Przedwczesny poród - leczenie

W naszym kraju zagrażający poród przedwczesny jest wskazaniem do hospitalizacji.

Jeśli ciąża może być przedłużona, leczenie powinno być ukierunkowane z jednej strony na zahamowanie czynności skurczowej macicy, a z drugiej strony na wywołanie dojrzewania tkanki płucnej płodu (w 28–34 tygodniu ciąży). Ponadto konieczne jest skorygowanie procesu patologicznego, który spowodował przedwczesny poród.

Aby zahamować toniczne i regularne skurcze macicy, stosuje się kompleksowe leczenie i indywidualny dobór terapii, uwzględniający sytuację położniczą.

[ 1 ], [ 2 ]

Leczenie przedwczesnego porodu bez leków

Preferowana pozycja to pozycja na lewym boku, która pomaga przywrócić przepływ krwi, zmniejszyć aktywność skurczową macicy i znormalizować napięcie macicy u 50% kobiet w ciąży z zagrażającym porodem przedwczesnym. Według innych badań, przedłużony odpoczynek w łóżku, stosowany jako jedyna metoda leczenia, nie daje pozytywnych rezultatów.

Nie ma przekonujących dowodów na korzyści wynikające z nawodnienia (zwiększone spożycie płynów, terapia infuzyjna) stosowanego w celu normalizacji przepływu krwi przez łożysko i zapobiegania przedwczesnemu porodowi.

Leczenie farmakologiczne wcześniactwa

Jeśli występują warunki, preferowane jest leczenie tokolityczne. Lekami z wyboru są obecnie agoniści β-adrenergiczne, lekiem drugiego wyboru jest siarczan magnezu, który umożliwia szybką i skuteczną redukcję aktywności skurczowej mięśnia macicy.

Agoniści receptorów beta-adrenergicznych mogą być stosowani w celu opóźnienia porodu, gdy konieczne jest zapobieganie zespołowi niewydolności oddechowej za pomocą glikokortykoidów lub gdy konieczne jest przeniesienie matki do ośrodka okołoporodowego, gdzie istnieje możliwość zapewnienia wcześniakom opieki na wysokim poziomie kwalifikacji.

Spośród agonistów receptorów β-adrenergicznych stosuje się heksoprenalinę, salbutamol i fenoterol.

Mechanizm działania: stymulacja β2-adrenoreceptorów włókien mięśni gładkich macicy, co powoduje wzrost zawartości cyklicznego adenozynomonofosforanu i w konsekwencji spadek stężenia jonów wapnia w cytoplazmie komórek mięśnia macicy. Zmniejsza się kurczliwość mięśni gładkich macicy.

Wskazania i warunki konieczne do stosowania β-adrenolityków

• Terapia w zagrażającym i rozpoczynającym się porodzie przedwczesnym.
• Nienaruszony worek owodniowy (wyjątkiem jest sytuacja wycieku płynu owodniowego przy braku zapalenia błon płodowych, kiedy konieczne jest opóźnienie porodu o 48 godzin w celu zapobiegania zespołowi niewydolności oddechowej płodu poprzez zastosowanie glikokortykoidów).
• Rozwarcie ujścia szyjki macicy nie jest większe niż 4 cm (w przeciwnym razie terapia jest nieskuteczna).
• Żywy płód bez nieprawidłowości rozwojowych.
• Nie ma przeciwwskazań do stosowania β-agonistów.

Przeciwwskazania

Patologia pozagenitalna matki:

• choroby układu sercowo-naczyniowego (stenoza aorty, zapalenie mięśnia sercowego, tachyarytmia, wrodzone i nabyte wady serca, zaburzenia rytmu serca);
• nadczynność tarczycy;
• jaskra zamykającego się kąta;
• cukrzyca insulinozależna.

Przeciwwskazania położnicze:

• zapalenie błon płodowych (ryzyko uogólnienia zakażenia);
• odklejenie się łożyska położonego prawidłowo lub nisko (ryzyko rozwoju macicy Couvelaire’a);
• podejrzenie niewydolności blizny macicy (ryzyko bezbolesnego pęknięcia macicy wzdłuż blizny);
• stany, w których nie zaleca się przedłużania ciąży (rzucawka, stan przedrzucawkowy).

Przeciwwskazania ze strony płodu:

• wady rozwojowe uniemożliwiające życie;
• śmierć okołoporodowa;
• niepokój nie związany z hipertonicznością macicy;
• wyraźna tachykardia płodu związana z cechami układu bodźcoprzewodzącego serca.

Skutki uboczne

• Ze strony matki: niedociśnienie, kołatanie serca, pocenie się, drżenie, niepokój, zawroty głowy, ból głowy, nudności, wymioty, hiperglikemia, arytmia, niedokrwienie mięśnia sercowego, obrzęk płuc.
• Ze strony płodu/noworodka: hiperglikemia, hiperinsulinemia po urodzeniu z powodu nieskutecznej tokolizy i w konsekwencji hipoglikemia; hipokaliemia, hipokalcemia, atonia jelit, kwasica. Przy stosowaniu preparatów tabletkowych w średnich dawkach nie występują działania niepożądane. Stosowane leki.
• Heksoprenalina. W przypadku zagrażającego lub rozpoczynającego się porodu przedwczesnego wskazane jest rozpoczęcie od dożylnego wlewu kroplowego leku w tempie 0,3 mcg na minutę, tj. 1 ampułkę (5 ml) rozpuszcza się w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu i podaje dożylnie w kroplówce, rozpoczynając od 8 kropli na minutę i stopniowo zwiększając dawkę, aż do zmniejszenia aktywności skurczowej macicy. Średnia szybkość podawania wynosi 15-20 kropli na minutę, czas podawania wynosi 6-12 godzin. 15-20 minut przed zakończeniem dożylnego podawania rozpoczyna się doustne podawanie leku w dawce 0,5 mg (1 tabletka) 4-6 razy dziennie przez 14 dni.
• Salbutamol. Tokoliza dożylna: szybkość dożylnego podawania leku wynosi 10 mcg/min, następnie stopniowo zwiększana pod kontrolą tolerancji w odstępach 10-minutowych. Maksymalna dopuszczalna szybkość wynosi 45 mcg/min. Lek przyjmuje się doustnie w dawce 2-4 mg 4-6 razy dziennie przez 14 dni.
• Fenoterol. W przypadku tokolizy dożylnej 2 ampułki po 0,5 mg fenoterolu rozcieńcza się w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu (1 ml - 2,5 mcg fenoterolu), który podaje się dożylnie z szybkością 0,5 mcg/min. Co 10-15 minut zwiększa się dawkę, aż do uzyskania efektu. Średnia szybkość podawania wynosi 16-20 kropli na minutę, czas podawania wynosi 6-8 godzin. 20-30 minut przed zakończeniem podawania dożylnego lek przyjmuje się doustnie w dawce 5 mg (1 tabletka) 4-6 razy dziennie przez 14 dni.

Istnieją dowody, że długotrwałe doustne stosowanie agonistów beta-adrenergicznych jest niewłaściwe ze względu na desensytyzację receptora. Niektórzy autorzy zagraniczni zalecają stosowanie tokolityków przez 2–3 dni, tj. w okresie, w którym przeprowadza się profilaktykę zespołu zagrożenia płodu.

Tokolizę dożylną wykonuje się w pozycji leżącej kobiety na lewym boku, pod kontrolą serca.

Podczas infuzji jakichkolwiek agonistów receptorów beta-adrenergicznych konieczne jest monitorowanie:

• tętno matki co 15 minut;
• ciśnienie krwi matki co 15 minut;
• poziom glukozy we krwi co 4 godziny;
• objętość podanego płynu i diureza;
• ilość elektrolitów we krwi raz na dobę;
• RR i stan płuc co 4 godziny;
• stan płodu i aktywność skurczowa macicy.

Częstość występowania działań niepożądanych jako przejawu selektywności działania na receptory zależy od dawki beta-adrenomimetyków. W przypadku wystąpienia tachykardii i niedociśnienia należy zmniejszyć szybkość podawania leku; w przypadku wystąpienia bólu w klatce piersiowej należy przerwać podawanie leku.

Uzasadnione jest stosowanie antagonistów wapnia (werapamilu) w celu zapobiegania skutkom ubocznym agonistów beta-adrenergicznych w dawce dobowej 160–240 mg w 4–6 dawkach 20–30 minut przed zażyciem tabletki agonisty beta-adrenergicznego.

Terapia tokolityczna siarczanem magnezu jest stosowana w przypadku przeciwwskazań do stosowania agonistów beta-adrenergicznych lub w przypadku ich nietolerancji. Siarczan magnezu jest antagonistą jonów wapnia, które uczestniczą w skurczu włókien mięśni gładkich macicy.

Przeciwwskazania:

• zaburzenie przewodzenia wewnątrzsercowego;
• miastenia;
• ciężka niewydolność serca;
• przewlekła niewydolność nerek. Tokoliza dożylna preparatami magnezowymi.

W przypadku wystąpienia przedwczesnego porodu wykonuje się dożylną tokolizę siarczanem magnezu według następującego schematu: 4–6 g siarczanu magnezu rozpuszcza się w 100 ml 5% roztworu glukozy i podaje dożylnie 20–30 minut przed zabiegiem. Następnie przechodzi się na dawkę podtrzymującą 2 g/h, zwiększając ją o 1 g co godzinę, jeśli to konieczne, do dawki maksymalnej 4–5 g/h. Skuteczność tokolizy wynosi 70–90%.

W przypadku zagrożenia przedwczesnym porodem podaje się dożylnie roztwór siarczanu magnezu w kroplówce w ilości 20 ml 25% roztworu na 200 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy w ilości 20 kropli na minutę lub domięśniowo 25% roztwór 2 razy dziennie po 10 ml.

Stężenie tokolityczne leku w surowicy wynosi 5,5–7,5 mg% (4–8 mEq/l). W większości przypadków osiąga się je przy szybkości infuzji 3–4 g/h.

Podczas wykonywania tokolizy siarczanem magnezu konieczne jest monitorowanie:

• ciśnienie krwi;
• ilość moczu (nie mniej niż 30 ml/h);
• odruch kolanowy;
• częstość oddechów (co najmniej 12–14 na minutę);
• stan płodu i aktywność skurczowa macicy.

W przypadku wystąpienia objawów przedawkowania (osłabienie odruchów, zwolnienie oddechu) należy:

• przerwać dożylne podawanie siarczanu magnezu;
• Podać dożylnie 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia w ciągu 5 minut.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają właściwości antyprostaglandynowe. Są preferowane w przypadkach, gdy konieczne jest zapewnienie szybkiego efektu transportu pacjentki do ośrodka okołoporodowego.

Indometacynę stosuje się w postaci czopków doodbytniczych w dawce 100 mg, a następnie 50 mg co 8 godzin przez 48 godzin. Lek stosuje się doustnie (25 mg co 4-6 godzin) z ostrożnością ze względu na działanie wrzodogenne na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Lek ma działanie kumulatywne. W razie potrzeby można wznowić przyjmowanie leku po 5-dniowej przerwie.

Aby zmniejszyć ryzyko zwężenia przewodu tętniczego u płodu i wystąpienia małowodzia, konieczne jest określenie objętości płynu owodniowego przed rozpoczęciem leczenia, a następnie 48–72 godziny po terapii. W przypadku wykrycia małowodzia należy przerwać stosowanie indometacyny. Stosowanie jest ograniczone do wieku ciążowego poniżej 32 tygodni u kobiet w ciąży z zagrażającym lub rozpoczynającym się przedwczesnym porodem z prawidłową objętością płynu owodniowego.

Przeciwwskazania ze strony płodu obejmują opóźniony wzrost płodu, nieprawidłowości nerek, małowodzie, wady serca obejmujące pień płucny i zespół transfuzji bliźniąt.

W naszym kraju opracowano i stosuje się schemat stosowania indometacyny doustnie lub doodbytniczo. W takim przypadku dawka kuracji nie powinna przekraczać 1000 mg. W celu złagodzenia skurczów tonicznych macicy indometacynę stosuje się według schematu: 1. dzień - 200 mg (50 mg 4 razy w tabletkach lub 1 czopek 2 razy dziennie), 2. i 3. dzień 50 mg 3 razy dziennie, 4.-6. dzień 50 mg 2 razy dziennie, 7. i 8. dzień 50 mg na noc. Jeśli konieczne jest wielokrotne stosowanie, odstęp między podaniem leku powinien wynosić co najmniej 14 dni.

Blokery kanału wapniowego - nifedypina - są stosowane w celu zatrzymania porodu. Efekty uboczne są porównywalne do skutków ubocznych siarczanu magnezu i są mniej wyraźne niż w przypadku agonistów beta-adrenergicznych.

Schemat dawkowania.

• Schemat 1. 10 mg co 20 minut 4 razy, następnie 20 mg co 4–8 godzin przez 24 godziny.
• Schemat 2. Dawka początkowa 30 mg, następnie dawka podtrzymująca 20 mg przez 90 minut, a jeśli jest efekt, 20 mg co 4–8 godzin przez 24 godziny.
• Dawka podtrzymująca 10 mg co 8 godzin (można stosować długotrwale do 35 tygodnia ciąży).

Możliwe powikłania: niedociśnienie (nudności, ból głowy, pocenie się, uczucie gorąca), zmniejszony przepływ krwi przez macicę i łożysko oraz przez płód. Przeciwwskazane w połączeniu z preparatami magnezowymi ze względu na synergistyczne działanie na hamowanie skurczów mięśni, w szczególności mięśni oddechowych (możliwe jest porażenie oddechowe).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapia antybakteryjna

Nie udowodniono skuteczności terapii antybakteryjnej w zatrzymaniu zagrażającego porodu przedwczesnego w przypadku braku wycieku płynu owodniowego i objawów infekcji.

Wykazano, że terapia antybakteryjna jest skuteczna w zapobieganiu przedwczesnemu porodowi w przypadku wykrycia Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, paciorkowców grupy B i bezobjawowej bakteriurii (szczególnie paciorkowców grupy B) u wszystkich kobiet, niezależnie od historii choroby.

Uzasadnione jest przeprowadzenie leczenia przeciwbakteryjnego w przypadku wykrycia bakteryjnego zapalenia pochwy i rzęsistkowego zapalenia sromu i pochwy u pacjentek z czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego.

W przypadku zakażenia gonokokowego stosuje się cefiksym w pojedynczej dawce 400 mg lub ceftriakson domięśniowo w dawce 125 mg. W przypadku reakcji alergicznych na powyższe leki stosuje się alternatywne leczenie spektynomycyną w pojedynczej dawce 2 g domięśniowo.

W przypadku zakażenia chlamydiami stosuje się leki z grupy makrolidów. Josamycynę przepisuje się w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez 7 dni. Inną opcją leczenia jest erytromycyna w dawce 500 mg 4 razy dziennie przez 7 dni, spiramycyna w dawce 3 mln IU 3 razy dziennie, kurs trwa 7 dni.

Bakteryjne zapalenie pochwy jest uważane za czynnik ryzyka przedwczesnego porodu. Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży powinno być przeprowadzone w drugim i trzecim trymestrze ciąży z wysokim ryzykiem przedwczesnego porodu (historia późnego zakończenia ciąży i przedwczesnego porodu, objawy zagrażającego przedwczesnego porodu).

Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy powinno być stosowane u pacjentek, u których występują czynniki predysponujące do porodu przedwczesnego, gdyż zwiększa ono ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, porodu przedwczesnego, powikłań pooperacyjnych i poporodowych o charakterze zakaźnym.

Za granicą akceptowane są skuteczne schematy leczenia doustnego: metronidazol 500 mg 2 razy dziennie przez 7 dni, klindamycyna 300 mg 2 razy dziennie przez 7 dni.

U pacjentek z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia pochwy bez objawów zagrażającego porodu przedwczesnego stosuje się miejscowe leczenie w postaci czopków dopochwowych z metronidazolem (500 mg) przez 6 dni, dopochwowych form klindamycyny (krem, kulki) przez 7 dni. U kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym lub u których występuje ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego w bakteryjnym zapaleniu pochwy stosuje się leki doustnie.

Wykrywanie bezobjawowej bakteriurii powinno być obowiązkową metodą badania i w przypadku jej wykrycia (powyżej 10 ⁵ CFU/ml) leczenie powinno być wdrażane u wszystkich pacjentów.

W przypadku stwierdzenia bakteriurii leczenie rozpoczyna się 3-dniową kuracją przeciwbakteryjną, po której wykonuje się comiesięczną posiew moczu w celu monitorowania ewentualnego nawrotu choroby.

Leczenie pacjentów ze stwierdzonym zakażeniem paciorkowcami grupy B, a także bezobjawową bakteriurią o etiologii paciorkowcowej, przeprowadza się z uwzględnieniem wrażliwości wyizolowanej mikroflory, ale za leki z wyboru uznaje się penicyliny chronione:

• amoksycylina + kwas klawulanowy 625 mg 2 razy dziennie lub 375 mg 3 razy dziennie przez 3 dni;
• cefuroksym 250–500 mg 2–3 razy dziennie przez 3 dni lub ceftibuten 400 mg 1 raz dziennie przez 3 dni;
• fosfomycyna + trometamol 3 g jednorazowo.

Jeśli 2 kolejne cykle leczenia etiotropowego są nieskuteczne, wskazane jest leczenie supresyjne do porodu i przez 2 tygodnie po porodzie. W takim przypadku należy wykluczyć powikłane formy zakażeń układu moczowego, przede wszystkim uropatie obturacyjne.

Terapia supresyjna:

• fosfomycyna + trometamol 3 g co 10 dni lub
• nitrofurantoina 50-100 mg raz dziennie.

Kobiety z infekcją rzęsistkiem pochwowym są leczone metronidazolem w pojedynczej dawce 2 g doustnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Udowodniono, że pojedyncza dawka 2 g metronidazolu jest skuteczna w eliminowaniu rzęsistka pochwowego.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Stosowanie antybiotyków w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych występuje w 30–40% przypadków porodu przedwczesnego.

W przypadku pęknięcia błon płodowych nieuchronnie dochodzi do zakażenia jamy macicy, jednak ryzyko powikłań infekcyjnych u noworodka jest wyższe niż u matki.

Prawdopodobieństwo wystąpienia porodu po pęknięciu płynu owodniowego jest bezpośrednio zależne od wieku ciążowego: im krótszy wiek ciążowy, tym dłuższy okres do wystąpienia prawidłowego porodu (okres utajony). W ciągu pierwszej doby po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych rozpoczyna się poród samoistny: w 26% przypadków przy masie płodu 500–1000 g, w 51% przypadków przy masie płodu 1000–2500 g, w 81% przypadków przy masie płodu powyżej 2500 g.

Wydłużenie okresu bezwodnego przy braku objawów klinicznych zakażenia sprzyja dojrzewaniu płuc płodu. Jednak przedłużenie ciąży jest możliwe tylko przy braku objawów klinicznych zapalenia błon płodowych, w związku z czym konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania kobiety ciężarnej, które obejmuje:

• termometria 3-godzinna;
• liczenie tętna;
• monitorowanie badań klinicznych krwi - leukocytoza, przesunięcie pasmowo-jądrowe;
• Posiew kanału szyjki macicy w kierunku paciorkowców grupy B, gonokoków i chlamydii.

Ponadto monitorowany jest stan płodu - określenie wieku ciążowego płodu, ocena parametrów fetometrycznych, wykrywanie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, KTG.

Ocena czynności skurczowej macicy i stanu jej szyjki jest bardzo ważna dla ustalenia dalszej taktyki leczenia pacjentki.

W przypadku braku objawów zakażenia i porodu możliwe jest przedłużenie ciąży, ponieważ aktywne metody leczenia (indukcja porodu) pogarszają wyniki okołoporodowe.

Dostawa jest wskazana, gdy:

• anomalie rozwojowe płodu uniemożliwiające życie;
• okres ciąży dłuższy niż 34 tygodnie;
• naruszenie stanu płodu;
• zapalenie błon płodowych, gdy dalsze przedłużanie ciąży jest niebezpieczne dla zdrowia matki.

Terapia antybakteryjna jest wskazana w przypadkach przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i objawów infekcji (gorączka, leukocytoza, przesunięcie pasma w formule leukocytarnej). W takiej sytuacji stosuje się szerokospektralną antybiotykoterapię w połączeniu z lekami o działaniu przeciwbeztlenowym (metronidazol). Terapia antybakteryjna pomaga zmniejszyć częstość występowania zapalenia błon płodowych i endometrium poporodowego u matek, a u dzieci - częstość występowania zapalenia płuc, posocznicy, krwotoku śródkomorowego, dysplazji oskrzelowo-płucnej.

W przypadku wykrycia paciorkowców grupy B zaleca się podanie antybiotyku w trakcie porodu jako środka zapobiegawczego przed posocznicą noworodka: ampicylina 1–2 g dożylnie, powtórzenie dawki 1 g po 4–6 godzinach.

Według I. Grablei in. (1996) w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych takie leczenie pozwala na opóźnienie rozwoju porodu i zapobieżenie wystąpieniu zespołu zagrożenia płodu.

Śmiertelność noworodków spowodowana sepsą jest 5 razy wyższa w przypadku leczenia poporodowego w porównaniu z leczeniem matki w trakcie porodu.

Schematy terapii antybakteryjnej w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

W przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i początkowego zapalenia błon płodowych zaproponowano kilka schematów leczenia. Preferowane jest zazwyczaj połączenie leków penicylinowych (lekami z wyboru są penicyliny chronione) z makrolidami (głównie erytromycyna). Jako alternatywę stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji. W przypadku bakteryjnego zapalenia pochwy i planowanego cięcia cesarskiego leczenie należy uzupełnić lekami o działaniu przeciwtlenowym (metronidazol). Terapia ta jest szczególnie uzasadniona w okresach ciąży od 28 do 34 tygodnia, kiedy przedłużenie ciąży zwiększa szanse na przeżycie noworodka.

• Ampicylina 2 g dożylnie co 6 godzin przez 48 godzin, następnie amoksycylina doustnie 250 mg co 8 godzin w skojarzeniu z erytromycyną 250 mg co 6 godzin dożylnie przez 48 godzin, po czym przejście na podawanie doustne w dawce dobowej 1–2 g.
• Ampicylina + sulbaktam 3 g co 6 godzin dożylnie przez 48 godzin, następnie amoksycylina + kwas klawulanowy doustnie co 8 godzin przez 5 dni, cykl 7 dni.
• Ampicylina 2 g dożylnie co 4–6 godzin w połączeniu z erytromycyną 500 mg 4 razy na dobę (dawka dobowa 2 g).
• Amoksycylina + kwas klawulanowy 325 mg 4 razy dziennie doustnie lub tykarcylina + kwas klawulanowy w skojarzeniu z erytromycyną w dawce dobowej 2 g.
• Cefalosporyny: cefotaksym, cefoksytyna, cefoperazon, ceftriakson dożylnie do 4 g/dobę.
• W przypadku porodu drogą brzuszną do terapii dołącza się metronidazol podawany dożylnie w kroplówce w dawce 500 mg (100 ml) 2-3 razy na dobę.

Zapobieganie zespołowi niewydolności oddechowej płodu

Zgodnie z zaleceniami amerykańskich autorów, wszystkie kobiety ciężarne między 24. a 34. tygodniem ciąży, u których występuje zagrażający lub rozpoczynający się poród przedwczesny, powinny być uważane za pacjentki, u których wskazana jest profilaktyka przedporodowa zespołu zaburzeń oddychania płodu za pomocą glikokortykoidów, które stymulują dojrzewanie surfaktantu płucnego płodu.

W naszym kraju profilaktykę zespołu zagrożenia życia przeprowadza się w 28–34 tygodniu ciąży.

Skuteczność prenatalnej profilaktyki zespołu zagrożenia płodu została udowodniona, a jej korzyści dla noworodka przewyższają potencjalne ryzyko i wyrażają się w zmniejszeniu zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej, częstości występowania zespołu niewydolności oddechowej, częstości występowania krwotoków wewnątrzkomorowych i okołokomorowych (bliskokomorowych) oraz częstości występowania martwiczego zapalenia jelit.

Jeżeli ciąża trwa dłużej niż 34 tygodnie, profilaktyka zespołu zaburzeń oddychania nie jest wskazana.

W przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych przed 32 tygodniem ciąży stosuje się glikokortykoidy, o ile nie występują objawy zapalenia błon płodowych.

Do objawów zapalenia błon płodowych zalicza się temperaturę ciała matki wynoszącą 37,8°C lub wyższą oraz występowanie dwóch lub więcej z następujących objawów:

• tachykardia u matki (powyżej 100 uderzeń na minutę);
• tachykardia płodu (powyżej 160 uderzeń na minutę);
• ból macicy przy palpacji;
• płyn owodniowy o nieprzyjemnym (zgniłym) zapachu;
• leukocytoza (powyżej 15,0×10 ⁹ /l) ze przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo.

Oprócz zapalenia błon płodowych, przeciwwskazaniami do leczenia glikokortykoidami są: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ciężkie postacie cukrzycy, nefropatia, czynna gruźlica, zapalenie wsierdzia, zapalenie nerek, osteoporoza i niewydolność krążenia w stadium III.

Schematy dawkowania: 2 dawki po 12 mg betametazonu domięśniowo co 24 godziny; 4 dawki po 6 mg deksametazonu domięśniowo co 12 godzin; opcjonalnie - 3 wstrzyknięcia domięśniowe deksametazonu w dawce 4 mg na dobę przez 2 dni.

Optymalny czas trwania profilaktyki wynosi 48 godzin. Działanie profilaktyczne glikokortykosteroidów jest realizowane po 24 godzinach od rozpoczęcia terapii i trwa 7 dni.

Nie udowodniono korzyści z powtarzania cykli profilaktyki.

Pojedyncze, powtarzane (po 7 dniach) podanie glikokortykosteroidów jest dopuszczalne, jeżeli ciąża trwa krócej niż 34 tygodnie i nie ma oznak dojrzałości płuc płodu.

W naszym kraju stosuje się również doustne podawanie glikokortykosteroidów – deksametazon 2 mg (4 tabletki) 4 razy dziennie przez 2 dni.

Rokowanie w przypadku porodu przedwczesnego

Na przeżycie wcześniaków wpływa szereg czynników:

• wiek ciążowy;
• masa urodzeniowa;
• płeć (dziewczęta mają większą zdolność adaptacji);
• charakter położenia (śmiertelność w położeniu miednicowym jest 5-7 razy wyższa niż w położeniu główkowym w przypadku porodu drogą naturalną);
• sposób dostawy;
• charakter porodu (czynnik ryzyka - szybki poród);
• obecność przedwczesnego odklejenia łożyska;
• ciężkość zakażenia wewnątrzmacicznego płodu;
• ciąża mnoga.