Poporodowe ropne choroby posocznicowe - leczenie

Jedyną radykalną metodą leczenia opóźnionych powikłań cięcia cesarskiego jest leczenie chirurgiczne. Taktyka postępowania z pacjentką powinna być indywidualna, charakter komponentu chirurgicznego powinien być determinowany przez postać zakażenia ropno-septycznego, a przede wszystkim przez obecność lub brak jego uogólnienia. Wczesne rozpoznanie wtórnego uszkodzenia szwów na macicy i zastosowanie taktyki aktywnej pozwala liczyć na korzystny wynik dla pacjentki.

W przypadku braku uogólnionego zakażenia możliwe są dwie opcje leczenia chirurgicznego:

• Wariant I - leczenie operacyjne zachowawcze, w którym składową zabiegu jest histeroskopia;
• Opcja II - leczenie operacyjne oszczędzające narząd - założenie szwów wtórnych na macicę.

Pierwsze dwa rodzaje leczenia operacyjnego przeprowadza się w przypadku braku niekorzystnych objawów klinicznych, echograficznych i histeroskopowych wskazujących na rozprzestrzenianie się i uogólnianie się zakażenia (całkowite zerwanie szwów na macicy, panmetritis, powstanie ropnia); w takim przypadku u wszystkich pacjentek stosuje się pierwszą opcję, czyli histeroskopię, także przed założeniem szwów wtórnych na macicę jako odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne.

• Opcja III - radykalne leczenie chirurgiczne podejmuje się u chorych w przypadkach późnego przyjęcia z już uogólnionym zakażeniem, a także w przypadku braku efektu zachowawczego leczenia operacyjnego oraz stwierdzenia niekorzystnych objawów klinicznych, echograficznych i histeroskopowych świadczących o postępie zakażenia.

Leczenie chirurgiczne konserwatywne obejmuje histeroskopię (chirurgiczny element leczenia) i leczenie farmakologiczne.

Histeroskopia musi koniecznie zaczynać się od „wypłukania” patologicznego podłoża (włóknika, ropy) z jamy macicy, aż do momentu, gdy wody staną się przejrzyste, strumieniem chłodnego płynu antyseptycznego, obejmować celowane usunięcie tkanki martwiczej, materiału szewnego, resztek tkanki łożyska, a kończyć wprowadzeniem dwuświatłowej silikonowej rurki do jamy macicy w celu późniejszego aktywnego odsysania treści z jamy macicy w ciągu 1-2 dni za pomocą aparatu OP-1.

Metodologia

Aby stworzyć najkorzystniejsze warunki gojenia się szwów na macicy, do jamy macicy wprowadza się dwukanałową silikonową rurkę o średnicy 11 mm z perforowanym końcem i doprowadza do jej dna. APD przeprowadza się przy podciśnieniu 50-70 cm H2O i wprowadza się roztwór furacyliny (1:5000) przez wąskie światło rurki z szybkością 20 kropli/min. APD trwa 24-48 godzin w zależności od ciężkości procesu. Jedynym przeciwwskazaniem do tej metody jest obecność pęknięcia szwów na macicy po cięciu cesarskim z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej, kiedy naturalnie konieczna jest pilna operacja. Ta metoda leczenia miejscowego jest patogenetyczna, zapewniając w głównym punkcie:

• aktywne wypłukiwanie i mechaniczne usuwanie zakażonej i toksycznej zawartości jamy macicy (włóknika, tkanki martwiczej), co prowadzi do znacznego zmniejszenia zatrucia;
• zatrzymanie dalszego wzrostu inwazji drobnoustrojów (hipotermiczne działanie schłodzonej furacyliny);
• zwiększona ruchliwość macicy;
• zmniejszenie obrzęku chorego narządu i otaczających go tkanek;
• zapobieganie przedostawaniu się toksyn i mikroorganizmów do krwi i układu limfatycznego. Zapewnienie niezawodnego drenażu płynu popłucznego i odchodów połogowych eliminuje możliwość wzrostu ciśnienia wewnątrzmacicznego i przedostania się treści macicy do jamy brzusznej.

Tak więc w przypadku rozwoju pooperacyjnego zapalenia błony śluzowej macicy po cięciu cesarskim, terapeutyczna i diagnostyczna histeroskopia powinna być przeprowadzona w 5-7 dniu. Wczesna diagnostyka i aktywne taktyki (w tym histeroskopia z usunięciem patologicznego podłoża, podwiązanie, płukanie jamy macicy roztworami antyseptycznymi, aktywna aspiracja i drenaż jamy macicy) zwiększają prawdopodobieństwo wyzdrowienia lub wykonania operacji rekonstrukcyjnej w przypadku niekompetentnego szwu na macicy po cięciu cesarskim i pomagają zapobiec uogólnieniu zakażenia.

Wraz z histeroskopią i późniejszym drenażem aspiracyjno-płuczącym jamy macicy przeprowadza się leczenie farmakologiczne. Jego składnikami są:

1. Terapia antybakteryjna.

W leczeniu zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie w piśmiennictwie zaleca się stosowanie następujących leków, działających na najbardziej prawdopodobne czynniki wywołujące proces zapalny.

Stosuje się następujące leki lub ich kombinacje, które oddziałują na główne patogeny. Muszą być podawane śródoperacyjnie, tj. podczas histeroskopii (dożylnie w maksymalnej dawce jednorazowej) i kontynuować terapię przeciwbakteryjną w okresie pooperacyjnym przez 5 dni:

• połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamazy, takimi jak amoksycylina/kwas klawulanowy (Augmentin). Pojedyncza dawka Augmentinu wynosi 1,2 g dożylnie, dawka dobowa wynosi 4,8 g, dawka cykliczna wynosi 24 g, dawka stosowana podczas histeroskopii wynosi 1,2 g leku dożylnie;
• cefalosporyny drugiej generacji w połączeniu z nitroimidazodami i aminoglikozydami, na przykład cefuroksym + metronidazol + gentamycyna:
  • cefuroksym w dawce jednorazowej 0,75 g, dawka dobowa 2,25 g, dawka cykliczna 11,25 g;
  • metrogyl w dawce jednorazowej 0,5 g, dawka dobowa 1,5 g, dawka cykliczna 4,5 g;
  • gentamycyna w dawce jednorazowej 0,08 g, dawka dobowa 0,24 g, dawka cykliczna 1,2 g;
  • Podczas zabiegu podaje się dożylnie 1,5 g cefuroksymu i 0,5 g metrogylu;
• cefalosporyny pierwszej generacji w połączeniu z nitroimidazolami i aminoglikozydami, np. cefazolina + metrogyl + gentamycyna:
  • cefazolina w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g;
  • metrogyl w dawce jednorazowej 0,5 g, dawka dobowa 1,5 g, dawka cykliczna 4,5 g;
  • gentamycyna w dawce jednorazowej 0,08 g, dawka dobowa 0,24 g, dawka cykliczna 1,2 g;
  • W trakcie zabiegu operacyjnego podaje się dożylnie 2,0 g cefazoliny i 0,5 g metrogylu.

Po zakończeniu terapii antybakteryjnej u wszystkich pacjentów należy przeprowadzić korektę biocenozy za pomocą terapeutycznych dawek probiotyków: laktobakterii lub acylaktu (10 dawek 3 razy dziennie) w połączeniu ze stymulatorami wzrostu prawidłowej mikroflory jelitowej (np. hilak forte 40-60 kropli 3 razy dziennie) i enzymami (festal, mezim forte 1-2 tabletki do każdego posiłku).

2. Terapia infuzyjna: odpowiednia objętość transfuzji wynosi 1000-1500 ml na dobę, czas trwania terapii jest indywidualny (średnio 3-5 dni). Obejmuje ona:
   • krystaloidy (5 i 10% roztwory glukozy i ich substytuty), które pomagają przywrócić zasoby energetyczne, a także preparaty korygujące równowagę elektrolitową (izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera-Locke'a, lactasol, jonosteril);
   • koloidy zastępujące osocze (reopolyglucyna, hemodez, żelatynol, 6 i 10% roztwory jałowe HAES);
   • preparaty białkowe (świeżo mrożone osocze; roztwory albuminy 5, 10 i 20%);
   • Zastosowanie dezagregantów (trental, curantil), dodawanych do medium infuzyjnego w objętości odpowiednio 10 lub 4 ml, pomaga poprawić właściwości reologiczne krwi.
3. Należy stosować środki pobudzające skurcze macicy w połączeniu z lekami rozkurczowymi (oksytocyna 1 ml i No-SPA 2,0 domięśniowo 2 razy dziennie).
4. Uzasadnione jest stosowanie leków przeciwhistaminowych w połączeniu z lekami uspokajającymi.
5. Wskazane jest stosowanie immunomodulatorów - tymaliny lub T-aktywiny w dawce 10 mg dziennie przez 10 dni (100 mg na cykl).
6. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które mają również działanie przeciwbólowe i przeciwagregacyjne, jest uzasadnione patogenetycznie. Leki przepisuje się po odstawieniu antybiotyków. Zaleca się stosowanie diklofenaku (Voltaren) 3 ml domięśniowo dziennie lub co drugi dzień (cykl 5 zastrzyków).
7. Wskazane jest przepisywanie leków przyspieszających procesy naprawcze – actovegin 5-10 ml dożylnie lub solcoseryl 4-6 ml dożylnie w kroplówce, następnie 4 ml domięśniowo dziennie.

Wyniki leczenia ocenia się na podstawie charakteru zmian reakcji temperaturowej, parametrów krwi, czasu inwolucji macicy, charakteru odchodów połogowych, danych z badania ultrasonograficznego i kontrolnej histeroskopii.

W przypadku skuteczności zachowawczego leczenia operacyjnego parametry kliniczne i laboratoryjne (temperatura, liczba leukocytów, białko całkowite, poziom cząsteczek pośrednich) normalizują się w ciągu 7-10 dni, następuje inwolucja macicy, a w badaniu USG ujawnia się dodatnia dynamika.

Według naszych danych, u większości kobiet w trakcie porodu, przy zastosowaniu kompleksowej taktyki zachowawczo-chirurgicznej (histeroskopia i odpowiednia farmakoterapia), blizna macicy goiła się przez wtórne zarośnięcie. Podczas kontrolnej histeroskopii po 3 miesiącach, u 21,4% pacjentek wykryto bladożółtą tkankę (ziarninę) w okolicy cieśni za ujściem wewnętrznym wzdłuż całej blizny, którą usunięto kleszczami biopsyjnymi. U pozostałych pacjentek endometrium odpowiadało fazie wydzielniczej, obszar blizny nie był widoczny. Czynność menstruacyjna u pacjentek powróciła po 3-5 miesiącach.

W badaniach kontrolnych (USG z Dopplerem) przeprowadzonych po 6, 12 i 24 miesiącach nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych.

U szeregu pacjentek, zazwyczaj z niekorzystnym wywiadem położniczym (strata lub uraz dzieci w czasie porodu), z procesem izolowanym i pozytywną dynamiką w procesie zachowawczego leczenia operacyjnego, mimo to w trakcie badań kontrolnych (dane ultrasonograficzne i histeroskopowe) pozostał znaczny defekt ściany macicy, który nawet w przypadku przedłużonego gojenia się przez intencję wtórną i braku aktywacji procesu (miesiączki itp.) i jego uogólnienia, groził pęknięciem macicy w czasie kolejnej ciąży. W tym kontyngencie kobiet w trakcie porodu zastosowaliśmy metodę zakładania szwów wtórnych na macicę.

Wskazania do stosowania tej techniki: łagodzenie ostrego stanu zapalnego i obecność miejscowej strefy martwicy w dolnym odcinku przy braku uogólnienia zakażenia, o czym świadczy:

• po zachowawczym leczeniu operacyjnym, wraz z pozytywną dynamiką parametrów klinicznych i laboratoryjnych (obniżenie temperatury do wartości prawidłowych lub podgorączkowych, poprawa parametrów krwi), występuje trwała subinwolucja macicy, której rozmiary przekraczają o 4-6 cm wartość odpowiadającą okresowi prawidłowej inwolucji;
• podczas badania USG jama macicy pozostaje rozszerzona, widoczne są objawy miejscowego zapalenia macicy;
• Podczas kontrolnej histeroskopii ujawniają się objawy zatrzymanego zapalenia błony śluzowej macicy lub jego resztkowe zjawiska, natomiast ubytek blizny na macicy pozostaje.

Technika interwencji chirurgicznej

Jamę brzuszną otwiera się przez wielokrotne nacięcie wzdłuż starej blizny. Zrosty w jamie brzusznej i jamie miednicy są ostro rozdzielone, tylna ściana pęcherza moczowego i fałd pęcherzowo-maciczny są rozdzielone od przedniej ściany macicy. Aby stworzyć maksymalną dostępność cieśni, pęcherz moczowy jest szeroko rozdzielony. Obraz śródoperacyjny wygląda zazwyczaj tak: trzon macicy jest powiększony w okresie 7-12 tygodni ciąży, w niektórych przypadkach zrośnięty z przednią ścianą jamy brzusznej, kolor normalny, osłona surowicza jest różowa, konsystencja macicy jest miękka. Z reguły szew pooperacyjny na macicy jest przykryty tylną ścianą pęcherza moczowego lub fałdem pęcherzowo-macicznym.

Po ostrym oddzieleniu pęcherza moczowego znajduje się szew z ubytkiem, którego wielkość jest dość zmienna - od 1 do 3 cm. Brzegi ubytku są nacieczone, zrogowaciałe, z licznymi podwiązkami katgutowymi lub syntetycznymi i detrytusem. Mięsień macicy wzdłuż linii szwu jest martwiczy. Zmian w mięśniu macicy i surowiczej osłonce w okolicy dna macicy i ściany tylnej nie obserwuje się.

Cechy techniki zakładania szwów wtórnych na macicę są następujące:

• Ostrożna mobilizacja przedniej ściany macicy i tylnej ściany pęcherza moczowego.
• Ostre wycięcie wszystkich martwiczych i zniszczonych tkanek dolnego odcinka (aż do niezmienionych obszarów mięśnia macicy), całkowite usunięcie resztek starego materiału szewnego.
• Nakładanie szwów wtórnych na macicę w jednym rzędzie, tzn. stosuje się tylko szwy mięśniowo-mięśniowe przerywane. Zamknięcie rany w ten sposób jest bardziej niezawodne - tkanki są dopasowane bez przemieszczenia; jeśli jedna nić pęknie, pozostałe nadal trzymają dopasowane brzegi rany. Ilość materiału szewnego w tej metodzie jest minimalna. Rozprzestrzenianie się mikroorganizmów wzdłuż linii szwów przerywanych jest również mniej prawdopodobne niż wzdłuż szwu ciągłego.
• Aby utrzymać dopasowane tkanki, należy stosować głównie szwy pionowe. Te same obszary są chwytane po obu stronach rany: igła jest wprowadzana, cofając się o 1-1,5 cm od krawędzi rany, optymalna odległość między szwami wynosi 1-1,5 cm.
• Następne zamknięcie obszaru szwów wtórnych wykonuje się za pomocą tylnej ściany pęcherza moczowego lub fałdu pęcherzowo-macicznego, które mocuje się do warstwy surowiczej macicy powyżej linii szwów na macicy oddzielnymi szwami.
• Jako materiał szewny stosuje się wyłącznie wchłanialne nici syntetyczne (vicryl, monocryl, polysorb).
• Aby zapobiec wstrząsowi toksycznemu wywołanemu przez bakterie i późniejszym powikłaniom podczas zabiegu operacyjnego, wszystkim pacjentom przepisuje się jednocześnie następujące antybiotyki:
  • tykarcylina/kwas klawulanowy (timentin) 3,1 g,

Lub

• • Cefotaksym (Claforan) 2 g lub ceftazydym (Fortum) 2 g w połączeniu z metronidazolem (Metrogyl) w dawce 0,5 g

Lub

• • meropenem (meronem) w dawce 1 g.
• Operację kończy dezynfekcja jamy miednicy roztworami antyseptycznymi (dioksydyna, chlorheksydyna) i drenaż jamy macicy (wprowadza się do niej dwuświatłową silikonową rurkę w celu aktywnego odsysania zawartości i stworzenia warunków do gojenia się „suchej” rany).

W okresie pooperacyjnym czynny drenaż jamy macicy trwa do dwóch dni. Przez 10-14 dni prowadzi się kompleksowe leczenie przeciwzapalne, mające na celu zapobieganie postępowi endometrium i poprawę procesów naprawczych.

Terapia antybakteryjna obejmuje następujące leki.

• połączenia antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamaz - tykarcylina/kwas klawulanowy (timetin) w dawce jednorazowej 3,1, dziennie - 12,4 g i kursie - 62 g;
• połączenia linkozamin i aminoglikozydów, na przykład linkomycyna + gentamycyna lub klindamycyna + gentamycyna:
  • linkomycyna w dawce jednorazowej 0,6 g, dawka dobowa 2,4 g, dawka cykliczna 12 g;
  • klindamycyna w dawce jednorazowej 0,15 g, dawka dobowa 0,6 g, dawka cykliczna 3 g;
  • gentamycyna w dawce jednorazowej 0,08 g, dawka dobowa 0,24 g, dawka cykliczna 1,2 g;
• cefalosporyny trzeciej generacji lub ich połączenia z nitroimidazolami, na przykład cefotaksym (klaforan) + metronidazol lub ceftazydym (Fortum) + metronidazol: cefotaksym (klaforan) w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g;
  • ceftazydym (Fortum) w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) w dawce jednorazowej 0,5 g, dawce dobowej 1,5 g, dawce cyklicznej 4,5 g;
• monoterapia np. meropenemami;
  • meronem w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g, dawka cykliczna 15 g.

Klasycznym leczeniem zapalenia mięśnia sercowego po cięciu cesarskim jest stosowanie klindamycyny w połączeniu z aminoglikozydami (gentamycyną lub tobramycyną). Leczenie to jest skierowane zarówno przeciwko tlenowcom, jak i beztlenowcom. Uważa się, że cefalosporyny przeciwtlenowe (cefoksytyna, cefotetan), a także półsyntetyczne penicyliny (tykarcylina, piperacylina, mezlocylina) mogą być stosowane w monoterapii zakażeń poporodowych.

W celu korekty zaburzeń metabolicznych i poprawy warunków naprawczych wykonuje się terapię infuzyjną w objętości 1200-1500 ml. Zaleca się podawanie preparatów białkowych, głównie świeżo mrożonego osocza, w objętości 250-300 ml dziennie lub co drugi dzień, koloidów (400 ml) i krystaloidów w objętości 600-800 ml. Zaleca się stosowanie skrobi etylowanej HAES-6 lub HAES-10 w ramach terapii infuzyjnej. W celu normalizacji mikrokrążenia wskazane jest dodanie do medium infuzyjnego środków dezagregujących (trental, curantil) oraz leków przyspieszających procesy naprawcze - actovegin w objętości 5-10 ml dożylnie lub solcoseryl w objętości 4-6 ml dożylnie kroplówką, następnie 4 ml domięśniowo dziennie.

Stymulację jelit wykonuje się „miękkimi”, fizjologicznymi metodami poprzez zastosowanie blokady nadtwardówkowej, korekcję hipokaliemii i stosowanie preparatów metoklopramidu (cerucal, reglan). W przypadku braku wystarczającego efektu wskazane jest stosowanie proserinu, kaliminu, ubretide.

Heparynę, która wspomaga potencjalizację działania antybiotyków, poprawia agregację krwi i procesy naprawcze, podaje się w średniej dawce dobowej 10 tys. jednostek (2,5 tys. jednostek pod skórę brzucha w okolicy pępka).

Wskazane jest stosowanie środków obkurczających macicę w połączeniu z lekami rozkurczowymi (oksytocyna 1 ml w połączeniu z No-SPA 2.0 domięśniowo 2 razy dziennie).

Wskazane jest stosowanie immunomodulatorów (tymaliny lub T-aktywiny, 10 mg dziennie przez 10 dni, 100 mg na cykl).

Po odstawieniu antybiotyków i heparyny wskazane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zaleca się stosowanie diklofenaku (voltarenu) 3 ml domięśniowo dziennie lub co drugi dzień (przez cykl 5 zastrzyków). Jednocześnie wszyscy pacjenci przechodzą korektę biocenozy, kontynuują domięśniowe podawanie actoveginu (solcoserylu) i kończą cykl leczenia immunomodulatorami.

Jeśli zabieg wykonano według ścisłych wskazań i ściśle przestrzegano techniki zakładania szwów wtórnych na macicę, w żadnym przypadku nie wystąpiły żadne powikłania (nawet zakażenie rany) po powtórnej operacji. Pacjentki wypisano do domu w 14–16 dniu. Podczas dalszej obserwacji po 6, 12 i 24 miesiącach nie odnotowano zaburzeń miesiączkowania.

Badanie morfologiczne wyciętych tkanek szwu pooperacyjnego ujawniło oznaki miejscowego stanu zapalnego połączonego z ograniczoną martwicą. Stan zapalny charakteryzował się obecnością wyraźnego nacieku limfoidalnego z domieszką leukocytów polimorfonuklearnych i komórek plazmatycznych, obszarów tkanki ziarninowej i ognisk martwicy. Leukocyty były zlokalizowane w podścielisku rozproszenie i w postaci skupisk o różnej wielkości okołonaczyniowo i okołogruczołowo. Zmiany w ścianie naczyniowej były szczególnie wyraźne w naczyniach włosowatych. Komórki nabłonkowe krypt puchły, stawały się większe, jakby zaokrąglone i wyglądały jaśniej po zabarwieniu. Gruczoły podścieliska były ściśnięte z powodu obrzęku i nacieku. Wyraźne zmiany dystroficzne zauważono zarówno w nabłonku powłokowym, jak i gruczołowym. W warstwie mięśniowej stwierdzono naciek zapalny wzdłuż naczyń i ich zakrzepicę.

Pacjenci zostali wypisani w 14-16 dniu po powtórnej operacji. W żadnym przypadku nie zaobserwowano powikłań.

Powtórne badania z kontrolą ultrasonograficzną i histeroskopową przeprowadzono po 3,6, 12 miesiącach i po 2 latach. Po 3 i 6 miesiącach badanie ultrasonograficzne wyraźnie uwidoczniło bliznę bez oznak jej deformacji, nie odnotowano żadnych zmian w jamie macicy ani mięśniu macicy.

Podczas kontroli histeroskopowej po 6 i 12 miesiącach blizna pojawiła się jako grzbietowate zgrubienie (do 0,2-0,3 cm) w okolicy cieśni o gładkich konturach. Po 2 latach blizna nie została uwidoczniona ani w badaniu ultrasonograficznym, ani w histeroskopii. Nie stwierdzono zaburzeń miesiączkowania.

Następna ciąża u takich kobiet jest niepożądana, jednak w naszej praktyce był przypadek, gdy jedna z pacjentek z wadą antykoncepcji zaszła w ciążę 3 miesiące po operacji. Przebiegła bez powikłań, kliniczne i echograficznie objawy uszkodzenia blizny. Poród odbył się o zwykłej porze przez cesarskie cięcie. Okres poporodowy przebiegał bez powikłań, kobietę wypisano ze szpitala w 9. dniu.

Leczenie chirurgiczne chorych z uogólnionymi postaciami ropnych chorób poporodowych przeprowadza się według zasad radykalnego usunięcia ogniska ropnego i jego odpowiedniego drenażu. Wskazane jest przeprowadzenie operacji w warunkach remisji ropnego zapalenia.

Przygotowanie przedoperacyjne w takich przypadkach powinno być ukierunkowane na korygowanie zaburzeń gospodarki białkowej i wodno-elektrolitowej, stanu odpornościowego, zatrzymanie wysiękowych i naciekowych objawów stanu zapalnego, poprawę mikrokrążenia i zapobieganie wstrząsowi bakteryjnemu. Terapia przeciwbakteryjna w tym okresie jest niewłaściwa, ponieważ charakter procesu ropnego w takich przypadkach jest już przewlekły, ognisko zapalenia ropnego jest otorbione (ograniczone), dlatego terapia przeciwbakteryjna nie osiąga celu, ponadto pacjenci otrzymują w tym czasie, według naszych danych, 2-3 kursy antybiotyków. Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego wynosi 3-5 dni, jeśli nie ma wskazań do operacji w trybie nagłym (rozlane ropne zapalenie otrzewnej, wstrząs septyczny, ryzyko perforacji ropni miednicy do pęcherza). Według danych badawczych, w wyniku takiego przygotowania 71,4% pacjentów miało normalizowaną temperaturę, 28,6% miało temperaturę podgorączkową, 60,7% pacjentów miało obniżoną liczbę leukocytów i poziom średnich cząsteczek. Bardziej stabilnymi wskaźnikami odzwierciedlającymi obecność i nasilenie procesu destrukcyjnego były przesunięcie w formule leukocytów i poziom hemoglobiny. Tak więc 53,6% pacjentów miało przesunięcie w formule leukocytów; 82,1% pacjentów miało umiarkowaną i ciężką niedokrwistość.

Szereg autorów opisuje możliwość wykonania nadzmysłowej amputacji macicy w przypadku niekompetentnego szwu na macicy z rozwojem zapalenia otrzewnej po cięciu cesarskim. Uważamy, że wykonanie nadzmysłowej amputacji macicy w warunkach rozległego procesu ropnego jest niewystarczające, ponieważ zmiany ropno-martwicze w cieśni macicy, niedokrwienie tkanek i utrzymująca się septyczna zakrzepica naczyń w szyjce macicy poniżej poziomu amputacji nadal stanowią główne źródło aktywacji procesu ropnego i wysokie ryzyko rozwoju ropni kikuta i jamy miednicy, zapalenia otrzewnej i sepsy. Potwierdziły to badania, w których nie zidentyfikowano ani jednego przypadku relaparotomii po ekstyrpacji macicy.

Specyfika interwencji chirurgicznej w tej podgrupie chorych wiąże się z wyraźnym procesem zrostowym w jamie brzusznej i miednicy, obecnością licznych ropni, wyraźnymi zmianami destrukcyjnymi w macicy i sąsiednich narządach, miednicy mniejszej, przymaciczach, tkance zapęcherzowej, ścianie pęcherza moczowego i jelitach.

Obraz morfologiczny badania u pacjentek poddanych histerektomii charakteryzował się obecnością rozległej martwicy szwów połączonej z ogniskami ropienia. Ogniska martwicze zlokalizowane były zarówno w endometrium, jak i w mięśniu macicy. Endometrium znajdowało się w fazie rozwoju odwrotnego, regenerującego, w niektórych przypadkach oznaczano obszary tkanki doczesnowej z martwicą, złogi włóknika, rozlane mieszane nacieki zapalne. Te ostatnie wzdłuż warstw tkanki łącznej międzymięśniowej i okołonaczyniowej rozprzestrzeniały się na prawie całą grubość mięśnia macicy, zmniejszając się w kierunku błony surowiczej. Po barwieniu wg Mallory'ego stwierdzono krwotoczne nasączanie w okolicy szwu, żyły nieobkurczające się w strefie martwicy, drobne ogniska włóknienia oraz liczne zakrzepowe tętniczki i skrzepy w żyłkach, które uległy autolizie.

Strefa martwicza znajdowała się na granicy szwu. Bliznowacenie szwu następowało wolniej niż rozwój strefy martwiczej. Martwicze masy były umiejscowione w ogniskach, co zapobiegało resorpcji martwiczych mas i bliznowaceniu. Martwicze obszary mięśnia macicy były otoczone przekrwionymi naczyniami, zakrzepowymi w różnych miejscach.

Operacje radykalne wykonano u 85,8% chorych, oszczędzające narząd – u 14,2% chorych (w równych proporcjach dla przetok pęcherzowo-macicznych i brzuszno-ściankowo-macicznych). Szczegóły techniki operacyjnej opisano w rozdziale poświęconym przetokom narządów płciowych. Wszystkim chorym podano antybiotyki śródoperacyjnie.

W okresie pooperacyjnym we wszystkich przypadkach stosuje się drenaż aspiracyjno-płuczący jamy miednicy i stref destrukcji, stosując metodę przezpochwową, wprowadzając drenaż przez otwartą kopułę pochwy podczas ekstyrpacji macicy lub ranę po kolpotomii, gdy jest zachowana. Metoda przezpochwowa pozwala na długotrwały drenaż bez obawy o powstanie przetoki, rozwój ropnia i ropowicy przedniej ściany jamy brzusznej.

W przypadku ropni zlokalizowanych w przestrzeni podwątrobowej i podprzeponowej dodatkowy drenaż wprowadza się przez przeciwotwory w okolicy mezo- i nadbrzusza.

W okresie pooperacyjnym stosuje się intensywną terapię według wyżej opisanego schematu (za wyjątkiem leków obkurczających macicę).

Skuteczność opracowanej techniki operacyjnej została potwierdzona wynikami leczenia wielu pacjentów. Tak więc w żadnym przypadku okres pooperacyjny nie był powikłany uogólnieniem zakażenia ropnego (zapalenie otrzewnej, sepsa), nie wystąpiły procesy ropne w jamie brzusznej i ranie pooperacyjnej, powikłania zakrzepowo-zatorowe ani zgony.

Należy zaznaczyć, że u pacjentek z późnymi powikłaniami cięcia cesarskiego, u których wykonano reoperację, ryzyko wystąpienia chorób układu moczowego było wysokie w wyniku upośledzenia odpływu moczu z powodu ucisku ujść moczowodów przez nacieki przymacicza i tkanki przypęcherzowej, martwicy tkanki zapęcherzowej i zniszczenia ściany pęcherza moczowego.