym większość SMAS jest utrzymywana na miejscu przez szwy we wczesnym okresie pooperacyjnym. Po ostatecznej ocenie w celu ustalenia, czy potrzebna jest dodatkowa liposukcja, ostatni etap rytydektomii, w tym wycięcie skóry, jest wykonywany w zwykły sposób. Po wyizolowaniu płatów skóry po zwykłym liftingu twarzy, ułatwia się również dostęp do podściółki tłuszczowej policzka; bardzo małą (o średnicy 1 lub 2 mm) kaniulę można wprowadzić pod nie bezpośrednio do tłuszczu policzkowego, pod kontrolą wzrokową.

[ 1 ], [ 2 ]