Wskazania do abdominoplastyki

Główne cechy „idealnego” brzucha:

• gęsta, napięta powierzchnia boczna ciała i okolice pachwin, z głęboko zaznaczoną, wciętą talią;
• tkanki położone centralnie nie są napięte, mają miękką wypukłość w okolicy podbrzusza i miękką wklęsłość w okolicy nadbrzusza;
• W okolicy nadbrzusza, pomiędzy krawędziami mięśni prostych brzucha, znajduje się bruzda pośrodkowa.

Głównymi składnikami poporodowej deformacji przedniej ściany brzucha są:

• nadmiar tłuszczu podskórnego i/lub skóry;
• rozluźnienie (rozciągnięcie) układu mięśniowo-powięziowego;
• rozciągnięcia skóry i/lub blizny pooperacyjne.

Znaczny wzrost objętości treści brzusznej w czasie ciąży prowadzi do pionowego i poziomego nadmiernego rozciągnięcia warstwy mięśniowo-powięziowej, rozwoju rozejścia się mięśni prostych brzucha i rozciągnięcia skóry. Następnie wszystkie te zmiany ulegają odwrotnemu rozwojowi, ale nie w pełnym zakresie. W dużym stopniu nasilenie ostatecznych zmian tkankowych zależy od wielkości worka płodowego i indywidualnej rozciągliwości (kurczliwości) tkanek.

Głównymi wskaźnikami niewydolności anatomicznej i czynnościowej przedniej ściany jamy brzusznej są:

• obecność i stopień opadania powiek w tkankach miękkich;
• grubość warstwy tłuszczu podskórnego;
• stopień rozbieżności mięśni prostych brzucha;
• stan skóry (wiotkość, obecność rozstępów i blizn pooperacyjnych);
• obecność przepukliny pępkowej.

Obecność i stopień opadania powiek tkanek przedniej ściany brzucha są najważniejszym wskaźnikiem i w wielu przypadkach charakteryzują się obecnością obwisłego fałdu skórno-tłuszczowego („fartucha”). To ostatnie najczęściej decyduje o wskazaniach do zabiegu.

Obecność opadania powiek w tkankach miękkich ocenia się w pozycji pionowej ciała pacjenta. A. Matarasso wyróżnia cztery stopnie opadania powiek w tkankach miękkich przedniej ściany brzucha, co pozwala na sformułowanie wskazań do jednego lub drugiego rodzaju abdominoplastyki.

Ponieważ główną skargą pacjentów z opadaniem powiek tkanek przedniej ściany brzucha jest obecność „fartucha”, ten objaw kliniczny jest najważniejszy. Biorąc pod uwagę tę okoliczność, wskazane jest wyróżnienie czterech grup pacjentów o różnym stopniu ekspresji opadania powiek tkanek miękkich przedniej ściany brzucha.

Grupa 1: pacjenci z umiarkowanym rozciągnięciem skóry przedniej ściany brzucha, głównie w okolicy podbrzusza, bez tworzenia się „fartucha”. W tym przypadku wskazania do zabiegu pojawiają się głównie w przypadku obecności pasm rozciągniętych skóry (striae gravidarum).

2. grupa: obecność małego i jeszcze nie zwiotczałego fałdu skórno-tłuszczowego (prawie „fartucha”) w dolnej części brzucha w połączeniu z wiotkością skóry w okolicy nadbrzusza i podbrzusza. W tej sytuacji można wykonać abdominoplastykę, ale stosunkowo niewielki stopień możliwego przemieszczenia warstwy skórno-tłuszczowej ściany brzucha w kierunku ogonowym często nie pozwala chirurgowi ograniczyć się wyłącznie do dostępu poziomego, a blizna pooperacyjna może mieć również komponent pionowy.

Grupa 3: u chorych występuje „fartuch” o szerokości do 10 cm, umiejscowiony w obrębie przedniej ściany jamy brzusznej z przejściem do bocznych powierzchni ciała.

Grupa 4: szerokość „fartucha” przekracza 10 cm, fałd skórno-tłuszczowy sięga do okolicy lędźwiowej i łączy się z fałdami na tylno-zewnętrznych powierzchniach klatki piersiowej.

W przypadku grup 3 i 4 wskazania do abdominoplastyki są oczywiste, a o rodzaju zabiegu decyduje się biorąc pod uwagę całokształt okoliczności.

Grubość warstwy tłuszczu podskórnego przedniej ściany brzucha jest ważnym wskaźnikiem, w dużej mierze determinującym ryzyko wystąpienia seromów i innych powikłań, ponieważ tłuszcz podskórny jest bardzo wrażliwy na każdy uraz, w tym uraz chirurgiczny. Najczęstsze warianty lokalizacji tkanki tłuszczowej na przedniej ścianie brzucha to:

• stosunkowo jednolity;
• z przewagą tłuszczu odkładającego się w bocznych partiach ciała, przesuwającego się na boki;
• ze szczególnym uwzględnieniem strefy centralnej wzdłuż mięśni prostych brzucha.

Przy minimalnej grubości podskórnej tkanki tłuszczowej (mniej niż 2 cm) ryzyko wystąpienia seroma jest minimalne. Przy umiarkowanej grubości (2-5 cm) prawdopodobieństwo wystąpienia seroma wzrasta. Przy znacznej grubości warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej (ponad 5 cm) ryzyko wystąpienia seroma jest znaczne, a estetyczne efekty zabiegu ulegają pogorszeniu. W takiej sytuacji istnieją wskazania do wstępnej liposukcji przedniej ściany brzucha.

Stopień rozbieżności mięśni prostych brzucha determinuje wielkość podwojenia rozcięgna przedniej ściany brzucha, które powstaje podczas abdominoplastyki. To z kolei determinuje stopień korekcji obwodu talii, wielkość przemieszczenia pępka w głąb rany przy tworzeniu podwojenia rozcięgna, a także ryzyko wystąpienia zespołu hiperkompresji narządów ściany brzucha z możliwością wystąpienia obrzęku płuc.

Można wyróżnić kilka stopni rozbieżności mięśni prostych brzucha. Przy nieznacznym stopniu podwojenie rozcięgna nie jest potrzebne lub może powstać na odcinku o szerokości do 5 cm. Przy umiarkowanym rozbieżności mięśni prostych powstaje podwojenie odcinka rozcięgna o szerokości 5-10 cm, a przy znacznym rozbieżności - na odcinku o szerokości ponad 10 cm. W tym ostatnim przypadku, przy połączeniu znacznego rozbieżności mięśni prostych brzucha ze znaczną grubością tłuszczu podskórnego i głębokim położeniem pępka, mogą istnieć wskazania do usunięcia tego ostatniego.

Stan skóry. Wskaźnik ten może być podstawą do wykonania zabiegu w przypadku obecności rozstępów. Jeśli te ostatnie są zlokalizowane głównie w okolicy podbrzusza, ich główna część może zostać usunięta podczas abdominoplastyki. Nie zawsze jest to jednak możliwe, ponieważ rozstępy często powstają przy minimalnej grubości warstwy tłuszczu podskórnego. W takim przypadku znaczne przemieszczenie płata skórno-tłuszczowego w kierunku ogonowym jest często niemożliwe, więc rozstępy są usuwane tylko częściowo, a blizna pooperacyjna może mieć dodatkowy komponent pionowy.

Wystąpienie przepukliny pępkowej jest możliwe przy każdym stopniu niewydolności anatomicznej i czynnościowej przedniej ściany jamy brzusznej i może znacznie skomplikować operację.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]