Chirurgia powiek dolnych: zabieg chirurgiczny

W przypadku plastyki powiek dolnych stosuje się następujące główne metody chirurgiczne:

• przezspojówkowy,
• przez płat skórno-mięśniowy,
• przez płat skóry.

Podejście przezspojówkowe

Przezspojówkowe podejście do operacji dolnej powieki zostało po raz pierwszy opisane w 1924 roku przez Bourqueta. Chociaż nie jest to nowa procedura, w ciągu ostatnich 10 lat nastąpił wzrost zainteresowania i poparcia dla tego podejścia. Przezspojówkowa operacja dolnej powieki zachowuje integralność mięśnia okrężnego oka, aktywnej struktury podporowej dolnej powieki. Minimalizuje to ryzyko ektropium. Ponadto nie tworzy się żadna zewnętrzna blizna.

Zabieg przezspojówkowy wymaga odpowiedniego doboru pacjentów. Idealnymi kandydatami są pacjenci w podeszłym wieku z rzekomą przepukliną tłuszczu oczodołowego i niewielkim nadmiarem skóry, młodzi pacjenci z rodzinną przepukliną tłuszczu oczodołowego bez nadmiaru skóry, wszyscy pacjenci wymagający korekty poprzedniej blefaroplastyki, pacjenci niechętni do zewnętrznej blizny, pacjenci ze skłonnością do keloidów oraz pacjenci o ciemnej karnacji, u których występuje pewne ryzyko odbarwienia zewnętrznej blizny. Ponieważ niektórzy autorzy zgłaszają znaczną redukcję częstości występowania wczesnych i późnych powikłań po przezspojówkowej operacji dolnej powieki w porównaniu z metodą mięśniowo-skórną, wskazania do tego zabiegu stopniowo się rozszerzają. Obecność nadmiaru skóry na dolnej powiece nie wyklucza zastosowania podejścia przezspojówkowego. W praktyce pierwszego autora tego rozdziału najczęściej wykonywana operacja dolnej powieki polega na przezspojówkowej wycięciu tłuszczu, szczyptowym wycięciu skóry i peelingu 35% kwasem trichlorooctowym (opisanym poniżej). Po wycięciu tłuszczu, wycięcie skóry jest wymagane, aby skorygować kontur dolnej powieki. Często po wycięciu tłuszczu jest mniej nadmiaru skóry, niż wcześniej sądzono.

• Przygotowanie

Pacjenta prosi się o spojrzenie w górę w pozycji siedzącej. Pomaga to chirurgowi odświeżyć pamięć co do najbardziej widocznych poduszek tłuszczowych, które są oznaczone. Następnie pacjenta układa się na plecach. Do każdego dolnego sklepienia wkrapla się dwie krople 0,5% roztworu okulistycznego chlorowodorku tetrakainy. Przed podaniem zastrzyków znieczulenia miejscowego naszym pacjentom zazwyczaj podaje się pewne środki uspokajające za pomocą dożylnego midazolamu (Versed) i chlorowodorku meperydyny (Demerol). Aby zmniejszyć obrzęk pooperacyjny, dożylnie podaje się 10 miligramów deksametazonu (Decadron). Następnie miejscowo znieczulająca mieszanina składająca się z równych części 0,25% bupiwakainy (Marcaine) i 1% lidokainy (Xylocaine) z epinefryną w proporcji 1:100 000 i 10-krotnym wodorowęglanem sodu jest wstrzykiwana do dolnej spojówki tarczkowej za pomocą igły 30-gauge. Doświadczenie wykazało, że ta mieszanina zapewnia długotrwały efekt przeciwbólowy, minimalizując ostry ból początkowej infiltracji poprzez alkalizację. Igła jest przesuwana przez spojówkę, aż dotknie kostnej krawędzi oczodołu. Środek znieczulający jest wstrzykiwany powoli w kierunku przyśrodkowym, bocznym i centralnym w miarę przesuwania się igły. Niektórzy chirurdzy wolą wstrzykiwać do obszaru V2 przez skórę, chociaż uważamy, że zwykle jest to niepotrzebne i może powodować niepotrzebny uraz.

• Sekcja

Po 10-minutowej przerwie, która umożliwia zwężenie naczyń, asystent delikatnie odciąga dolną powiekę dwoma małymi dwuzębnymi haczykami. Pod górną powiekę umieszcza się kulkę, aby ją chronić. Używa się albo izolowanej elektrody igłowej, przy niskim natężeniu prądu, albo skalpela nr 15, aby wykonać 2-milimetrowe nacięcie przezspojówkowe pod dolną krawędzią dolnej płytki powieki. Dolna krawędź płytki powieki wydaje się szara przez spojówkę. Środkowa część nacięcia jest na poziomie dolnego punktu łzowego. Nacięcie jest tylko 4-5 mm krótsze od bocznego kąta oka.

Bezpośrednio po wykonaniu nacięcia przezspojówkowego, pojedynczy nylonowy szew 5/0 jest umieszczany w spojówce tak blisko sklepienia, jak to możliwe, i jest używany do odciągnięcia tylnej blaszki od rogówki. Szew jest utrzymywany w napięciu za pomocą zacisku na komary przymocowanego do chirurgicznego prześcieradła zakrywającego głowę pacjenta. Spojówka działa jak ochraniacz rogówki, a jej odciągnięcie w górę ułatwia określenie płaszczyzny rozwarstwienia. Oba haki skórne są ostrożnie usuwane, a retraktor Desmarresa jest używany do wywinięcia wolnego brzegu dolnej powieki.

Odległość nacięcia przezspojówkowego od dolnego brzegu dolnej płytki powiekowej decyduje o wyborze podejścia preseptalnego lub retroseptalnego do tłuszczu oczodołowego. Zazwyczaj stosujemy pierwsze podejście, dlatego nasze nacięcia są zawsze około 2 mm poniżej płytki powiekowej. Płaszczyzna preseptalna jest strefą beznaczyniową między mięśniem okrężnym oka a przegrodą oczodołową. Ponieważ przegroda oczodołowa nie jest naruszana podczas preparowania w płaszczyźnie preseptalnej, tłuszcz oczodołowy nie wybrzusza się w polu widzenia. Rezultatem jest wygląd bardzo podobny do wyglądu blefaroplastyki mięśniowo-skórnej. Aby uzyskać dostęp do leżącego pod spodem tłuszczu oczodołowego, nadal konieczne będzie otwarcie przegrody oczodołowej.

Inni chirurdzy preferują podejście transseptalne do poduszek tłuszczowych oczodołu. Aby uzyskać bezpośredni dostęp do poduszek tłuszczowych, spojówka jest nacinana około 4 mm poniżej dolnego brzegu dolnej płytki powieki i bezpośrednio w kierunku przedniego brzegu podoczodołowego. Wielką zaletą tej metody jest to, że przegroda oczodołowa pozostaje całkowicie nienaruszona. Zwolennicy tej techniki zauważają, że nienaruszona przegroda oczodołowa zapewnia lepsze wsparcie dla dolnej powieki. Wadą tego podejścia jest to, że tłuszcz oczodołowy natychmiast wystaje do rany. Aby uniknąć tworzenia się zrostów, nacięcie nie powinno być wykonywane blisko ślepego worka spojówki. Ponadto widok z bezpośredniego podejścia jest tym, do którego większość chirurgów plastycznych twarzy jest mniej przyzwyczajona.

Po założeniu szwu podtrzymującego i zainstalowaniu retraktora Desmarresa, przestrzeń przedprzegrodowa jest opracowywana poprzez kombinację tępego rozcinania wacikiem i ostrego rozcinania nożyczkami. Konieczne jest utrzymanie pola operacyjnego w stanie suchym. Dlatego do zatrzymania najmniejszych źródeł krwawienia stosuje się koagulację bipolarną, „gorącą pętlę” lub koagulację monopolarną.

Medialne, boczne i centralne poduszki tłuszczowe są indywidualnie identyfikowane przez przegrodę, poprzez zastosowanie delikatnego nacisku na spojówkę pokrywającą gałkę oczną. Następnie przegroda oczodołowa jest otwierana nożyczkami. Nadmiar tłuszczu jest ostrożnie usuwany ponad krawędź oczodołu i przegrodę za pomocą zacisku lub wacika. Należy usuwać tylko nadmiar i przepuklinę tłuszczu, ponieważ nadmierne usuwanie tłuszczu może powodować zapadnięcie się oczu. Głównym celem jest uzyskanie konturu dolnej powieki, który tworzy gładkie, stopniowe wklęsłe przejście do skóry policzka. Następnie niewielką ilość znieczulenia miejscowego wstrzykuje się do izolowanego nadmiaru tłuszczu za pomocą igły o grubości 30. Szypułę wypukłości tłuszczu traktuje się koagulatorem bipolarnym. Po skoagulowaniu całej szypuły wycina się ją nożyczkami. Inni, szczególnie Cook, redukują tłuszcz poprzez przyżeganie go za pomocą elektrokoagulacji, minimalizując w ten sposób wycięcie chirurgiczne. Wielu chirurgów uważa, że najpierw należy leczyć boczną kieszeń tłuszczu, ponieważ jej udział w ogólnym uwypukleniu tłuszczu staje się znacznie trudniejszy do oceny po usunięciu sąsiadującego i powiązanego tłuszczu centralnego. Po usunięciu nadmiaru tłuszczu z każdej przestrzeni, pole operacyjne jest sprawdzane pod kątem krwawienia. Chociaż wycinanie tłuszczu laserem dwutlenku węgla było zalecane ze względu na jego skuteczność hemostatyczną, precyzję i zmniejszony uraz tkanek, zwiększone koszty, potrzeba wysoko wykwalifikowanego personelu i dodatkowe środki ostrożności związane z laserem sprawiły, że my i wiele innych osób zrezygnowało z używania lasera w chirurgii dolnej powieki.

Aby ułatwić ocenę konturu powieki, retraktor Desmarresa powinien być okresowo usuwany i zmieniany, umieszczając go nad pozostałym tłuszczem. Usunięty tłuszcz jest rozkładany na serwetce w polu operacyjnym sekwencyjnie, od krawędzi bocznej do przyśrodkowej, umożliwiając porównanie z usuniętym po drugiej stronie. Na przykład, jeśli chirurg uważał, że prawa boczna kieszeń tłuszczu jest znacznie większa od pozostałych przed operacją, największą ilość tłuszczu można usunąć z tej przestrzeni podczas zabiegu.

Przestrzenie przyśrodkowe i boczne są rozdzielone przez mięsień skośny dolny. Aby zapobiec urazom mięśnia, musi on zostać wyraźnie zlokalizowany przed wycięciem nadmiaru tłuszczu z tych przestrzeni. Tłuszcz w przestrzeni przyśrodkowej jest lżejszy niż w przestrzeniach centralnej i bocznej. Pomaga to w jego rozpoznaniu. Przestrzeń boczna jest zwykle izolowana od przestrzeni centralnej przez pasmo powięziowe z mięśnia skośnego dolnego. To pasmo powięziowe można bezpiecznie przeciąć.

Po pomyślnym leczeniu każdej przestrzeni, cała przestrzeń operacyjna powinna zostać ponownie zbadana pod kątem krwawienia. Wszystkie źródła krwawienia są koagulowane bipolarnie, a retraktor Desmarresa i szew podtrzymujący są usuwane. Dolna powieka jest delikatnie przesuwana w górę, w dół, a następnie pozwala się jej ułożyć w naturalnej pozycji. Wyrównuje to krawędzie nacięcia przezspojówkowego. Nie jest wymagane szycie, chociaż niektórzy chirurdzy czują się bardziej komfortowo zamykając nacięcie pojedynczym szwem zanurzeniowym z szybko wchłanialnego katgutu 6/0. Oba oczy powinny być płukane chlorkiem sodu (Ophthalmic Balanced Salt Solution).

U starszych pacjentów, gdy występuje nadmiar skóry, można teraz wykonać peeling chemiczny lub wycięcie skóry szczypcami. Za pomocą zacisku hemostatycznego lub Brown-Adson, 2-3 mm fałd nadmiaru skóry jest chwytany i podnoszony tuż pod brzegiem rzęs. Fałd ten jest wycinany ostrymi nożyczkami bez przycinania dolnych rzęs. Powstałe krawędzie wycięcia są zszywane ciągłym szwem z szybko wchłanialnego katgutu 6/0. Niektórzy autorzy zamykają takie nacięcia cyjanoakrylanem (Histoacryl) lub klejem fibrynowym.

U pacjentów z drobnymi zmarszczkami na dolnych powiekach korekcję można wykonać za pomocą peelingu z 25-35% kwasem trichlorooctowym. Kwas trichlorooctowy nakłada się bezpośrednio pod obszar wycięcia szczyptą. Tworzy się typowy „szron”. Nie stosujemy fenolu na dolnych powiekach, ponieważ powoduje on znacznie dłuższą fazę rumienia i stanu zapalnego niż peeling kwasem trichlorooctowym.

• Opieka pooperacyjna

Bezpośrednio po zabiegu pacjent jest utrzymywany w stanie spoczynku z głową uniesioną pod kątem 45°. Zimne kompresy są stosowane na oba oczy i zmieniane co 20 minut. Pacjent jest uważnie obserwowany przez co najmniej godzinę pod kątem jakichkolwiek oznak krwawienia pooperacyjnego. Pacjent otrzymuje szczegółowe instrukcje, aby ograniczyć aktywność fizyczną przez tydzień. Pacjenci, którzy są pilni w kwestii zimnych kompresów i uniesienia głowy przez pierwsze 48 godzin, doświadczają znacznie mniejszego obrzęku. Niektórzy lekarze przepisują krople do oczu z sulfacetamidem przez pierwsze 5 dni po zabiegu, aby zapobiec zakażeniu, podczas gdy nacięcie przezspojówkowe się goi.

Płat skórno-mięśniowy

Podejście płata mięśniowo-skórnego było prawdopodobnie najpowszechniej stosowaną techniką w latach 70. i na początku lat 80. Zabieg ten jest doskonały dla pacjentów z dużym nadmiarem skóry i mięśnia okrężnego oka, a także tłuszczowymi pseudoprzepuklinami. Zaletami tego podejścia są bezpieczeństwo i łatwość rozwarstwienia w stosunkowo nieunaczynionym obszarze pod mięśniem oraz możliwość usunięcia nadmiaru skóry dolnej powieki. Należy pamiętać, że nawet przy tym podejściu możliwość usunięcia skóry jest ograniczona ilością, którą można wyciąć bez ryzyka odsłonięcia twardówki i ektropium. Uporczywe zmarszczki zwykle utrzymują się pomimo prób resekcji nadmiaru skóry powieki.

• Przygotowanie

Przygotowanie do tej procedury jest takie samo jak w przypadku podejścia przezspojówkowego, z tym wyjątkiem, że nie są wymagane krople tetrakainy. Nacięcie jest oznaczone markerem lub błękitem metylenowym 2 do 3 mm poniżej dolnej krawędzi powieki, gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Zaznacza się również wszelkie wystające poduszki tłuszczowe. Znaczenie oznaczania w pozycji siedzącej wynika ze zmian w relacjach tkanek miękkich, które zachodzą w wyniku naciekania i grawitacji. Przyśrodkowy koniec nacięcia jest oznaczony 1 mm bocznie od dolnego punktu łzowego, aby uniknąć kanalików łzowych, a boczny koniec jest przesunięty o 8 do 10 mm bocznie od bocznego kąta oka (aby zmniejszyć możliwość zaokrąglenia kąta oka i bocznego odsłonięcia twardówki). W tym momencie najbardziej boczna część nacięcia jest bardziej pozioma, tak aby znajdowała się w fałdach stopy gęsiej. Planując boczną część nacięcia, należy wziąć pod uwagę, że odległość między nim a nacięciem w celu plastyki powiek górnych powinna tutaj wynosić co najmniej 5 mm, a najlepiej 10 mm, aby zapobiec długotrwałemu obrzękowi limfatycznemu.

Po zakończeniu znakowania i dożylnym podaniu deksametazonu, naszym pacjentom zazwyczaj podaje się dożylne środki uspokajające, składające się z midazolamu i chlorowodorku meperydyny. Przed ograniczeniem pola operacyjnego płótnem, linia nacięcia (od bocznego końca) i cała dolna powieka, aż do dolnej krawędzi oczodołu, są infiltrowane (powierzchownie do przegrody oczodołowej) mieszanką znieczulającą opisaną powyżej.

• Sekcja

Ostrze skalpela nr 15 jest używane do wykonania nacięcia medialnego do poziomu bocznego kąta oka, dzieląc tylko skórę, a następnie bocznie od tego punktu skórę i mięsień okrężny oka. Używając prostych, tępych nożyczek, wykonuje się dyssekcję pod mięśniem, od bocznego kąta oka do przyśrodkowego kąta oka, a następnie mięsień jest dzielony ostrzami skierowanymi doogonowo (optymalizując integralność pęczka mięśni przedtarsalnych). Następnie szew Frost Stay jest umieszczany przez krawędź tkanki nad nacięciem z nylonu 5/0, aby ułatwić kontrtrakcję. Tępo (za pomocą nożyczek i wacików) płat skórno-mięśniowy jest opracowywany w dół do dolnego brzegu oczodołu, ale nie poniżej niego, aby nie uszkodzić ważnych kanałów limfatycznych. Wszelkie źródła krwawienia w tym miejscu należy ostrożnie zatamować za pomocą koagulacji bipolarnej, nie uszkadzając mieszków włosowych rzęs na górnym brzegu nacięcia.

• Usuwanie tłuszczu

Jeśli badanie przedoperacyjne wykazało konieczność leczenia poduszek tłuszczowych, wykonuje się nacięcia celowane w przegrodzie oczodołowej nad pseudoprzepuklinami, których położenie ustala się poprzez delikatny ucisk palcami zamkniętej powieki na gałkę oczną. Chociaż istnieje alternatywa w postaci elektrokoagulacji osłabionej przegrody oczodołowej, która może chronić tę ważną barierę, jesteśmy zadowoleni z długoterminowych wyników i przewidywalności naszej techniki bezpośredniego dostępu do kieszeni tłuszczowych.

Po otwarciu przegrody (zwykle 5-6 mm nad krawędzią oczodołu) zraziki tłuszczowe są ostrożnie wyciągane ponad krawędź oczodołu i przegrodę za pomocą zacisku i wacika. Technika resekcji tłuszczu jest szczegółowo opisana w części dotyczącej podejścia przezspojówkowego i nie jest tutaj powtarzana.

Dostęp do przestrzeni medialnej może być nieco ograniczony przez medialną część nacięcia podrzęskowego. Nacięcia nie należy poszerzać; zamiast tego należy ostrożnie wprowadzić tłuszcz do nacięcia, omijając dolny mięsień skośny. Medialna poduszka tłuszczowa jest jaśniejsza niż centralna poduszka tłuszczowa.

• Zamknięcie

Przed wycięciem skóry i zamknięciem rany, pacjent jest proszony o szerokie otwarcie ust i spojrzenie w górę. Ten manewr powoduje maksymalne dobrowolne rozdzielenie brzegów rany i pomaga chirurgowi wykonać precyzyjną resekcję warstwy mięśniowo-skórnej. Gdy pacjent znajduje się w tej pozycji, dolny płat jest umieszczany nad nacięciem w kierunku górnym i skroniowym. Na poziomie bocznego kąta oka, zachodzący nadmiar mięśni jest oznaczany i nacinany pionowo. Szybko wchłanialny szew katgutowy 5/0 jest zakładany, aby utrzymać płat na miejscu. Zachodzące na siebie obszary są wycinane oszczędnie (przyśrodkowo i bocznie od szwu retencyjnego) za pomocą prostych nożyczek, tak aby brzegi rany były przybliżone bez przymusowej redukcji. Ważne jest, aby skierować ostrza nożyczek doogonowo, aby zachować 1-2-milimetrowy pasek mięśnia okrężnego oka na dolnym płacie, aby zapobiec tworzeniu się wystającego grzbietu podczas szycia. Niektórzy chirurdzy zamrażają wyciętą skórę (utrzymując ją przy życiu przez co najmniej 48 godzin) w jałowym roztworze soli fizjologicznej na wypadek konieczności przeszczepu zastępczego po nadmiernej resekcji skutkującej ektropionem. Znacznie lepiej jest zapobiegać temu powikłaniu, wykonując oszczędzającą resekcję.

Po usunięciu tłuszczu z drugiej powieki pierwsze nacięcie powieki zamyka się prostymi, przerywanymi szwami katgutowymi 6/0, szybko wchłanialnymi. Następnie zszywa się, nacina i zamyka drugą powiekę. Na koniec na szwy nakłada się paski sterylne o szerokości ćwierć cala (0,625 cm), a na nacięcie nakłada się niewielką ilość maści antybakteryjnej po przepłukaniu oka izotonicznym roztworem soli fizjologicznej.

• Opieka pooperacyjna

Opieka pooperacyjna po zabiegu mięśniowo-skórnym jest generalnie taka sama jak po technice przezspojówkowej. Maść do oczu Bacitracin jest nakładana na nacięcie podrzęskowe. Wszystkim pacjentom przepisuje się zimne kompresy, uniesienie głowy i ograniczoną aktywność fizyczną.

Płatek skóry

Podejście płatkowe jest prawdopodobnie najstarszym i najmniej wykorzystywanym podejściem. Ta technika umożliwia niezależną resekcję i przybliżenie skóry dolnej powieki i leżącego pod nią mięśnia okrężnego oka. Jest skuteczna w repozycjonowaniu i usuwaniu silnie pomarszczonej, zbędnej i głęboko pofałdowanej skóry. W przypadkach, gdy występuje przerost lub wyżłobienie mięśnia okrężnego oka, do korekcji stosuje się podejście bezpośrednie, co umożliwia bezpieczniejszą resekcję niż byłaby możliwa w przypadku łączonej blokady mięśniowo-skórnej. Wady tego podejścia obejmują bardziej żmudną dyssekcję z większym urazem skóry (o czym świadczy zwiększone krwawienie i naciek powieki), zwiększone ryzyko pionowego cofnięcia powieki i większe obciążenie przedoperacyjnej oceny kieszonek tłuszczowych, ponieważ przegroda oczodołowa jest zakryta przez mięsień okrężny oka podczas operacji.

Najpierw wykonuje się nacięcie skóry, aby ułatwić podcięcie tylko w części bocznej, wykonywane pod rzęsami znaku. Asystent ściąga skórę dolnej powieki w dół (umieszczając rękę na krawędzi oczodołu), boczny koniec nacięcia chwyta się i podciąga; jednocześnie, używając ostrej metody, nożyczek, płat skóry jest ostrożnie podcinany do poziomu bezpośrednio pod krawędzią oczodołu. Po zakończeniu podcięcia, nacięcie podrzęskowe jest przedłużane nożyczkami. Wszystkie źródła krwawienia są celowo koagulowane.

Jeśli jedynym problemem jest nadmiar skóry lub nadmierne marszczenie, płat skóry jest po prostu umieszczany nad nacięciem i rozcinany w sposób opisany dla płata mięśniowo-skórnego. Jeśli wymagany jest dostęp do przestrzeni tłuszczowych oczodołu, uzyskuje się go poprzez nacięcie mięśnia okrężnego oka około 3 do 4 mm poniżej początkowego nacięcia skóry lub poprzez podejście przezspojówkowe. Jednak gdy występuje przerost lub wybrzuszenie mięśnia okrężnego oka, optymalną korektę uzyskuje się poprzez utworzenie niezależnych płatów skóry i mięśni. W takim przypadku mięsień jest nacinany (ścięciem ogonowym) wzdłuż i około 2 mm poniżej nacięcia skóry, aby zachować przedstopniowe pasmo mięśnia. Rozcięcie płata mięśnia przeprowadza się do poziomu tuż poniżej najbardziej wystającego (wybrzuszonego) grzbietu mięśnia lub do punktu, który umożliwi, po resekcji, wygładzenie widocznego (przerośniętego) worka mięśniowego. Po leczeniu poduszek tłuszczowych płat mięśniowy wzmacnia się, przyszywając jego boczny koniec do okostnej oczodołu nicią Vicril 5/0 i wyrównując krawędzie mięśnia przedtarsalnego kilkoma przerywanymi szwami katgutowymi chromowymi 5/0. Skórę zamyka się w sposób opisany powyżej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]