Anatomiczne aspekty chirurgii powiek dolnych

W żadnej innej dziedzinie chirurgii plastycznej twarzy równowaga między formą a funkcją nie jest tak delikatna jak w chirurgii powiek. Biorąc pod uwagę delikatną naturę strukturalnej kompozycji powiek i ich istotną rolę w ochronie analizatora wzrokowego, jatrogenne interwencje w anatomię powiek muszą być wykonywane ostrożnie, precyzyjnie i z przemyślanym uwzględnieniem istniejących struktur tkanek miękkich. Krótki przegląd anatomiczny jest wymagany, aby wyjaśnić niektóre ukryte punkty.

Gdy oko jest w stanie spoczynku, dolna powieka powinna być ściśle przytwierdzona do gałki ocznej, brzeg powieki powinien być mniej więcej styczny do dolnego rąbka, a szpara powiekowa powinna być lekko nachylona ku górze od kąta przyśrodkowego do bocznego (forma zachodnia). Dolny bruzda powiekowa (dolny fałd powieki) znajduje się zwykle około 5-6 mm od brzegu rzęskowego i mniej więcej odpowiada dolnemu brzegowi chrząstki powiekowej i strefie przejściowej części przedtarsalnej mięśnia okrężnego oka do części przedprzegrodowej.

Dokumentacja

Uważa się, że powieki składają się z dwóch płytek:

• płytka zewnętrzna, składająca się ze skóry i mięśnia okrężnego oka,
• płytka wewnętrzna, składająca się z chrząstki i spojówki.

Skóra dolnej powieki, która ma mniej niż 1 mm grubości, zachowuje gładką, delikatną fakturę, dopóki nie przekroczy bocznej krawędzi oczodołu, gdzie stopniowo staje się grubsza i bardziej szorstka. Skóra powieki, która zwykle nie ma warstwy podskórnej, jest połączona z leżącym pod nią mięśniem okrężnym oka za pomocą cienkich pasm tkanki łącznej w obszarach przedtarsalnych i przedprzegrodowych.

Muskulatura

Mięsień okrężny oka można podzielić na ciemniejszą, grubszą część oczodołową (wolną) i jaśniejszą, cieńszą część powiekową (wolną i mimowolną). Część powiekową można dalej podzielić na komponenty przedprzegrodowe i przedtarsalne. Powierzchowne, większe głowy części przedprzegrodowej łączą się, tworząc ścięgno kąta przyśrodkowego, które przyczepia się do przedniego grzebienia łzowego, podczas gdy głowy głębokie łączą się, aby przyczepiać się do tylnego grzebienia łzowego. Bocznie włókna pogrubiają się i są mocno zakotwiczone w guzku oczodołowym Whitnalla, stając się ścięgnem kąta bocznego. Chociaż część przedprzegrodowa mięśnia ma przyczepy do ścięgien kątów bocznych i przyśrodkowych, część oczodołowa ich nie ma; wszczepia się go podskórnie w boczną część oczodołu (biorąc udział w formowaniu stopy gęsiej), pokrywa część mięśni unoszących górną wargę i skrzydełka nosa, przyczepia się do kości dolnego brzegu oczodołu.

Bezpośrednio poniżej powięzi mięśniowej biegnącej wzdłuż tylnej powierzchni części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka znajduje się przegroda oczodołowa. Wyznaczając granicę między przednią częścią powieki (płytką zewnętrzną) a wewnętrzną zawartością oczodołu, zaczyna się od łuku brzeżnego, biegnie wzdłuż brzegu oczodołu (przedłużenie okostnej oczodołu) i łączy się z powięzią torebkowo-powiekową z tyłu, około 5 mm poniżej dolnej krawędzi powieki, tworzy pojedynczą warstwę powięzi, która jest zamocowana u podstawy powieki.

Głowa torebkowo-powiekowa dolnego mięśnia prostego jest gęstym włóknistym rozszerzeniem, które dzięki wyłącznemu przyczepowi do płytki tarsalnej powoduje cofanie się dolnej powieki przy patrzeniu w dół. Z przodu otacza dolny mięsień skośny i po ponownym połączeniu bierze udział w formowaniu więzadła wieszadłowego Lockwooda (dolne więzadło poprzeczne, zwane tutaj powięzią torebkowo-powiekową). Chociaż większość jego włókien kończy się na dolnym brzegu oczodołu, niektóre przechodzą przez tkankę komórkową oczodołu, uczestnicząc w jej podziale na przestrzenie, niektóre przenikają do części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka, wnikając podskórnie w fałd dolnej powieki, a pozostałe przechodzą od dolnego sklepienia w górę do torebki Tenona.

Celuloza orbitalna

Znajdująca się za przegrodą oczodołową, w jamie oczodołowej, poduszka tłuszczowa oczodołu jest klasycznie podzielona na odrębne strefy (boczną, centralną i przyśrodkową), chociaż w rzeczywistości istnieje między nimi połączenie. Boczna poduszka tłuszczowa jest mniejsza i bardziej powierzchowna, a duża poduszka tłuszczowa nosa jest podzielona przez dolny mięsień skośny na większą przestrzeń centralną i pośrednią przestrzeń przyśrodkową. (Ważne jest, aby nie uszkodzić dolnego mięśnia skośnego podczas operacji.) Przyśrodkowa poduszka tłuszczowa ma charakterystyczne różnice w stosunku do innych poduszek tłuszczowych oczodołu, w tym jaśniejszy kolor, bardziej włóknistą i gęstą strukturę, a często ma duże naczynie krwionośne pośrodku. Poduszkę tłuszczową oczodołu można uznać za stałą strukturę, ponieważ jej objętość nie jest związana z ogólnym typem ciała i nie regeneruje się po usunięciu.

Unerwienie

Unerwienie czuciowe dolnej powieki zapewnia głównie nerw podoczodołowy (V2), a w mniejszym stopniu gałęzie podbloczkowe (VI) i jarzmowo-twarzowe (V2). Dopływ krwi pochodzi z tętnic kątowych, podoczodołowych i poprzecznych twarzowych. 2 mm poniżej brzegu rzęskowego, między mięśniem okrężnym oka a chrząstką powieki, znajduje się arkada brzeżna, której należy unikać podczas wykonywania nacięcia pod rzęsami.

Terminologia

Chirurdzy pracujący w tej dziedzinie muszą znać szereg terminów opisowych powszechnie stosowanych w literaturze poświęconej analizie powiek.

Blepharochalasis to powszechnie błędnie używane określenie. Jest to rzadkie schorzenie górnych powiek o nieznanym pochodzeniu, które dotyka młode i średnie kobiety. Blepharochalasis charakteryzuje się nawracającymi atakami bezbolesnego jednostronnego lub obustronnego obrzęku powiek, prowadzącego do utraty elastyczności skóry i zmian zanikowych.

Dermatochalasis to nabyta choroba zwiększonej patologicznej wiotkości skóry powiek związana z predyspozycjami genetycznymi, naturalnymi zjawiskami starzenia i wpływami środowiskowymi. Często wiąże się z utratą tłuszczu oczodołowego.

Steatoblepharon charakteryzuje się powstaniem prawdziwej lub fałszywej przepukliny tłuszczu oczodołowego z powodu osłabienia przegrody oczodołowej, co skutkuje obszarami ogniskowej lub rozproszonej pełności powiek. Ten stan i dermatochalasis to dwa najczęstsze powody, dla których pacjenci szukają pomocy chirurgicznej.

Feston to pojedyncza lub wielokrotna fałda mięśnia okrężnego powieki dolnej, która zwisa jedna nad drugą, tworząc zewnętrzną, przypominającą hamak kieszeń. W zależności od położenia kieszeń ta może być przedprzegrodowa, oczodołowa lub policzkowa. Może zawierać tłuszcz.

Worki policzkowe to obszary opadającej tkanki miękkiej na bocznym brzegu grzbietu podoczodołowego i wyniosłości policzkowej, tuż nad bruzdą między powieką a kością policzkową. Uważa się, że są one wynikiem objawowego, nawracającego obrzęku tkanek z wtórnym włóknieniem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]