Poród przedwczesny

Według WHO, przedwczesny poród to poród dziecka od 22 do 37 pełnego tygodnia ciąży (tj. 259 dni od dnia ostatniej miesiączki). Wyzwalaczami są przedwczesne pęknięcie błon płodowych, infekcja i patologia ciąży. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych klinicznych.

Leczenie obejmuje leżenie w łóżku, tokolityki (jeśli ciąża jest przedłużona) i glikokortykoidy (jeśli wiek ciążowy jest krótszy niż 34 tygodnie). Antybiotyki przeciwpaciorkowcowe są podawane bez czekania na negatywne wyniki posiewu. Poród przedwczesny może być spowodowany przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, zapaleniem błon płodowych lub wstępującą infekcją macicy; najczęstszą przyczyną takich zakażeń są paciorkowce grupy B. Poród przedwczesny może wystąpić w przypadku ciąż mnogich, stanu przedrzucawkowego lub rzucawki, zaburzeń łożyska, odmiedniczkowego zapalenia nerek lub niektórych chorób przenoszonych drogą płciową; często przyczyna jest nieznana. Posiewy z szyjki macicy są wykonywane w celu potwierdzenia przyczyn zidentyfikowanych podczas badania klinicznego.

W naszym kraju za przedwczesny poród uważa się urodzenie dziecka od 28 do 37 tygodnia ciąży (od 196 do 259 dnia od początku ostatniej miesiączki). Samoistne zakończenie ciąży od 22 do 27 tygodnia jest przypisane do osobnej kategorii, niezwiązanej z przedwczesnym porodem, a dane dziecka w przypadku zgonu nie są uwzględniane we wskaźnikach śmiertelności okołoporodowej, jeśli dziecko nie przeżyło 7 dni po urodzeniu, co powoduje pewne różnice w danych statystycznych autorów rosyjskich i zagranicznych.

Poród przedwczesny, zdefiniowany jako poród przed 37. tygodniem ciąży (GN) 37+0, jest centralnym problemem w położnictwie i najważniejszym czynnikiem ryzyka zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. W 2011 r. 9% wszystkich dzieci urodzonych w Niemczech urodziło się przed 37. tygodniem ciąży. Ten wskaźnik jest wysoki w porównaniu z większością innych krajów europejskich (rys.); pozostawał stabilny przez ostatnie 10 lat, ale wskaźnik ekstremalnie przedwczesnych porodów, tj. porodów przed 28. rokiem ciąży, wzrósł o 65%. Chociaż przyczyny tego zjawiska nie są jeszcze w pełni poznane, w dużej mierze wyjaśniają je znane czynniki demograficzne, takie jak tendencja do wzrostu wieku matki w chwili ciąży i rosnąca częstość występowania cukrzycy. [ 1 ]

Częstość występowania porodów przedwczesnych wynosi 7–10% wszystkich porodów, a według amerykańskich autorów 9–10% dzieci rodzi się przed 37. tygodniem, 6% przed 36. tygodniem, 2–3% przed 33. tygodniem. Przyczyną śmiertelności okołoporodowej w 50–70% przypadków są powikłania wynikające z porodu przedwczesnego [4, 53]. W ciągu ostatnich 30 lat częstość występowania porodów przedwczesnych pozostała stabilna, ale odnotowano poprawę rokowania dla noworodków dzięki rozwojowi medycyny neonatologicznej.

W literaturze obcej wyróżnia się następujące grupy noworodków:

• o masie ciała od 2500 do 1500 g – niemowlęta z niską masą urodzeniową (LВW);
• o masie ciała poniżej 1500 g – niemowlęta o bardzo niskiej masie urodzeniowej (VLВW);
• o skrajnie niskiej masie ciała, które stanowią grupę ryzyka wystąpienia paraliżu, ciężkich zaburzeń neurologicznych, ślepoty, głuchoty, zaburzeń czynnościowych układu oddechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego i charakteryzują się najwyższą śmiertelnością.

Według amerykańskich autorów 50% strat noworodków odnotowuje się wśród noworodków ważących mniej niż 2500 g, co stanowi zaledwie 1,5% wszystkich urodzonych dzieci. Według brytyjskich autorów wskaźnik przeżywalności dzieci urodzonych z wagą mniejszą niż 1500 g, dzięki sukcesowi usług neonatologicznych, wynosi około 85%, ale 25% z nich ma poważne zaburzenia neurologiczne, 30% ma zaburzenia słuchu i wzroku, 40-60% doświadcza trudności w procesie uczenia się i edukacji.

Czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego są: niski poziom życia kobiety w warunkach społeczno-ekonomicznych, wiek (poniżej 18. i powyżej 30. roku życia), niekorzystne warunki pracy, palenie tytoniu (ponad 10 papierosów dziennie), zażywanie narkotyków (zwłaszcza kokainy) oraz historia położnicza – przebyty jeden poród przedwczesny zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego w kolejnej ciąży 4-krotnie, a dwa porody przedwczesne – 6-krotnie.

Powikłania przyczyniające się do wystąpienia porodu przedwczesnego:

• zakażenie wewnątrzmaciczne (zapalenie błon płodowych);
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych, z towarzyszącym zapaleniem błon płodowych lub bez;
• niewydolność cieśniowo-szyjna;
• odklejenie się prawidłowego lub nisko położonego łożyska;
• czynniki prowadzące do nadmiernego rozciągnięcia macicy (wielowodzie, ciąża mnoga, makrosomia w cukrzycy);
• wady rozwojowe macicy, mięśniaki macicy (zaburzenia relacji przestrzennych, niedokrwienne zmiany zwyrodnieniowe węzła);
• zakażenia górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek, bezobjawowa bakteriuria);
• zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży, zwłaszcza na narządach jamy brzusznej;
• urazy;
• choroby pozagenitalne, które zaburzają procesy metaboliczne u kobiety ciężarnej i prowadzą do wewnątrzmacicznych cierpień płodu (nadciśnienie tętnicze, astma oskrzelowa, nadczynność tarczycy, choroby serca, niedokrwistość z poziomem hemoglobiny poniżej 90 g/l);
• uzależnienie od narkotyków, palenie tytoniu.

Około 30% wszystkich przypadków samoistnego porodu przedwczesnego spowodowanych jest infekcją, a wśród dzieci urodzonych przed 30. tygodniem ciąży w 80% przypadków stwierdza się histologicznie potwierdzone zapalenie błon płodowych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontaniczny poród przedwczesny

Jeśli chodzi o taktykę prowadzenia porodu, ważne jest rozróżnienie między samoistnym przedwczesnym porodem, który rozpoczyna się prawidłową czynnością porodową z nienaruszonym pęcherzem płodowym (40–50%), a przedwczesnym porodem, który rozpoczyna się pęknięciem płynu owodniowego przy braku czynności porodowej (30–40%).

Wywołany poród przedwczesny (20%)

Powstają w sytuacjach wymagających przerwania ciąży z przyczyn związanych ze zdrowiem matki lub płodu. Wskazania ze strony matki dotyczą:

• z ciężką patologią pozagenitalną, w której przedłużenie ciąży jest niebezpieczne dla zdrowia kobiety;
• z powikłaniami ciąży: ciężką gestozą, hepatozą, niewydolnością wielonarządową itp.

Wskazania ze strony płodu:

• wady rozwojowe płodu uniemożliwiające przeżycie;
• śmierć płodu w okresie prenatalnym;
• postępujące pogorszenie stanu płodu, widoczne w KTG i USG Doppler, wymagające porodu, podjęcia działań reanimacyjnych i intensywnej terapii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Celem badania diagnostycznego jest identyfikacja stanów predysponujących do porodu przedwczesnego (infekcja wstępująca, niewydolność łożyska, zmiany w płynie owodniowym itp.), a także obiektywna ocena stopnia porodu przedwczesnego, który już się rozpoczął (charakterystyka skurczów, wpływ skurczów na szyjkę macicy, przedwczesne pęknięcie błon płodowych). Ponadto konieczna jest ocena stanu płodu w celu ustalenia, czy istnieje potrzeba porodu.

Jak rozpoznać poród przedwczesny?

[ 13 ]

Celem wszystkich interwencji nie jest po prostu przedłużenie samej ciąży, ale raczej zapewnienie noworodkowi jak największych szans na przeżycie z jak najmniejszą liczbą powikłań. Tak więc, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej, metodą z wyboru może być albo przedłużenie ciąży, albo urodzenie dziecka.

Jednakże, co do zasady, ważnym celem jest przedłużenie ciąży o co najmniej 48 godzin, aby ciężarna mogła zostać przeniesiona do ośrodka okołoporodowego wysokiego szczebla, a dojrzewanie płuc płodu można było wywołać za pomocą glikokortykoidów. Wykazano, że te dwa środki poprawiają przeżywalność u niemowląt urodzonych przed 34. rokiem życia.

W przypadku porodu przedwczesnego stosuje się następujące środki:

• hamowanie skurczów macicy za pomocą leków - tokoliza (wskazania i przeciwwskazania, patrz ramka)
• podawanie glikokortykosteroidów w celu stymulacji dojrzewania płuc płodu
• leczenie zakażeń miejscowych i ogólnoustrojowych antybiotykami
• unikanie aktywności fizycznej - leżenie w łóżku i hospitalizacja.

Czytaj więcej: Wcześniactwo - Leczenie

Profilaktyka pierwotna

Celem profilaktyki pierwotnej jest zmniejszenie ogólnej częstości występowania porodów przedwczesnych poprzez poprawę ogólnego stanu zdrowia matki i wyeliminowanie czynników ryzyka przed ciążą lub w jej trakcie. [ 14 ]

Samo rzucenie palenia znacznie zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego. Z drugiej strony matki z niedowagą lub otyłe, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 35, mają znacznie wyższe ryzyko porodu przedwczesnego. Matki powinny zasięgnąć porady dietetyka. Kobiety ze stresującą pracą mogą otrzymać od lekarzy zalecenie zmniejszenia obciążenia pracą lub nawet tymczasowego zaprzestania pracy w celu zmniejszenia ryzyka porodu przedwczesnego.

Celem profilaktyki wtórnej jest wczesna identyfikacja kobiet w ciąży, u których istnieje zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, aby pomóc im donosić ciążę.

Główne czynniki ryzyka

• Niedożywienie i nieodpowiednie odżywianie.
• Ciąża mnoga.
• Wiek matki.
• Niekorzystna sytuacja życiowa.
• Historia przedwczesnego porodu lub poronienia.

Środki profilaktyki wtórnej

Samodzielny pomiar pH pochwy

Jak pierwotnie opisał E. Saling, pH pochwy może służyć jako marker bakteryjnego zapalenia pochwy, które z kolei zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego 2,4-krotnie. [ 15 ] W przypadku podwyższonego pH przepisuje się antybiotyki.

Pomiar długości szyjki macicy za pomocą ultrasonografii przezpochwowej

Przydatność przezpochwowego pomiaru długości szyjki macicy w ocenie ryzyka porodu przedwczesnego została dobrze udokumentowana w ustrukturyzowanej analizie 14 badań obejmujących łącznie 2258 kobiet w ciąży. [ 16 ] Przyjętą wartością graniczną długości szyjki macicy jest ≤ 25 do 24 lat ciąży. Wartość predykcyjna ujemnego wyniku testu jest wysoka (92%), co oznacza, że kobiety w ciąży, u których stwierdzono prawidłową, krótką szyjkę macicy, mogą być uspokojone, a niepotrzebne środki terapeutyczne można uniknąć.

Założenie szwu okrężnego i całkowite zamknięcie kanału rodnego

Założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy to powszechnie wykonywany zabieg mający na celu stabilizację i mechaniczne zamknięcie kanału szyjki macicy, podobnie jak szew kapciuchowy. Profilaktyczne wczesne całkowite zamknięcie kanału rodnego, jak opisuje Seiling, ma na celu zapobieganie wstępującym zakażeniom, ale jego korzyści nie zostały udokumentowane w prospektywnych badaniach randomizowanych. Niemieckie i zagraniczne towarzystwa położnicze nie wydały żadnych wiążących zaleceń dotyczących wskazań i/lub techniki żadnej z tych interwencji. Metaanaliza wykazała, że przynajmniej w przypadku pewnej grupy kobiet w ciąży wysokiego ryzyka z historią porodu przedwczesnego i krótką szyjką macicy, zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa mogą zostać znacznie zmniejszone. [ 17 ]

Celem profilaktyki wtórnej jest... wczesna identyfikacja kobiet w ciąży, u których występuje zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, aby pomóc im donosić ciążę.

Suplementy progesteronu

Najważniejszym postępem w ostatniej dekadzie było wprowadzenie suplementów progesteronu w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu. Prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego można zmniejszyć o ponad 30% zarówno u kobiet z historią porodu przedwczesnego [ 18 ], jak i u tych ze skróconą szyjką macicy. [ 19 ]

Progesteron można również z powodzeniem stosować w profilaktyce wtórnej po tokolizie, chociaż nie wykazano żadnych korzyści w ciążach bliźniaczych. Dostępne dane potwierdzają zalecenie, aby wszystkie kobiety w ciąży z historią zwiększonego ryzyka lub obecną bezobjawową niewydolnością szyjki macicy otrzymywały suplementację progesteronem do końca 34 GA.