Zasady chirurgicznej abdominoplastyki

Chirurgia plastyczna przedniej ściany brzucha zapewnia znaczący efekt kosmetyczny i funkcjonalny, ale może również prowadzić do niebezpiecznych powikłań pooperacyjnych. Skuteczność i bezpieczeństwo takiej interwencji zależą od dokładności zasad omówionych poniżej.

• Zaplanowanie skutecznej interwencji

Decyzja o wykonaniu abdominoplastyki u konkretnego pacjenta podejmowana jest po przeanalizowaniu szeregu czynników, które można podzielić na dwie grupy: 1) zależne od pacjenta i 2) zależne od chirurga.

Wynikiem tej oceny jest wybór właściwej metody korekcji deformacji ściany brzucha lub odmowa wykonania zabiegu operacyjnego.

Czynniki zależne od pacjenta. Realistyczne oczekiwania. Pacjent musi zostać poinformowany o powadze i względnej ciężkości nadchodzącej interwencji. Szczególną uwagę w rozmowie poświęca się omówieniu takich kwestii, jak lokalizacja i jakość blizn, treść i czas trwania okresu pooperacyjnego, możliwość powikłań, w tym ich zależność od zachowania pacjenta. Tylko jeśli pacjent odpowiednio zareaguje na te informacje, chirurg podejmuje decyzję o przeprowadzeniu operacji.

• Przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych

W okresie pooperacyjnym pacjent musi wykazać się wysokim poziomem dyscypliny w przestrzeganiu zaleceń lekarza. Niedbałość i nieuporządkowany wygląd, a także nieodpowiednie reakcje na omawianie istotnych kwestii powinny zaniepokoić chirurga. Każdy pacjent poddany abdominoplastyce powinien mieć możliwość stopniowej rekonwalescencji w okresie pooperacyjnym, a zatem powinien być zwolniony z ciężkich prac domowych przez co najmniej pierwsze 2-3 tygodnie po operacji.

U pacjentów z małymi dziećmi, kobiet-menedżerów i samotnych matek można się spodziewać przedwczesnej aktywności fizycznej z powodu okoliczności życiowych. To z kolei może powodować powikłania pooperacyjne.

Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety odwiedzające. Dla nich ważnym warunkiem zgody na operację powinno być pozostawanie pod nadzorem chirurga operującego przez co najmniej 2 tygodnie po zabiegu. Zgoda na wyjście może zostać udzielona tylko wtedy, gdy nie ma podejrzenia jakichkolwiek powikłań.

Optymalna, stabilna masa ciała. Najlepsze wyniki operacji osiąga się u pacjentów z prawidłową lub umiarkowaną nadwagą. Przy wyraźnej otyłości i odpowiednio znacznej grubości tłuszczu podskórnego, możliwość wystąpienia powikłań miejscowych, a nawet ogólnych, gwałtownie wzrasta.

Pewna część pacjentów może znacząco zredukować nadmiar masy ciała poprzez ukierunkowane przygotowanie do zabiegu. Ułatwia to zabieg i zwiększa jego skuteczność. Należy jednak ostrzec każdego pacjenta, że znaczne wahania masy ciała po zabiegu mogą znacznie pogorszyć jego wynik. Oczywiste jest, że abdominoplastyka nie jest wskazana dla kobiet, które nie wykluczają drugiej ciąży.

Dobry stan zdrowia. Rzeczywista ciężkość abdominoplastyki, połączona ze stosunkowo długim pooperacyjnym niedożywieniem pacjentów, wymaga ich dostatecznie dokładnego badania przed operacją i dokładnej oceny ich stanu zdrowia i rezerw czynnościowych. U pacjentów z chorobami przewlekłymi, niestabilnym układem sercowo-naczyniowym, skłonnością do przeziębień, zakres interwencji może zostać zmniejszony lub operacja może zostać odroczona na pewien okres w celu ukierunkowanego przygotowania.

Kryteria wystarczające do odmowy abdominoplastyki ustalane są przez chirurga wspólnie z anestezjologiem. Oczywiste jest, że wystarczające bezpieczeństwo zabiegu można zapewnić jedynie przy stosunkowo rygorystycznym podejściu do oceny stanu zdrowia pacjentów.

Czynniki zależne od chirurga. Dobre indywidualne przygotowanie teoretyczne, doświadczenie w wykonywaniu operacji plastycznych przedniej ściany brzucha z wysoką techniką operacyjną - to są obowiązkowe warunki, które czynią abdominoplastykę wysoce skuteczną interwencją. Z drugiej strony nieznajomość anatomii naczyniowej, nieprzestrzeganie zasad chirurgii plastycznej i nieostrożne obchodzenie się z tkankami może prowadzić do rozwoju niebezpiecznych powikłań pooperacyjnych.

Optymalna metoda korekcji deformacji przedniej ściany brzucha. Indywidualnie dobrana metoda powinna eliminować zmiany patologiczne w tkankach w maksymalnym dopuszczalnym (i bezpiecznym) zakresie i odpowiadać rzeczywistym możliwościom chirurga i pacjenta.

W szczególności, przy zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań pooperacyjnych z powodu obecności względnych przeciwwskazań, zakres zabiegu może zostać ograniczony (np. do odcięcia fałdu skórno-tłuszczowego przy obecności „fartucha” tkanek miękkich w dolnej części brzucha). Zgodnie z życzeniem pacjenta abdominoplastykę można łączyć z liposukcją w innych obszarach anatomicznych, ale tylko wtedy, gdy zakres całego zabiegu odpowiada możliwościom jego wykonania u konkretnego pacjenta.

Nie trzeba dodawać, że przy założeniu, że wszystkie inne czynniki są takie same, abdominoplastyka powinna obejmować wszystkie elementy niezbędne do jak najpełniejszej korekcji istniejących dysfunkcji.

• Pełne przygotowanie przedoperacyjne

Po podjęciu decyzji o operacji wiele zależy od pełnego przygotowania pacjentów przedoperacyjnego. Najtrudniejszym wymogiem do zrealizowania w przypadku pacjentów ze znaczną otyłością jest konieczność zmniejszenia masy ciała do akceptowalnych wartości, a następnie jej ustabilizowania. Jeśli pacjenci nie są w stanie tego zrobić całkowicie, czasami wskazane jest wykonanie liposukcji przedniej ściany brzucha przed abdominoplastyką.

W przypadku znacznego rozciągnięcia przedniej ściany brzucha, gdy operacja jest planowana w celu znacznego zmniejszenia obwodu brzucha, przygotowanie jelita jest szczególnie ważne. Oprócz standardowego oczyszczenia, takim pacjentom zaleca się dwudniową głodówkę przed operacją.

W przypadku planowania rozległego zabiegu oddzielenia płata skórno-tłuszczowego niezwykle ważne jest, aby pacjenci rzucili palenie na 2 tygodnie przed operacją i miesiąc po niej.

• Prawidłowe oznaczenie pola operacyjnego

Oznaczenie dostępu wykonuje się u pacjenta w pozycji pionowej, gdy tkanki miękkie przedniej ściany brzucha są obniżone przez grawitację. Biorąc pod uwagę indywidualną ruchomość warstwy skórno-tłuszczowej, chirurg zaznacza linię dostępu, przewidywane granice rozdzielenia i wycięcia tkanek. Zaznacza się również linię środkową, na której powinien znajdować się pępek. Na końcu oznaczenia chirurg określa symetrię zastosowanych linii.

• Optymalny dostęp

Pomimo różnorodności proponowanych podejść do wykonania abdominoplastyki, najczęściej stosowanym jest nacięcie poziome zlokalizowane w dolnej części brzucha. Maksymalny efekt estetyczny z jego zastosowania uzyskuje się, gdy nawet długa blizna znajduje się w strefie „kąpielówek” (kostiumu kąpielowego). Strefa ta jest indywidualna dla każdego pacjenta i musi zostać oznaczona przed operacją. W tym przypadku bierze się pod uwagę stopień przemieszczenia zarówno górnej, jak i dolnej krawędzi rany.

Jednak w wielu przypadkach dolne podejście poprzeczne jest niewystarczające i jest łączone z pionowym podejściem medianowym. Jest to wskazane w następujących sytuacjach:

• w przypadku obecności blizny środkowej po laparotomii;
• ze stosunkowo niewielkim nadmiarem tkanki miękkiej na przedniej ścianie brzucha,
• co uniemożliwia przesunięcie tkanek powłokowych w kierunku ogonowym bez utworzenia szwu pionowego poniżej pępka;
• z wyraźną pionową „pułapką” tłuszczową zlokalizowaną wzdłuż mięśni prostych brzucha i znaczną grubością warstwy tłuszczu podskórnego w okolicach otaczających, co sprawia, że klasyczna abdominoplastyka wykonywana z dolnego, poziomego dostępu jest niewystarczająco skuteczna.

• Racjonalne odwarstwienie płata skórno-tłuszczowego

Odwarstwienie płata skórno-tłuszczowego ponad powięzią głęboką jest istotnym elementem abdominoplastyki i może rozciągać się ku górze aż do wyrostka mieczykowatego oraz bocznie - w zależności od rodzaju wykonanej abdominoplastyki: do brzegu łuku żebrowego i linii pachowej przedniej lub tylko do linii paramedialnych.

Jak wiadomo, naturalnym skutkiem odwarstwienia płata skórno-tłuszczowego jest, po pierwsze, utworzenie rozległych powierzchni rany, a po drugie, zmniejszenie poziomu krążenia krwi w tkankach wzdłuż brzegu i w części centralnej płata.

Im większa powierzchnia rany, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia krwiaków i seromów w okresie pooperacyjnym. Z drugiej strony, zmniejszenie dopływu krwi do obszarów płata skórno-tłuszczowego do poziomu krytycznego może prowadzić do rozwoju martwicy brzeżnej i późniejszego ropienia. Dlatego jedną z ważnych zasad abdominoplastyki jest zasada optymalnego odwarstwienia płata skórno-tłuszczowego. Jest ona realizowana z jednej strony poprzez podział tkanek tylko w minimalnych niezbędnych skalach, które pozwalają chirurgowi skutecznie rozwiązać problem przesunięcia płata w dół z wycięciem nadmiaru tkanki miękkiej.

Z drugiej strony, istotnym elementem tej fazy zabiegu jest izolacja i zachowanie tej części naczyń perforujących, która znajduje się na obwodzie obszaru izolacji płata skórno-tłuszczowego i może uczestniczyć w jego odżywianiu, nie zakłócając ruchu tkanek w kierunku ogonowym.

Ważną rolę odgrywa również minimalny uraz oddzielanych tkanek, co zmniejsza produkcję płynu surowiczego w okresie pooperacyjnym. Biorąc pod uwagę tę ważną okoliczność, lepiej jest oddzielać tkanki skalpelem niż nożem elektrycznym. Wskazane jest również pozostawienie około pół centymetra tkanki tłuszczowej na powierzchni warstwy mięśniowo-powięziowej.

• Chirurgia plastyczna warstwy mięśniowo-powięziowej

Nadmierne rozciągnięcie warstwy mięśniowo-rozcięgnowej przedniej ściany brzucha jest konsekwencją ciąży i w połączeniu ze zmianami w tkankach powierzchniowych znacznie pogarsza kontury tułowia. Dlatego obowiązkowym elementem radykalnej abdominoplastyki jest wykonanie duplikacji warstwy powierzchniowej rozcięgna przedniej ściany brzucha. Zakłada się szew ciągły z mocnego monofilamentu (Maxon lub nylon nr 0) po wstępnym zaznaczeniu linii zbieżności. Drugą warstwę szwów materacowych można również nałożyć na całej długości lub tylko w określonych miejscach (po obu stronach pępka, w skrajnych punktach linii duplikacji i w przestrzeniach między nimi).

Z reguły szerokość obszaru duplikacji wynosi 3-10 cm, a czasami więcej. Ważne jest, aby pamiętać, że przy znacznym rozmiarze obszaru zszywania rozcięgna zabieg ten zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne i ma istotny wpływ na położenie pępka i stan płata skórno-tłuszczowego pokrywającego ten obszar.

Gdy punkty zlokalizowane na przedniej powierzchni pochewki mięśnia prostego brzucha zostaną do siebie doprowadzone, tkanki leżące między nimi (w tym pępek) zostają przemieszczone w głąb, a im szerszy jest odcinek rozcięgna, na którym powstaje duplikacja, tym bardziej. Jeśli szerokość tego odcinka jest większa niż 10 cm, pępek jest głęboki, a warstwa tłuszczu jest znacznie gruba, czasami nie da się połączyć pępka szwami z powierzchnią skóry bez nadmiernego napięcia. Może to być podstawą do usunięcia pępka z późniejszą operacją plastyczną.

Z drugiej strony, zbieżność mięśni prostych brzucha prowadzi do powstania nadmiaru płata skórno-tłuszczowego o szerokości c, uwypuklenia konturu skóry w strefie nadbrzusza i powstania jamy rany, w której tworzy się krwiak. Przy stosunkowo niewielkim nadmiarze tkanki miękkiej problem ten można rozwiązać, stosując szwy katgutowe między głęboką powierzchnią płata skórno-tłuszczowego a rozcięgnem.

W przypadku większego nadmiaru skóry chirurg staje przed wyborem: albo rozszerzyć obszar odwarstwienia płata i tym samym rozłożyć jego nadmiar na większym obszarze, albo zastosować dodatkowe podejście medianowe, w którym obszar odwarstwienia płata (w kierunku bocznym) może być minimalny.

W przypadku znacznego rozluźnienia warstwy mięśniowo-powięziowej przedniej ściany brzucha można wykonać dodatkową operację plastyczną rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego.

Podczas formowania duplikacji rozcięgna konieczne jest uwzględnienie stopnia wzrostu ciśnienia śródbrzusznego poprzez ocenę stopnia zmiany ciśnienia śródpłucnego według wskazań manowakuometru aparatu anestezjologicznego. Względnie bezpieczny wzrost ciśnienia oporowego nie powinien przekraczać 5-7 cm H2O. Bardziej znaczący wzrost ciśnienia śródpłucnego we wczesnym okresie pooperacyjnym może prowadzić do dysfunkcji oddechowej, aż do rozwoju obrzęku płuc.

• Optymalne położenie i kształt pępka

„Idealny pępek” powinien znajdować się na linii środkowej w połowie drogi między wyrostkiem mieczykowatym a kością łonową na poziomie przednich górnych kolców biodrowych lub około 3 cm wyżej. Odchylenia od linii środkowej po transpozycji pępka mogą wystąpić: 1) przy braku oznaczeń przedoperacyjnych; 2) niedokładnym określeniu poziomu pępka w trakcie operacji; 3) asymetrycznym umiejscowieniu i zaciśnięciu szwów mocujących pępek; 4) nieprawidłowo uformowanym zdwojeniu rozcięgna ściany brzucha; 5) asymetrycznym wycięciu brzegów płata i nieprawidłowym ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym.

R. Baroudi i M. Moraes odkryli, że struktura ciała wpływa na kształt pępka zarówno przed, jak i po operacji. U pacjentów otyłych pępek jest głębszy i szerszy, podczas gdy u pacjentów szczupłych jest płytki lub wystający. Przy cienkiej skórze i ograniczonej ilości tkanki tłuszczowej nie jest możliwe uformowanie głębokiego pępka u osób szczupłych.

Podczas wykonywania abdominoplastyki możliwe są trzy główne taktyki chirurgiczne w odniesieniu do pępka.

• Pępek pozostaje nienaruszony w przypadku abdominoplastyki dolnej i dermolipektomii, gdy obszar odwarstwienia płata skórno-tłuszczowego na przedniej ścianie brzucha nie rozciąga się na okolicę nadbrzusza. Taktykę tę stosuje się w przypadku umiarkowanych zmian w przedniej ścianie brzucha, występujących głównie w dolnej części brzucha lub w przypadku zmniejszonej objętości zabiegu przy obecności przeciwwskazań do bardziej rozległej interwencji.
• Podczas abdominoplastyki pępek jest zachowywany i mocowany (z lub bez operacji plastycznej) w pozycji ortotopowej w odpowiednim punkcie przemieszczonego płata skórno-tłuszczowego. Jest to najczęstsza opcja stosowana w chirurgii plastycznej przedniej ściany brzucha.
• Wycięcie pępka, które może okazać się konieczne w przypadku rozległego zdwojenia rozcięgna w połączeniu ze znaczną grubością warstwy tłuszczu przedniej ściany brzucha. Jest zupełnie oczywiste, że możliwość zastosowania tej opcji powinna być uzgodniona z pacjentem z wyprzedzeniem.

Główne warianty operacji plastycznej pępka podczas abdominoplastyki. Nowe położenie pępka ustala się u pacjenta w pozycji wydłużonej (!) na stole operacyjnym po całkowitym wyizolowaniu płata skórno-tłuszczowego, przesunięciu go w kierunku ogonowym i zamocowaniu tymczasowymi szwami wzdłuż wcześniej zaznaczonej linii centralnej. Do zaznaczenia nowego położenia pępka używa się specjalnego zacisku znakującego Pitanguy z długimi odgałęzieniami.

W zależności od grubości tkanki podskórnej i preferencji chirurga możliwe jest zastosowanie trzech głównych opcji ukształtowania pępka.

Przy stosunkowo cienkiej podskórnej tkance tłuszczowej w okolicy pępka wykonuje się poprzeczne nacięcie o długości około 1,5 cm i po dopasowaniu krawędzi nacięcia do krawędzi pępka zakłada się szwy, chwytając tkankę rozcięgna w czterech głównych punktach położonych w równej odległości od siebie.

Szwy te mogą nie być do końca zaciśnięte i dopiero przy takim samym zaciśnięciu węzłów pępek jest symetrycznie umiejscowiony. Kolejne szwy łączą tylko krawędzie nacięcia skóry. Zabieg ten można wykonać zarówno bez tworzenia duplikacji rozcięgna, jak i po nim.

Przy większej grubości tłuszczu podskórnego lub jeśli chirurg chce uzyskać głębszy pępek, znaczne zaciśnięcie szwu głównego prowadzi do pogłębienia brzegów rany i kompresji tłuszczu znajdującego się pod spodem. Może to spowodować rozwój martwicy tkanki tłuszczowej z następczym ropieniem rany.

Aby temu zapobiec, chirurg musi wyciąć fragment tłuszczu podskórnego znajdujący się wzdłuż głębokiej krawędzi nowo utworzonego kanału w płacie. Po tym zastosowaniu szwów nie dochodzi do wystąpienia zaburzeń mikrokrążenia.

Możliwa jest również inna opcja chirurgii plastycznej pępka, która daje bardziej kosmetyczny efekt. Metoda ta polega na utworzeniu trójkątnego płata w miejscu pępka o boku około 15-20 mm, zwróconego do podstawy o szerokości około 15 mm w kierunku ogonowym.

Pępek jest przecinany pionowo w części dystalnej, a utworzony trójkątny płat jest przyszywany do nacięcia pępkowego. W tym przypadku 1-2 dodatkowe szwy są zakładane do czaszkowej części trójkątnego nacięcia, co prowadzi do pogłębienia pępka.

Po usunięciu pępka można wykonać jego plastykę poprzez wycięcie tłuszczu podskórnego (w całości lub części) na wysokości przyszłego pępka, a następnie zbliżenie cieńszej części płata do rozcięgna za pomocą szwów.

• Usunięcie nadmiaru płata tkanki miękkiej i zszycie rany

Po dystalnym przemieszczeniu płata skórno-tłuszczowego, gdy tułów pacjenta znajduje się w pozycji pionowej, linia wycięcia nadmiaru tkanki jest określana za pomocą specjalnego zacisku znakującego. Następnie usuwa się nadmiar płata.

Ważnym warunkiem tego etapu operacji jest możliwość późniejszego zszycia rany z minimalnym napięciem na linii szwów skórnych. Jednocześnie dopuszczalne i wskazane jest lekkie napięcie na linii szwów, ponieważ w przeciwnym razie w dolnej części brzucha może pozostać fałd tkanki miękkiej. Dlatego po zaznaczeniu granic wycięcia tkanki stół operacyjny jest zginany o 25-30°, co pozwala na całkowite odciążenie linii szwów, także w okresie bezpośrednio pooperacyjnym.

Przy zamykaniu rany stosuje się następujące zasady:

• w przypadku większego przemieszczenia płata skórno-tłuszczowego w kierunku ogonowym szwy zakłada się z napięciem, ale tylko na gęstą płytkę powięziową powierzchniową, natomiast szwy na skórze zakłada się z minimalnym napięciem;
• ze względu na znaczną powierzchnię powierzchni rany i ryzyko ich przemieszczenia się względem siebie podczas ruchów (z późniejszym powstawaniem seroma), wskazane jest zastosowanie kilku szwów katgutowych łączących głęboką powierzchnię płata skórno-tłuszczowego z powierzchnią rozcięgna;
• dystalne części rany drenuje się przy pomocy drenów (z czynnym odsysaniem zawartości rany), których końce wyprowadza się przez część owłosioną wzgórka łonowego;
• podczas zszywania rany, na tkankę tłuszczową zakładane są głębokie szwy katgutowe, warstwa skóry właściwej zszywana jest szwem Vicryl nr 3/0, a następnie zakładany jest wyjmowalny szew Prolene nr 4/0, dopasowany do krawędzi skóry;
• Po zszyciu rany ciało zostaje unieruchomione specjalnym miękkim gorsetem uciskowym, który zapewnia unieruchomienie tkanek miękkich w okresie pooperacyjnym.

Zwróćmy uwagę na dwa główne warianty zamknięcia rany skórnej. Przy odpowiednim przemieszczeniu płata skórno-tłuszczowego w kierunku ogonowym, dystalny brzeg rany może być wyrównany bez napięcia z brzegiem centralnym, który znajduje się wzdłuż linii środkowej brzucha na poziomie izolowanego pępka.

Przy niewystarczającej ruchomości płata skórno-tłuszczowego poziom otworu pępkowego znajduje się bardziej doczaszkowo, co zmusza chirurga do kontynuowania linii szwów w kierunku pionowym na przestrzeni kilku centymetrów podczas ostatecznego zamykania rany.

• Opieka pooperacyjna nad pacjentami

Głównymi zasadami opieki pooperacyjnej nad pacjentami są z jednej strony względne unieruchomienie tkanek w okolicy operowanej, z drugiej zaś wczesna aktywizacja pacjentów.

Unieruchomienie tkanek zapewnia się poprzez utrzymywanie ciała pacjenta w umiarkowanym zgięciu od momentu zakończenia operacji i przez cały pierwszy tydzień pooperacyjny. Ułatwia to ściśle założony bandaż, który dociska płat do rozcięgna i zapobiega przemieszczeniu tkanek. Wreszcie, ważnym elementem opieki nad pacjentem jest odpoczynek w łóżku w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, kiedy pacjent wychodzi z diety postnej.

Dłuższe unieruchomienie pacjentów jest obarczone ryzykiem wystąpienia takich niebezpiecznych powikłań jak zakrzepowe zapalenie żył i zatorowość. Dlatego w okresie pooperacyjnym stosuje się specjalne schematy leczenia, do których należą:

• dawkowana terapia infuzyjna mająca na celu poprawę właściwości reologicznych krwi;
• monitorowanie układu krzepnięcia krwi, jeżeli wskazane - cykl leczenia profilaktycznego fraxiparyną;
• dozowany masaż pleców i kończyn pacjenta, wykonywany 3-4 razy dziennie, przy zachowaniu pozycji zgięcia tułowia;
• chodzenie od 2-3 dnia po operacji, przy zachowaniu półzgiętej pozycji tułowia pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]