Poporodowe choroby ropne i septyczne

Choroby ropno-septyczne występujące w okresie poporodowym stanowią poważny problem i są jedną z głównych przyczyn zachorowalności i umieralności matek.

Częstość występowania chorób ropno-septycznych po cięciu cesarskim waha się, według różnych autorów, od 2 do 54,3%. U kobiet z dużym ryzykiem infekcji częstość występowania powikłań zapalnych sięga 80,4%.

Przeczytaj także:

• Leczeniechorób ropno-septycznych poporodowych
• Profilaktyka zapalnych powikłań pooperacyjnych w ginekologii

Najczęstszym powikłaniem cięcia cesarskiego jest zapalenie błony śluzowej macicy. Jest ono główną przyczyną uogólnienia infekcji i powstania niewystarczającej blizny na macicy. Częstotliwość występowania zapalenia błony śluzowej macicy, według niektórych autorów, sięga 55%. W większości przypadków zapalenie błony śluzowej macicy jest leczone odpowiednim leczeniem.

Jeżeli ropne zapalenie mięśnia macicy ma przewlekły, powolny przebieg, w okolicy szwu powstaje mikroropień, co prowadzi do rozejścia się brzegów rany i powstania niewystarczającej blizny na macicy (powikłania opóźnione – wtórne niewydolność blizny macicy).

Proces ten może się dalej rozprzestrzeniać, powodując zapalenie macicy, ropne zmiany jajowodowo-jajnikowe, ropno-naciekowe zapalenie przymacicz, przetoki narządów płciowych, ropnie miednicy mniejszej, ograniczone zapalenie otrzewnej i posocznicę.

Choroby zakaźne poporodowe bezpośrednio związane z ciążą i porodem rozwijają się 2-3 dni po porodzie do końca 6. tygodnia (42. dnia) i są wywoływane przez zakażenie (głównie bakteryjne).

Zakażenie szpitalne (szpitalne, wewnątrzszpitalne) to każda klinicznie wyrażona choroba zakaźna, która występuje u pacjentki w czasie jej pobytu w szpitalu położniczym lub w ciągu 7 dni po wypisaniu z niego, a także u personelu medycznego w związku z pracą w szpitalu położniczym.

Większość bakteryjnych zakażeń szpitalnych występuje w ciągu 48 godzin od hospitalizacji (narodzin dziecka). Jednak każdy przypadek zakażenia należy oceniać indywidualnie w zależności od okresu inkubacji i postaci nozologicznej zakażenia.

Zakażenia nie uważa się za nabyte w szpitalu, jeżeli:

• obecność zakażenia u pacjenta w okresie inkubacji przed przyjęciem do szpitala;
• powikłania lub kontynuacja infekcji, na którą pacjent cierpiał w momencie hospitalizacji.

Zakażenie uważa się za nabyte w szpitalu, jeżeli:

• kupując go od szpitala;
• zakażenie okołoporodowe.

Profile oporności na antybiotyki to kombinacja determinantów oporności każdego wyizolowanego szczepu mikroorganizmu. Profile oporności na antybiotyki charakteryzują cechy biologiczne ekosystemu mikrobiologicznego, który uformował się w szpitalu. Szczepy mikroorganizmów szpitalnych mają wielokrotną oporność na co najmniej 5 antybiotyków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny poporodowe choroby ropne

Głównymi patogenami powikłań septycznych położniczych są związki drobnoustrojów beztlenowych i tlenowych Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, przy czym dominuje mikroflora oportunistyczna. W ostatniej dekadzie w tych związkach pewną rolę zaczęły odgrywać zakażenia nowej generacji przenoszone drogą płciową: chlamydia, mykoplazma, wirusy itp.

Stan prawidłowej mikroflory żeńskich narządów płciowych odgrywa ważną rolę w rozwoju patologii ropno-septycznej. Wykazano wysoką korelację między bakteryjnym zapaleniem pochwy (dysbakteriozą pochwy) u kobiet w ciąży a zakażeniem płynu owodniowego, powikłaniami ciąży (zapalenie błon płodowych, przedwczesny poród, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie, powikłania zapalne płodu).

W zakażeniach szpitalnych, które występują 10 razy częściej, pierwszorzędne znaczenie ma egzogenne wnikanie patogenów bakteryjnych. Głównymi patogenami zakażeń szpitalnych w praktyce położniczo-ginekologicznej są bakterie Gram-ujemne, wśród których najczęściej występują enterobakterie (pannochka jelitowa).

Pomimo szerokiej gamy patogenów, w większości przypadków infekcji poporodowych wykrywane są drobnoustroje Gram-dodatnie (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, gronkowce koagulazo-ujemne - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, inne Gram-dodatnie - 20%;

Mikroorganizmy Gram-ujemne (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, inne - 25%; grzyby Candida - 3%; mikroflora beztlenowa - przy użyciu specjalnych technik badawczych (20%); mikroflora niezidentyfikowana - w 25% przypadków.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Zapalenie jest normalną reakcją organizmu na infekcję; można je zdefiniować jako zlokalizowaną reakcję ochronną na uszkodzenie tkanki, której głównym celem jest zniszczenie wywołującego ją mikroorganizmu i uszkodzonej tkanki. Jednak w niektórych przypadkach organizm reaguje na infekcję masywną, nadmierną reakcją zapalną.

Reakcja zapalna o charakterze systemowym to systemowa aktywacja odpowiedzi zapalnej, wtórna wobec czynnościowej niemożności mechanizmów ograniczających rozprzestrzenianie się drobnoustrojów i ich produktów przemiany materii z lokalnego obszaru uszkodzenia,

Obecnie proponuje się stosowanie takiego pojęcia jak „zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej” (SIRS) i traktowanie go jako uniwersalnej odpowiedzi układu odpornościowego organizmu na działanie silnych czynników drażniących, w tym infekcji. W przypadku infekcji takimi czynnikami drażniącymi są toksyny (egzo- i endotoksyny) oraz enzymy (hialuronidaza, fibrynolizyna, kolagenaza, proteinaza), które są wytwarzane przez patogenne mikroorganizmy. Jednym z najsilniejszych wyzwalaczy kaskady reakcji SIRS jest lipopolisacharyd (LPS) błon bakterii Gram-ujemnych.

Podstawą SIRS jest powstawanie nadmiernie dużej liczby substancji biologicznie czynnych - cytokin (interleukin (IL-1, IL-6), czynnika martwicy nowotworów (TMFa), leukotrienów, interferonu y, endotelin, czynnika aktywującego płytki krwi, tlenku azotu, kinin, histaminy, tromboksanu A2 itp.), które działają patogennie na śródbłonek (zaburzają procesy krzepnięcia, mikrokrążenie), zwiększają przepuszczalność naczyń, co prowadzi do niedokrwienia tkanek.

Wyróżnia się trzy stadia rozwoju SIRS (RS Bone, 1996):

• Etap I - lokalna produkcja cytokin; w odpowiedzi na zakażenie mediatory przeciwzapalne pełnią rolę ochronną, niszczą drobnoustroje i uczestniczą w procesie gojenia się rany;
• Etap II – uwalnianie niewielkiej ilości cytokin do krwiobiegu; kontrolowane przez układy mediatorów przeciwzapalnych, przeciwciała, stwarzające warunki do niszczenia mikroorganizmów, gojenia się ran i utrzymania homeostazy;
• Stopień III – uogólniona reakcja zapalna; ilość mediatorów kaskady zapalnej we krwi wzrasta do maksimum, zaczynają dominować ich elementy destrukcyjne, co prowadzi do zaburzenia funkcji śródbłonka ze wszystkimi konsekwencjami.

Uogólnioną odpowiedź zapalną (SIRS) na wyraźnie zidentyfikowane zakażenie definiuje się jako sepsę.

Możliwe źródła zakażeń poporodowych, które mogą wystąpić jeszcze przed ciążą, obejmują:

• zakażenie górnych dróg oddechowych, zwłaszcza w przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego;
• zakażenie błony nadtwardówkowej;
• zapalenie żył; kończyny dolne, miednica, miejsca cewnikowania żył;
• zakażenie układu moczowego (bezobjawowa bakteriuria, zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek);
• septyczne zapalenie wsierdzia;
• zapalenie wyrostka robaczkowego i inne zakażenia chirurgiczne.

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi powikłań infekcyjnych poporodowych są:

• cesarskie cięcie. Obecność materiału szewnego i powstanie ogniska martwicy niedokrwiennej zakażonych tkanek, a także nacięcie macicy stwarzają idealne warunki do powikłań septycznych;
• przedłużający się poród i przedwczesne pęknięcie błon płodowych, prowadzące do zapalenia błon płodowych;
• urazy tkanek podczas porodu drogami natury: użycie kleszczy, nacięcie krocza, wielokrotne badanie pochwy w trakcie porodu, manipulacje wewnątrzmaciczne (ręczne usunięcie łożyska, ręczne badanie jamy macicy, wewnętrzny obrót płodu, wewnętrzny monitoring stanu płodu i skurczów macicy itp.);
• zakażenia układu rozrodczego;
• niski poziom społeczny w połączeniu ze złym odżywianiem i niezadowalającą higieną.

Przyczynami uogólnienia się zakażenia mogą być:

• nieprawidłowa taktyka operacyjna i niewystarczający zakres interwencji chirurgicznej;
• nieprawidłowy dobór objętości i składników terapii przeciwbakteryjnej, detoksykacyjnej i objawowej;
• zmniejszona lub zmieniona immunoreaktywność makroorganizmu;
• obecność poważnej współistniejącej patologii;
• obecność szczepów mikroorganizmów opornych na antybiotyki;
• brak jakiegokolwiek leczenia.

Objawy poporodowe choroby ropne

Zakażenie poporodowe jest głównie zakażeniem rany. W większości przypadków ognisko pierwotne zlokalizowane jest w macicy, gdzie obszar łożyska po oddzieleniu łożyska stanowi dużą powierzchnię rany. Możliwe jest zakażenie pęknięć krocza, pochwy i szyjki macicy. Po cięciu cesarskim zakażenie może rozwinąć się w ranie pooperacyjnej przedniej ściany brzucha. Toksyny i enzymy wytwarzane przez mikroorganizmy, które spowodowały zakażenie rany, mogą przedostać się do łożyska naczyniowego w dowolnym miejscu ogniska pierwotnego.

W ten sposób każde warunkowo ograniczone, miejscowe zakażenie spowodowane reakcją obronną organizmu po porodzie może stać się przyczyną rozwoju sepsy.

Charakterystyczne są ogólne objawy kliniczne reakcji zapalnej;

• miejscowa reakcja zapalna: ból, przekrwienie, obrzęk, miejscowy wzrost temperatury, dysfunkcja dotkniętego narządu;
• Ogólna reakcja organizmu: hipertermia, gorączka. Objawy zatrucia (ogólne osłabienie, tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, tachypnea) wskazują na rozwój SIRS.

Formularze

W krajach WNP od wielu lat stosowana jest klasyfikacja SV Sazonov-AB Bartels, zgodnie z którą różne formy infekcji poporodowej są traktowane jako oddzielne etapy dynamicznego procesu zakaźnego (septycznego) i dzielą się na ograniczone i powszechne. Klasyfikacja ta nie odpowiada współczesnemu rozumieniu patogenezy sepsy. Interpretacja terminu „sepsa” uległa znacznej zmianie ze względu na wprowadzenie nowego pojęcia – „zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej”.

Współczesna klasyfikacja poporodowych chorób ropno-zapalnych zakłada ich podział na postacie warunkowo ograniczone i uogólnione. Do postaci warunkowo ograniczonych zalicza się ropienie rany poporodowej, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie sutka. Postaci uogólnione to zapalenie otrzewnej, posocznica, wstrząs septyczny. Obecność ogólnoustrojowej reakcji zapalnej u rodzącej kobiety z postacią warunkowo ograniczoną choroby wymaga intensywnego monitorowania i leczenia, podobnie jak w przypadku sepsy.

Zakażenie poporodowe najczęściej występuje, gdy temperatura ciała wzrasta powyżej 38 °C i występuje ból macicy 48-72 godzin po porodzie. W ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie zazwyczaj obserwuje się wzrost temperatury ciała. Około 80% kobiet ze wzrostem temperatury ciała w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie drogami natury nie wykazuje oznak procesu zakaźnego.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 (1995) identyfikuje również następujące choroby zakaźne występujące po porodzie pod nazwą „Sepsy poporodowej”:

085 Sepsa poporodowa

Po porodzie:

• zapalenie błony śluzowej macicy;
• gorączka;
• zapalenie otrzewnej;
• posocznica.

086.0 Zakażenie rany położniczej pooperacyjnej

Zainfekowany:

• rana po cesarskim cięciu po porodzie;
• szew krocza.

086.1 Inne zakażenia układu płciowego po porodzie

• zapalenie szyjki macicy po porodzie
• zapalenie pochwy

087.0 Zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych w okresie poporodowym

087.1 Głęboka zakrzepica żył w okresie poporodowym

• Zakrzepica żył głębokich w okresie poporodowym
• Zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej w okresie poporodowym

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka poporodowe choroby ropne

Podczas diagnostyki brane są pod uwagę następujące dane:

• kliniczne: badanie uszkodzonej powierzchni, ocena objawów klinicznych, dolegliwości, wywiad;
• badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi (leukogram), ogólne badanie moczu, badanie bakteriologiczne wysięku, immunogram;
• instrumentalne: ultradźwięki.

[ 9 ]

Zapobieganie

Głównymi metodami zapobiegania powikłaniom ropnym po cięciu cesarskim są:

• identyfikacja grup ryzyka;
• stosowanie racjonalnej techniki chirurgicznej i odpowiedniego materiału szewnego;
• wdrożenie okołooperacyjnej profilaktyki przeciwbakteryjnej (podanie leku jedno- lub trzykrotnie) w zależności od stopnia ryzyka.

W przypadku niskiego ryzyka zakaźnego profilaktykę przeprowadza się poprzez jednorazowe śródoperacyjne (po zaciśnięciu pępowiny) podanie cefazoliny (2,0 g) lub cefuroksymu (1,5 g).

W przypadku umiarkowanego ryzyka wskazane jest śródoperacyjne (po zaciśnięciu pępowiny) zastosowanie Augaentinu w dawce 1,2 g, a w razie konieczności (połączenie wielu czynników ryzyka) dodatkowo podanie leku w tej samej dawce (1,2 g) w okresie pooperacyjnym - 6 i 12 godzin po pierwszym podaniu. Możliwe opcje: cefuroksym 1,5 g + metrogyl 0,5 g śródoperacyjnie (po zaciśnięciu pępowiny), a w razie konieczności cefuroksym 0,75 g + metrogyl 0,5 g 8 i 16 godzin po pierwszym podaniu.

W przypadku dużego realnego ryzyka powikłań - profilaktyczna terapia antybakteryjna (5 dni) w połączeniu z APD jamy macicy (jajowód zakłada się śródoperacyjnie); stworzenie optymalnych warunków do naprawy strefy pooperacyjnej; wczesne prawidłowe i skuteczne leczenie endometrium po cięciu cesarskim.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]