Perineotomia

Perineotomia to mini-operacja wykonywana podczas naturalnego porodu, zwykle bez znieczulenia. Jej istotą jest płytkie i szybkie rozcięcie krocza rodzącej kobiety wzdłuż linii środkowej, aby wykluczyć rany powstałe w wyniku samoistnych pęknięć, ponieważ rana po gładkim, małym nacięciu goi się znacznie szybciej niż rana szarpana. Ta manipulacja pomaga uniknąć urazu okołoporodowego u niemowlęcia, zapobiega rozciąganiu dna miednicy i stymuluje poród.

Wskazania do zabiegu

Decyzję o wykonaniu perineotomii podejmuje się w następujących przypadkach:

• Duże prawdopodobieństwo pęknięcia krocza (wyraźny asyncyzm, duży płód, bliznowacenie tkanek krocza spowodowane pęknięciami w poprzednich porodach itp.);
• Zagrożenie uszkodzeniem mózgu u dziecka;
• Konieczność przyspieszenia drugiego okresu porodu, spowodowana stanem przedrzucawkowym, krwawieniem w czasie porodu, wtórną hipotonią macicy, obecnością przewlekłych patologii nerek, serca, okulistycznych;
• Ostre niedotlenienie płodu;
• Aby zmniejszyć nacisk mięśni dna miednicy na główkę wcześniaka podczas przechodzenia przez kanał rodny w przypadku porodu przedwczesnego;
• Zagrożenie rozdęciem mięśni dna miednicy.

Przygotowanie

Przed wycięciem krocze zabezpiecza się środkiem antyseptycznym, a jeżeli jest czas i konieczność, stosuje się znieczulenie miejscowe - infiltrację (zamrażanie) lub blokadę nowokainą/lidokainą okolicy kulszowo-odbytniczej (sromowej).

Technika perineotomie

Jeśli manipulacja jest konieczna, stosuje się tępo zakończone nożyczki medyczne. Pomiędzy wysiłkami tępo zakończone ostrze wprowadza się pod kontrolą palców między ścianę pochwy a powierzchnię wyrzynającej się główki płodu w kierunku przyszłego nacięcia – od tylnego spoidła warg sromowych większych w kierunku odbytu. Nacięcie wykonuje się w jego szczytowym punkcie (przy maksymalnym rozciągnięciu tkanek krocza). Szczyt parcia określa się, gdy obszar główki dziecka o średnicy trzech do czterech centymetrów pojawi się ze szpary narządów płciowych.

Tkanki krocza przecina się wzdłuż linii środkowej, gdzie znajduje się minimum naczyń krwionośnych i zakończeń nerwowych, na głębokość co najmniej trzech centymetrów, aby zapobiec dalszemu rozdarciu krocza. Nacięcie nie powinno sięgać odbytu.

Po urodzeniu dziecka niemal natychmiast rozpoczyna się przywracanie integralności uszkodzonych tkanek, czyli wykonanie zabiegu krocza.

Nacięcie krocza i nacięcie krocza

Zapobieganie śródporodowym urazom mózgu u niemowlęcia i samoistnym rozcięciom u matki można zapobiec poprzez operację nacięcia krocza. Ta niewielka operacja położnicza nazywa się nacięciem krocza.

W zależności od kierunku preparowania wyróżnia się kilka rodzajów tego zabiegu:

• Perineotomia jest najbardziej preferowaną metodą, ponieważ nacięcie wykonuje się pionowo wzdłuż linii środkowej. Jest ona najmniej bolesna i goi się szybciej niż inne metody, jednak nie nadaje się dla kobiet rodzących z „niskim” kroczem;
• Modyfikowane nacięcie krocza pośrodkowego - uzupełnione o poprzeczne rozcięcie tuż nad odbytem;
• Nacięcie środkowo-boczne (nie perineotomia) - nacięcie wykonuje się pod kątem 45º do linii pośrodkowej, w razie potrzeby można je wydłużyć, ponieważ nie ma ryzyka niedrożności odbytu;
• Nacięcie krocza boczne - nacięcie krocza pod tym samym kątem, ale 2 cm wyżej; stosowane rzadko, gdyż w tym miejscu nacięcie jest najbardziej bolesne, długie i źle się goi;
• Rozcięcie Schuchardta (radykalne boczne nacięcie krocza) – bardziej skomplikowane i traumatyczne niż poprzednie, stosowane przy powikłanych porodach.

Nacięcie krocza w kształcie litery J i nacięcie przednie wykonuje się, gdy jest to wskazane.

Perineotomia i perineorrhaphy to kolejne etapy interwencji położniczej. Jakościowe przywrócenie integralności tkanek krocza jest bardzo ważne dla kobiety w trakcie porodu.

Istnieje kilka technik szycia, jednak preferowana jest technika warstwa po warstwie, ponieważ zapewnia ona najdokładniejsze zestawienie brzegów rany. Najpierw na błonę śluzową pochwy zakładane są oddzielne szwy katgutowe od rogu rany do tylnego spoidła w centymetrowych odstępach. Od krawędzi nacięcia igła jest nakłuwana w odległości 0,5-1 cm. Następnie tkanka mięśniowa jest zszywana szwami zanurzeniowymi katgutowymi, po czym stosuje się szwy jednorzędowe lub zszywki, aby dopasować je do naciętej skóry.

Stosuje się również metodę zszywania pochwy szwem ciągłym owijanym, przy czym mięśnie i skórę krocza zszywa się, podobnie jak w poprzednim przypadku, oddzielnymi szwami, z których każdy jest zawiązywany na węzeł.

Znana jest metoda przywracania integralności tkanek opracowana przez Schuthego, w której poszczególne szwy ośmiopunktowe jednocześnie obejmują wszystkie warstwy tkanek w ranie. Szwy są oddalone od siebie o 1 cm. Ta metoda jest bardziej skomplikowana - trudniej jest dopasować tkanki i kontrolować napięcie nici, co jest obarczone zaburzeniami krążenia krwi i rozwojem procesów zapalnych.

Zabieg perineorrafii wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub, jeśli rodzącej podano znieczulenie zewnątrzoponowe, dodaje się środki znieczulające tkanki powierzchniowe.

Perineotomia w czasie porodu jest lepsza niż samoistne pęknięcie. Kobieta w czasie porodu traci mniej krwi, gładkie nacięcie jest łatwiejsze do zamknięcia i goi się szybciej, a także występuje mniej defektów kosmetycznych i przerostów tkanki włóknistej.

Przeciwwskazania do zabiegu

Perineotomii nie wykonuje się u kobiet rodzących z krótkim (niskim) kroczem ze względu na ryzyko, że rozwarstwienie przekształci się w pęknięcie powodujące uszkodzenie odbytnicy.

Konsekwencje po procedurze

W czasie porodu perineotomia może doprowadzić do dalszego pęknięcia krocza, pogarszając uraz położniczy.

Do natychmiastowych możliwych działań niepożądanych po zabiegu zalicza się:

• Ból w okolicy zabiegu;
• Alergie na materiał szewny;
• Zakażenie rany pooperacyjnej;
• Krwiaki i krwawienia w miejscach wkłucia igły;
• Mimowolne oddawanie moczu, utrudnione wypróżnianie;
• Rozbieżność brzegów rany, szwów, ich przecięcie;
• Powstanie przetoki pochwowo-odbytniczej;
• Dyskomfort podczas stosunku płciowego.

Późniejsze powikłania po zabiegu mogą obejmować osłabienie mięśni dna miednicy, wypadanie narządów rodnych i wypadanie pochwy i/lub macicy, rozrost tkanki bliznowatej oraz przewlekły ból krocza.

Opieka po zabiegu

Spełnienie wszystkich zaleceń lekarskich znacznie zmniejsza ryzyko powikłań, przyczynia się do przywrócenia anatomii i funkcjonalności krocza.

1. Szew perineotomii oraz cały obszar krocza należy przemywać od przodu do tyłu, stosując roztwory antyseptyczne zalecone przez lekarza.
2. Po umyciu należy osuszyć skórę miękką bawełnianą ściereczką, nie pocierać i nie naciskać.
3. Okolice krocza należy leczyć przepisanymi środkami antyseptycznymi, a następnie stosować żele lub kremy lecznicze.
4. W przypadku bólu można stosować leki przeciwbólowe przepisane przez lekarza, przy pierwszych objawach stanu zapalnego - leki przeciwzapalne.
5. Swobodna cyrkulacja powietrza sprzyja gojeniu się rany pooperacyjnej - należy nosić naturalną i niezbyt obcisłą bieliznę. Jeśli to możliwe, zdejmij ją na chwilę, usuwając podpaski, aby umożliwić przewietrzenie i wyschnięcie rany.
6. Wybierz oddychające, bezzapachowe podpaski higieniczne. Należy je częściej zmieniać.
7. Podczas pielęgnacji paznokcie u rąk powinny być krótko przycięte, aby uniknąć urazów rany.
8. Początkowo nie zaleca się siadania na uszkodzonym kroczu, aby uniknąć założenia szwów i/lub ich rozejścia.
9. Aby zapobiec zaparciom, należy pić więcej, jeść głównie płynne pokarmy o działaniu rozkurczającym. W razie potrzeby stosować środki przeczyszczające.
10. Po skorzystaniu z toalety należy każdorazowo umyć twarz.
11. Kąpiele na siedząco z dodatkiem ziół i słabego różowego roztworu manganu również wspomagają gojenie się ran.
12. Zalecane jest wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy, niektóre można wykonywać bezpośrednio po porodzie.

Seks po perineotomii nie sprzyja gojeniu się ran. Zaleca się powstrzymanie się od stosunków płciowych przez około miesiąc. Okres abstynencji może się różnić w zależności od stanu kobiety.