Plastyka powiek dolnych: ocena przedoperacyjna

Aby zminimalizować powikłania pooperacyjne, konieczna jest staranna i systematyczna ocena przedoperacyjna kandydatów do blefaroplastyki. Dlatego analiza pacjenta ma na celu określenie, ile skóry powieki, mięśnia okrężnego oka i tłuszczu oczodołowego należy wyciąć, aby zoptymalizować wyniki estetyczne i funkcjonalne, a także ocenę, czy struktury wzrokowe i przydatków mogą tolerować taką operację bez skutków ubocznych.

Czynniki ryzyka wystąpienia objawów suchego oka po operacji

Biorąc pod uwagę, że po blefaroplastyce ochronne funkcje fizjologiczne mrugania i zamykania powiek są tymczasowo upośledzone, badanie przedoperacyjne powinno zidentyfikować czynniki, które mogą powodować większe ryzyko wystąpienia zespołu suchego oka w okresie pooperacyjnym. Nadmierne łzawienie lub uczucie piasku, dyskomfort w oku, ciała obce, produkcja śluzu, strupy i częste mruganie to objawy wskazujące na graniczną lub niewystarczającą produkcję łez. Konieczne jest wykluczenie możliwości atopowej przyczyny tego zjawiska.

Niektóre choroby układowe, zwłaszcza kolagenozy (tj. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina, guzkowe zapalenie tętnic), zespół Sjogrena, ziarniniak Wegenera, pemfigoid oczny i zespół Stevensa-Johnsona, mogą wpływać na funkcję nawilżania gruczołów łzowych i powinny zostać zidentyfikowane. Oftalmopatia naciekowa w chorobie Gravesa-Basedowa może powodować pionowe cofnięcie powiek i niewystarczającą ochronę rogówki po zabiegu chirurgicznym. Stan ten wymaga przedoperacyjnego leczenia medycznego i zachowawczego podejścia chirurgicznego. Należy również wykluczyć niedoczynność tarczycy i obrzęk śluzowaty, które mogą symulować worki powiekowe lub dermatochalazę. Niepełne wyleczenie porażenia nerwu twarzowego może utrudniać zamykanie powiek i predysponować do zespołu suchego oka.

Czynniki ryzyka rozwoju ślepoty pooperacyjnej

Pooperacyjna ślepota, najbardziej katastrofalne powikłanie blefaroplastyki, wiąże się z krwotokiem pozagałkowym. Dlatego czynniki wpływające na predyspozycje do krwawienia powinny zostać zidentyfikowane i skorygowane przed operacją. Aspirynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwartretyczne, kortykosteroidy i witaminę E należy odstawić co najmniej 14 dni przed operacją ze względu na ich wpływ na liczbę płytek krwi. Należy również odstawić leki dostępne bez recepty, ponieważ na przykład miłorząb japoński wywołuje zwiększone krwawienie. To samo dotyczy dziurawca, który ma działanie nadciśnieniowe poprzez mechanizm hamowania monoaminooksydazy. Aby znormalizować czas protrombinowy, należy odstawić pochodne warfaryny na 48-72 godziny, jeśli jest to możliwe z medycznego punktu widzenia.

Każda historia łatwych siniaków po stłuczeniach, przedłużony czas tworzenia się skrzepu lub rodzinna historia krwawienia wymagają oceny profilu hemostazy. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ciśnienie krwi powinno być stabilizowane za pomocą leków przez 2 tygodnie przed operacją. U kobiet ryzyko krwawienia znacznie wzrasta podczas menstruacji i należy to wziąć pod uwagę podczas planowania operacji. Inne ważne czynniki to spożywanie alkoholu i palenie, ponieważ pierwsze (w dużych ilościach) może wpływać na funkcję płytek krwi, a drugie wiąże się z opóźnionym gojeniem się ran i upośledzoną żywotnością płata. Wreszcie, wszyscy pacjenci z udokumentowaną lub podejrzaną jaskrą powinni zostać zbadani przedoperacyjnie przez okulistę w celu normalizacji ciśnienia śródgałkowego i zapobiegania ostremu atakowi jaskry zamykającego się kąta. Niektórzy chirurdzy plastyczni twarzy zalecają, aby wszyscy ich pacjenci przeszli badanie okulistyczne przed operacją.

Ocena wzroku

Badanie wzroku powinno rozpocząć się od ogólnego badania. Należy ocenić powieki pod kątem symetrii (zwracając uwagę na szerokość i wysokość szpar powiekowych), położenie dolnych brzegów powieki w stosunku do dolnego rąbka, ekspozycję twardówki oraz obecność ektropium/entropium lub egzoftalmos/enoftalmos. Należy również odnotować blizny i zmiany skórne, ponieważ mogą one wymagać uwzględnienia w wyciętym fragmencie tkanki. Należy również odnotować obszary przebarwień skóry lub nieprawidłowej pigmentacji.

Główne cechy okolic okołooczodołowych powinny być podkreślane w dyskusji z pacjentami, zwłaszcza że nie można ich skorygować za pomocą blefaroplastyki. Drobne zmarszczki i „pomarszczona papierowa” skóra powiek nie mogą być skorygowane za pomocą samej blefaroplastyki. Obszary nieprawidłowej pigmentacji lub przebarwienia (np. z powodu zastoju żylnego) nie ulegną zmianie, jeśli znajdują się poza obszarem operacyjnym, a nawet mogą stać się bardziej widoczne po zabiegu (z powodu zmian w odbiciu światła związanych z przekształceniem powierzchni wypukłej we wklęsłą lub jej spłaszczeniem). Jednym z głównych źródeł niezadowolenia po operacji dolnej powieki jest obecność worków policzkowych. Pacjent musi zrozumieć, że struktury podporowe dolnej powieki nie poradzą sobie z pociągnięciem w górę, niezbędnym do zmniejszenia takich wystających tkanek miękkich, i może rozwinąć się ektropion. Wreszcie boczne linie uśmiechu (kurze łapki) nie nadają się do korekcji za pomocą standardowej blefaroplastyki, pomimo bocznego rozszerzenia rozwarstwienia. Wszystkie te punkty należy omówić z pacjentami.

Co najmniej podstawowa ocena wzrokowa powinna dokumentować ostrość wzroku (tj. najlepszą korekcję wzroku, jeśli pacjenci noszą okulary lub soczewki kontaktowe), ruchy pozagałkowe, porównania pola widzenia, odruchy rogówkowe oraz obecność zjawiska Bella i niedomykalności szpary powiekowej. Jeśli istnieją jakiekolwiek pytania dotyczące suchego oka, u pacjenta należy wykonać test Schirmera (ilościowa produkcja łez) i określić odstępy między rozpadem filmu łzowego (w celu oceny stabilności przedrogówkowego filmu łzowego). Pacjenci, u których wyniki jednego lub obu testów są nieprawidłowe lub którzy mają historię lub czynniki anatomiczne predysponujące ich do powikłań suchego oka, powinni zostać dokładnie zbadani przez okulistę przedoperacyjnie. Takese powinien rozważyć oszczędzające wycięcie skóry i mięśni (jeśli nie etapową resekcję górnej i dolnej powieki).

Ocena kieszonek komórkowych

Ocena struktur przydatków powinna obejmować opis kieszeni tłuszczu oczodołowego. Niezbędnym elementem tej oceny jest palpacja dolnej krawędzi oczodołu. Chirurg powinien zdawać sobie sprawę, że wystająca krawędź ogranicza ilość tłuszczu oczodołowego, którą można usunąć bez tworzenia rozbieżności na styku dolnej powieki i przedniego policzka. To, co wydaje się odpowiednią resekcją tłuszczu, może, jeśli występuje z bardzo wystającą krawędzią, powodować zapadnięcie się oczu. Ocenę kieszeni tłuszczu oczodołowego najlepiej przeprowadzić, kierując wzrok pacjenta w określonych kierunkach; spojrzenie w górę uwydatnia kieszenie przyśrodkowe i centralne, podczas gdy spojrzenie w górę i na zewnątrz uwydatnia kieszeń boczną. Dalsze potwierdzenie wystającej tkanki tłuszczowej można uzyskać, delikatnie cofając gałkę oczną przy zamkniętych powiekach; spowoduje to przemieszczenie powiązanych poduszek tłuszczu do przodu.

Ocena struktur podporowych powieki

Ponieważ najczęstszą przyczyną ektropionu dolnej powieki po blefaroplastyce jest niedoszacowanie wiotkości dolnej powieki przed zabiegiem, ważne jest, aby prawidłowo ocenić struktury podtrzymujące powiekę. W tym względzie pomocne są dwa proste testy kliniczne. Test odciągania powieki (test trzaskania) wykonuje się, delikatnie chwytając środkową część dolnej powieki kciukiem i palcem wskazującym i odciągając powiekę na zewnątrz od gałki ocznej. Ruch powieki większy niż 10 mm wskazuje na nienormalnie słabe struktury podtrzymujące, wymagające chirurgicznego skrócenia powieki. Test odwodzenia powieki służy do oceny napięcia powieki, a także stabilności ścięgien przyśrodkowego i bocznego kąta oka.

Odciągając dolną powiekę palcem wskazującym w dół w kierunku krawędzi oczodołu, ocenia się przemieszczenie bocznego kąta oka i punktu łzowego (przemieszczenie punktu łzowego o więcej niż 3 mm od przyśrodkowego kąta oka wskazuje na nienormalne osłabienie ścięgna kąta oka i wymaga ścięgnaplikacji). Po uwolnieniu powieki odnotowuje się charakter i szybkość jej powrotu do pozycji spoczynkowej. Powolny powrót lub powrót po wielokrotnym mrugnięciu wskazuje na słaby tonus powieki i słabe podparcie powieki. W takich sytuacjach uzasadniona jest ekonomiczna resekcja skóry i mięśnia ze skróceniem dolnej powieki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]