Choroby ropno-septyczne po porodzie: leczenie

Jedyną radykalną metodą leczenia opóźnionych powikłań cesarskiego cięcia jest zabieg chirurgiczny. Postępowanie z pacjentami powinno być indywidualne, charakter komponentu chirurgicznego powinien być określony przez postać ropnej infekcji septycznej, a zwłaszcza obecność lub brak jej uogólnienia. Wczesne rozpoznanie wtórnej niespójności szwów na macicy i stosowanie aktywnej taktyki pozwala liczyć na korzystny wynik dla pacjenta.

Przy braku uogólnionej infekcji można zastosować dwie opcje leczenia chirurgicznego:

• Wariant I - leczenie zachowawczo-chirurgiczne, w którym elementem chirurgicznym jest histeroskopia;
• II opcja - chirurgia oszczędzająca narządy - zastosowanie szwów wtórnych do macicy.

Pierwsze dwa rodzaje leczenia chirurgicznego przeprowadzonego przy braku niekorzystnych klinicznych, ultradźwiękowych i histeroskopowej wskazanie, że rozpowszechnianie i uogólnienie infekcji (całkowity brak szwów w macicy, panmetrit, ropnie); pierwsza opcja, tj. Histeroskopię stosuje się u wszystkich pacjentów, w tym przed nałożeniem szwów wtórnych na macicę jako odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne.

• III wariant - rodnik leczenie chirurgiczne jest podejmowana u pacjentów w przypadkach pacjentów z późnym przybyciu już uogólnione zakażenie, a także przy braku wpływu operacji częściowej i wykrywania niekorzystny klinicznego echograficzne histeroskopowej i wskazanie, że zakażenie postępuje.

Leczenie zachowawczo-chirurgiczne obejmuje histeroskopię (chirurgiczny składnik leczenia) i leczenie medyczne.

Histeroskopii muszą start „wymywania” patologiczne podłoże (fibryny, ropa) z jamy macicy do czystej wody bieżącej chłodny antyseptyczne ciecze obejmują obserwację usuwanie martwiczych tkanek, nici, pozostałości tkanek łożyska i zakończyć wprowadzanie do jamy macicy podwójnym przelocie rurkę silikonową o następnie w w ciągu 1-2 dni od aktywnego zasysania jamy macicy za pomocą aparatu OP-1.

Metodologia

W celu stworzenia najkorzystniejszych warunków do gojenia się szwów na macicy, podwójnie świecącą rurkę z gumy silikonowej o średnicy 11 mm wprowadza się do jamy macicy za pomocą perforowanego końca i doprowadza do jej dna. APD przeprowadza się pod ujemnym ciśnieniem 50-70 cm aq. Art. I wprowadzenie roztworu furacyliny (1: 5000) przez wąskie światło kanału z prędkością 20 kaps / minutę. APD trwa 24-48 godzin w zależności od stopnia zaawansowania procesu. Jedynym przeciwwskazaniem dla tej metody jest obecność niespójności szwów na macicy po cięciu cesarskim z objawami rozproszonego zapalenia otrzewnej, kiedy konieczna jest chirurgia nagła. Ta metoda leczenia miejscowego jest patogenetyczna, zapewniając w pierwszym rzędzie:

• aktywne ługowanie i mechaniczne usuwanie zainfekowanych i toksycznych treści jamy macicy (fibryny, martwiczych tkanek), co prowadzi do znacznego zmniejszenia zatrucia;
• Zawiesina dalszego wzrostu inwazji drobnoustrojów (działanie hipotermiczne schłodzonej furacyliny);
• zwiększona aktywność ruchowa macicy;
• usunięcie obrzęku w zajętym narządzie i otaczających tkankach;
• zapobieganie przedostawaniu się toksyn i mikroorganizmów do układu krążenia i limfatycznego. Zapewnienie niezawodnego wypływu cieczy myjącej i lochi wyklucza możliwość zwiększenia ciśnienia wewnątrzmacicznego i penetracji treści macicy do jamy brzusznej.

Zatem rozwój pooperacyjnej macicy po cięciu cesarskim histeroskopii medyczno-diagnostycznego powinna być przeprowadzona w dniach 5-7 dobie. Wczesna diagnoza i taktyki czynnych (w tym histeroskopii usuwania patologiczne podłoże, ligatury płukanie rozwiązują antyseptyczne macicy, aktywne zasysanie i odprowadzanie macicy) zwiększają prawdopodobieństwo odzyskania lub przeprowadzania operacji rekonstrukcyjnej szew na niezgodność w macicy po cięciu cesarskim i uogólnienie można zapobiec infekcji.

Równolegle z histeroskopią i późniejszym odessaniem - płukaniem drenażu jamy macicy wykonuje się leczenie farmakologiczne. Jego składniki to:

1. Terapia antybakteryjna.

W leczeniu poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy w literaturze zaleca się stosowanie następujących środków wpływających na najbardziej prawdopodobne patogeny procesu zapalnego.

Stosuje się następujące leki lub ich kombinacje, które wpływają na główne patogeny. Muszą być koniecznie podawane śródoperacyjnie, tj. Podczas histeroskopii (podanie dożylne w maksymalnej pojedynczej dawce) i kontynuowanie leczenia antybiotykiem w okresie pooperacyjnym przez 5 dni:

• kombinacje penicylin z inhibitorami / beta-laktamazami, na przykład kombinacje amoksycyliny / kwasu klawulanowego (augmentin). Pojedyncza dawka augmentyna - 1,2 g IV, codziennie - 4,8 g, oczywiście - 24 g, dawka stosowana podczas histeroskopii - 1,2 g leku dożylnie;
• generowanie cefalosporyn II w połączeniu z nitroimidazoidami i aminoglikozydami, np. Cefuroksym + metrogyl + gentamycyna:
  • cefuroksym w pojedynczej dawce 0,75 g, dzienna dawka 2,25 g, dawka dawkowa 11,25 g;
  • Metrogil w pojedynczej dawce 0,5 grama, dzienna dawka 1,5 grama, dawka kursu 4,5 grama;
  • gentamycyna w pojedynczej dawce 0,08 g, dzienna dawka 0,24 g, dawka dawkowa 1,2 g;
  • Dożylnie wstrzykuje się 1,5 g cefuroksymu i 0,5 g metrogylu;
• wytwarzanie cefalosporyn I w połączeniu z nitroimidazolami i aminoglikozydami, na przykład, cefazolina + metrogyl + gentamycyna:
  • cefazolinu w pojedynczej dawce 1 g, dziennej dawce 3 g, dawce oczywiście 15 g;
  • Metrogil w pojedynczej dawce 0,5 grama, dzienna dawka 1,5 grama, dawka kursu 4,5 grama;
  • gentamycyna w pojedynczej dawce 0,08 g, dzienna dawka 0,24 g, dawka dawkowa 1,2 g;
  • Dożylnie podaje się 2,0 g cefazoliny i 0,5 g metrogylu.

Na koniec terapii antybiotykowej, wszyscy pacjenci powinni odbywają korekcji biocenozy dawki terapeutyczne probiotyków: Laktobakteryn lub atsilakt (10 dawek 3 razy), połączone pobudzających wzrost normalnej mikroflory jelit (np hilak forte 40-60 kropli 3 razy dziennie) oraz enzymy ( festal, mezim forte dla 1-2 tabletek przy każdym posiłku).

2. Leczenie infuzją: objętość transfuzji wynosi rozsądnie 1000-1500 ml na dzień, czas trwania terapii jest indywidualny (średnio 3-5 dni). Obejmuje:
   • roztworów krystaloidów (5 do 10% glukozy i substytuty), które przyczyniają się do przywracania energii i elektrolitów korektorów metabolizm (izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera z Locke'a laktasol, yonosteril);
   • koloidy zastępujące osocze (reopolyglucyna, hemody, żelatyna, 6 i 10% roztwory sterylnego HAES);
   • preparaty białkowe (świeżo mrożone osocze, 5, 10 i 20% roztworów albuminy);
   • poprawa reologicznych właściwości krwi jest ułatwiona dzięki zastosowaniu dezagregantów (trental, kwarantil), które dodaje się odpowiednio w 10 ml lub 4 ml w pożywce do infuzji.
3. Obowiązkowe jest stosowanie funduszy, które pomagają zmniejszyć macicę, w połączeniu z lekami przeciwskurczowymi (oksytocyna 1 ml i brak dawki 2,0 v / m 2 razy dziennie).
4. Stosowanie leków przeciwhistaminowych w połączeniu z lekami uspokajającymi jest uzasadnione.
5. Zaleca się stosowanie immunomodulatorów - tymaliny lub T-aktywiny w dawce 10 mg na dobę przez 10 dni (w ciągu 100 mg).
6. Zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych o działaniu przeciwbólowym i przeciwagregacyjnym jest uzasadnione patogenetycznie. Leki są przepisywane po zniesieniu antybiotyków. Zaleca się stosowanie diclofenac (voltaren) 3 ml IM codziennie lub co drugi dzień (w przypadku 5 zastrzyków).
7. Wskazane jest przepisywanie leków przyspieszających procesy naprawcze - Actovegin 5-10 ml IV lub 4 ml kroplówki 4 ml mleczanu solkozyrylu, a następnie 4 ml IM dziennie.

Wyniki leczenia ocenia się na podstawie charakteru zmian temperatury, liczby krwinek, czasu inwolucji macicy, charakteru loli, ultrasonografii i histeroskopii kontrolnej.

Konserwatywne skuteczność i leczenie chirurgiczne 7-10 dni znormalizowane klinicznych i laboratoryjnych parametrów (temperatura, ilość leukocytów, całkowity poziom białka cząsteczek wtórnych) występuje w macicy zanikania ujawniła tendencję wzrostową przy pomocy ultradźwięków.

Według naszych danych, w większości przypadków po zastosowaniu złożonej, zachowawczej taktyki chirurgicznej (histeroskopii i odpowiedniej terapii lekowej) blizny na macicy zostały wyleczone wtórnym napięciem. W kontrolnej histeroskopii po 3 miesiącach, u 21,4% pacjentów w okolicy przesmyku za wewnętrznym gardłem, tkanka bladożółtego koloru (granulacja) została wykryta na całej blizny, która została usunięta za pomocą kleszczyków do biopsji. U pozostałych pacjentów endometrium odpowiadało fazie wydzielania, obszar blizn nie był wizualizowany. Funkcja miesiączkowa u pacjentów wznowiona w ciągu 3-5 miesięcy.

W badaniach kontrolnych (USG z doplerometrią), przeprowadzonych po 6, 12 i 24 miesiącach, nie wykryto żadnych zmian patologicznych.

Liczba pacjentów, zazwyczaj o słabej położniczego historii (straty lub traumatyzacji dzieci w pracy) w procesie ograniczającej i obecność pozytywnych dynamiki procesu leczenia zachowawczego chirurgicznego jednak na podstawie badań kontrolnych (dane ultradźwiękowych i histeroskopii) pozostaje istotną wadę w ścianie macicy również w przypadku długotrwałego leczenia przez drugie zamiarze i braku miesiączki proces aktywacji (i in.) i jej uogólnienie zagrożone macicy pęknięcie w następnej ciąży. W tym kontyngencie połogów zastosowaliśmy technikę nakładania szwów wtórnych na macicę.

Wskazanie do zastosowania procedury: złagodzenie ostrego procesu zapalnego i obecność miejscowej strefy martwicy w rejonie dolnego segmentu przy braku uogólnienia zakażenia, o czym świadczą następujące:

• zachowawczo operacji wraz z dodatnia dynamika klinicznych i laboratoryjnych parametrów (spadku temperatury do temperatury pokojowej lub stan podgorączkowy poprawa parametrów krwi) występuje odporny subinvoljutcija macicy, których wymiary przekraczają wartość 4-6 cm odpowiedni okres normalnego inwolucji;
• z USG jama macicy pozostaje powiększona, ujawniają się oznaki lokalnego panmetritis;
• z kontrolną histeroskopią wykrywane są objawy splotu endometrium lub jego resztkowe działanie, podczas gdy blizna na macicy zostaje zachowana.

Technika chirurgiczna

Jama brzuszna zostaje otwarta przez powtórzone nacięcie w starej blizny. Ostre ścieżki rozdzieliły się w jamie brzusznej i jamie miednicy, oddzielając tylną ścianę pęcherza od fałdu pęcherzykowo-macicznego od przedniej ściany macicy. W celu uzyskania maksymalnej dostępności przesmyku, szeroko rozdziela się pęcherz. Śródoperacyjne wzór jest zazwyczaj następująco: ciało macicy zwiększa się w okresie 7-12 tygodni ciąży, w niektórych przypadkach przylutowane do przedniej ściany brzucha, zwykle koloru różowego, surowiczego pokrywą, konsystencja myagkovataya macicy. Zazwyczaj szew pooperacyjny na macicy jest zamknięty tylną ścianą pęcherza lub fałd pęcherzykowo-maciczny.

Po otseparovki ostrym pęcherza wykryty wadliwego szwu, którego wymiary są bardzo różne. - od 1 do 3 cm infiltracji krawędzie wada zrogowaciałych z wielu syntetycznych lub katgut podwiązanie i szczątkami. Myometrium wzdłuż linii szwu jest martwicze. Nie stwierdza się zmian w mięśniówce macicy i surowicy w okolicy macicy i tylnej ściany.

Osobliwością techniki nakładania szwów wtórnych na macicę są:

• Ostrożna mobilizacja przedniej ściany macicy i tylnej ściany pęcherza.
• Wycięcie wszystkich martwiczych i niszczących tkanek dolnego odcinka (do niezmienionych obszarów mięśniówki macicy) ostrą drogą, całkowite usunięcie pozostałości starego materiału szwu.
• Stosuje się szwy wtórne do macicy w jednym rzędzie, to znaczy tylko węzłowe szwaty mięśniowo-skórne. Zamknięcie rany w ten sposób jest bardziej wiarygodne - tkanki porównuje się bez przemieszczenia; W przypadku pęknięcia jednej nici, reszta nadal utrzymuje ustawione obok siebie krawędzie rany. Ilość materiału na szw w ten sposób jest minimalna. Rozprzestrzenianie się mikroorganizmów wzdłuż linii węzłowych węzłów jest również mniej prawdopodobne niż wzdłuż ciągłego szwu.
• Aby zachować porównywane tkanki powinny być stosowane głównie pionowe szwy. Po obu stronach rany znajdują się te same obszary: igła jest odsunięta o 1-1,5 cm od krawędzi rany, optymalna odległość między szwami wynosi 1-1,5 cm.
• Kolejny obszar zamknięcia spoin drugorzędowych prowadzi się przez tylną ścianę pęcherza moczowego i macicy pęcherzowo-fałd, który jest przymocowany do pokrywy macicy surowiczych wspomnianymi liniami spojenia na macicę pojedynczych szwów.
• Jako materiał nici stosuje się tylko wchłanialne nici syntetyczne (vikril, monocryl, polysorb).
• W celu zapobiegania szokowi toksycznemu bakteryjnemu i późniejszym powikłaniom podczas operacji, wszystkim pacjentom pokazano jednoetapowe podawanie następujących antybiotyków:
  • tikarcylina / kwas klawulanowy (timentin) 3,1 g,

Lub

• • Cefotaksym (claforan) 2 g lub ceftazydym (fortum) 2 gw połączeniu z metronidazolem (metrogil) w dawce 0,5 g

Lub

• • Meropenem (meronem) w dawce 1 g.
• Operacji uzupełniają korekcja jamę miednicy rozwiązania antyseptyczne (dioxidine, chloroheksydyny) i odwadniania jamy macicy (jest podawane dwukrotnie prześwit rurki silikonowej aktywnego pobierania zawartości oraz umożliwienie leczenia „suchego” rany).

W okresie pooperacyjnym aktywny drenaż jamy macicy trwa do dwóch dni. W ciągu 10-14 dni wykonywane jest złożone leczenie przeciwzapalne, mające na celu zapobieganie postępowi zapalenia błony śluzowej macicy i poprawę procesów naprawczych.

Terapia antybiotykowa obejmuje następujące leki.

• kombinacje antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamazy - tikarcylina / kwas klawulonowy (timentin) w pojedynczej dawce 3,1, codziennie - 12,4 gi przebieg - 62 g;
• kombinacje linkozamin i aminoglikozydów, na przykład linkomycyna + gentamycyna lub klindamycyna + gentamycyna:
  • linkomycyna w pojedynczej dawce 0,6 g, dzienna dawka 2,4 grama, dawka 12 g;
  • klindamycyna w pojedynczej dawce 0,15 g, dzienna dawka 0,6 g, dawka 3 g;
  • gentamycyna w pojedynczej dawce 0,08 g, dzienna dawka 0,24 g, dawka dawkowa 1,2 g;
• III cefalosporyny generacji lub ich kombinację z nitroimidazolu, takie jak Claforan (cefotaksymu) + metronidazol lub ceftazydymu (Fortum) + metronidazolu: cefotaksym (Claforan) pojedynczą dawkę 1 g, dzienna dawka 3 g, dawki przedmiotów 15 g;
  • ceftazydym (Fortum) w pojedynczej dawce 1 g, dawce dziennej 3 g, dawce 15 g;
  • metronidazol (metrogil) w pojedynczej dawce 0,5 g, dawka dobowa 1,5 g, dawka dawkowa 4,5 g;
• monoterapia mono-meropenamem, na przykład;
  • meronem w pojedynczej dawce 1 g, dzienna dawka 3 g, dawka oczywiście 15 g.

Klasycznym sposobem leczenia endomyometritis po cięciu cesarskim jest stosowanie klindamycyny w połączeniu aminoglikozydów (gentamycyny lub tobramycyny). Takie leczenie jest skierowane przeciwko tlenowcom i beztlenowcom. Uważa się, że przeciwciała anty-cefalosporyny beztlenowych (cefoksytyna, cefotetan) jak i półsyntetyczne penicyliny (tikarcylina, piperacylina, mezlocylina) mogą być stosowane w monoterapii jak zakażenie poporodowej.

Terapia infuzyjna przeprowadzono w objętości 1200-1500 ml do korygowania zaburzeń metabolicznych i poprawić warunki napraw. Wyświetlanie podawania leków białkowych, głównie mrożonego osocza w 250-300 ml dziennie lub co drugi dzień, koloidów (400 ml) i krystalicznej o objętości 600-800 ml. Zaleca się stosowanie skrobią etylowaną Haes-6 lub 10-Haes część terapii infuzyjnej. Aby znormalizować mikrokrążenie w odpowiednio dodaną średnią infuzji disaggregants (Trental, Curantylum) oraz preparaty przyspieszenia na procesy naprawcze - aktovegin 5-10 ml / v lub solkoseril 4-6 ml / kroplówki, a następnie 4 ml / m dziennie .

Stymulacja jelit odbywa się za pomocą "miękkich", fizjologicznych metod z powodu zastosowania blokady nadtwardówkowej, korekcji hipokaliemii i stosowania preparatów metoklopramidu (cerukal, raglan). W przypadku braku wystarczającego efektu pokazano zastosowanie proseksyny, kaliminu, ubretidu.

Heparyna, która pomaga wzmacniać działanie antybiotyków, poprawia właściwości agregacyjne krwi i procesy naprawcze, podaje się w średniej dawce dziennej 10 000 jednostek. (2,5 tysiąca jednostek pod skórą brzucha w okolicy okołopłucnej).

Wskazane jest stosowanie leków mocznicowych w połączeniu z lekami przeciwskurczowymi (oksytocyna, 1 ml w połączeniu z brakiem shpu 2.0 v / m 2 razy na dobę).

Zaleca się stosowanie immunomodulatorów (tymaliny lub T-aktywiny 10 mg na dobę przez 10 dni, w ciągu 100 mg).

Po zniesieniu antybiotyków i heparyny zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zaleca się stosowanie diclofenac (voltaren) 3 ml IM codziennie lub co drugi dzień (w przypadku 5 zastrzyków). Wszyscy pacjenci w tym samym czasie są korygowani na biocenozę, trwa domięśniowe wstrzyknięcie Actovegin (solcoseryl), leczeni są immunomodulatory.

Jeśli operacja została przeprowadzona zgodnie ze ścisłymi wskazaniami i dokładnie zaobserwowano technikę nakładania szwów wtórnych na macicę, nie było żadnych powikłań (nawet infekcji rany) po drugiej operacji w każdym przypadku. Pacjentów wypisano do domu w dniach 14-16. Przy dalszych obserwacjach, przy 6,12 i 24 miesiącach, nie obserwowano zaburzeń miesiączkowania.

Badanie morfologiczne naciętych tkanek szwów pooperacyjnych ujawniło oznaki miejscowego zapalenia w połączeniu z ograniczoną martwicą. Zapalenie charakteryzowało się obecnością ciężkiej nacieki limfoidalnej z domieszką leukocytów polimorfojądrowych i komórek plazmatycznych, miejsc tkanek ziarninowych i ognisk nekrozy. Leukocyty znajdowały się w zrębie rozproszonym iw postaci skupisk o różnych rozmiarach okołonaczyniowych i peryferyjnych. Zmiany w ścianie naczyniowej były szczególnie widoczne w naczyniach włosowatych. Komórki nabłonkowe krypt nabrzmiały, stały się większe, jakby zaokrąglone, kiedy były malowane, wyglądały na lżejsze. Gruczoły podścieliska z powodu obrzęku i infiltracji zostały zmiażdżone. Wystąpiły wyraźne zmiany dystroficzne zarówno w nabłonku powięziowym, jak i gruczołowym. W warstwie mięśniowej wykryto naciek zapalny wzdłuż naczyń i ich zakrzepicę.

Pacjentów wypisano 14-16 dnia po drugiej operacji. W żadnym wypadku nie zaobserwowano żadnych komplikacji.

Powtórne badania z ultrasonografią i kontrolą histeroskopową wykonywano po 3,6, 12 miesiącach. I po 2 latach. Po 3 i 6 miesiącach. Przy pomocy ultradźwięków widoczna była blizna bez widocznych zniekształceń, nie zauważono również zmian w jamie macicy i mięśniach macicy.

Z kontrolą histeroskopową po 6 i 12 miesiącach. Blizna została przedstawiona w postaci cylindrycznego zgrubienia (do 0,2-0,3 cm) w rejonie przesmyku o gładkich konturach. Po 2 latach blizna nie była wizualizowana ani za pomocą ultrasonografii, ani histeroskopii. Nie wykryto naruszeń funkcji menstruacyjnych.

Późniejsza ciąża u takich kobiet jest niepożądana, ale w naszej praktyce zdarzało się, że pacjentka z wadą antykoncepcji 3 miesiące po operacji zaszła w ciążę. Postępował bez komplikacji, klinicznych i echograficznych oznak niespójności blizn. W normalnym czasie dostawę wykonano za pomocą cięcia cesarskiego. Okres poporodowy był bez powikłań, zakończony 9 dnia.

Leczenie chirurgiczne pacjentów z uogólnionymi postaciami ropnych chorób poporodowych odbywa się zgodnie z zasadami radykalnego usuwania ropnego ogniska i jego odpowiedniego drenażu. Operacja jest celowa, aby spędzić w warunkach remisji ropnej zapalenia.

Przedoperacyjna w takich przypadkach powinno być ukierunkowane na zaburzenia metabolizmu białka i wody, elektrolitów, statusu immunologicznego bańki wysiękowym i nacieczenia przejawy zapalenia, poprawa mikrokrążenia i bakteryjne ostrzeżenia uderzeniowej poprawiania. Antybiotykoterapii w tym okresie jest niewłaściwe, ponieważ charakter procesu ropnego w takich przypadkach jest już przewlekłe, ropne zapalenie ostrości otorbione (ograniczony), więc antybiotykoterapia nie osiągnie celu, aby ci sami pacjenci otrzymują w tym czasie, według naszych danych, w 2-3 kursy antybiotyków. Czas przygotowania przedoperacyjnego - 3-5 dniach, jeżeli nie istnieją wskazania do natychmiastowej operacji (rozległe ropne zapalenie otrzewnej, wstrząs septyczny, ryzyko perforacji narządów miednicy mniejszej ropień w pęcherzu). Według badań, w wyniku szkolenia w 71,4% pacjentów powrócił do normalnej temperatury, w 28,6% był stan podgorączkowy, 60,7% pacjentów zmniejszyły się leukocytów i poziomu cząsteczek wtórnych. Bardziej stabilnymi wskaźnikami, odzwierciedlającymi obecność i ciężkość destrukcyjnego procesu, było przesunięcie w formule leukocytów i poziomie hemoglobiny. Dlatego 53,6% pacjentów zachowało przesunięcie formuły leukocytów w lewo; 82,1% pacjentów miało umiarkowaną i ciężką anemię.

Niektórzy autorzy opisali możliwość wykonywania supravaginal histerektomii w upadłości szew na macicy z zapaleniem otrzewnej po cięciu cesarskim. Wydaje się niewystarczająca wydajność supravaginal histerektomii w powszechnym sposobem ropne jako pyo-martwiczych zmian w przesmyku macicy, niedokrwienie tkanek i konserwowane zakrzepicy septycznego w szyjce poniżej ablacji nadal głównym źródłem aktywacji procesu ropne i wysokie ryzyko rozwoju ropnie kikut oraz zagłębienie małych miednica, zapalenie otrzewnej i sepsa. Zostało to potwierdzone w trakcie badań, kiedy nie było żadnych przypadków relaparotomii po histerektomii.

Cechy korzyści chirurgii w tej podgrupie pacjentów związane z poważnymi zrostów w jamie brzusznej, a jamą miednicy, obecność wielu ropnie, ostrych destrukcyjnym zmianom w macicy i sąsiadujących narządów miednicy, przymacicz, retrovesical włókna ściany pęcherza i jelit.

Obraz morfologiczny badania u pacjentów po usunięciu macicy charakteryzował się obecnością rozległej martwicy szwu w połączeniu z ogniskami ropienia. Nekrotyczne ogniska były zlokalizowane zarówno w endometrium, jak i w mięśniówce macicy. Endometrium znajdowało się w stadium odwrotnego rozwoju, regenerując się, w wielu przypadkach określono odcinki tkanki martwicy, nakładki fibrynowe, mieszany infiltrację z rozlanym mieszanym zapachem. Ten ostatni w tkankach tkanki łącznej między mięśniami i okołonaczyniowymi rozciągał się prawie do całej grubości mięśniówki macicy, zmniejszając się w kierunku błony surowiczej. Wybarwione według Mallory wykryte w spoinie imbibicję krwotoczny nie obniżone żyły obszaru martwicy, małych ognisk zwłóknienia oraz liczne tętniczek zatrombirovannye i poddano autolizy skrzeplin w żyłek.

Na granicy pokładu znajdowała się strefa martwicy. Bliznowanie występowało wolniej niż rozwój strefy martwiczej. Nekrotyczne masy zostały zasadzone w ogniskach, co zapobiegło resorpcji nekrotycznych mas i blizn. Martwicze obszary myometrium były otoczone przekrwionymi, zakrzepniętymi naczyniami w różnych miejscach.

Operacje radykalne wykonano u 85,8% pacjentów, zapisujących się w organizmie - w 14,2% przypadków (w równych częściach z przetoką pęcherzowo-moczowodową i przetoką maciczną). Cechy technologii operacyjnej zostały opisane w rozdziale dotyczącym przetoki narządów płciowych. Wszyscy pacjenci przeszli śródoperacyjnie antybiotyki.

W okresie pooperacyjnym w każdym przypadku dotyczy respiratory płukania osuszyć jamę miednicy i zniszczenia strefy pomocą przezpochwowej sposób kanalizacji podawania przez nakładki otwartej pochwy z macicy lub kolpotomicheskuyu rany jego ochrony. Sposób Przezpochwowe umożliwia szybką drenażu, bez obawy powstawania ropnie i przetoki, phlegmons przedniej ściany jamy brzusznej.

W przypadku rozmieszczenia ropni w przestrzeniach podwzgórzowych i pod przeponowymi, dreny są dodatkowo wprowadzane przez przeciw-linie w obszarach mezo- i nadbrzusza.

W okresie pooperacyjnym intensywną terapię przeprowadza się zgodnie ze schematem opisanym powyżej (z wyjątkiem leków macicznych).

Skuteczność opracowanej techniki chirurgicznej potwierdzają wyniki leczenia wielu pacjentów. Tak więc, w żadnym wypadku, nie stają się skomplikowane infekcje pooperacyjne uogólnienie ropnej (otrzewnej, sepsa) ma ropne procesy jamy brzusznej ranę pooperacyjną, i powikłań zakrzepowo-zatorowych, śmierć.

Należy zauważyć, że u pacjentów z opóźnionym powikłań cesarskim który poddano drugiej operacji było większe ryzyko wystąpienia chorób układu moczowego, w wyniku łamania odpływu moczu z powodu kompresji ujść moczowodów i infiltracja przymacicza martwicą włókien paravezikalnoy retrovesical włókna i zniszczenia ściany pęcherza moczowego.

Zapobieganie

Główne metody zapobiegania ropnym powikłaniom po cięciu cesarskim to:

• identyfikacja grup ryzyka;
• stosowanie racjonalnej techniki chirurgicznej i odpowiedniego materiału do zszywania;
• okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (od jednego do trzech razy) w zależności od stopnia ryzyka.

W niskim stopniu ryzyka zakaźnego profilaktykę przeprowadza się za pomocą pojedynczej śródoperacyjnej (po zaciśnięciu pępowiny) poprzez podanie cefazoliny (2,0 g) lub cefuroksymu (1,5 g).

Przy umiarkowanym ryzykiem korzystnej śródoperacyjnych (po zaciśnięciu pępowina) stosując augaentina w dawce 1,2 g, w razie potrzeby, (połączenie wielu czynników ryzyka) leku w takiej samej dawce (1,2 g) został następnie dodany i pooperacyjne - 6 i 12 godzin po pierwszym użyciu. Opcje cefuroksymu 1,5 g ± 0,5 g metrogil śródoperacyjnie (po zaciśnięciu pępowiny) i, jeśli to konieczne, cefuroksym metrogil 0,75 g ± 0,5 g po 8 i 16 godzin po pierwszym podaniu.

Z wysokim rzeczywistym ryzykiem powikłań - zapobiegawcza terapia antybakteryjna (5 dni) w połączeniu z APD jamy macicy (rurka jest wstawiana śródoperacyjnie); stworzenie optymalnych warunków do naprawy strefy pooperacyjnej; wczesne odpowiednie i skuteczne leczenie zapalenia błony śluzowej macicy po cięciu cesarskim.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]