Techniki stosowania botoksu

Po zapoznaniu się z procedurą wstrzykiwania botoksu, wskazaniami do jego stosowania i możliwymi powikłaniami, konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta. Pacjent musi zostać poinformowany, że wstrzyknięcia botoksu zostały zatwierdzone przez Food and Drug Administration (USA) w 1989 r. jako skuteczna metoda korygowania kurczów powiek, zeza i skurczu połowiczego twarzy. W 1990 r. Konferencja Konsensusu Narodowych Organizacji Zdrowia dodała takie wskazania, jak dysfonia spastyczna, dystonia oromandibularna, dystonia twarzy, kurcz pisarski i kręcz szyi. W 1998 r. wprowadzono zmiany spastyczne do instrukcji. Wskazania nie określone w instrukcji to drżenie, porażenie mózgowe, nadmierne pocenie się, dysfunkcja zwieraczy i obecność hiperfunkcyjnych fałdów twarzy.

Po uzyskaniu zgody pacjenta, ocenie linii funkcjonalnych na skali i wykonaniu fotografii, zaznacza się markerem na twarzy pacjenta obszary, w których maksymalne napięcie mięśni powoduje powstawanie fałdów hiperfunkcjonalnych. W miejscu każdego wstrzyknięcia nakłada się oznaczenia, które mają oddziaływać na te mięśnie. Wokół oznaczeń rysuje się okręgi o średnicy 1-1,5 cm - strefę dyfuzji toksyny. Ich połączenie powinno całkowicie pokryć obszar nadmiernie funkcjonującego mięśnia, ale nie oddziaływać na sąsiednie, sąsiadujące mięśnie. Zdjęcie lub schemat punktów wstrzyknięć i dawki dla każdego punktu powinny być częścią karty ambulatoryjnej pacjenta, aby można było ocenić skuteczność wykonanej korekty i stworzyć swego rodzaju „mapę geograficzną” dla przyszłych wstrzyknięć. Lokalizację punktów wstrzyknięć leku, w których uzyskano pożądany efekt, wpisuje się do karty ambulatoryjnej ze wskazaniem dawki.

Po oznaczeniu miejsca wstrzyknięcia można nałożyć lód lub krem EMLA, aby zmniejszyć dyskomfort związany z przebijaniem skóry przez igłę. Toksyna jest wciągana do strzykawki tuberkulinowej za pomocą 27-milimetrowej monopolarnej igły EMG pokrytej teflonem. Jest ona podłączona do urządzenia EMG, uziemiona, a elektrody są umieszczane na twarzy pacjenta. Igła jest wprowadzana przez skórę do mięśnia, w który ma zostać wstrzyknięty. Pacjent jest proszony o wykonanie określonego wyrazu twarzy, takiego jak zmarszczenie brwi, mrużenie oczu lub uniesienie brwi. Jeśli igła znajduje się w aktywnej części mięśnia, w głośniku EMG będzie słyszalny głośny dźwięk. Jeśli dźwięk jest słaby, igłę należy przesuwać, aż dźwięk będzie najgłośniejszy, zanim zostanie wstrzyknięta toksyna. Tę procedurę powtarza się w każdym miejscu wstrzyknięcia. Zastosowanie techniki EMG zwiększa dokładność wstrzyknięcia, a tym samym zmniejsza dawkę wymaganą do osiągnięcia pożądanego efektu. Jeśli w danym obszarze wymagana jest większa dawka, można wstrzyknąć większą objętość roztworu lub tę samą objętość w wyższym stężeniu. Zwiększenie objętości może spowodować dyfuzję toksyny do sąsiednich mięśni, powodując niepożądane niedociśnienie. Aby temu zapobiec, zwiększa się stężenie toksyny w tej samej objętości roztworu, co skutkuje większym rozluźnieniem pożądanego mięśnia bez zwiększania obszaru dyfuzji toksyny. Wstrzyknięcia wokół oka w celu rozluźnienia mięśnia okrężnego oka można wykonać za pomocą strzykawki tuberkulinowej z igłą 30 G o długości 1,25 cm. U pacjentów z widocznymi mięśniami lub u tych, u których wcześniej wykonano wstrzyknięcie i których mięśnie są wyraźnie widoczne, wstrzyknięcie można wykonać bez użycia EMG. Wprowadzamy teraz powlekaną igłę 30 G o długości 2,5 cm, którą można stosować z przenośnym EMG, umożliwiając precyzyjne wstrzyknięcie toksyny bez dyskomfortu występującego przy użyciu igły większej niż 27 G. Po wstrzyknięciu miejsce wstrzyknięcia można delikatnie ucisnąć, aby zapobiec wybroczynom. Carruthers wprowadził technikę delikatnego odpychania wstrzykiwanej toksyny od oka lub ważnego sąsiedniego mięśnia, aby zachęcić ją do penetracji dokładnie do tych obszarów, w których pożądany jest relaks. Pacjenta prosi się, aby nie dotykał miejsca wstrzyknięcia przez 6 godzin, aby zapobiec nadmiernej penetracji toksyny do sąsiednich mięśni, a tym samym zmniejszyć możliwość ich nadmiernego rozluźnienia.

[ 1 ]

Wstrzyknięcia botoksu w okolicę gładzizny czoła

Wstrzyknięcia w okolicę gładzizny regulują nadmierną aktywność mięśnia rzęskowego i marszczącego, które tworzą „złe” linie na czole. Aby je wyeliminować, wstrzykujemy 7,5–25 U Botoxu w ten obszar. Zazwyczaj zaczynamy od 2,5–5 U w 0,1 ml roztworu do każdego mięśnia marszczącego i 2,5 U w 0,1 ml roztworu do mięśnia rzęskowego. Dawka Botoxu zależy od rozmiaru mięśnia, który jest oceniany przed zabiegiem. Mężczyźni mają tendencję do posiadania większych mięśni, więc potrzebują większej dawki. Wstrzyknięcia w mięsień marszczący brwi można wykonać za pomocą kilku oddzielnych igieł lub mięsień można „zamontować” na igle EMG i leczyć toksyną w miarę jej wydalania. Toksyna powinna następnie rozprzestrzenić się na tyle, aby pokryć cały mięsień w pionowych liniach narysowanych przez środek źrenic. Wstrzyknięcie leku znacznie bardziej bocznie lub bliżej brwi może skutkować rozluźnieniem mięśni unoszących górne powieki i powodować opadanie powieki.

W przypadku opadania powieki stosuje się apraklonidynę w postaci 0,5% kropli do oczu (Iopidine). Pobudzają one mięsień Müllera (mięsień adrenergiczny) znajdujący się pod mięśniem unoszącym górną powiekę. W wyniku leczenia zazwyczaj możliwe jest uniesienie brzegu powieki o 1-2 mm.

Wstrzyknięcia botoksu w mięsień czołowy

Mięsień czołowy kurczy się pionowo, tworząc poziome fałdy na skórze czoła. Botoksu nie należy wstrzykiwać blisko brwi, ponieważ może to spowodować opadnięcie brwi, a nawet mięśni unoszących brwi. My wolimy stopniowo unosić miejsca wstrzyknięć ponad brwi, przesuwając się od środka, aby pozostawić boczną część mięśnia czołowego w działaniu, zachowując jego funkcję ekspresji emocjonalnej i eliminując większość bruzd czołowych. Nasi pacjenci zazwyczaj wolą zachować ruchomość brwi. Jeśli na czole znajduje się kilka rzędów poziomych linii, może być potrzebnych kilka rzędów wstrzyknięć, aby na nie wpłynąć. W tym celu ponownie rysuje się znaki o średnicy 1-1,5 cm. Następnie czoło traktuje się lodem lub kremem EMLA. Aby mieć pewność, że igła znajduje się w nadaktywnej części mięśnia czołowego, toksynę wstrzykuje się pod kontrolą EMG. Zazwyczaj wstrzykujemy 2,5 U 0,1 ml roztworu do każdego znaku na czole. Ogólna dawka Botoxu wynosi 10-30 U. Jeśli występują szczególnie nadreaktywne obszary nad brwiami, aby uniknąć nadmiernej dyfuzji do sąsiednich mięśni, stosujemy bardziej skoncentrowany roztwór (5 U toksyny na 0,1 ml roztworu).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korekta brwi

Często, jeśli boczna część mięśnia czołowego nie została poddana leczeniu, rozluźnienie mięśni czołowych i glabella spowoduje wygięcie brwi bocznych w górę. Rozluźnienie bocznej części mięśnia czołowego często spowoduje opadnięcie brwi. Jeśli wygięcie jest duże, wstrzykuje się niewielką ilość toksyny (1 U toksyny w 0,1 ml roztworu) w boczną część mięśnia czołowego, aby nieco obniżyć brwi. Odwrotnie, jeśli nie uzyska się wystarczającego uniesienia brwi, ta sama dawka botoksu wstrzyknięta w boczną krawędź oczodołu osłabi mięsień okrężny oka w miejscu jego wszczepienia i pozwoli mięśniowi czołowemu na większe uniesienie brwi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wstrzyknięcia botoksu w celu usunięcia kurzych łapek

Boczne linie oczodołowe, czyli kurze łapki, są wynikiem nadmiernej aktywności mięśnia okrężnego oka. Mięsień ten odpowiada za zamykanie, mruganie i mrużenie oczu, ale nadmierna aktywność mięśnia okrężnego oka powoduje nadmierne marszczenie się skóry twarzy na bocznym brzegu oczodołu, co powoduje kurze łapki. Niewielka ilość botoksu może osłabić boczny mięsień okrężny oka, zmniejszając w ten sposób zmarszczki bez wpływu na mruganie lub zamykanie oka. Aby uzyskać pożądany relaks, znak umieszcza się 1 cm od bocznego kącika oka. Pacjenta prosi się o zamknięcie oczu, a jeśli nad pierwszym znakiem utworzą się fałdy hiperfunkcjonalne, umieszcza się drugi znak w tej górnej części. Fałdy, które pojawiają się poniżej pierwszego znaku, oznacza się trzecim znakiem. Znaki umieszcza się po obu stronach. Należy unikać wstrzykiwania leku zbyt blisko powiek lub oczodołu, gdyż może to spowodować opóźnione zamknięcie powiek, łzawienie, łagodne wywinięcie powieki, podwójne widzenie lub zaburzenia mrugania.

Skórę traktuje się lodem lub kremem EMLA. Wstrzyknięcia wokół oczu wykonuje się zazwyczaj za pomocą igły 1,25 cm, 30 G. Jeśli trudno jest osiągnąć pożądany efekt, stosuje się elektromiograf, aby zwiększyć dokładność wkłucia igły. Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 2,5 U toksyny na 0,1 ml roztworu w każdym z wcześniej narysowanych znaków. Zazwyczaj dawka wynosi 7,5-15 U na każdą stronę.

[ 11 ], [ 12 ]

Bruzdy nosowo-wargowe

Wstrzyknięcia mogą wygładzić linie nadaktywności na połączeniu między mięśniem okrężnym ust a mięśniami dźwigacza (mięśniem jarzmowym większym, mniejszym i dźwigaczem kąta ust). Jednak osłabienie tych mięśni zmienia wygląd uśmiechu i jest nie do przyjęcia dla większości ludzi. Wypełniacze i inne podejścia często dają lepsze rezultaty.

Rozbłysk nosa

Niektórzy pacjenci wyrażają obawy dotyczące nadmiernego rozszerzania się skrzydełek nosa. Jest to wynik nadmiernego skurczu mięśni nosa. Stosujemy technikę opisaną przez Carruthersa, w której botoks jest wstrzykiwany obustronnie do mięśni nosa w dawce 5 U w 0,1 ml roztworu. Daje to doskonałe rezultaty, jeśli wstrzykuje się niewielką objętość roztworu, zapobiegając dyfuzji do mięśni unoszących wargę.

Wstrzyknięcia w okolicę brody

U pacjentów z nadmiernie ściągniętymi ustami występuje nadmierna aktywność mięśni bródkowych i okrężnych ust. Efekt ten jest szczególnie widoczny po wszczepieniu implantów podbródkowych lub chirurgicznej korekcie zgryzu. Aktywność mięśni może powodować nieprawidłowe ułożenie ust i prowadzić do tego, że skóra w tym obszarze będzie miała wygląd „skórki pomarańczowej”. Odkryliśmy, że wprowadzenie niewielkich ilości botoksu (2,5–5 U) po każdej stronie może zapobiec nadmiernej aktywności w tym obszarze i poprawić wygląd skóry. Wstrzyknięcie wykonuje się w punkcie znajdującym się w połowie drogi między krawędzią czerwieni wargowej dolnej wargi a krawędzią podbródka, 0,5–1 cm przyśrodkowo od spoidła ustnego. Pacjenta prosi się o wydęcie ust, a lek wstrzykuje się za pomocą EMG. Toksyny botulinowej nie należy wstrzykiwać zbyt blisko wargi, aby uniknąć nadmiernego osłabienia mięśnia okrężnego ust, a w konsekwencji zmiany uśmiechu i ślinienia się.

Wstrzyknięcia botoksu w mięsień szeroki szyi

Wstrzyknięcia botoksu pacjentom z wyraźnie wystającym mięśniem szerokim uda, zarówno przed, jak i po liftingu twarzy, mogą dać pozytywny efekt bez konieczności wykonywania nacięcia podbródkowego i zszywania mięśnia. Podczas wykonywania tych wstrzyknięć najpierw zaznaczamy przednią i tylną krawędź mięśnia po obu stronach. Zaznaczamy obszar wyraźnie widocznych pasm mięśnia szerokiego uda, na których rysujemy poziome linie w odstępach 2 cm. Zazwyczaj jest ich trzy. Monopolarna igła EMG jest wprowadzana do mięśnia w kierunku przyśrodkowej krawędzi pasma. Jest ona wprowadzana prostopadle do włókien mięśniowych. Pacjent jest proszony o napięcie mięśnia szerokiego uda, opuszczając dolną wargę. Lek jest wstrzykiwany, gdy igła przesuwa się do tyłu wzdłuż mięśnia. Do mięśnia zwykle wstrzykuje się 2,5-5 U toksyny w 0,1 ml roztworu na zastrzyk, 2-3 zastrzyki po każdej stronie. Dawka Botoxu podawana jednostronnie wynosi 7,5-20 U. Aby zapobiec dyfuzji toksyny na przednią powierzchnię szyi, do mięśnia podjęzykowego, którego rozluźnienie może powodować dysfonię lub dysfagię, konieczne jest podawanie leku w małej objętości i w minimalnej dawce.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Wstrzyknięcia uzupełniające botoksu

Odkryto, że rozluźnienie leżących pod spodem mięśni twarzy znacznie poprawia rezultaty laserowego resurfacingu lub wypełniaczy wstrzykiwanych, takich jak kolagen. Najlepsze rezultaty osiąga się etapami — pacjent najpierw otrzymuje zastrzyki z botoksu, a tydzień później wraca na zabieg kontrolny. Jeśli pacjent poddaje się laserowemu resurfacingowi, rozluźnienie fałdów skóry wokół zmarszczek pomaga włóknom kolagenowym w prawidłowej orientacji, co skutkuje lepszymi i trwalszymi rezultatami. Dzięki długotrwałemu rozluźnieniu leżących pod spodem mięśni skóra goi się bez zmarszczek. Siła mięśni powraca po 4-5 tygodniach, a zastrzyki z botoksu można powtórzyć.

Botox może rozluźnić linie skóry i tym samym zminimalizować ilość kolagenu lub innego wstrzykiwanego wypełniacza potrzebnego do poprawy efektu kosmetycznego. Jeśli nie ma stałego działania kompresyjnego mięśni podczas wypełniania głębokich zmarszczek, wstrzykiwany materiał jest zatrzymywany w tkance znacznie dłużej. Dlatego jeśli korekta jest wykonywana w połączeniu z dodatkowym Botoxem, potrzeba mniej materiału i pozostaje on w swoim pierwotnym położeniu dłużej.

[ 19 ], [ 20 ]