Po porodzie ropiejące choroby septyczne

Poporodowe choroby ropno-septyczne stanowią poważny problem i są jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności matek.

Częstość występowania chorób ropno-septycznych po cięciach cesarskich jest różna, według różnych autorów, od 2 do 54,3%. U kobiet z wysokim ryzykiem zakażenia częstość powikłań zapalnych osiąga 80,4%.

Czytaj także:

• Leczenie poporodowych chorób ropno-septycznych
• Profilaktyka zapalnych powikłań pooperacyjnych w ginekologii

Najczęstszym powikłaniem w chirurgii cięcia cesarskiego jest endometrium. Jest to główna przyczyna uogólnienia infekcji i powstawania gorszej bliznowatości na macicy. Częstość występowania endometrium, według poszczególnych autorów, sięga 55%. W większości przypadków po odpowiednim leczeniu, leczy się endometriozę.

Jeśli ropne endomyometritis trwa przedłużone, letargu przebiegu zachodzi w strefie mikroabstsedirovanie stawów, co prowadzi do rozejścia się rany i powstawania blizny wadliwego macicy (opóźnione komplikacje - brak wtórnych blizny na macicę).

Proces może być dalej roztłaczana tworząc panmetrita, ropne TUBO-jajnika formacje pyo-naciekający parametritis płciowe przetoki, ropnie miednicy, zapalenie otrzewnej, posocznica ograniczony.

Infekcyjne choroby poporodowe, bezpośrednio związane z ciążą i porodem, rozwijają się po 2-3 dniach. Po urodzeniu do końca 6 tygodnia (42 dni) i są spowodowane przez zakażenie (głównie bakteryjne).

Zakażenia szpitalne (szpital, nozokamialnaya) - jakiekolwiek znaczące klinicznie choroba zakaźna, które pojawiły się u pacjenta w czasie ich pobytu w szpitalu położniczym lub w ciągu 7 dni po wypisie z niego, jak również personelu medycznego w wyniku swojej pracy w szpitalu położniczym.

Większość bakteryjnych zakażeń szpitalnych występuje 48 godzin po hospitalizacji (poród). Niemniej jednak każdy przypadek zakażenia należy oceniać indywidualnie, w zależności od okresu inkubacji i postaci nozologicznej zakażenia.

Zakażenie nie jest uważane za szpitalne, jeżeli:

• Pacjent ma infekcję w okresie inkubacji przed przyjęciem do szpitala;
• powikłanie lub kontynuacja zakażenia, które wystąpiło u pacjenta w czasie hospitalizacji.

Infekcję uznaje się za nabytą w szpitalu, pod warunkiem że:

• nabywanie go w szpitalu;
• zakażenie wewnątrznaczyniowe.

Profile oporności na antybiotyki są związkiem determinant oporności każdego izolowanego szczepu mikroorganizmu. Profile odporności na antybiotyki charakteryzują cechy biologiczne mikrobiologicznego ekosystemu, który powstał w szpitalu. Szczepy szpitalne mikroorganizmów mają wiele oporności na co najmniej 5 antybiotyków.

[1], [2], [3]

Przyczyny poporodowe choroby ropno-septyczne

Przyczyny poporodowych chorób ropno-septycznych

Głównymi patogenami położniczych komplikacji septycznych są asocjacje Gram-dodatnich i Gram-ujemnych bakterii beztlenowych i tlenowych, z przewagą mikroflory oportunistycznej. W ostatniej dekadzie nową rolę w tych stowarzyszeniach odegrały także infekcje nowej generacji, które są przenoszone drogą płciową: chlamydie, mykoplazmy, wirusy itp.

Stan normalnej mikroflory żeńskich narządów płciowych odgrywa ważną rolę w rozwoju ropnej septycznego patologii. Wysoka korelacja między waginozy bakteryjnej (pochwy Dysbioza) w ciąży i zakażenia płynu owodniowego, powikłania ciąży (zapalenie błon płodowych, przedwczesnego porodu, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, endometrioza poporodowa powikłania zapalne).

W przypadku zakażenia szpitalnego, które występuje 10 razy częściej, egzogenne nadejście bakteryjnych patogenów odgrywa wiodącą rolę. Głównymi patogenami zakażeń szpitalnych w praktyce położniczo-ginekologicznej są bakterie Gram-ujemne, wśród których najczęściej stwierdza się enterobakterie (jeninię jelitową).

Pomimo dużej różnorodności patogenów, w większości przypadków po zakażeniu poporodowym ujawniają się mikroorganizmy Gram-dodatnie (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, gronkowce koagulazo-ujemne - 15%, Streptococcus pneumonia - 10%, inne gram-dodatnie - 20%;

Gram-ujemne mikroorganizmy (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella / Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, inne - 25%; grzyby z rodzaju Candida - 3%; mikroflora anaerobowa - za pomocą specjalnych metod badawczych (20%); Niezidentyfikowana mikroflora - w 25% przypadków.

[4], [5],

Patogeneza

Patogeneza poporodowych chorób ropno-septycznych

Zapalenie to normalna reakcja organizmu na infekcję; można określić jako zlokalizowaną ochronną odpowiedź na uszkodzenie tkanki, której głównym zadaniem jest zniszczenie drobnoustroju-patogenu i uszkodzonych tkanek. Ale w niektórych przypadkach organizm reaguje na infekcję ogromną, nadmierną reakcją zapalną.

Systemowa odpowiedź zapalna jest ogólnoustrojową aktywacją odpowiedzi zapalnej, wtórną do funkcjonalnej niemożności mechanizmów ograniczających rozprzestrzenianie się drobnoustrojów, produktów ich funkcji życiowych z lokalnej strefy uszkodzenia,

Obecnie proponuje się użycie takiego terminu, jak zespół "Systemowej Syndrom Reakcji Zapalnej (SIRS)" i uznać go za uniwersalną odpowiedź układu immunologicznego organizmu na działanie silnych bodźców, w tym infekcji. Gdy takie infekcje są drażniące toksyny (egzo i endotoksyny) oraz enzymy (hialuronidazę, fibrynolizyny, kolagenaza, proteaza), które są wytwarzane przez drobnoustroje chorobotwórcze. Jednym z najpotężniejszych czynników wyzwalających kaskadę reakcji CASV są membrany lipopolisacharydowe (LPS) bakterii Gram-ujemnych.

Kryteria SIRS oparte są na powstawanie zbyt dużej ilości substancji biologicznie czynnych - cytokin (interleukiny (IL-1, IL-6), czynnik martwicy nowotworu (TMFa), leukotrieny, y-interferon, endoteliny czynnik aktywujący płytki krwi, tlenek azotu, Kininy, histaminy. , tromboksan A2 itp.), które mają wpływ na chorobotwórcze śródbłonka (narusza procesów koagulacji mikrokrążenie), zwiększonej przepuszczalności naczyń, co prowadzi do niedokrwienia tkanek.

Istnieją trzy etapy rozwoju SIRS (R, S. Bone, 1996):

• Etap I - lokalna produkcja cytokin; w odpowiedzi na efekt infekcji mediatory przeciwzapalne pełnią rolę ochronną, niszczą drobnoustroje i biorą udział w procesie gojenia się rany;
• II etap - uwalnianie niewielkiej ilości cytokin do krążenia ogólnoustrojowego; jest kontrolowany przez przeciwzapalne układy mediatorów, przeciwciała, tworząc warunki do niszczenia drobnoustrojów, gojenia się rany i zachowania homeostazy;
• III etap - uogólniona reakcja zapalna; liczba mediatorów kaskady zapalnej we krwi wzrasta tak bardzo, jak to możliwe, ich elementy destrukcyjne zaczynają dominować, co prowadzi do zaburzenia funkcji śródbłonka ze wszystkimi konsekwencjami.

Uogólniona odpowiedź zapalna (SIRV) na rzetelnie wykrytą infekcję jest zdefiniowana jako sepsa.

Możliwe źródła infekcji poporodowej, które mogą istnieć przed zajściem w ciążę, to:

• infekcja górnych dróg oddechowych, zwłaszcza przy użyciu znieczulenia ogólnego;
• infekcja błon zewnątrzoponowych;
• zakrzepowe zapalenie żył; kończyn dolnych, miednicy, miejsca cewnikowania żył;
• zakażenie narządów moczowych (bezobjawowe bakteriuria, zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zapalenie nerek);
• bakteryjnego zapalenia wsierdzia;
• zapalenie wyrostka robaczkowego i inne infekcje chirurgiczne.

Do korzystnych czynników rozwoju powikłań zakaźnych poporodowych należą:

• cesarskie cięcie. Obecność materiału szwów i tworzenie ognisk niedokrwiennej martwicy zainfekowanych tkanek wraz z nacięciem na macicy stwarzają idealne warunki do powikłań septycznych;
• długotrwała praca i przedwczesne pęknięcie błon płodowych, które prowadzą do zapalenia błon płodowych;
• uraz tkanki w pochwową: kleszcze, krocza nacięcie wielokrotnych badań w czasie podawania dopochwowego, domaciczne manipulacji (ręczne usunięcie łożyska ręczne badanie macicy płodu rotacji wewnętrznej, monitorowanie płodu i skurczów macicy, etc ...);
• infekcja faktów reprodukcyjnych;
• niski poziom społeczny w połączeniu ze złym odżywianiem i niezadowalającą higieną.

Przyczynami generalizacji infekcji mogą być:

• nieprawidłowa taktyka chirurgiczna i niewystarczająca objętość interwencji chirurgicznej;
• niewłaściwy wybór objętości i składników antybakteryjnych, detoksykacyjnych i objawowych;
• zmniejszona lub zmieniona immunoreaktywność makroorganizmu;
• obecność ciężkiej współistniejącej patologii;
• obecność odpornych na antybiotyki szczepów mikroorganizmów;
• brak jakiegokolwiek leczenia.

Objawy poporodowe choroby ropno-septyczne

Objawy chorób zakaźnych poporodowych

Infekcja poporodowa to przeważnie zakażenie ran. W większości przypadków główny nacisk położony jest w macicy, gdzie miejsce łożyska po separacji łożyska jest dużą powierzchnią rany. Możliwe jest zakażenie zerwania krocza, pochwy, szyjki macicy. Po cięciu cesarskim infekcja może rozwinąć się w ranie operacyjnym przedniej ściany brzusznej. Toksyny i enzymy wytwarzane przez mikroorganizmy i powodujące zakażenie rany mogą dostać się do łożyska naczyniowego w dowolnym miejscu ogniska pierwotnego.

Tak więc każda warunkowo ograniczona, poporodowa infekcja umiejscowiona przez odpowiedź ochronną może stać się źródłem rozwoju sepsy.

Charakterystyka ogólnych objawów klinicznych reakcji zapalnej;

• miejscowa reakcja zapalna: ból, przekrwienie, obrzęk, miejscowa gorączka, naruszenie funkcji dotkniętego narządu;
• ogólna reakcja organizmu: hipertermia, gorączka. Oznaki zatrucia (ogólne osłabienie, tachykardia, obniżenie ciśnienia krwi, szybkie oddychanie) wskazują na rozwój SIRS.

Formularze

Klasyfikacja

Przez wiele lat klasyfikacja S.V. Sazonov-AB Bartels, zgodnie z którym różne formy infekcji poporodowej są uważane za odrębne etapy dynamicznego procesu zakaźnego (septycznego) i są podzielone na ograniczone i powszechne. Ta klasyfikacja nie odpowiada współczesnej koncepcji patogenezy sepsy. Znacznie zmieniła się interpretacja terminu "sepsa" w związku z wprowadzeniem nowej koncepcji - "syndromu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej".

Współczesna klasyfikacja ropnych i zapalnych chorób poporodowych zakłada ich rozpowszechnienie w warunkowo ograniczonych i uogólnionych formach. Do warunkowo ograniczonego obejmują ropienie rany poporodowej, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie sutka. Uogólnione formy są reprezentowane przez zapalenie otrzewnej, sepsę, wstrząs septyczny. Obecność ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej u częściowej kobiety z warunkowo ograniczoną postacią choroby wymaga intensywnej obserwacji i leczenia, zarówno w sepsie.

Infekcja poporodowa występuje najczęściej w przypadku wzrostu temperatury ciała powyżej 38 ° C i bólu w macicy 48-72 godz. Po porodzie. W ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie często obserwuje się normalny wzrost temperatury ciała. Około 80% kobiet ze wzrostem temperatury ciała w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie przez naturalne objawy kanału rodnego w przebiegu procesu infekcji jest nieobecne.

Międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD-10 (1995) określa również następujące choroby zakaźne poporodowe pod nagłówkiem "posocznica sepsa":

085 sepsa poporodowa

Po porodzie (ach):

• zapalenie endometrium;
• gorączka;
• zapalenie otrzewnej;
• posocznica.

086.0 Infekcja chirurgicznej rany położniczej

Dotknięte:

• Podczas porodu cięcie cesarskie;
• szew krocza.

086.1 Inne infekcje dróg rodnych po porodzie

• zapalenie szyjki macicy po porodzie
• pochwę

087.0 Zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych w okresie poporodowym

087.1 Głęboka flebotromboza w okresie poporodowym

• Zakrzepica żył głębokich w okresie poporodowym
• Zakrzepowe zapalenie żył miednicznych w okresie poporodowym

[6], [7], [8]

Diagnostyka poporodowe choroby ropno-septyczne

Rozpoznanie chorób zakaźnych poporodowych

Diagnostyka uwzględnia następujące dane:

• kliniczne: badanie uszkodzonej powierzchni, ocena objawów klinicznych. Skargi, anamneza;
• laboratorium: ogólne badanie krwi (leukogram), ogólna analiza moczu, badanie bakteriologiczne wysięku, immunogram;
• instrumentalny: ultradźwięki.

[9]