Zapobieganie zapalnym powikłaniom pooperacyjnym w ginekologii

Profilaktyka przeciwbakteryjna zapalnych powikłań pooperacyjnych w ginekologii

Obok aspektów chirurgicznych (patogenetyczne przygotowanie przedoperacyjne, racjonalna taktyka chirurgiczna, aktywne zarządzanie okresem pooperacyjnym, ostrożne traktowanie tkanek w trakcie zabiegu, radykalne usunięcie miejsca zniszczenia, minimalny uraz chirurgiczny i utrata krwi) i organizacyjnych (teoretyczne szkolenie personelu, szkolenie w technice chirurgicznej), racjonalna profilaktyka antybiotykowa ma ogromne znaczenie dla pomyślnego wyniku interwencji chirurgicznej. Zanieczyszczenie mikrobiologiczne rany operacyjnej jest nieuniknione i w 80-90% przypadków ulega rozsianiu. Dlatego częstość występowania pooperacyjnych powikłań zapalnych nie ma tendencji do zmniejszania się i według różnych autorów waha się od 7 do 25%.

Obecnie jednak wśród lekarzy wielu oddziałów ginekologiczno-położniczych placówek praktycznej opieki zdrowotnej ukształtowały się i zakorzeniły poglądy, które nie odpowiadają współczesnemu podejściu do tego problemu: od całkowitego lekceważenia roli antybiotyków (gdyż zwolennicy tego punktu widzenia uważają, że powikłania pooperacyjne są jedynie wadami w pracy chirurga) do chęci przepisania „profilaktycznej” kuracji antybiotykowej trwającej od 3 do 7 dni po każdym zabiegu.

Istotnym czynnikiem decydującym o skuteczności profilaktyki antybiotykowej jest czas podania leku. Wydaje się logiczne, że stężenie bakteriobójcze leku przeciwbakteryjnego w tkankach rany operacyjnej powinno być utrzymywane przez cały czas trwania operacji aż do jej zakończenia (założenia szwów).

Profilaktyczne podawanie antybiotyków na długo przed operacją nie jest uzasadnione, ponieważ nie zapewnia pacjentowi przedoperacyjnej sterylizacji, a ryzyko pojawienia się drobnoustrojów opornych na antybiotyki znacznie wzrasta.

Wiadomo, że pierwsze 3 godziny od momentu wniknięcia bakterii do rany są krytyczne dla rozwoju zakażenia pooperacyjnego.

Wykazano, że podanie antybiotyków na ponad 2 godziny przed zabiegiem lub 3 godziny po zabiegu wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia infekcji (odpowiednio 3,8 i 3,3%) niż ich podanie okołooperacyjne (0,5%), co oznacza, że stosowanie antybiotyków po zabiegu jest w większości przypadków zbędne i nie prowadzi do dalszej redukcji odsetka infekcji.

Niestety, dość powszechnym błędnym przekonaniem jest to, że przedłużenie profilaktyki antybakteryjnej o kilka dni po zabiegu chirurgicznym przynajmniej nie spowoduje żadnych szkód, a najprawdopodobniej zmniejszy ryzyko powikłań infekcyjnych.

Dane eksperymentalne i kliniczne uzyskane w wyniku wieloośrodkowych badań randomizowanych przekonująco udowodniły, że racjonalna profilaktyka antybiotykowa w praktyce chirurgicznej zmniejsza częstość występowania powikłań pooperacyjnych z 40-20% do 5-1,5%.

Wyniki metaanalizy przeprowadzonej w USA na podstawie danych z literatury wskazują, że racjonalna profilaktyka antybiotykowa może zmniejszyć częstość występowania powikłań bakteryjnych po aborcji o 50%.

Generalnie kwestia profilaktyki antybiotykowej została rozwiązana na świecie pod koniec lat 70. XX wieku, a obecnie nikt nie kwestionuje jej zalet. Obecnie w literaturze nie dyskutuje się nad kwestią, czy profilaktyka antybiotykowa powinna być przepisywana, ale nad konkretnym lekiem, który powinien być stosowany z punktu widzenia jego skuteczności klinicznej i farmakoekonomicznej. Należy uzasadnić stosowanie leków przeciwbakteryjnych w celach profilaktycznych, a także różnicować i rozważać wskazania do profilaktycznego podawania antybiotyków.

Obecnie profilaktyka antybiotykowa oznacza jednorazowe lub maksymalnie trzykrotne okołooperacyjne podanie antybiotyku, który działa na główne potencjalne patogeny rany i zakażenia miejscowe.

Terapia antybiotykowa to pełna 5–7-dniowa kuracja intensywnymi dawkami leku, który działa na główne potencjalne patogeny ropnych powikłań pooperacyjnych.

W chirurgii wyróżnia się cztery rodzaje interwencji chirurgicznych: operacje „czyste”, „warunkowo czyste”, „skażone” i „brudne” o potencjalnym ryzyku powikłań infekcyjnych od 2 do 40%.

Aby ujednolicić ryzyko infekcji pooperacyjnych u pacjentek ginekologicznych, zidentyfikowaliśmy również cztery rodzaje interwencji chirurgicznych. Klasyfikacja ta jest schematem roboczym i opiera się na stopniu ryzyka wystąpienia powikłań bakteryjnych w przypadku braku przepisania leków przeciwbakteryjnych.

Działania profilaktyczne w ramach „czystych” operacji prowadzone są wyłącznie w przypadku występowania czynników ryzyka, do których zalicza się:

• czynniki pozagenitalne: wiek powyżej 60 lat, anemia, hipotrofia lub otyłość, cukrzyca, stany niedoboru odporności, przewlekła niewydolność nerek lub wątroby, niewydolność krążenia, zakażenia innych lokalizacji (oskrzelowo-płucne, układu moczowego itp.);
• czynniki genitalne: noszenie wkładki wewnątrzmacicznej, wcześniejsze interwencje wewnątrzmaciczne; obecność przewlekłego zapalenia jajowodów i jajników, niepłodność lub przewlekłe nawracające choroby przenoszone drogą płciową (rzęsistkowica, chlamydia, bakteryjne zapalenie pochwy, opryszczka narządów płciowych itp.);
• czynniki szpitalne: antybiotykoterapia na kilka dni przed operacją, długotrwała (zwłaszcza powyżej 5 dni przed operacją) lub powtarzająca się hospitalizacja;
• czynniki śródoperacyjne: czas trwania zabiegu - 2,5 godziny i więcej, utrata krwi - ponad 800-1000 ml, niedostateczna hemostaza (krwawienie), niedociśnienie w czasie operacji; stosowanie materiałów obcych, niewystarczające kwalifikacje chirurga.

Aktywność leku przeciwbakteryjnego stosowanego w profilaktyce powinna obejmować główne patogeny zakażeń pooperacyjnych. Po każdej operacji mogą rozwinąć się dwa główne typy powikłań infekcyjnych: po pierwsze, jest to zakażenie rany, głównie związane z gram-dodatnią florą skóry (głównie Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis), które są przyczyną zapalenia tkanki podskórnej u 70-90% pacjentów; po drugie, jest to zakażenie tkanek bezpośrednio związanych z obszarem interwencji chirurgicznej. W tym ostatnim przypadku występuje polimikrobialne spektrum patogenów, dlatego lek przeciwbakteryjny musi być również aktywny wobec bakterii gram-ujemnych i mikroorganizmów beztlenowych.

Antybiotyk stosowany profilaktycznie powinien mieć wąskie spektrum działania, skierowane na główne, ale nie wszystkie prawdopodobne patogeny powikłań pooperacyjnych, a czas trwania profilaktyki powinien być jak najkrótszy (tylko jedno lub trzy zastrzyki). Nie jest konieczne i niemożliwe osiągnięcie całkowitego zniszczenia bakterii - zmniejszenie ich liczby ułatwia już pracę układu odpornościowego w zapobieganiu zakażeniom ropnym.

Podstawowe wymagania dotyczące antybiotyków stosowanych zapobiegawczo:

• lek musi działać przeciwko głównym patogenom wywołującym powikłania pooperacyjne;
• lek musi mieć działanie bakteriobójcze i minimalną toksyczność;
• lek musi dobrze wnikać w tkanki;
• nie należy stosować antybiotyków o działaniu bakteriostatycznym (tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy);
• lek nie powinien zwiększać ryzyka krwawienia;
• antybiotyki rezerwowe stosowane w leczeniu (cefalosporyny III-IV generacji, karbapenemy, fluorochinolony, ureidopenicyliny) nie powinny być stosowane zapobiegawczo;
• Lek nie powinien wchodzić w interakcje ze środkami znieczulającymi.

Wybór najbezpieczniejszego antybiotyku w celach profilaktycznych wydaje się być o wiele ważniejszy niż w celach leczniczych, gdyż w tym przypadku lek przepisuje się niemal wszystkim pacjentom kierowanym na leczenie operacyjne.

To właśnie sprawia, że nierozsądne jest stosowanie aminoglikozydów, których nefro- i ototoksyczne działanie może prowadzić do poważnych konsekwencji. Ponadto aminoglikozydy, ze względu na ich farmakodynamiczną interakcję z lekami zwiotczającymi mięśnie, mogą prowadzić do blokady nerwowo-mięśniowej.

Wszystkie niezbędne wymagania wobec ogromnego arsenału leków antybakteryjnych spełniają przede wszystkim penicyliny chronione - antybiotyki beta-laktamazowe z trwałymi inhibitorami beta-laktamaz, na przykład augmentin (połączenie amoksycyliny i kwasu klawulanowego).

Oprócz tego, że leki z tej grupy działają bakteriobójczo na florę Gram-dodatnią i Gram-ujemną, ich zaletą jest również to, że są aktywne wobec beztlenowców i enterokoków.

Cefalosporyny są najszerzej stosowanymi lekami w profilaktyce przeciwbakteryjnej. W zależności od stopnia ryzyka ważne jest określenie sytuacji, w których stosowanie cefalosporyn jest preferowane. Stosowanie cefalosporyn drugiej generacji (działanie bakteriobójcze na część flory Gram-dodatniej i Gram-ujemnej) jako monoleku w profilaktyce jest wystarczające tylko w przypadku operacji „czystych”, gdy głównie zapobiegamy zakażeniom ran; w innych przypadkach wskazane jest ich łączenie z lekami przeciwbólowymi, takimi jak metronidazol.

Cefalosporyny trzeciej generacji nie powinny być „standardowymi” lekami w profilaktyce antybiotykowej; ich stosowanie powinno pozostać rezerwą do leczenia rozwiniętych powikłań bakteryjnych.

Profilaktyka antybiotykowa powinna być indywidualna, jej wybór powinien zależeć nie tylko od rodzaju zabiegu, ale także od obecności czynników ryzyka, których obecność i charakter zmieniają punkt ciężkości profilaktyki i w niektórych przypadkach przenoszą ją z profilaktyki na terapię, co ma niezaprzeczalną przewagę nad tradycyjną „późną” terapią ze względu na silną ochronę okołooperacyjną.

Powszechne stosowanie profilaktyki antybiotykowej (u 78% chorych) nie wpłynęło na zwiększenie liczby powikłań, a w znacznym stopniu ograniczyło konieczność stosowania antybiotyków.

Przeprowadziliśmy badanie porównawcze skuteczności profilaktyki antybiotykowej i tradycyjnego schematu podawania antybiotyków: skuteczność kliniczna jednorazowego lub trzykrotnego okołooperacyjnego podania antybiotyków przewyższała skuteczność tradycyjnego podawania, przy praktycznie całkowitym braku działań niepożądanych związanych z długotrwałym stosowaniem.

Zaleca się prowadzenie profilaktyki antybiotykowej według następujących schematów:

W przypadku zabiegów „czystych”, podczas wprowadzania do znieczulenia, wskazane jest podanie jednorazowego wstrzyknięcia dożylnego 1,5 g cefuroksymu (zinacefu).

Opcje: cefazolina 2,0 g IV.

W przypadku zabiegów „warunkowo czystych” podczas wprowadzania do znieczulenia wskazane jest podanie jednorazowego wstrzyknięcia dożylnego połączenia amoksycyliny z kwasem klawulanowym (Augmentin) 1,2 g.

Opcje: cefuroksym (zinacef) 1,5 g dożylnie w skojarzeniu z metronidazolem (metrogilem) - 0,5 g.

W przypadku operacji „zanieczyszczonych” wskazane jest zastosowanie kombinacji amoksycyliny/kwasu klawulanowego (Augmentin) 1,2 g jednorazowo podczas indukcji znieczulenia, a w razie konieczności (występowanie dwóch lub więcej czynników ryzyka) kolejne 2 wstrzyknięcia po 1,2 g dożylnie po 6 i 12 godzinach.

Opcje: cefuroksym (zinacef) 1,5 g dożylnie podczas indukcji znieczulenia oraz dodatkowo 0,75 g domięśniowo po 8 i 16 godzinach w skojarzeniu z metronidazolem (metrogilem) - 0,5 g dożylnie śródoperacyjnie oraz po 8 i 16 godzinach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]