Operacja dolnej powieki: przebieg operacji

W przypadku plastyki dolnej powieki stosuje się następujące podstawowe metody chirurgiczne:

• transconjunctival,
• przez klatkę skórno-mięśniową,
• przez klapę skóry.

Dostęp przezskórny

Dostęp przezskórny do jamy ustnej podczas plastyki dolnej powieki został po raz pierwszy opisany w 1924 r. Przez Bourqueta. Chociaż nie jest to nowa operacja, w ciągu ostatnich 10 lat nastąpił wzrost zainteresowania i wzrost liczby zwolenników tego dostępu. Przezskórne tworzywo dolnej powieki zachowuje integralność okrągłego mięśnia, aktywnej struktury nośnej dolnej powieki. Minimalizuje to ryzyko rozwoju ektropium. Nie ma też zewnętrznej blizny.

W chirurgii przezspojówkowej wymagany jest prawidłowy dobór pacjentów. Idealnymi kandydatami są pacjenci w podeszłym wieku z fałszywym przepuklina tłuszczu orbitalnej i niewielkim nadmiarem skóry, młodzi pacjenci z rodzinną dziedzicznej fałszywego przepuklina tłuszczu orbitalnej przy braku nadmiaru skóry, wszyscy pacjenci wymagają korekty poprzedniego odsysanie tłuszczu, pacjenci, którzy nie chcą mieć zewnętrznego bliznę, pacjenci z predyspozycją na keloidozę, jak również na śniadych pacjentach, u których istnieje ryzyko hipopigmentacji zewnętrznej blizny. Jak niektórzy autorzy zgłaszali znaczący spadek liczby wczesnych i późnych powikłań po niższej transconjunctival plastyką powiek w porównaniu z metodą skin-mięśniowe, wskazania do tej operacji jest stopniowo się rozszerza. Obecność nadmiaru skóry na dolnej powiece nie uniemożliwia dostępu do dostępu przezskórnego. W praktyce, pierwszy autor rozdziału najczęściej wykonaniu operacji na dolnej powieki jest transconjunctival wycięcie tłuszczu wyrwane wycięcie skóry i złuszczanie 35% kwasu trichlorooctowego (opisane poniżej). Po usunięciu tłuszczu w celu skorygowania konturu dolnej powieki wymagane jest wycięcie skóry. Często po utracie tłuszczu nadmiar skóry jest mniejszy niż wcześniej sądzono.

• Przygotowanie

Pacjent, siedząc, jest poproszony o sprawdzenie. Pomaga to odświeżyć pamięć chirurga najbardziej widocznych poduszek tłuszczowych, przy czym te ostatnie są oznaczone. Następnie pacjent zostaje umieszczony na plecach. W każdym dolnym łuku dodano dwie krople 0,5% chlorowodorku tetrakainy do oczu. Przed wykonaniem zastrzyku znieczulającego miejscowo, nasi pacjenci zazwyczaj otrzymują pewne uspokojenie przez wstrzyknięciu dożylnym midazolamu (zorientowani) i chlorowodorku Meperydyna (Deme-rol). W celu zmniejszenia obrzęku pooperacyjnego dożylnie podaje się 10 miligramów deksametazonu (dekadronu). Następnie dolny spojówki powieki przez igłę 30 G wtryskiwany miejscowego znieczulenia mieszaninę składającą się z równych ilości 0,25% bupiwakainy (markainy) i 1% lidokainy (ksylokaina) epinefryny 1: 100000, który dodaje się do rozcieńczonego roztworu wodorowęglanu sodowego dziesięciokrotnie. Doświadczenie pokazuje, że ta mieszanina zapewnia długi efekt przeciwbólowy, minimalizując ostry ból spowodowany pierwotną infiltracją spowodowaną alkalizacją. Igła porusza się przez spojówkę, aż dotknie krawędzi kości orbity. Znieczulenie wprowadza się powoli w przyśrodkowych, bocznych i środkowych kierunkach x, gdy igła porusza się. Niektórzy chirurdzy wolą wstrzykiwać się w okolice V2 przez skórę, chociaż uważamy, że zwykle nie jest to wymagane i może prowadzić do niepotrzebnych obrażeń.

• Sekcja

Po 10-minutowej przerwie, niezbędnej do wystąpienia skurczu naczyń, asystent delikatnie pociąga dolną powiekę dwoma małymi, dwustopniowymi haczykami. Pod górną powieką umieszczona jest kulka, aby ją chronić. Do przenoszenia transkonyunk tivalnogo poprzeczny jest stosowany albo igły elektrodę izolowane przy niskich bieżące ustawienia do 2 mm poniżej dolnej krawędzi dolnej płyty pokrywy lub skalpela № 15 dolnej płyty przez krawędź spojówki powieki jest szary. Przyśrodkowa część nacięcia znajduje się na tym samym poziomie co dolny punkt łzowy. Nacięcie nie jest doprowadzane do bocznego kąta szczeliny optycznej tylko o 4-5 mm.

Natychmiast po nacięciu w transconjunctival spojówek, a w pobliżu korpusu, poliamid 5/0 nakłada pojedynczy szew taśmy klejącej, która jest używana do usuwania tylną płytę rogówki wieku. Szew jest utrzymywany w napięciu za pomocą zacisku "komara", przymocowanego do bielizny operacyjnej pokrywającej głowę pacjenta. Spojówka służy jako bezpiecznik rogówki, a ruch w górę ułatwia ustalenie płaszczyzny cięcia. Oba daszki są starannie wyodrębniane, po czym retraktor Desmarres służy do odkręcenia wolnej krawędzi dolnej powieki.

Odległość nacięcia przez spojówkę od dolnej krawędzi płytki dolnej powieki decyduje o wyborze dostępu przed-peregorodochnogo lub zagperegorodochnogo do tkanki ocznej. Zwykle korzystamy z pierwszego dostępu; więc nasze kawałki są zawsze około 2 mm poniżej płyty stulecia. Płaszczyzna przed-degeneracyjna jest strefą beznaczyniową między okrągłym mięśniem oka a przegrody orbitalnej. Ponieważ przegroda orbitalna nie jest zakłócana podczas sekcji w płaszczyźnie przed degeneracją, światłowód orbitalny nie wybrzusza się w polu widzenia. Otrzymana postać jest bardzo podobna do Blepharoplastyki mięśniowo-szkieletowej. Aby uzyskać dostęp do podstawowej tkanki ocznej, nadal konieczne będzie otwarcie przegrody orbitalnej.

Inni chirurdzy wolą dostęp do włókien okulistycznych. Aby uzyskać bezpośredni dostęp do poduszek tłuszczowych, spojówka przecina się około 4 mm w dół od dolnej krawędzi blaszki dolnej powieki i bezpośrednio w kierunku przedniego brzegu podoczodołowego. Ogromną zaletą tej metody jest to, że przegroda orbitalna pozostaje nienaruszona. Zwolennicy tej techniki zauważają, że nienaruszona przegroda septum zapewnia lepsze wsparcie dolnej powieki. Brak dostępu polega na tym, że tłuszcz orbitalny pojawia się natychmiast w ranie. Aby uniknąć tworzenia się synechii, nie można wykonać cięcia w pobliżu ślepego worka spojówki. Również widok z bezpośredniego dostępu jest taki, na który większość chirurgów plastycznych operujących na twarzy jest mniej znajoma.

Po nałożeniu szewnika i ustawieniu zwijacza Desmarres, przestrzeń przedereperiodyczna zostaje przepracowana przez połączenie tępego rozwarstwienia z bawełnianym wacikiem i ostrym nacięciem nożyczkami. Konieczne jest utrzymywanie pola operacyjnego w stanie suchym. Dlatego, aby zatrzymać najmniejsze źródła krwawienia, koagulacja bipolarna, stosuje się "gorącą pętlę" lub monopolarne kationowanie.

Przyśrodkowe, boczne i środkowe wkładki tłuszczowe są oddzielnie identyfikowane przez przegrodę z lekkim naciskiem na spojówkę pokrywającą gałkę oczną. Następnie otwiera się septum nożyczkami. Nadmiar tłuszczu jest ostrożnie usuwany z krawędzi oczodołu i przegrody za pomocą zacisku lub bawełnianego wacika. Konieczne jest usunięcie tylko nadmiaru i tłuszczu tworzącego przepuklinę, ponieważ po usunięciu nadmiernego tłuszczu oczy mogą uzyskać zapadnięty wygląd. Głównym celem jest uzyskanie konturu dolnej powieki, którą obraz ma płynne, stopniowe wklęsłe przejście do skóry policzka. Następnie niewielką ilość miejscowego znieczulenia wstrzykuje się do izolowanego nadmiaru tłuszczu za pomocą igły 30 G. Noga tłuszczowego występu jest leczona za pomocą dwubiegunowego koagulatora. Po koagulacji całej nogi zostaje odcięta nożyczkami. Inne, zwłaszcza Cook, zmniejszają ilość tłuszczu, spalając go za pomocą elektrokoagulatora, minimalizując tym samym chirurgiczne wycięcie. Wielu chirurgów uwierzyć, że najpierw konieczne jest, aby poradzić sobie z boczną kieszeń tłuszczu, a jego udział w ogólnej tłuszczu wybrzuszenia staje się znacznie trudniejsza do oceny po usunięciu sąsiedniego i towarzyszącym tłuszczu centralnego. Po usunięciu nadmiaru tłuszczu z każdej przestrzeni pole operacyjne jest kontrolowane w celu wykrycia krwawienia. Mimo, że wycięcie tłuszczu stosując laser molekularny został awansowany ze względu na hemostazy skuteczność, precyzja i mniejsze uszkodzenia tkanek, wzrost kosztów, potrzeba dobrze wyszkolonych pracowników i powiązany laserowych dodatkowych środków ostrożności, które doprowadziły nas i wielu innych, aby zrezygnować z korzystania z lasera w chirurgii dolnej powieki.

Aby ułatwić ocenę konturu powieki, należy okresowo usuwać i przesuwać zwijacz Desmarres, umieszczając go na wierzchu pozostałego tłuszczu. Usuwany tłuszcz układa się na serwetce w polu operacyjnym kolejno, od bocznego do środkowego brzegu, co pozwala porównać go z tym usuniętym z drugiej strony. Na przykład, jeśli przed operacją chirurg wierzył, że prawe boczne kieszenie tłuszczu są znacznie większe niż inne, podczas interwencji z tej przestrzeni można usunąć największą ilość tłuszczu.

Przestrzenie przyśrodkowe i boczne są oddzielone dolnym, ukośnym mięśniem. Aby zapobiec uszkodzeniu mięśni, musi być wyraźnie zlokalizowane przed rozpoczęciem wycinania nadmiaru tłuszczu z tych przestrzeni. Tłuszcz w przestrzeni przyśrodkowej jest lżejszy niż w środkowej i bocznej. Pomaga to to rozpoznać. Przestrzeń boczna jest zwykle odizolowana od środkowej części powięziowej od dolnego, ukośnego mięśnia. Ta taśma powięziowa może być bezpiecznie skrzyżowana.

Po pomyślnym przetworzeniu każdej przestrzeni, cała przestrzeń robocza musi zostać ponownie sprawdzona pod kątem krwawienia. Wszystkie źródła krwawienia są koagulowane przez dwubiegunowy, retraktor Desmarres i szew są usuwane. Dolna powieka delikatnie porusza się w górę, w dół, a następnie pozwala stać w miejscu, w swojej naturalnej pozycji. To przyrównuje krawędzie nacięcia przez spojówkę. Nie jest wymagane szycie, chociaż niektórzy chirurdzy czują się pewniej, zamykając nacięcie pojedynczym szwem zanurzeniowym z szybko wchłaniającego się katgutu 6/0. Oba oczy należy przemyć chlorkiem sodu (oftalmiczny zrównoważony roztwór soli, zoptymalizowany roztwór soli fizjologicznej).

U starszych pacjentów z nadmiarem skóry można teraz wykonać peeling chemiczny lub szczypanie skóry. Za pomocą zacisku do zaklinowania krwi lub zacisku Brown-Adson, bezpośrednio pod krawędzią rzęskową, chwyta się i podnosi 2-3 mm fałd nadmiaru skóry. Ta fałda jest wycinana za pomocą ostrych nożyczek, nie przecinających dolnych rzęs. Krawędzie utworzone po wycięciu są szyte ciągłym szwem z szybko wchłaniającego się katgutu 6/0. Niektórzy autorzy zamykają takie cięcia klejem cyjanoakrylowym (Histoacryl) lub fibrynowym.

U pacjentów z drobnymi zmarszczkami na dolnej powiece korektę można wykonać, obierając 25-35% kwasem trichlorooctowym. Kwas trichlorooctowy jest nakładany bezpośrednio pod strefą wycinania. Powstaje typowy "mróz". Nie stosujemy fenolu na dolnej powiece, ponieważ daje znacznie dłuższy rumień i fazę zapalną niż złuszczanie kwasem trójchlorooctowym.

• Opieka pooperacyjna

Natychmiast po zabiegu pacjent odpoczywa z podniesioną głową o 45 °. Oba oczy są pokryte zimnymi okładami, które zmieniają się co 20 minut. Pacjent jest dokładnie obserwowany przez co najmniej godzinę w przypadku jakichkolwiek objawów krwawienia pooperacyjnego. Pacjent otrzymuje szczegółowe instrukcje ograniczenia aktywności fizycznej w ciągu tygodnia. Pacjenci, przez pierwsze 48 godzin, pilnie obserwując reżim zimnych kompresów i podnoszenia głowy, obrzęk jest znacznie mniejszy. Niektórzy lekarze w ciągu pierwszych 5 dni po operacji, aby zapobiec infekcjom podczas gojenia nacięcia przezskorupowego, pacjentom przypisuje się krople do oczu zawierające sulfacetamid.

Klapa mięśniowo-szkieletowa

Dostęp przez klapę mordowo-skórną był prawdopodobnie najszerzej stosowaną metodą w latach 70.-wczesnych 80. Ubiegłego wieku. Ta operacja jest doskonała dla pacjentów z dużym nadmiarem skóry i okrężnymi mięśniami oka, a także z pseudotypami tłuszczu. Zaletami tego podejścia są bezpieczeństwo i łatwość rozcinania w stosunkowo płaskiej płaszczyźnie pod mięśniem i zdolność usuwania nadmiaru skóry dolnych powiek. Należy rozumieć, że nawet przy takim dostępie, możliwość usunięcia skóry jest ograniczona ilością, która może być wycięta bez ryzyka wystawienia twardówki i ektropium. Trwałe zmarszczki są zwykle zachowane, pomimo prób usunięcia resekcji nadmiaru powiek.

• Przygotowanie

Przygotowanie do tej operacji nie różni się od dostępu do dostępu przezskórnego, z tym wyjątkiem, że krople tetrakainy nie są wymagane. Nacięcie zaznaczono markerem lub błękitu metylenowego 2-3 mm poniżej krawędzi dolnej powieki w pozycji siedzącej pacjenta. Wszystkie widoczne wkładki tłuszczowe są również oznaczone. Znaczenie znakowania w pozycji siedzącej wiąże się ze zmianami w związku tkanek miękkich, wynikającymi z infiltracji i grawitacji. Przyśrodkowej koniec części wskazanej przez 1 mm w bok od dolnego punktu łzowego nie wpływa łzowego kanalik, a jej koniec poprzeczne umieścić na 8-10 mm w bok od bocznego kąta szpary (aby zmniejszyć możliwość zaokrąglenia kąta szpary powiekowej i ekspozycję boczną twardówki). W tym momencie najbardziej boczna część nacięcia ma bardziej poziomy kierunek, tak że leży w fałdach gęsiej łapy. Przy planowaniu boczną część sekcji należy uznać, że odległość pomiędzy nim i cięcia na górnej powiece, plastik powinna wynosić co najmniej 5 mm, korzystnie 10 mm, w celu uniknięcia długoterminowego obrzęk limfatyczny.

Po zakończeniu znakowania i dożylnego podawania deksametazonu nasi pacjenci zwykle poddawani są sedymentacji dożylnej, składającej się z midazolamu i chlorowodorku meperydyny. Przed otrzymaniem praniu pola operacyjnego, linia cięcia (z końcem bocznego) i całość dolnej pokrywy, dolną krawędź infiltracji orbity (orbit powierzchniową przegrody), następuje znieczulającego mieszaniny.

• Sekcja

Ostrze skalpela nr 15 zaczyna się od przyśrodkowego nacięcia, do poziomu bocznego rogu szczeliny oka oddzielającego tylko skórę, a następnie od strony tego punktu - skóry i okrągłego mięśnia oka. Z bezpośrednim tępe nożyce preparowania wytwarzane przez mięsień od bocznych przyśrodkowym kącie oka, a następnie przecina się ramię noża w kierunku ogonowym (optymalizacja integralności pretarzalnogo wiązki mięśni). Następnie, nad krawędzią tkaniny, nad nacięciem, nylon 5/0, nakłada się szew Frost, aby ułatwić przeciwuderzenie. W dosadny sposób (nożyczki i waciki) płat mięśniowo-skórny przepuszcza się do dolnej krawędzi orbity, ale nie poniżej, aby nie uszkodzić ważnych kanałów limfatycznych. Wszelkie źródła krwawienia należy ostrożnie zatrzymać przez koagulację dwubiegunową, bez uszkadzania mieszków włosowych rzęs na górnej krawędzi nacięcia.

• Usuwanie tłuszczu

Jeśli badanie przedoperacyjne ujawniło potrzebę leczenia płatków tłuszczowych, przekłucia cięte przegrody orbitalnej są wykonywane ponad pseudokąsem, których lokalizacja jest określana przez staranne uciskanie palcem zamkniętej powieki na gałce ocznej. Chociaż istnieje alternatywa w postaci elektrokoagulacji osłabionej przegrody orbitalnej, która może zapobiec tej istotnej barierze, jesteśmy zadowoleni z długoterminowych wyników i przewidywalności naszej techniki bezpośredniego dostępu do kieszeni tłuszczu.

Po otwarciu przegrody (zwykle 5-6 mm ponad krawędzią orbity), tłuszczowe plastry ostrożnie usuwa się ponad krawędź orbity i przegrodę za pomocą zacisku i bawełnianego wacika. Technika resekcji tkanki tłuszczowej jest szczegółowo opisana w rozdziale dotyczącym dostępu przezskórnego i nie jest tutaj powtarzana.

Dostęp do przestrzeni środkowej może być częściowo ograniczony przez środkową część pogłębiacza. Cięcia nie można rozszerzyć; Zamiast tego tłuszcz musi być ostrożnie usunięty do nacięcia, unikając dolnego ukośnego mięśnia. Przyśrodkowa poduszka tłuszczowa różni się od środkowej jaśniejszym kolorem.

• Zamykanie

Przed wycięciem skóry i zamknięciem rany pacjent powinien otworzyć szeroko usta i spojrzeć w górę. Ten manewr powoduje maksymalną arbitralną rozbieżność krawędzi rany i pomaga chirurgowi wykonać dokładną resekcję warstwy mięśniowo-skórnej. W tej pozycji pacjenta, dolna klapa nakładana jest na nacięcie w kierunku do góry iw kierunku skroni. Na poziomie bocznego kąta luki ocznej nakładający się nadmiar mięśnia jest zaznaczony i wypreparowany pionowo. Aby utrzymać klapę na miejscu, szew nakłada się szybko za pomocą resorbowalnego katgutu 5/0. Nakładające się obszary są wycinane ekonomicznie (w kierunku medycznym i bocznym od szwu przytrzymującego) za pomocą prostych nożyczek, tak że krawędzie rany są zestawione bez ich siłowego usuwania. Ważne jest, aby ostrza noża były skierowane dookoła, tak aby na dolnej klapie znajdował się pasek o średnicy 1-2 mm z okrągłym mięskiem oka, aby zapobiec tworzeniu się wystającego wałka podczas szycia. Niektórzy chirurdzy zamrażają wyciętą skórę (zachowując żywotność przez co najmniej 48 godzin) w sterylnym roztworze soli fizjologicznej, na wypadek konieczności transplantacji po nadmiernej resekcji prowadzącej do ektropium. O wiele lepiej jest zapobiec tej komplikacji, wykonując ekonomiczną resekcję.

Po usunięciu tkanki tłuszczowej z drugiego wieku nacięcie w pierwszym wieku zaszywa się szwem katgutowym o szybkim rozpuszczaniu 6/0. Następnie nakładanie się, przycinanie i szycie wykonuje się w drugim wieku. Na końcu sterylne paski są wklejane nad szwami, a na nacięcie nakłada się niewielką ilość maści antybakteryjnej, po przemyciu oka izotonicznym roztworem chlorku sodu.

• Opieka pooperacyjna

Opieka po operacji mięśniowo-szkieletowej, w zasadzie, odpowiada temu po zastosowaniu techniki przezskórnej. Maść do oczu Bacytracin stosuje się do nacięcia podpajęczynówkowego. Wszystkim pacjentom przepisuje się zimne okłady, uniesienie głowy i ograniczenie aktywności fizycznej.

Skóra klapy

Praca z płatem skóry może być najstarszym i rzadko stosowanym podejściem. Ta metoda pozwala na niezależne wycięcie i dopasowanie skóry dolnej powieki i oka, które są poddawane okrężnemu mięśniowi. Jest skuteczny w przenoszeniu i usuwaniu mocno zmarszczonej, nadmiernie i głęboko zagiętej skóry. W przypadkach, gdy istnieje przerost lub zapiekanka okrągłe mięśnie oka w celu skorygowania dotyczy bezpośredniego dostępu, który pozwala na bezpieczne przeprowadzenie bardziej rozległą resekcję niż byłoby to możliwe przy alokacji połączeniu musculocutaneous bloku. Wadami tej metody są uciążliwe rozwarstwienie, przy jednoczesnym znacznym uszkodzenia skóry (objawia zaburzeń i infiltrację wieku krwawienia), wzrost ryzyka pionowej chowania wieku i do zwiększonego obciążenia przedoperacyjnej oceny kieszeni tłuszczu, przegroda orbitalnej podczas operacji zamknięty kolisty mięśni oka.

Najpierw nacięcie skórne wykonuje się w celu ułatwienia nacięcia tylko w części bocznej, trzymanej pod rzęsami etykiety. Asystent pociąga skórę dolnej powieki w dół (kładąc dłoń na krawędzi oczodołu), boczny koniec nacięcia zostaje złapany i podciągnięty; ostrą ścieżką, nożyczkami, klapą skóry delikatnie przycinaną do poziomu tuż pod krawędzią oczodołu. Po zakończeniu cięcia podskórka jest przedłużana nożyczkami. Celowo koaguluj wszystkie źródła krwawienia.

Jeśli jedynym problemem jest nadmiar skóry lub nadmiernego bliznowacenia, klapa skórę po prostu nałożoną na cięcie i przycięte, jak zostało to opisane dla klapy skóry mięśni. Jeśli tłuszcz wymaga dostępu do przestrzeni oczodołu, jest dokonywane przez cięcie do okrągłych mięśni oka, o około 3-4 mm, poniżej wstępnego nacięcia skóry lub dostępu transconjunctival. Jednak, gdy występuje przerost lub naciek okrężnego mięśnia oka, optymalną korektę osiąga się przez tworzenie niezależnych przeszczepów skóry i mięśni. W tym przypadku, mięsień wypreparowano (o skos w kierunku ogonowym) długości i około 2 mm od nacięcia skóry w celu zabezpieczenia taśmy mięśni pretarzalnoy. Klapa mięśni rozwarstwienie jest utrzymywana na poziomie bezpośrednio poniżej najbardziej mięśni wiszące półokrągłej rolki (S) lub do punktu, który umożliwi po resekcji, gładkiej wystającej (przerostowej) woreczek mięśni. Po przetworzeniu klapkę mięśni poduszki tłuszczu, jest zwiększona poprzez zszycie boczną koniec z okostną gwintu mimośrodowych Vicril 5/0 i porównując pretarzalnyh krawędzie mięśni stwardnienie szwami z 5/0 chromowy katgut. Skóra jest zamknięta, jak opisano powyżej.

[1], [2], [3]