Zastrzyki z toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa jest biologiczną egzotoksyną wytwarzaną przez bakterię Clostridium botulinum, będącą przyczyną zatrucia jadem kiełbasianym.

Toksyna botulinowa stała się skutecznym narzędziem w leczeniu wielu schorzeń neurologicznych, okulistycznych i innych, które wiążą się z nieprawidłowymi lub nadmiernymi skurczami mięśni.

Zgodnie z mechanizmem działania jest to miejscowy środek zwiotczający mięśnie, który blokuje przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe poprzez rozkład białek transportujących odpowiedzialnych za uwalnianie acetylocholiny do szczeliny presynaptycznej. Powstała blokada synaps jest nieodwracalna. Przywrócenie zdolności skurczowej włókien mięśniowych następuje dzięki tworzeniu nowych połączeń pobocznych aksonów ruchowych. Efekt po jednorazowym wstrzyknięciu leku rozwija się w ciągu 3-14 dni, po czym utrzymuje się od 3 do 10 miesięcy (w zależności od miejsca wstrzyknięcia i dawki leku). Po wprowadzeniu toksyny botulinowej nie obserwuje się zaburzeń mikrokrążenia ani czucia w obszarze działania leku.

Obecnie toksyna botulinowa typu A jest stosowana w postaci preparatów farmakologicznych Dysport (lpsen, UK), Botox (Allergan, USA; BTXa Estetox, Chiny), a także toksyna botulinowa typu B - Myobloc/Neurobloc (Pharmасеutical). Zalecane dawki tych preparatów są oparte na ich sile biologicznej i są wyrażone w jednostkach działania (U).

Pewien ból podczas badania palpacyjnego może również dokuczać pacjentowi przez 2-4 dni po zabiegu. W przypadku nieprawidłowego podania, hiperkorekcji, zakrzepicy naczynia, nieprzestrzegania środków aseptycznych i antyseptycznych, może rozwinąć się włóknienie, a nawet martwica tkanek. Staranne przestrzeganie wszystkich zasad i reguł pomoże uniknąć takich niepożądanych skutków.

Aktywność ED wszystkich preparatów różni się znacząco. Jedna jednostka botoksu odpowiada w przybliżeniu 3-5 jednostkom Dysportu.

Preparaty toksyny botulinowej są nietrwałe i wrażliwe na światło. Dysport należy przechowywać w temperaturze 2-8° C, a Botox -1 -5° C. Po rozcieńczeniu nie należy ich wstrząsać ani zamrażać. Zaleca się podanie preparatu w ciągu 6-12 godzin od rozcieńczenia, chociaż istnieją dane potwierdzające fakt, że skuteczność tych preparatów utrzymuje się do 7 dni.

Wskazania do iniekcji preparatów toksyny botulinowej

Efekty tego zabiegu są porównywalne z efektem chirurgii plastycznej. Poziome zmarszczki na czole i bruzdach brwiowych zostają wygładzone. Czoło staje się idealnie gładkie, „dziecięce”. Ponadto możliwe jest stworzenie efektu „uniesienia” bocznej części brwi, w wyniku czego oczy „otwierają się”, a brwi nabierają pięknego łuku. Nie należy jednak zapominać, że mięśnie rozluźniają się, a skóra jest dzięki temu wyprostowana. Nie występuje napinanie skóry ku górze. Efekt uniesienia bocznych części brwi jest naturalną konsekwencją utrzymania napięcia i pewnej siły skurczowej bocznych części mięśnia czołowego, gdy jego środkowa część jest rozluźniona. Taki sam efekt uzyskuje się, wstrzykując lek do bocznej górnej części mięśnia okrężnego oka ze względu na antagonizm między nim a mięśniem czołowym. Botoks jest również bardzo skuteczny w korygowaniu zmarszczek zlokalizowanych w kącikach oczu, tzw. „kurzych łapek”. Powyższe odnosi się do „głównych” wskazań do wprowadzenia toksyny botulinowej. Istnieje szereg „dodatkowych” punktów wstrzyknięć. Różnią się one tym, że przy mniej wyraźnym efekcie znacznie zwiększa się ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. Są to bruzdy okołowargowe, broda, szyja, dekolt i okolica dolnej powieki.

Wybór dawki i miejsca podania leku zależy od ekspresji mięśni, budowy powiek, kształtu brwi, opadania tkanek i obecności nadmiaru skóry, wieku pacjenta. Ważne jest uwzględnienie pożądanego stopnia korekcji (niedowładu lub porażenia mięśnia).

Stopień „wygładzenia” zmarszczek zależy od dawki leku, stopnia „fałdy” i elastyczności skóry. Najlepsze efekty przy stosowaniu toksyny botulinowej można uzyskać u pacjentów w średnim wieku i młodych, bez znacznego nadmiaru skóry. U pacjentów starszych optymalne jest łączenie wprowadzania toksyny botulinowej z lekami wypełniającymi. Aby bezpiecznie stosować ten lek, należy dokładnie wyobrazić sobie lokalizację mięśni twarzy, konsekwencje ich aktywności skurczowej i rozluźnienia.

Najczęściej korygowanymi mięśniami są m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (korekta poziomych zmarszczek międzybrwiowych na czole i grzbiecie nosa), m. orbicularis oculi (zmarszczki w kącikach oczu, tzw. „kurze łapki”), m. nasalis (zmarszczki na nosie). Korekty zmarszczek czołowych na czole nie należy wykonywać u osób z nadmiarem skóry w tej okolicy, ponieważ pociągnie to za sobą opadające przemieszczenie brwi i doprowadzi do ich zwisu. Należy również zachować ostrożność podczas stosowania botoksu w okolicy czoła i grzbietu nosa u osób z konstytucyjnym lub nabytym zwisaniem powiek górnych.

Sposób wstrzykiwania preparatów toksyny botulinowej

Przed zabiegiem liofilizowany preparat Botox rozcieńcza się solą fizjologiczną w ilości 1 lub 2,0 ml na butelkę, a Dysport - w ilości 1,25 lub 2,5 ml soli fizjologicznej na butelkę. Do roztworu można dodać niewielką ilość adrenaliny, ponieważ adrenalina zmniejsza dyfuzję preparatu do otaczających tkanek, umożliwia uzyskanie najbardziej precyzyjnego efektu preparatu i zmniejsza ryzyko wystąpienia różnych powikłań. Skórę w miejscu wstrzyknięcia traktuje się roztworami antyseptycznymi bez zawartości alkoholu, ponieważ kontakt z alkoholem może dezaktywować preparat. Preparat podaje się domięśniowo (do projekcji mięśnia z nadreaktywnością) lub śródskórnie (w okolicę powieki dolnej, wokół ust, na szyję i dekolt, w leczeniu nadpotliwości). Po podaniu nie należy masować miejsca wstrzyknięcia, aby uniknąć dyfuzji preparatu do otaczających tkanek. Można zastosować lód.

Obszar zastosowań "Botoksu"	Kobiety	Mężczyźni
M. czołowy	15-20	20-24
M. łuszczak, m. łuszczak	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10-20
M.platysma	25-40	30-50
M. nasalis	2,5-5	5-10
M. rnentalis	2,5	5

Pacjentowi nie zaleca się przyjmowania pozycji poziomej przez 3-4 godziny po zabiegu, co najmniej 48 godzin - opalania się, korzystania z sauny, wykonywania masaży. Ponadto 2 tygodnie po zabiegu nie należy przyjmować antybiotyków (zwłaszcza aminoglikozydów i tetracyklin) i wykonywać żadnych zabiegów miostymulujących, mikroprądów, ultradźwięków w miejscu podania leku. Nie zaleca się ponownego podawania leku wcześniej niż po 3 miesiącach, a także podawania dużych dawek leku, ponieważ może to doprowadzić do syntezy przeciwciał neutralizujących i nieskuteczności dalszych zabiegów.

Zasady wyboru techniki iniekcji

Bardzo ważne jest, aby wybrać odpowiednią metodę odpowiednią dla każdego konkretnego pacjenta, biorąc pod uwagę wiek, mimikę twarzy, cechy konstytucyjne struktury twarzy i historię alergii. Pierwszym krokiem do sukcesu jest dowiedzenie się, jakie są życzenia pacjenta i w jakim stopniu jego oczekiwania odpowiadają rzeczywistym możliwościom metody, czy istnieją jakieś przeciwwskazania do stosowania którejkolwiek z proponowanych metod, a także okres czasu, po którym konieczne jest uzyskanie widocznego i znaczącego efektu.

Optymalna kolejność terapii jest następująca. Najpierw seria peelingów chemicznych i technik sprzętowych zgodnie ze wskazaniami (na przykład połączenie terapii mikroprądowej, endermologii i peelingów kwasami owocowymi), następnie mezoterapia, następnie botoks (jeśli to konieczne), a następnie wypełnianie. Dzięki tej kolejności zabiegów wpływamy przede wszystkim na „jakościowe” cechy skóry, pobudzając metabolizm, aktywując aktywność fibroblastów, stymulując produkcję kolagenu i elastyny, dostarczając niezbędnych składników odżywczych, czyli prawdziwie „odmładzamy” skórę. Botoks i wypełnienia to przede wszystkim opcje głównie optycznego „odmładzania”. Zabiegi te pozwalają szybko pozbyć się takich oznak starzenia jak zmarszczki i fałdy, ale praktycznie nie mają wpływu na turgor i elastyczność skóry.

Schemat algorytmu klinicznego do korekcji kosmetycznej zmian związanych z wiekiem w tkankach twarzy przy użyciu toksyny botulinowej typu A

Klasy zmian tkanek miękkich twarzy	Rodzaj leczenia
Ja	Toksyna botulinowa; zabiegi kosmetyczne konserwatywne
IB	Zabiegi kosmetologii zachowawczej; toksyna botulinowa: preparaty kwasu hialuronowego do wstrzykiwania w powierzchniowe i środkowe warstwy skóry właściwej
IIA	Zabiegi kosmetyczne konserwatywne; toksyna botulinowa; preparaty kwasu hialuronowego do wstrzykiwania w środkowe i głębokie warstwy skóry właściwej; powierzchniowe i średnie peelingi chemiczne lub dermabrazja laserem erbowym
IIB	Zabiegi kosmetyczne konserwatywne; przezspojówkowa blefaroplastyka dolnych powiek; toksyna botulinowa; preparaty kwasu hialuronowego do wstrzykiwania w środkowe i głębokie warstwy skóry właściwej; powierzchniowe i średnie peelingi chemiczne lub dermabrazja laserem erbowym
IIB	Zabiegi kosmetyczne konserwatywne; przezspojówkowa blefaroplastyka dolnych powiek, implanty iniekcyjne; preparaty toksyny botulinowej; powierzchniowe i średniogłębokie peelingi chemiczne lub (dermabrazja laserowa erbowa; dermabrazja laserowa CO2)
IIIA	Zabiegi kosmetyczne konserwatywne; klasyczna blefaroplastyka powiek górnych i dolnych: implanty iniekcyjne; preparaty toksyny botulinowej; dermabrazja mechaniczna; dermabrazja średnia i głęboka laserem CO2 lub erbowym
IIIB	Zabiegi medycyny estetycznej: klasyczne operacje plastyczne polegające na usunięciu nadmiaru skóry powiek, twarzy i szyi; dermabrazja głęboka (laserem CO2 lub mechaniczna); wstrzykiwanie preparatów toksyny botulinowej.

Botox jest preferowany, jeśli głównym problemem jest nadmierna aktywność twarzy i pojawienie się zmarszczek mimicznych na czole, grzbiecie nosa i kącikach oczu. W takim przypadku idealną opcją i jedynym słusznym wyborem będzie Botox. Mezoterapia, wypełnianie i wszystkie inne opcje kosmetologiczne nie dadzą porównywalnego efektu. W niektórych sytuacjach (głównie u młodych pacjentów) samo wprowadzenie toksyny botulinowej daje już doskonałe rezultaty. Jeśli nie osiągnęliśmy całkowitego wygładzenia zmarszczek mimicznych z powodu zbyt wyraźnego fałdu skóry lub niemożności wprowadzenia pełnej dawki toksyny botulinowej, to w takiej sytuacji wypełnienie pomoże osiągnąć doskonalszy efekt.

Chirurgia plastyczna konturu twarzy jest preferowana, jeśli celem jest korekta zmarszczek okołoustnych, bruzd nosowo-wargowych i przywrócenie objętości miękkich tkanek twarzy (policzków, kości policzkowych, brody). W tym celu wskazane jest stosowanie przede wszystkim preparatów wypełniających, a jedynie w niektórych przypadkach korekcji bruzd okołoustnych - Botox, ponieważ wprowadzenie toksyny botulinowej w ten obszar może prowadzić do zaburzeń artykulacji, podczas gdy wprowadzenie wypełniaczy jest bezpieczne i daje doskonały efekt. „Bluzy smutku” (biegnące od kącików ust do brody), zmiany w rzeźbie twarzy, konturach twarzy, opadające kąciki ust - zaletą jest chirurgia plastyczna konturu twarzy, chociaż w niektórych przypadkach wprowadzanie wypełniaczy można uzupełnić wprowadzeniem toksyny botulinowej. Przykładowo, jeśli botoks ma być wprowadzony w celu korekcji bruzdy gładzizny czoła lub zmarszczek poziomych na czole, warto zwrócić uwagę na stopień początkowego opadnięcia powiek (może być on wyrażony z powodu określonej budowy powiek lub ze względu na zmiany związane z wiekiem). Jeśli zwis jest już widoczny przed zabiegiem, wstrzykując dużą ilość preparatu, mamy wszelkie szanse na jego powiększenie, co może się również zdarzyć, jeśli w okolicy czoła znajduje się nadmiar tkanki. Wyjściem z sytuacji jest zmniejszenie ilości wstrzykiwanej toksyny botulinowej lub zrezygnowanie z tej metody, zmiana schematu jej wstrzykiwania (jak najwyżej) z dodatkową korektą preparatami wypełniającymi.

Podsumowując, należy podkreślić, że wykonując techniki iniekcyjne należy również przestrzegać następujących zasad interakcji z pacjentem:

1. Przed zastosowaniem metod iniekcyjnych należy poinformować pacjenta o wszystkich zaletach i wadach metody, możliwych powikłaniach. Konieczne jest udzielenie mu pełnych i wiarygodnych informacji o alternatywnych metodach leczenia.
2. Zdecydowanie zalecane jest podpisanie świadomej zgody na zabieg, w której istotne jest uwzględnienie bezpośredniego przedmiotu korekty i mechanizmu działania leku, a także potencjalnych ryzyk.
3. Kluczem do wzajemnego zrozumienia między lekarzem a pacjentem jest dokumentowanie każdej obserwacji za pomocą fotografii (zdjęcia powinny być wykonane przed i po zabiegu, w tej samej pozycji pacjenta i przy tym samym oświetleniu).
4. Każdy lekarz wybiera najwygodniejszą dla pacjenta pozycję podczas zabiegu, należy jednak pamiętać, że w pozycji siedzącej wszystkie fałdy i zmarszczki są lepiej widoczne i zabieg można wykonać dokładniej.

Wszystkie powyższe metody iniekcyjne stosowane w kosmetologii są bardzo skuteczne, ale wymagają od lekarza, który je stosuje, pełnej wiedzy i maksymalnej uwagi dla pacjenta. Optymalną opcją jest połączenie specjalizacji w dermatologii, kosmetologii terapeutycznej i szkolenia w każdej z opisanych metod.

Powikłania po zabiegu

Powikłania wstrzyknięć śródskórnych obejmują alergiczne zapalenie skóry, miejscową pokrzywkę, ostre powierzchniowe i głębokie ropne zapalenie skóry, aktywację zakażenia wirusem opryszczki, ogniska martwicy w miejscu wstrzyknięcia. Miejscowa martwica jest związana z reakcją hiperergiczną na podany środek (środki) zgodnie z fenomenem Arthusa. Powikłania ogólnoustrojowe związane z przedostaniem się leku do krwiobiegu układowego (rozległa pokrzywka i obrzęk Quinckego, toksykodermia, zaostrzenie atopowego zapalenia skóry, astma oskrzelowa itp.) są niezwykle rzadkie.

[ 1 ], [ 2 ]