Karmienie dziecka

Karmienie uzupełniające - każdy pokarm lub płyn inny niż mleko matki lub jego substytuty, którym karmione są dzieci w pierwszym roku życia. Rewizji niektórych przepisów dotyczących przyjętych schematów wprowadzania żywienia uzupełniającego nie można nazwać wyłącznie fundamentalnymi, ale i tutaj stanowiska specjalistów są często bardzo niejednoznaczne. Przede wszystkim stopień konieczności wprowadzonia żywienia uzupełniającego zależy bezpośrednio od stopnia zaufania do jakości mleka matki i karmienia piersią w ogóle. Optymalne żywienie przy dobrym odżywianiu matki ciężarnej i karmiącej może w pełni zapewnić dobry rozwój dziecka bez żywienia uzupełniającego do 1 - 1 1/2 roku. W związku z tym takie przedłużenie jest wyłącznie karmieniem piersią, ale jednocześnie optymalne żywienie może wiązać się z największymi korzyściami biologicznymi dla dziecka lub przyszłego dorosłego. Brak zaufania do optymalności żywienia u zdecydowanej większości kobiet karmiących może być podstawą zaleceń i wskazań dotyczących obowiązkowego wprowadzenia gęstego żywienia uzupełniającego w odstępie od 4 do 6 miesięcy.

Zgodnie z zaleceniami WHO, dziecko powinno być karmione wyłącznie mlekiem matki poprzez karmienie piersią przez około 6 miesięcy, z późniejszym wprowadzeniem pokarmów uzupełniających. Inne organizacje zalecają wprowadzenie pokarmów uzupełniających między 4 a 6 miesiącem życia, kontynuując w tym czasie karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym. Do 4 miesiąca życia dziecko nie potrzebuje pokarmów uzupełniających, a odruch wypychania, w którym język wypycha z ust wszystko, co się tam znajdzie, znacznie komplikuje karmienie dziecka.

Pokarmy uzupełniające należy wprowadzać jako pierwsze po karmieniu piersią lub mlekiem modyfikowanym, aby zapewnić dziecku odpowiednią ilość składników odżywczych. Tradycyjnie wzbogacone żelazem płatki ryżowe są wprowadzane jako pierwsze pożywienie, ponieważ mają tę zaletę, że nie powodują alergii, są łatwe do strawienia i dostarczają dziecku potrzebnego żelaza. Ogólnie zaleca się, aby każdy nowy składnik wprowadzać oddzielnie w ciągu tygodnia, aby można było zidentyfikować alergie pokarmowe. Nie ma określonej kolejności wprowadzania pokarmów uzupełniających, chociaż zwykle wprowadza się je w sposób stopniowo mniej przetworzony, na przykład od płatków ryżowych do przecieranych pokarmów, a następnie do grubo startych pokarmów. Mięso, po przetarciu w celu zapobiegania aspiracji, jest dobrym źródłem żelaza i cynku, których jest mało w mleku matki, co czyni je dobrym pokarmem uzupełniającym. Wegetariańskie dzieci mogą również uzyskać wystarczającą ilość żelaza ze wzbogaconych żelazem zbóż, ziaren, grochu, suszonej fasoli, a cynku z fermentowanych chlebów pełnoziarnistych i wzbogaconych płatków dla dzieci.

Domowe jedzenie jest równoważne z komercyjnie produkowanym jedzeniem dla niemowląt, ale gotowe przeciery warzywne, takie jak marchew, buraki, rzepa i szpinak, są lepsze dla dzieci poniżej pierwszego roku życia, ponieważ są kontrolowane pod kątem azotanów, które są obecne, jeśli warzywa są uprawiane w wodzie z dodatkiem nawozów i mogą powodować methemoglobinemię u małych dzieci. Jaj, orzeszków ziemnych i mleka krowiego nie należy podawać dzieciom poniżej pierwszego roku życia, aby zapobiec uczuleniu pokarmowemu. Miodu należy unikać do pierwszego roku życia ze względu na ryzyko wystąpienia botulizmu u niemowląt. Nie należy podawać pokarmów, które mogą powodować niedrożność dróg oddechowych w przypadku aspiracji (np. orzechy, żelki, okrągłe cukierki) lub należy je podawać w postaci przecieru (mięso) lub pokrojone na małe kawałki (grejpfruty). Lepiej jest podawać orzechy po 2-3 latach, ponieważ nie są one całkowicie pogryzione, a małe kawałki mogą dostać się do dróg oddechowych podczas aspiracji z rozwojem lub bez rozwoju niedrożności oskrzeli i powodować zapalenie płuc lub inne powikłania.

Pełne mleko krowie można wprowadzić w wieku jednego roku lub później; mleko odtłuszczone nie powinno być podawane przed ukończeniem drugiego roku życia, kiedy dieta dziecka staje się bardziej zbliżona do diety reszty rodziny. Rodzicom należy zalecić ograniczenie dziennego spożycia mleka do 16–20 uncji w przypadku młodszych dzieci; więcej mleka może zmniejszyć ilość innych ważnych pokarmów i prowadzić do niedoboru żelaza.

Sok zawiera mało składników odżywczych, powoduje próchnicę zębów, dlatego należy ograniczyć jego spożycie do 120–170 ml dziennie lub całkowicie z niego zrezygnować.

Około pierwszego roku życia tempo wzrostu zwykle zwalnia. Dzieci potrzebują mniej jedzenia i mogą odmawiać niektórych posiłków. Rodzice powinni być uspokojeni i doradzeni, aby oszacowali ilość jedzenia, jaką dziecko spożywa w ciągu tygodnia, a nie na jedno karmienie lub dziennie. Niedożywienie należy brać pod uwagę tylko wtedy, gdy dziecko nie przybiera na wadze zgodnie ze swoim wiekiem i rozwojem fizycznym.

Na podstawie obliczeń amerykańskich specjalistów w dziedzinie żywienia dzieci ustalono, że dziecko karmione wyłącznie mlekiem matki w wieku 6-8 miesięcy otrzymuje o około 50% mniej żelaza, cynku, manganu, fluoru, witamin D i B6, E, niacyny, biotyny, tiaminy, magnezu i fosforu.

Szacunkowe ilości energii i składników odżywczych potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu niemowląt karmionych piersią, zgodnie z EER, AL lub RDA (WHO, 1998, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, American Academy of Pediatrics 2004-2006 rr.)

Składniki odżywcze i energia	Ilość, którą należy uzyskać z żywności uzupełniającej	Proporcja dziennego zapotrzebowania na żywność uzupełniającą	Ilość, którą należy uzyskać z żywności uzupełniającej	Proporcja dziennego zapotrzebowania na żywność uzupełniającą
	Wiek 6-8 miesięcy		Wiek 9-11 miesięcy
Energia, kcal	25	372	49
Białko, g	2,47	25	4.19	42
Witamina A, mcg IU	146,00	29	228,00	46
Biotyna, mcg	3.17	53	3,82	64
Kwas foliowy, mcg	19,82	25	33,76	42
Niacyna, mg	2,94	73	3.18	80
Kwas pantotenowy, mg	0,53	29	0,82	46
Ryboflawina, mg	0,15	38	0,21	52
Tiamina, mg	0,15	50	0,19	62
Witamina B6, mcg	234.16	78	249,41	83
Witamina B-12, mcg	-0,19		-0,03
Witamina C, mg	21,68	43	28,24	56
Witamina D, mcg	4.61	92	4,70	94
Witamina E, mg	3.37	67	3,75	75
Witamina K, mcg	1.01	41	1.36	54
Wapń, mg	71,76	27	117,68	44
Chrom, mcg	-29,90		-21,70
Miedź, mg	0,04	20	0,08	38
Fluor, mcg	488,67	98	491,30	98
Jod, mcg	52.12	40	70.16	54
Żelazo, mg	10,79	98	10,84	99
Magnez, mg	50,22	67	55,96	75
Mangan, mcg	595,75	99	596,74	99
Fosfor, mg	175,88	64	198,84	72
Selen, mcg	5,84	29	9.12	46
Cynk, mg	2.15	72	2,35	78

Uwaga: EER - szacunkowe zapotrzebowanie energetyczne; AL - odpowiednie spożycie; RDA - zalecane dzienne spożycie; DRI - wartości referencyjne diety.

Ilość składników odżywczych dostarczanych z pożywieniem uzupełniającym obliczono na podstawie różnicy pomiędzy zalecanym dziennym spożyciem (DRI) a szacowaną ilością składników odżywczych dostarczanych z mlekiem kobiecym.

Zalecenia zmieniają się stosunkowo niewiele. Spośród nowych i uzasadnionych trendów, które pojawiły się w ostatnich latach, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na następujące:

1. tendencja do opóźniania wprowadzania pokarmów uzupełniających;
2. przejście od formalnego doboru terminów na podstawie wieku do formułowania indywidualnych wskazań i terminów;
3. przydział uzupełniającego żywienia przygotowawczego lub „szkoleniowego”;
4. tendencje do zastępowania tradycyjnych, domowych posiłków uzupełniających przetworzonymi płatkami zbożowymi, warzywami i przecierami mięsnymi produkowanymi przez przemysł produkujący żywność dla niemowląt; zaletą tych ostatnich jest to, że są wzbogacone o niezbędne składniki odżywcze, co jest niezbędne do osiągnięcia wieloskładnikowej zbilansowanej diety;
5. tendencja do zastępowania pełnego mleka krowiego lub kefiru (etap 3) nową grupą produktów mlecznych do żywienia niemowląt – preparatami drugiej linii, czyli „następnymi”; tendencja ta wynikała również z potrzeby zapewnienia wieloskładnikowego zbilansowania codziennej diety przy zmniejszającej się w jej składzie ilości mleka kobiecego; drugim powodem ograniczenia mleka krowiego jest chęć zmniejszenia bezpośredniego immunotoksycznego wpływu kazeiny mleka krowiego na nabłonek jelitowy.

Ogólnym trendem jest wprowadzanie pokarmów uzupełniających nieco później w okresie karmienia piersią. Obecnie obowiązuje program wprowadzania pokarmów uzupełniających opracowany przez Instytut Żywienia Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych.

Schemat wprowadzania pokarmów uzupełniających w okresie karmienia piersią (wytyczne metodyczne Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 225 „Współczesne zasady i metody żywienia dzieci w pierwszym roku życia”, Moskwa, 1999)

Produkty i dania	Wiek, miesiące
	0-3	3	4	5	6	7	8	9-12
Sok owocowy, ml		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Przecier owocowy, g*		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Puree warzywne, g			10-100	150	150	170	180	200
Kasza mleczna, g				50-100	150	150	180	200
Serek wiejski, g				10-30	40	40	40	50
Żółtko, szt.						0,24	0,5	0,5
Puree mięsne, g						5-30	50	60-70
Puree rybne, g							5-30	30-60
Kefir i fermentowane produkty mleczne, ml						200	200	400-500
Mleko pełne, ml			200**	200**	200**	200**	200**	200
Suchary, ciasteczka, g					3-5	5	5	10-15
Chleb pszenny, g						5	5	10
Olej roślinny, ml**			1-3	3	3	5	5	6
Masło, g				1-4	4	4	5	6

• * - Przecier owocowy wprowadzamy 2 tygodnie po wprowadzeniu soku.
• ** - Do przygotowywania posiłków uzupełniających (przecierów warzywnych, owsianek).

Jednakże zgromadzone doświadczenie pozwala nam wprowadzić pewne wyjaśnienia i uzupełnienia. Przede wszystkim dotyczy to czasu wprowadzania soków. Ich wprowadzenie wcześniej niż w 4 miesiącu jest niewłaściwe. Soki nie wnoszą znaczącego wkładu w zaspokajanie zapotrzebowania na witaminy i minerały, a jednocześnie mogą prowadzić do rozwoju reakcji alergicznych i zaburzeń trawienia.

Jednocześnie często wskazane jest nie stosowanie prostej chronologicznej (opartej na wieku) recepty na pokarmy uzupełniające, ale wprowadzanie ich indywidualnie. W takim przypadku możliwe jest utrzymanie laktacji przez długi czas u matki i maksymalne wydłużenie okresu wyłącznego karmienia piersią. Takie indywidualne opóźnienie powinno dotyczyć przede wszystkim energetycznie znaczącej objętości pokarmów uzupełniających lub żywności bezmlecznej. Oprócz tego wszystkie dzieci powinny otrzymywać bardzo małe ilości (1-2 łyżeczki dziennie) przecierów warzywnych lub owocowych jako tzw. pedagogicznych, lub treningowych, pokarmów uzupełniających od wieku 4-6 miesięcy. „Treningowe” pokarmy uzupełniające realizują własne cele - pozwalają dziecku zapoznać się z różnymi doznaniami smakowymi i konsystencją pokarmu, trenują doustne mechanizmy przetwarzania pokarmu i przygotowują dziecko na okres, w którym będzie potrzebowało suplementu energetycznego. Wprowadzenie „treningowych” pokarmów uzupełniających nie jest odejściem od wyłącznego karmienia piersią. Indywidualizacja okresu wprowadzania „treningowych” pokarmów uzupełniających może być oparta wyłącznie na następujących oznakach dojrzałości dziecka:

1. zanik odruchu „wypychania” (językiem) na rzecz skoordynowanego odruchu połykania pokarmu;
2. gotowość dziecka do żucia, gdy do ust włoży się smoczek lub inny przedmiot.

Jako „treningowy” pokarm uzupełniający można użyć 5-20 g startego jabłka lub bezcukrowego musu owocowego. Z czubka łyżeczki włóż trochę musu lub jabłka do środkowej części języka dziecka. Wskazane jest, aby zrobić to po tym, jak już wyssie trochę mleka z piersi, zachowa jeszcze uczucie głodu, ale już nacieszyło się początkiem karmienia. Jeśli dziecko dobrze połyka, dobrze je toleruje i nie ma reakcji alergicznej na pokarm uzupełniający, można go podawać regularnie i przenieść na początek karmienia. Jeśli wystąpi reakcja alergiczna, należy zrezygnować z tego produktu żywności uzupełniającej przez długi czas i, jeśli to możliwe, odłożyć wprowadzenie pokarmu uzupełniającego w ogóle. Wiek najbardziej odpowiedni do „treningu” lub testowania pokarmu uzupełniającego w większości krajów europejskich i USA to między 16. a 24. tygodniem życia. Czas stosowania tego pokarmu uzupełniającego wynosi około 2-3 tygodnie. Natomiast „treningowe” żywienie uzupełniające można wprowadzać przez dłuższy okres czasu, jeśli dziecko zadowala się wyłącznie mlekiem matki, jego masa ciała dobrze wzrasta, a także rozwija się prawidłowo psychomotorycznie.

Wskazaniem do wprowadzenia podstawowego lub energetycznie znaczącego żywienia uzupełniającego powinno być wyraźne przejawy niezadowolenia dziecka z objętości mleka otrzymywanego w takim stanie dojrzałości fizjologicznej, gdy niezadowolenie to może być już zrekompensowane przez gęste żywienie uzupełniające. Matka może łatwo rozpoznać niezadowolenie dziecka po karmieniu piersią po jego niepokoju i zwiększonej częstotliwości płaczu. Prowadzi to do większej częstotliwości przystawiania się, powtarzających się nocnych wybudzeń dziecka z głodnym płaczem, zmniejszenia liczby mokrych pieluszek i zmniejszenia częstotliwości wypróżnień. U niektórych dzieci mogą wystąpić obiektywne objawy niedożywienia nawet przy braku niepokoju i płaczu. Stają się apatyczne, ich aktywność motoryczna spada. Często już w ciągu kilku dni lub 1 - 1 1/2 tygodnia można również zauważyć spowolnienie tempa przyrostu masy ciała wraz z przekraczaniem granic leżących u podłoża stref centylowych. Identyfikacja tych objawów powinna potwierdzić potrzebę wprowadzenia dodatkowego żywienia lub żywienia uzupełniającego.

Wybór drugiej opcji następuje, jeżeli spełnione są następujące warunki:

• wiek powyżej 5-6 miesięcy;
• ugruntowana adaptacja do ruchu i połykania gęstego pokarmu przy stosowaniu „treningowych” pokarmów uzupełniających;
• przeszłe lub obecne wyrzynanie się niektórych zębów;
• pewne siedzenie i panowanie nad głową, aby wyrazić emocjonalny stosunek do jedzenia lub wyrazić sytość;
• dojrzałość funkcji przewodu pokarmowego, wystarczająca do przyswojenia niewielkiej ilości gęstego produktu uzupełniającego bez niestrawności lub reakcji alergicznej na ten produkt.

Najpierw wprowadź dawkę próbną uzupełniającego pożywienia (1-2 łyżeczki), a następnie (jeśli jest dobrze tolerowane) szybko zwiększ ilość do 100-150 g przecierów owocowych lub warzywnych lub owsianki, przygotowanych bez soli i cukru oraz bez dodawania masła. W tym przypadku najpierw wprowadza się kaszki bezglutenowe - na bazie gryki lub ryżu. Pierwsze kaszki i przeciery warzywne przygotowywane w domu powinny być stosunkowo rzadkie na pół-mleku.

W rozszerzaniu żywienia uzupełniającego można wyróżnić następujące etapy (kroki).

• Krok 1 - „trening” uzupełniający (owoce lub warzywa).
• Krok 2 - jedno puree warzywne (ziemniaki, marchew, kapusta, szpinak) lub puree owocowe (banany, jabłka). Bardzo pożądane jest używanie produktów specjalnie produkowanych przez przemysł żywności dla niemowląt do karmienia uzupełniającego.
• Krok 3 - kaszki bezglutenowe (ryżowe, kukurydziane, gryczane), najlepiej produkowane przemysłowo. Jeśli kaszka jest domowa, to najpierw pół na pół z mlekiem i pół-gęsta przez 2 tygodnie. Następnie - gęsta kaszka lub przecier z pełnego mleka przez kolejne 2 tygodnie. Po miesiącu karmienie uzupełniające łączy jedno przecier i jedną kaszkę.
• Krok 4 - dodanie mielonego mięsa, ryb lub drobiu do puree warzywnego. Najlepiej z konserw mięsnych dla niemowląt. Rozszerzenie asortymentu warzyw i owoców (z wyłączeniem owoców cytrusowych). Okres adaptacji dla tego kroku wynosi około 1-1 1/2 miesiąca.
• Krok 5 - owsianka z mąki pszennej (płatków zbożowych).
• Krok 6 - zamienniki mleka krowiego do żywności dla niemowląt (mleko następne), nieodpowiednie produkty mleczne (mleko, kefir, jogurt, twaróg), owoce cytrusowe i ich soki, żółtko jaja na twardo.
• Krok 7 – zacznij karmić „fragmentarycznie”, aby jeszcze bardziej stymulować gryzienie i żucie: ciasteczka, kawałki chleba i bułek, pokrojone owoce, gotowane na parze kotlety, nieprzetworzone warzywa itp.

Zalety przemysłowo produkowanych produktów uzupełniających do żywienia opierają się na wyższym stopniu jednorodności produktu, względnej gwarancji kontroli nad ekologiczną czystością surowców i szerokim wzbogaceniu o różne mikroelementy, co w dużej mierze eliminuje ryzyko ich niedoboru w okresie odstawienia od piersi lub zmniejszenia objętości mieszanki do sztucznego żywienia. Oto kilka przykładów.

Kaszki mleczne "Milupa"

Mieszanina	100g granulatu	Porcja (40 g na 150 ml wody)
Białko, g	11,9-15,6	5.2-7.4
Tłuszcze, g	14.1-17.4	5,9-7,9
Węglowodany, g	58,1-67,7	26,4-31,7
Witamina A, mcg	295-333	118-153
Witamina E, mg	2,0-2,2	0,8-1,0
Witamina C, mg	41-46	18-21
Witamina K, mcg	5.2-5.6	2,5-2,6
Witamina B, mg	0,49-1,4	0,24-0,6
Witamina B2, mg	0,48-0,53	0,2-0,26
Niacyna, mg	3,8-6,9	1,5-2,8
Witamina B6, mg	0,25-0,47	0,1-0,22
Folacyna, mcg	20	8
Witamina B12, mcg	0,4-0,7	0,2-0,3
Biotyna, mcg	7-8	3-4
Kwas foliowy, mcg	60-67	30
Kwas pantotenowy, mg	1,7-1,9	0,7-0,9
Wapń, mg	400-500	200
Żelazo, mg	4,0-4,4	1,7-2,0
Jod, mcg	48-55	19-26
Wartość energetyczna, kJ	1823	758-923

Krajowy przemysł spożywczy produkuje również dość szeroką gamę żywności uzupełniającej.

Przy każdym schemacie wprowadzania pokarmów uzupełniających, rozszerzenie ich zakresu i ilości następuje ze względu na „wypieranie” mleka matki. Dlatego okres wprowadzania pokarmów uzupełniających staje się jednocześnie początkiem okresu odstawiania od piersi. Bardzo przydatne jest przedłużenie laktacji matki i przystawienia dziecka do piersi tak bardzo, jak to możliwe. Istnieją dowody na pozytywny wpływ na rozwój dzieci nawet jednorazowe przystawienie do piersi dziecka w drugim roku życia.

Całkowita dzienna ilość mleka (mleka kobiecego i mleka modyfikowanego) nie powinna być mniejsza niż 600-700 ml w żadnym momencie pierwszego roku życia. Zaleca się równomierne rozłożenie tej ilości w ciągu dnia na liczbę karmień, które stanowią część indywidualnej diety dziecka (od 3 do 5 pod koniec roku).

Pod koniec pierwszego roku życia, zamiast mieszanek uzupełniających składnik mleczny w diecie, wskazane jest stosowanie przez dzieci w 2. i 3. roku życia preparatów mlekozastępczych na bazie mleka krowiego.

Jeśli pokarmy uzupełniające są dobrze tolerowane, a dziecko ma dobry apetyt, objętość jednej porcji karmienia może przekroczyć 200-240 g w 3.-4. kwartale pierwszego roku życia. W takich przypadkach liczbę karmień można zmniejszyć do 4 razy dziennie, nie licząc możliwych karmień nocnych. Bezpośrednio po roku można spróbować przejść na 3 główne i jedno lekkie karmienie (mleko modyfikowane, sok lub owoce podczas drugiego śniadania lub popołudniowej przekąski).

Wraz ze zmniejszaniem się liczby karmień piersią, zmniejsza się również ilość produkowanego przez matkę mleka. Odstawianie dziecka od piersi w każdym wieku powinno odbywać się delikatnie i stopniowo, w żadnym wypadku nie powinno wiązać się z konfliktami między matką a dzieckiem, wyłącznie w atmosferze radosnej współpracy w opanowywaniu nowych produktów i potraw. Jeśli okoliczności zmuszają matkę do szybszego zakończenia laktacji, może ona uciec się do luźnego bandażowania piersi, przykładania kawałków lodu do pęcherza i nieznacznego zmniejszenia objętości wypijanego płynu. Przyjmowanie małych dawek estrogenów może również przyczynić się do szybkiego zakończenia laktacji.

Cały okres wprowadzania pokarmów uzupełniających jest krytyczny w odniesieniu do rozwoju doznań smakowych i preferencji, świadomego zachowania „przy stole”, przyzwyczajenia do komunikacji rodzinnej w czasie posiłków i tworzenia stereotypów zachowań żywieniowych. Zmniejszenie udziału produktów mlecznych w diecie to ryzyko trwałej utraty apetytu z następującymi konsekwencjami dla rozwoju i zdrowia. Odpowiedni dobór potraw i ich porcji, atrakcyjność smaku i wyglądu jedzenia, stanowczość wymagań dotyczących „wykończenia” tego, co znajduje się na talerzu, szacunek wobec stanu emocjonalnego i apetytu dziecka, rozsądne połączenie wymagalności z systemem nagród i pochwał powinny stać się ogólnymi zasadami dla wszystkich członków rodziny i osób z otoczenia dziecka.