Cięcie cesarskie

Cesarskie cięcie to zabieg chirurgiczny wykonywany w celu usunięcia płodu i łożyska z macicy po jej przecięciu.

Cesarskie cięcie to poród wykonywany metodą otwartą, podczas którego dziecko jest usuwane przez nacięcie brzucha w ścianie macicy. W większości przypadków kobieta jest przytomna podczas porodu i może być przy swoim noworodku wkrótce po zakończeniu zabiegu.

Jeśli jesteś w ciąży, pamiętaj, że szanse na naturalny poród są dość wysokie. Jednak w niektórych przypadkach, dla bezpieczeństwa matki i dziecka, lepiej jest wykonać cesarskie cięcie. Dlatego nawet jeśli zamierzasz urodzić naturalnie, powinnaś dowiedzieć się wszystkiego o cesarskim cięciu jako ostateczności.

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych odsetek cięć cesarskich wynosił 21–22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do cięcia cesarskiego

Bezwzględne wskazania do cięcia cesarskiego

Wskazaniami bezwzględnymi są powikłania ciąży i porodu, w których inna metoda porodu (nawet biorąc pod uwagę operację niszczącą płód) stwarza śmiertelne zagrożenie dla matki:

• całkowite przodujące łożysko;
• ciężkie i umiarkowane postacie przedwczesnego odklejenia się łożyska położonego prawidłowo przy nieprzygotowanym kanale rodnym;
• zagrażające pęknięcie macicy;
• miednica całkowicie wąska;
• guzy i bliznowate zwężenia, które uniemożliwiają urodzenie płodu.

W przypadkach, gdy istnieją bezwzględne wskazania do wykonania cięcia cesarskiego, wszystkie inne stany i przeciwwskazania nie są brane pod uwagę.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wskazania względne do cięcia cesarskiego

Wskazania względne (ze strony matki i płodu) powstają, gdy nie można wykluczyć możliwości porodu drogą naturalną, ale przy dużym ryzyku śmiertelności okołoporodowej i zagrożeniu dla zdrowia lub życia matki. Ta grupa wskazań opiera się na zasadzie zachowania zdrowia i życia matki i płodu, dlatego cięcie cesarskie wykonuje się z obowiązkowym uwzględnieniem warunków i przeciwwskazań, które determinują termin i sposób wykonania operacji.

Wskazania do cięcia cesarskiego w czasie ciąży

• Całkowicie przodujące łożysko.
• Niepełne czoło łożyska z silnym krwawieniem.
• Przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, któremu towarzyszy obfite krwawienie lub obecność niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
• Brak blizny macicy po cesarskim cięciu lub innych zabiegach chirurgicznych na macicy.
• Dwie lub więcej blizn na macicy po cesarskim cięciu.
• Miednica anatomicznie wąska, zwężona II-IV stopnia, guz lub deformacja kości miednicy.
• Stan po operacjach stawów biodrowych, kości miednicy, kręgosłupa.
• Wady rozwojowe macicy i pochwy.
• Guzy narządów miednicy mniejszej blokujące kanał rodny.
• Liczne duże mięśniaki macicy, zwyrodnienie węzłów chłonnych, niskie położenie węzłów chłonnych.
• Ciężkie postacie gestozy nieskuteczne w wyniku leczenia i nieprzygotowany kanał rodny.
• Ciężkie choroby pozagenitalne.
• Zwężenie bliznowate szyjki macicy i pochwy po operacji plastycznej zszycia przetok moczowo-płciowych i jelitowo-pochwowych.
• Stan po pęknięciu krocza trzeciego stopnia w czasie poprzedniego porodu.
• Wyraźne żylaki pochwy i sromu.
• Położenie płodu poprzeczne.
• Bliźnięta syjamskie.
• Położenie pośladkowe płodu o masie ciała większej niż 3600 g i mniejszej niż 1500 g lub ze zmianami anatomicznymi w obrębie miednicy.
• Położenie pośladkowe lub poprzeczne jednego płodu w przypadku ciąż mnogich.
• Trzy lub więcej płodów w ciąży mnogiej.
• Przewlekłe wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu, niedożywienie płodu, niepoddające się leczeniu farmakologicznemu.
• Choroba hemolityczna płodu przy nieprzygotowanym kanale rodnym.
• Występowanie długotrwałej niepłodności w połączeniu z innymi czynnikami pogarszającymi stan zdrowia.
• Ciąża będąca wynikiem stosowania technik wspomaganych (zapłodnienie in vitro, sztuczna inseminacja nasieniem) przy skomplikowanym wywiadzie położniczo-ginekologicznym.
• Ciąża przenoszona w terminie w połączeniu ze skomplikowanym wywiadem położniczo-ginekologicznym, nieprzygotowanym kanałem rodnym i brakiem efektu indukcji porodu.
• Rak narządów płciowych i rak szyjki macicy.
• Zaostrzenie zakażenia wirusem opryszczki narządów płciowych.

Wskazania do cięcia cesarskiego w trakcie porodu

• Klinicznie wąska miednica.
• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych i brak efektu indukcji porodu.
• Anomalie porodu niereagujące na farmakoterapię.
• Ostre niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu.
• Przedwczesne odklejenie się łożyska, które znajduje się prawidłowo lub nisko.
• Zagrożenie pęknięcia macicy lub jego początek.
• Prezentacja lub wypadnięcie pętli pępowiny.
• Nieprawidłowe umieszczenie lub ułożenie główki płodu (widok czołowy, przedni widok twarzy, widok tylny wysokiego, prostego położenia szwu strzałkowego).
• Stan agonii lub nagłej śmierci kobiety w trakcie porodu, przy żywym płodzie.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Anestezjolog: konieczność porodu drogą brzuszną.
• Neonatolog-resuscytator: konieczność podjęcia działań resuscytacyjnych przy porodzie noworodka z umiarkowaną i ciężką niedotlenieniem.

Dlaczego wykonuje się cesarskie cięcie?

Skuteczny poród z pomyślnym rokowaniem dla matki i noworodka.

Wskazania do hospitalizacji

Obecność wskazań do cięcia cesarskiego.

Warunki wykonania cięcia cesarskiego

• Żywy i zdolny do życia płód (nie zawsze możliwy do uzyskania ze względu na bezwzględne wskazania).
• Brak objawów procesu zakaźnego w trakcie porodu.
• Pusty pęcherz.
• Wybór optymalnego momentu wykonania zabiegu (nie należy go wykonywać zbyt pochopnie lub w ramach „rozpaczliwej operacji”).
• Obecność lekarza biegłego w technice zabiegu, anestezjologa.
• Zgoda kobiety ciężarnej (kobiety w trakcie porodu) na zabieg operacyjny.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Terapia lekowa

Opieka anestezjologiczna: znieczulenie ogólne wieloskładnikowe, znieczulenie regionalne.

[ 16 ], [ 17 ]

Ekranizacja

Terminowa rejestracja i monitorowanie kobiet ciężarnych, u których planowane jest cięcie cesarskie, zwłaszcza z blizną na macicy po zabiegach chirurgicznych.

Klasyfikacja cięcia cesarskiego

• Cięcie cesarskie przez brzuch wykonuje się poprzez nacięcie przedniej ściany brzucha. Wykonuje się je jako zabieg porodowy, a rzadziej w celu przerwania ciąży z przyczyn medycznych w 16–28 tygodniu.
• Cięcie cesarskie drogą pochwową wykonuje się przez przednią część sklepienia pochwy (obecnie nie jest to stosowane).
• Cięcie cesarskie przez otrzewnową stronę macicy wykonuje się przez nacięcie poprzeczne w dolnym odcinku macicy.
• Cięcie cesarskie drogą cielesną wykonuje się w przypadku:
  • wyraźny proces zrostów w dolnym odcinku macicy po przebytej operacji;
  • wyraźne żylaki;
  • duży węzeł mięśniakowaty;
  • niewystarczająca blizna po wcześniejszym cięciu cesarskim;
  • całkowite przodujące łożysko z jego przejściem do przedniej ściany macicy;
  • wcześniak i nieukształtowany dolny odcinek macicy;
  • bliźnięta zrośnięte;
  • zaniedbane poprzeczne położenie płodu;
  • pacjent zmarły lub umierający, jeśli płód żyje;
  • pod warunkiem, że chirurg nie ma doświadczenia w wykonywaniu cięcia cesarskiego w dolnym odcinku macicy.
• Cięcie cesarskie cieśno-cieśniowe wykonuje się w przypadku ciąży przedwczesnej i nierozpoznanego dolnego odcinka macicy.
• Cięcie cesarskie pozaotrzewnowe lub cesarskie w dolnym odcinku macicy z czasową izolacją jamy brzusznej jest wskazane w przypadkach możliwej lub istniejącej infekcji, żywego i żywotnego płodu oraz braku warunków do porodu drogami natury. Metoda ta została praktycznie zaniechana po wprowadzeniu do praktyki skutecznych antybiotyków oraz ze względu na częste przypadki uszkodzenia pęcherza moczowego i moczowodów.

Optymalną metodą jest cesarskie cięcie dolnego odcinka macicy z cięciem poprzecznym.

[ 18 ], [ 19 ]

Etapy cięcia cesarskiego

Etapy wykonania cięcia cesarskiego w dolnym odcinku macicy z nacięciem poprzecznym.

• Rozwarstwienie przedniej ściany brzucha: nacięcie poprzeczne nadłonowe wg Pfannenstiela (najczęściej stosowane), nacięcie poprzeczne wg Joela-Cohena, nacięcie podłużne w dolnej linii pośrodkowej.
• Rozpoznanie i korekcja rotacji macicy: ustawienie macicy w pozycji środkowej, aby uniknąć nacięcia jej krawędzi i uszkodzenia pęczka naczyniowego.
• Otwarcie fałdu pęcherzowo-macicznego: po wypreparowaniu fałdu pęcherzowo-macicznego otrzewna jest odsuwana nie więcej niż o 1–1,5 cm, aby zapobiec krwawieniu i tworzeniu się krwiaków pod fałdem otrzewnowym po zabiegu operacyjnym.
• Rozwarstwienie macicy: poprzeczne rozwarstwienie dolnego odcinka macicy według Gusakowa lub Derflera.
• Płód należy usuwać ostrożnie, zwłaszcza jeśli jest duży lub urodzony przedwcześnie.
  • W przypadku ułożenia główkowego, dłoń prawej ręki chwyta głowę i obraca potylicę do przodu, przesuwając głowę do przodu. Asystent lekko naciska na dno macicy, a głowa wychodzi z macicy.
  • Jeżeli główka znajduje się wysoko ponad linią nacięcia macicy, należy chwycić ją ręką w okolicy szyi płodu i opuścić w dół.
  • Po wyjęciu główki z macicy, chwyta się ją obiema dłońmi w okolicy policzkowo-skroniowej i, stosując ostrożne pociąganie, stopniowo usuwa się oba ramiona.
  • W przypadku położenia pośladkowego płód wyjmuje się przez fałd pachwinowy, w przypadku położenia stopowego – za nogę zwróconą do przodu.
  • W położeniu poprzecznym płodu, przednią nogę odnajduje się ręcznie, wkładając ją do jamy macicy, płód obraca się i wydobywa. Głowę wyjmuje się, stosując technikę identyczną jak techniką Morisota-Levre'a. Aby zapobiec powikłaniom ropno-septycznym po zaciśnięciu pępowiny, należy podać dożylnie jeden z antybiotyków o szerokim spektrum działania z grupy penicylin i cefalosporyn (ampicylina, cefazolina, cefotaksym 1 g itp.), a ich podawanie należy kontynuować 6 i 12 godzin po operacji.

Monitorowanie utraty krwi: po wyjęciu dziecka wstrzykuje się do mięśnia macicy 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny i rozpoczyna się dożylny wlew kroplowy 5 U oksytocyny rozcieńczonej w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.

• Kleszcze hemostatyczne zakłada się na narożniki nacięcia macicy.
• Usunięcie łożyska: Łożysko musi zostać usunięte natychmiast po urodzeniu dziecka poprzez pociągnięcie za pępowinę lub ręcznie przez oddzielenie łożyska i usunięcie łożyska; następnie należy zbadać ściany macicy.
• Rozszerzenie kanału szyjki macicy: aby zapewnić niezakłócony odpływ odchodów połogowych podczas zabiegu chirurgicznego w czasie ciąży, konieczne jest jego rozszerzenie palcem lub rozszerzadłem Hegar.
• Zszycie rany macicy: założenie na macicę jednorzędowego szwu ciągłego wikrylowego (deksonowego) z nakłuciem błony śluzowej, peritonizacja z powodu fałdu pęcherzowo-macicznego otrzewnej za pomocą jednorzędowego szwu ciągłego wikrylowego (deksonowego).
• Szycie przedniej ściany brzucha:
  • przy cięciu podłużnym otrzewną i mięśnie zszywa się ciągłym szwem deksonowym lub vicrylowym, rozcięgno - oddzielnymi szwami vicrylowymi lub nylonowymi, tkankę podskórną - oddzielnymi szwami wchłanialnymi, a na skórę zakłada się oddzielne szwy nylonowe lub jedwabne;
  • przy poprzecznym rozcięciu otrzewna i mięśnie zszywane są ciągłym szwem Dexon lub Vicryl, rozcięgno - ciągłym okrężnym szwem Maxon lub polidioksanonowym, na środku zakładany jest szew Reverdina w celu wzmocnienia, na tkankę podskórną zakładane są oddzielne szwy (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), na skórę zakładany jest ciągły szew śródskórny (Dermalone, Ethylone), oddzielne szwy, na skórę zakładane są zszywki chirurgiczne.

Jak zapobiegać cesarskiemu cięciu?

• Właściwe zarządzanie ciążą i porodem.
• Racjonalne prowadzenie porodu drogą naturalną w przypadku anomalii porodowych z zastosowaniem nowoczesnych leków obkurczających macicę, rozkurczających i przeciwbólowych.

Przeciwwskazania do cięcia cesarskiego

• Nieudana próba porodu siłami natury (kleszcze położnicze, próżniowe wydobycie płodu).
• Niekorzystne stany płodu (obumarcie wewnątrzmaciczne, ciężkie wcześniactwo, długotrwałe niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu, w przypadku którego nie można wykluczyć urodzenia martwego dziecka lub jego przedwczesnej śmierci, deformacje płodu uniemożliwiające przeżycie).

Przeciwwskazania te są ważne tylko wtedy, gdy zabieg jest przeprowadzany w interesie płodu. Jeśli istnieją wskazania do cięcia cesarskiego ze strony matki, przeciwwskazania nie są brane pod uwagę.

[ 20 ], [ 21 ]

Powikłania po cięciu cesarskim

• Chirurgiczne: poszerzenie nacięcia macicy w kierunku przymacicza i uszkodzenie wiązek naczyniowych, uszkodzenie pęcherza moczowego, moczowodu, jelit, uszkodzenie części przodującej płodu, zszycie pęcherza moczowego, zszycie górnej krawędzi rany dolnego odcinka macicy z jej tylną ścianą, krwawienie wewnętrzne i zewnętrzne, krwiaki o różnej lokalizacji.
• Anestezjologiczne: zespół aortalno-żylny, zespół zachłyśnięcia (zespół Mendelsona), nieudana próba intubacji tchawicy.
• Pooperacyjne ropno-septyczne: podinwolucja macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie otrzewnej, posocznica, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żył głębokich.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Rokowanie po cięciu cesarskim

Przy wskaźniku cięć cesarskich wynoszącym 16,7% wskaźnik śmiertelności wyniósł 0,08%. Zgony po cięciu cesarskim stanowiły ponad 50% wszystkich zgonów matek.

Współczynnik umieralności okołoporodowej wynosił 11,4 na 1000 urodzeń żywych i martwych, przy czym stosunek urodzeń martwych do wczesnej umieralności noworodków wynosił 1:1 (odpowiednio 53 i 47%).

Edukacja pacjenta

Matkę należy nauczyć, jak dbać o gruczoły piersiowe i zewnętrzne narządy płciowe oraz kontrolować funkcje pęcherza moczowego i jelit.

Dalsze postępowanie z pacjentem

Jeśli okres pooperacyjny przebiega bez zakłóceń, pacjentom zaleca się obrócenie się w łóżku kilka godzin po operacji, a chodzenie w 2. dniu. W 5. dniu wykonuje się badanie USG w celu oceny wielkości macicy, jej jamy, stanu szwów po cięciu cesarskim i wykrycia krwiaków. W 6.-7. dniu usuwa się szwy z przedniej ściany brzucha. W 9.-10. dniu pacjentkę wypisuje się do domu.

Kod ICD-10

• 082 Poród pojedynczy, poród przez cesarskie cięcie
• 084.2 Porody mnogie, wyłącznie poprzez cesarskie cięcie.