Postać pęcherzowa liszaja płaskiego czerwonego jako przyczyna łysienia plackowatego

Pęcherzykowa postać liszaja płaskiego (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892; lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

Pęcherzykowa postać liszaja płaskiego (VFL) jest rzadką postacią dermatozy (2-4% wszystkich przypadków tej choroby). Najczęściej chorują kobiety po 50. roku życia; pęcherze pojawiają się zazwyczaj podczas gwałtownego zaostrzenia liszaja płaskiego, towarzyszy im nasilony świąd i są etapem o różnym czasie trwania w rozwoju tej dermatozy.

Objawy

Na powierzchni typowych grudek i blaszek, rzadziej - obok nich, pojawiają się napięte małe i duże pęcherze z surowiczą lub surowiczo-krwistą zawartością. Częściej występują w niewielkich ilościach; gruba osłona pozwala pęcherzom długo się nie otwierać. Wzdłuż obwodu elementów pęcherzowych, które powstały na grudkach i blaszkach, znajduje się strefa nacieku, która jest charakterystyczna dla elementów grudkowych liszaja płaskiego. Zazwyczaj wysypka jest polimorficzna, rozległa i przypomina elementy pęcherzykowe różnej wielkości, typowe grudki liszaja płaskiego widoczne są na skórze, błonie śluzowej jamy ustnej, a czasami na narządach płciowych. W procesie ewolucji elementów torbielowatych na skórze czasami tworzą się zmiany erozyjne i wrzodziejące, strupy surowicze i krwotoczne. W niektórych przypadkach pozostają w nich pigmentowane obszary zaniku lub ogniska przypominające anetodermę. Dość rzadko wysypki pęcherzowe występują izolowane na goleniach, stopach, błonie śluzowej jamy ustnej, skórze głowy itp. Czasami przeważają w objawach klinicznych, co znacznie komplikuje diagnozę tej rzadkiej postaci liszaja płaskiego. Gdy elementy pęcherzowe są zlokalizowane na skórze głowy, rozwijają się ogniska zanikowego łysienia, czyli pseudopelady. Według niektórych autorów ponad 40 pacjentów z objawami pęcherzowych lub erozyjnych postaci liszaja płaskiego ma zmiany na skórze głowy. Uważamy, że ten odsetek jest wyraźnie zawyżony. Połączenie wysypek pęcherzowych, typowych grudek liszaja płaskiego i pseudopelady jest z reguły objawem tej samej choroby. Postać pęcherzową liszaja płaskiego można zaobserwować w toksykodermii lub paraneoplazji.

Niektórzy zagraniczni dermatolodzy rozróżniają postać pęcherzową i pemfigoidową tej dermatozy. Do niedawna rozróżniano je klinicznie i histologicznie, a w ostatnich latach - także za pomocą immunomikroskopii elektronowej i immunofluorescencji. W postaci pęcherzowej liszaja płaskiego wysypka jest zwykle krótkotrwała, pojawienie się pęcherzy na typowych zmianach lub w ich pobliżu jest spowodowane wyraźnym zwyrodnieniem wakuolarnym komórek warstwy podstawnej. Pęcherze podnaskórkowe łączą się ze zmianami charakterystycznymi dla liszaja płaskiego. Immunofluorescencja bezpośrednia i pośrednia jest ujemna.

W pemfigoidalnej postaci liszaja płaskiego występuje tendencja do ostrego rozwoju typowej wysypki i szybkiego uogólnienia, po czym na dotkniętej chorobą i zdrowej skórze nagle pojawiają się duże pęcherze. Czasami pęcherze mogą pojawiać się tylko na typowych zmianach liszaja płaskiego. W pemfigoidalnej postaci tej dermatozy histologicznie stwierdza się pęcherz podnaskórkowy, ale bez charakterystycznych objawów liszaja płaskiego.

Badania immunologiczne

Bezpośrednia immunofluorescencja na kriostatycznych przekrojach skóry dotkniętej chorobą i skóry otaczającej zmianę chorobową ujawnia liniowe odkładanie się immunoglobuliny G i frakcji dopełniacza C3 w strefie błony podstawnej. Prowadzi to do powstania dużego pęcherza, jak w pemfigoidzie pęcherzowym. Immunoelektromikroskopia ujawnia odkładanie się tej samej immunoglobuliny G i frakcji dopełniacza C3 u podstawy pęcherza, ale nie w jego czapeczce, jak w pemfigoidzie pęcherzowym. Dzieje się tak, ponieważ błona podstawna nie rozdziela się w pemfigoidowej postaci liszaja płaskiego, a zatem odkładanie się immunoglobuliny G i frakcji dopełniacza C3 jest widoczne tylko u podstawy pęcherza, co nie jest typowe dla pemfigoidu pęcherzowego.

Immunoblotting ujawnił antygeny o masie cząsteczkowej 180 kD i 200 kD, które są podobne do antygenów błony podstawnej w pemfigoidzie pęcherzowym. Na tej podstawie niektórzy dermatolodzy sugerują możliwe połączenie liszaja płaskiego i pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów z pemfigoidową postacią liszaja płaskiego. Według innych badań antygeny błony podstawnej w pemfigoidowej postaci tej dermatozy i pemfigoidzie pęcherzowym różnią się. Tak więc nie ukształtowała się jeszcze jednolita opinia w tej sprawie; konieczne są dodatkowe badania.

Histopatologia

Postać pęcherzowa liszaja płaskiego charakteryzuje się powstawaniem podnaskórkowych pęknięć lub dość dużej jamy i wyraźnym zwyrodnieniem wakuolarnym komórek warstwy podstawnej. W skórze właściwej występują zmiany charakterystyczne dla typowej lub zanikowej postaci liszaja płaskiego: pasiasty, częściej okołonaczyniowy naciek limfocytów z domieszką dużej liczby histiocytów. Naciek komórkowy ściśle przylega do naskórka i ma ostry pasiasty dolny brzeg. W starych wysypkach w naskórku wyrażają się objawy zanikowe, jego wyrostki są wygładzone, chociaż prawie zawsze występuje hiperkeratoza i ziarniniak. Naciek w skórze właściwej jest mniej gęsty, zwiększa się liczba histiocytów i fibroblastów, tkanka łączna staje się sklerotyczna.

Diagnostyka

Postać pęcherzykową liszaja płaskiego różnicuje się z dermatozami, w których elementem wysypki jest pęcherz: pęcherzyca zwykła, pęcherzowy pemfigoid, rumień wielopostaciowy wysiękowy, postać pemfigoidowa liszaja twardzinowego, dermatoza opryszczkowata, toksykodermia pęcherzowa. Obecność, obok dużych i małych pęcherzy, typowych grudek wielokątnych, zapalnej strefy nacieku wzdłuż obwodu poszczególnych pęcherzy, brak objawów brzeżnego odwarstwienia naskórka, brak akantolitycznych komórek pęcherzycy w rozmazach-odciskach i typowych dla liszaja płaskiego zmianach histologicznych zazwyczaj pozwala na ustalenie prawidłowej diagnozy. Trudności diagnostyczne mogą pojawić się w rzadkich izolowanych objawach pęcherzowych, którym nie towarzyszą typowe elementy liszaja płaskiego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leczenie

Atroficzne formy liszaja płaskiego są rzadkimi odmianami dermatozy i zwykle występują przewlekle, nawracając przez wiele lat. Gdy są zlokalizowane na skórze głowy, występują ogniska łysienia zanikowego, czyli pseudopelady. Te formy są często oporne na terapię, dlatego często wymagane są powtarzane cykle leczenia.

Pacjent z rozwijającym się łysieniem zanikowym powinien zostać zbadany w celu weryfikacji rozpoznania. Ważne jest, aby dokładnie przestudiować historię choroby, zwrócić uwagę na możliwy związek wystąpienia lub zaostrzenia dermatozy z przyjmowaniem leków. W ostatnich latach zgromadzono liczne dane potwierdzające możliwość pojawienia się wysypek przypominających lub identycznych z liszajem płaskim, spowodowanych przyjmowaniem szeregu leków. Należą do nich beta-blokery, furosemid, acyklowir, tetracykliny, izoniazyd, chlorpropamid i wiele innych, w tym leki przeciwmalaryczne, które są często przepisywane pacjentom w leczeniu liszaja płaskiego. Dlatego wskazane jest przede wszystkim wykluczenie leków, które powodują zaostrzenie dermatozy - nasilenie świądu, pojawienie się świeżych liszajowatych, a czasem pęcherzowych wysypek. Skuteczność wielu leków zalecanych w leczeniu pacjentów z liszajem płaskim nie została krytycznie oceniona i nie została udowodniona w badaniach porównawczych. Dotyczy to przede wszystkim antybiotyków o szerokim spektrum działania, gryzeofulwiny, ftivazidu, witamin z grup A, B, D, E, PP, immunomodulatorów itp. Trudność w ocenie i ocenie skuteczności polega na tym, że w większości przypadków typowa postać liszaja płaskiego ustępuje samoistnie w ciągu najbliższych jednego do dwóch lat. Nie można również wykluczyć wpływu sugestii na inwolucję dermatozy. W powszechnych, atypowych, przewlekłych postaciach liszaja płaskiego, do których zalicza się jego odmiany mieszkowe i zanikowe, wyżej wymienione leki zazwyczaj nie mają wyraźnego efektu terapeutycznego. Częściej niż inne oczekiwania uzasadnia stosowanie pochodnych 4-aminochinoliny (hingaminy, delagylu, rezochiny lub plaquenilu), hormonów glikokortykosteroidowych, retinoidów (neotigazonu lub roaccutane) oraz terapii PUVA z równoczesnym doustnym podawaniem fotosensybilizatora. U poszczególnych pacjentów ze znaczną częstością występowania objawów liszaja płaskiego i opornością na wyżej wymienione leki można stosować cyklofosfamid lub cyklosporynę-A (sandimmune-neoral), które mają działanie immunosupresyjne. Leki te mogą powodować długotrwałą remisję choroby w przypadkach, gdy terapia hormonalna glikokortykosteroidami była nieskuteczna lub niemożliwa do zastosowania. Jako leczenie uzupełniające stosuje się również kursy leków przeciwhistaminowych o działaniu antycholinergicznym (hydroksycyna lub atarax) lub blokujących receptory adrenergiczne (prometazyna lub diprazyna).

W leczeniu pacjentów z postacią pęcherzykową liszaja płaskiego preferowane są pochodne 4-aminochinoliny, terapia skojarzona chlorochiną i niskimi dawkami hormonu glikokortykosteroidowego (najczęściej prednizolonu lub metyloprednizolonu) oraz retinoidami. Pacjentom z postacią zanikową liszaja płaskiego przepisuje się pochodną 4-aminochinoliny, niskie dawki hormonu steroidowego lub ich kombinację. W postaci pęcherzowej dermatozy średnie dawki hormonu glikokortykosteroidowego zwykle dają szybki efekt terapeutyczny.

Wybierając metodę leczenia pacjenta z określoną postacią liszaja płaskiego, lekarz musi dokładnie rozważyć rzeczywiste korzyści i możliwe szkody wynikające z nadchodzącej terapii. Recepta na pochodne aminochinoliny opiera się na ich umiarkowanym działaniu immunosupresyjnym, zdolności do hamowania syntezy kwasów nukleinowych, prostaglandyn i chemotaksji leukocytów oraz stabilizacji błon lizosomów.

Przeciwwskazaniami do przepisywania preparatów aminochinolinowych są: zaburzenia czynności wątroby lub nerek, ciąża i laktacja, choroby układu sercowo-naczyniowego z zaburzeniami rytmu serca, choroby układu krwionośnego i leukopenia, ciężka cukrzyca, nadwrażliwość na lek. Przed rozpoczęciem leczenia pochodnymi aminochinoliny należy wykonać badanie kliniczne krwi i moczu, oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferazy asparaginianowej-AST i aminotransferazy alaninowej-ALT), upewnić się, że stężenie mocznika, kreatyniny i bilirubiny we krwi pacjenta jest prawidłowe. Ważne jest również wstępne badanie okulistyczne. Podczas leczenia należy co miesiąc kontrolować hemogram, raz na trzy miesiące aktywność enzymów wątrobowych, a raz na 4-6 miesięcy stan narządu wzroku.

Istnieją różne schematy stosowania pochodnych aminochinoliny. Stosują one kurację kursową lub ciągłą. Tak więc difosforan chlorochiny (hingamin, delagyl, resoquin) lub siarczan hydroksychlorochiny (plaquenil) są często przepisywane w kuracjach 7-10 dni, 1 tabletka (0,25 lub 0,2) 2 razy dziennie po posiłkach z przerwami między nimi 3-5 dni. W razie potrzeby przeprowadza się 3-5 kuracji (60-100 tabletek). Przy leczeniu ciągłym jedną z pochodnych aminochinoliny przepisuje się codziennie w dawce 1 (lub 2) tabletki przez 1-2 miesiące. Lekarz musi wziąć pod uwagę możliwe niepożądane skutki, które powstają podczas leczenia lekami amino, chinolinowymi ze strony układu nerwowego, przewodu pokarmowego, składu krwi obwodowej, mięśnia sercowego, narządu wzroku i skóry. Możliwe są zaburzenia snu, szumy uszne, bóle głowy, zawroty głowy, drgawki, psychoza, rzadko obserwuje się objawy przypominające złośliwą miastenię, ale z mniej poważnym osłabieniem mięśni. Długotrwałe stosowanie preparatów aminochinolinowych może powodować zaburzenia czynności wątroby, nudności, wymioty i bóle brzucha. Zaburzenia okulistyczne mogą obejmować zmniejszoną ostrość wzroku, podwójne widzenie i nieodwracalną retinopatię. Leukopenia najczęściej rozwija się w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia. Możliwe są zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym z nieprawidłowym rytmem serca (zmiany w EKG, załamkach T). Możliwa jest nadwrażliwość skóry na światło, niebieskawe zabarwienie twarzy, podniebienia, przednich powierzchni goleni i łożysk paznokci. Rudzielce mogą czasami rozwinąć szarawe zabarwienie włosów na głowie, brodzie i brwiach. W rzadkich przypadkach może rozwinąć się toksykodermia, objawiająca się wysypką liszajowatą lub pokrzywkową, a jeszcze rzadziej toksyczną martwicą naskórka; możliwe jest także zaostrzenie łuszczycy.

Atroficzne formy liszaja płaskiego nie stanowią zagrożenia dla życia pacjentów. Rozwijający się stan pseudopelady jest jedynie defektem kosmetycznym. W związku z tym w spektrum efektów terapeutycznych glikokortykosteroidy, pomimo ich wysokiej skuteczności, nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru. Tak, przy znacznym rozprzestrzenianiu się wysypek, oprócz pseudopelady, znaczenie średnich i wysokich dawek GCS dla pacjentów jest nieuzasadnione. Ich długotrwałe stosowanie przynosi pacjentom więcej szkody niż pożytku. W niektórych przypadkach, przy braku przeciwwskazań, można przepisać niskie dawki hormonów steroidowych przez 4-6 tygodni z ich stopniowym odstawianiem. Hormony glikokortykosteroidowe mają działanie przeciwzapalne, immunosupresyjne i antyproliferacyjne na skórę. Mają one wyraźne działanie zwężające naczynia krwionośne, zmniejszają syntezę prostaglandyn, hamują migrację neutrofili do miejsca zapalenia i ich zdolność do fagocytozy, tłumią aktywność fibroblastów, co może prowadzić do ograniczenia procesów sklerotycznych w skórze. Ich działanie immunosupresyjne objawia się: tłumieniem limfocytów T odpowiedzialnych za reakcje komórkowe, zmniejszeniem ich liczby i liczby krążących monocytów, hamowaniem funkcji limfocytów T i makrofagów, tłumieniem tworzenia kompleksów immunologicznych i dopełniacza. Kortykosteroidy hamują syntezę kwasu deoksyrybonukleinowego w skórze, mają działanie antyanaboliczne i atrofogenne.

Przeciwwskazania do stosowania hormonów steroidowych to: wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku, nadkwaśne zapalenie błony śluzowej żołądka, cukrzyca, ostra psychoza, zespół Itsenko-Cushinga, infekcyjne zmiany skórne lub narządów wewnętrznych (ropne zapalenie skóry, ropnie, zapalenie kości i szpiku, zakrzepowe zapalenie żył, opryszczka zwykła i półpasiec, choroby grzybicze, gruźlica, zapalenie pęcherzyka żółciowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.), nadciśnienie tętnicze, bolesne miesiączkowanie, zaćma, zapalenie trzustki, otyłość, ciężkie zmiany zwyrodnieniowe serca i stan po zawale mięśnia sercowego, osteoporoza. Przy długotrwałym stosowaniu kortykosteroidów u dzieci możliwe są zaburzenia wzrostu, procesy kostnienia i opóźnione dojrzewanie.

W latach 80. Presocil stał się powszechny w praktyce dermatologicznej. Każda tabletka zawiera 0,04 g delagilu, 0,75 mg prednizolonu i 0,2 g kwasu acetylosalicylowego. Połączenie leku przeciwmalarycznego z małymi dawkami hormonu glikokortykosteroidowego jest dobrze tolerowane przez pacjentów z liszajem płaskim i wzmacnia działanie terapeutyczne każdego leku. Połączenie kortykosteroidów z kwasem acetylosalicylowym okazało się zbędne, ponieważ ich jednoczesne stosowanie obniża poziom kwasu acetylosalicylowego we krwi na tyle, że jego stężenie jest niższe od terapeutycznego. W razie konieczności i przy braku przeciwwskazań wskazane jest przeprowadzenie leczenia skojarzonego difosforanem chlorochiny (lub siarczanem hydroksychlorochiny) i prednizolonem (lub metyloprednizolonem) według następującego schematu. Przepisać 1 tabletkę difosforanu chlorochiny (hingamin, delagyl, resoquin) dziennie przez 5-6 tygodni z 1 tabletką prednizolonu (0,005 g) rano po posiłku przez 2 tygodnie, następnie 1/2 tabletki prednizolonu rano przez 2 tygodnie i 1/4 tabletki przez kolejne 2 tygodnie. Proponowana dawka difosforanu chlorochiny i prednizolonu odpowiada 6 tabletkom Presocilu. Zwykle taki schemat przyjmowania leków nie powoduje powikłań. Możliwy jest również jeszcze łagodniejszy schemat leczenia skojarzonego, gdy difosforan chlorochiny jest przepisywany w kursach po 1 tabletkę dziennie przez 7-10 dni z przerwami między cyklami 3-5 dni na tle ciągłego przyjmowania prednizolonu w dawce 0,005 (1 tabletka), którą stopniowo zmniejsza się o połowę co 2 tygodnie (1/2-1/4-0). Po zaprzestaniu takiego skojarzonego leczenia wskazane jest przepisanie glicyramu 2 tabletek 3-4 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 2-4 tygodnie (1 tabletka zawiera 0,05 g monosubstytuowanej soli amonowej kwasu glicyryzynowego, wyizolowanej z korzeni lukrecji nagiej). Glicyram ma umiarkowane działanie pobudzające na korę nadnerczy, a zatem ma pewne działanie przeciwzapalne. Glicyram jest przeciwwskazany w przypadku organicznej choroby serca, dysfunkcji wątroby i nerek.

Syntetyczne pochodne witaminy A (aromatyczne retinoidy) są stosowane w przypadku rozległego liszaja mieszkowego z uszkodzeniami skóry głowy. Acytretyna (neotigazon), izotretynoina (roaccutane, kwas 13-cis-retinowy) i etretynat (tigazon) działają przeciwkeratotycznie, najbardziej zauważalnie w przypadku ciężkiej hiperkeratozy jako jednego z objawów dermatozy. Dzieje się tak ze względu na zmniejszenie adhezji między komórkami rogowymi. Retinoidy hamują również proliferację komórek, zwłaszcza w warstwie kolczystej naskórka, opóźniają wzrost guza, stymulują syntezę kolagenu i zwiększają produkcję glikozaminoglikanów, a także działają przeciwzapalnie. W przeciwieństwie do innych retinoidów, izotretynoina (roaccutane) zmniejsza wielkość gruczołów łojowych i hamuje ich wydzielanie, hamuje hiperkeratozę głównie wewnątrz mieszka włosowego i chemotaksję neutrofili. Przeciwwskazaniami do stosowania retinoidów są ciąża, karmienie piersią, zaburzenia czynności wątroby lub nerek, podwyższony poziom trójglicerydów i cholesterolu we krwi, choroby zapalne przewodu pokarmowego (zapalenie żołądka, wrzód trawienny, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie okrężnicy itp.), otyłość, ciężka cukrzyca, hiperwitaminoza A, jednoczesne stosowanie tetracyklin, nizoralu lub metotreksatu, nadwrażliwość na lek. Retinoidy mają działanie teratogenne (niemutagenne), dlatego mogą być przepisywane młodym kobietom tylko w ściśle określonych wskazaniach po wyjaśnieniu pacjentce konsekwencji wpływu na płód (zespół dysmorfii) i konieczności zapobiegania ciąży w trakcie i po leczeniu.

Leczenie rozpoczyna się 2-3 dnia następnej miesiączki i trwa przez kolejne 4 tygodnie cyklu. Oprócz antykoncepcji wykonuje się test ciążowy. Podczas leczenia etretynatem (tigazonem) lub acytretyną (neotigazonem) konieczne jest zabezpieczenie się przed ciążą przez co najmniej 2 lata po ich odstawieniu. Wynika to z faktu, że podczas leczenia acytretyną istnieje ryzyko pojawienia się w surowicy krwi nie tylko acytretyny, ale także etretynatu. Dlatego czas trwania niezbędnej antykoncepcji powinien być taki sam, jak w przypadku leczenia etretynatem. Po odstawieniu izotretynoiny (roaccutane) konieczne jest zabezpieczenie się przed ciążą przez co najmniej 1-2 miesiące.

Acytretyna (neotigazon) jest aktywnym metabolitem etretynatu (tigazonu) i ma takie same wskazania i przeciwwskazania. W ostatnich latach zastąpił etretynat w praktyce klinicznej, ponieważ jest wydalany z organizmu znacznie szybciej i nie kumuluje się w tkankach. Początkowa dawka acytretyny u dorosłych wynosi 20-30 mg (w kapsułkach 10 i 20 mg) przez 2-4 tygodnie, następnie w razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększać, dodając 10 mg tygodniowo do maksymalnej - 50-75 mg na dobę.

Początkową dawkę izotretynoiny (Roaccutane) ustala się w tempie 0,5 mg leku na 1 kg masy ciała. Leczenie zwykle rozpoczyna się od małej dawki (20 mg; 10 mg × 2 razy dziennie podczas posiłków), a następnie stopniowo ją zwiększa się, aż do uzyskania wyraźnego efektu klinicznego (maksymalna dawka dobowa wynosi 40-60-70 mg leku). Po 4 tygodniach leczenia pacjent przechodzi na dawkę podtrzymującą izotretynoiny, obliczoną na 0,1-0,3 mg leku na 1 kg masy ciała. Całkowity czas trwania leczenia zwykle nie przekracza 12-16 tygodni. Po odstawieniu działanie leku utrzymuje się przez kolejne 4-5 miesięcy.

Etretynat (tigazon) jest pierwszym lekiem z grupy aromatycznych retinoidów, wprowadzonym do praktyki klinicznej w 1975 roku; obecnie jest rzadko stosowany ze względu na syntezę jego aktywnego metabolitu, acytretyny (neotigazonu), który nie kumuluje się w tkankach i rzadziej prowadzi do działań niepożądanych. Leczenie etretynatem rozpoczyna się od 10-25 mg dziennie w kapsułkach i stopniowo zwiększa się co tydzień do maksymalnej dawki, w oparciu o przeliczenie 1 mg leku na kg masy ciała, ale nie więcej niż 75 mg na dobę. Po osiągnięciu efektu klinicznego zaleca się zmniejszenie dawki dobowej etretynatu o około połowę (w oparciu o 0,3-0,5 mg/kg masy ciała). Możliwe jest również natychmiastowe rozpoczęcie leczenia małymi dawkami dobowymi leku (0,5 mg/kg).

Podczas leczenia retinoidami konieczne jest kontrolowanie stężenia całkowitego cholesterolu i trójglicerydów we krwi, aminotransferazy alaninowej (GALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST), fosfatazy alkalicznej oraz badanie hemogramu co miesiąc. Jeśli którykolwiek z tych parametrów biochemicznych wzrośnie ponad normę lub jeśli wystąpi neutropenia, trombocytopenia, anemia lub podwyższone OB, należy zrobić przerwę w leczeniu, aż te parametry powrócą do normy. U pacjentów z chorobami, które są czynnikiem ryzyka leczenia retinoidami, należy zmniejszyć dawkę dobową, zalecić odpowiednią dietę (w przypadku otyłości) i zakazać picia alkoholu (pacjent musi zrozumieć konieczność rezygnacji z alkoholu!). Witaminy A i tetracyklin nie należy przepisywać jednocześnie z retinoidami. Jeśli pojawią się objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (bóle głowy, zaburzenia widzenia, drętwienie kończyn itp.), należy przerwać stosowanie retinoidów.

Podczas leczenia retinoidami nie należy stosować soczewek kontaktowych. Przyjmowanie izotretynoiny przez wiele tygodni może czasami prowadzić do hirsutyzmu i przerzedzania się włosów. Działania niepożądane retinoidów są bardzo różnorodne i zasadniczo odpowiadają objawom hipowitaminozy A. Zapalenie naczyń i suchość błony śluzowej jamy ustnej, nosa i oczu pojawiają się jako pierwsze u prawie każdego pacjenta. Możliwe jest złuszczanie się warstwy rogowej naskórka na dłoniach i podeszwach stóp przypominające szkarlatynę, łuszczenie, ścieńczenie skóry i jej zwiększona podatność, czasami - świąd, zanokcica, zapalenie powiek i spojówek, krwawienia z nosa. Po zaprzestaniu leczenia zjawiska te szybko mijają.

Po długotrwałym stosowaniu retinoidów możliwe jest zwiększone wypadanie włosów, zmiany wzrostu i struktury płytek paznokciowych (dystrofia, onycholiza). Rzadko mogą również wystąpić zmiany w pigmentacji skóry, szybkości wzrostu włosów i pęknięcia. Często obserwowano bóle mięśni i stawów. Po długotrwałym stosowaniu dużych dawek retinoidów opisano hiperostozę, osteoporozę, ścieńczenie kości, zwapnienie ścięgien i więzadeł (zwapnienia w ścięgnach). Podobne efekty retinoidów rozwijają się rzadko, są nieprzewidywalne i powoli zanikają po przerwaniu leczenia. U dzieci obserwowano przedwczesne kostnienie kości nasadowych. Dlatego wskazane jest monitorowanie rentgenowskie kręgosłupa, długich kości rurkowatych oraz stawów rąk i stóp. Możliwe są zmiany w hemogramie: anemia, neutropenia, trombocytopenia, podwyższone OB. Ryzyko powikłań podczas leczenia retinoidami zależy od dawki leku, czasu jego stosowania i rodzaju współistniejącej patologii. U pacjentów z czynnikami ryzyka (otyłość, cukrzyca, alkoholizm, uszkodzenie wątroby, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.) prawdopodobieństwo powikłań jest znacznie wyższe. Należy starać się przepisywać nie tak niskie dawki retinoidów, jak pozwalają na to wyniki kliniczne.

Wielu autorów donosi o wysokiej skuteczności terapii PUVA u pacjentów z rozległymi objawami liszaja płaskiego opornymi na inne metody leczenia. Fotochemioterapia nie jest jednak bezpieczna i ma szereg przeciwwskazań. Główne z nich to poważne zaburzenia czynności wątroby i nerek, ciąża, cukrzyca, tyreotoksykoza, nadciśnienie, gruźlica, padaczka, fotodermatozy, podejrzenie choroby nowotworowej (z wyłączeniem chłoniaków skóry) itp. Leczenie przeprowadza się w cyklach w okresie zaostrzenia dermatozy, połączenie z miejscowymi glikokortykosteroidami zwiększa skuteczność fotochemioterapii.

Glikokortykosteroidy w postaci maści, kremów lub domięśniowego wstrzyknięcia krystalicznej zawiesiny (np. Kenalog-40 rozcieńczony w 3-5 ml roztworu lidokainy raz na 15-30 dni) można stosować zewnętrznie na ograniczone zmiany. Najlepszy efekt uzyskuje się przy miejscowych sterydach o średniej i wysokiej aktywności. Należy wziąć pod uwagę, że ilość wchłoniętego sterydu ze skóry głowy jest 4 razy większa niż z przedramienia. Maści sterydowych nie należy stosować na obszary, na których utworzyło się już łysienie zanikowe. Wskazane jest stosowanie ich na obwodową strefę zmian, gdzie występują aktywne objawy dermatozy. Wzrost obszaru pseudopelady można zatrzymać, łącząc leczenie ogólne i zewnętrzne.