Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Znieczulenie do cięcia cesarskiego może być różne. Anestezjolog powinien pamiętać i poinformować położnika i neonatologa, jeśli od nacięcia skóry do wydobycia płodu upłynie więcej niż 8 minut, a od nacięcia macicy do jej wydobycia więcej niż 3 minuty. Niezależnie od techniki istnieje duże ryzyko wystąpienia niedotlenienia i kwasicy wewnątrzmacicznej u płodu/noworodka.

Zalety RAA:

• minimalne ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową do tchawicy;
• ryzyko niepowodzenia podczas intubacji tchawicy pojawia się dopiero w przypadku wystąpienia powikłań;
• obecność przy porodzie, wczesny kontakt z dzieckiem;
• nie ma ryzyka nieoczekiwanego wyjścia ze stanu znieczulenia.

Wady RAA:

• możliwy jest całkowity brak lub niewystarczający wpływ;
• nieoczekiwanie wysoki lub całkowity blok;
• ból głowy po nakłuciu kręgosłupa;
• powikłania neurologiczne;
• toksyczność środków znieczulających miejscowo podawanych zewnątrzoponowo.

Zalety znieczulenia dotchawiczego przy cięciu cesarskim:

• szybki postęp;
• zapewnia szybki dostęp do wszystkich obszarów ciała w celu przeprowadzenia zabiegów chirurgicznych i znieczulających;
• pozwala kontrolować wymianę gazową i hemodynamikę;
• szybko łagodzi skurcze.

Wady znieczulenia dotchawiczego przy cięciu cesarskim:

• ryzyko nieudanej intubacji tchawicy;
• ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową do tchawicy;
• ryzyko odzyskania przytomności w trakcie operacji;
• ryzyko depresji ośrodkowego układu nerwowego u noworodka;
• możliwe jest wystąpienie nieprawidłowych reakcji na stosowane leki.

Kobietę w ciąży układa się na stole z poduszką pod prawym/lewym pośladkiem. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego przy stosowaniu metod regionalnych jest wyższe niż przy stosowaniu ich do analgezji w czasie porodu. Wybierając te metody, należy profilaktycznie podać 1200-1500 ml krystaloidów i/lub skrobi oraz przygotować roztwór efedryny:

Hydroksyetyloskrobia, roztwór 6%, dożylny

500ml

+

Krystaloidy dożylnie 800 ml, lub Krystaloidy dożylnie 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego

W przypadku planowanego cięcia cesarskiego jest to metoda z wyboru. Stosuje się ją:

Bupiwakaina, 0,5% roztwór, znieczulenie zewnątrzoponowe 15-25 ml lub lidokaina, 1,5-2% roztwór, znieczulenie zewnątrzoponowe 15-25 ml. Jeśli dawka testowa nie wykaże nieprawidłowego położenia cewnika, MA podaje się frakcyjnie, 5 ml na raz, do całkowitej dawki 15-25 ml. U kobiet w ciąży z sympatykotonią dodanie klonidyny do roztworu MA pogłębia i przedłuża znieczulenie podczas cięcia cesarskiego bez negatywnego wpływu na płód i noworodka:

Klonidyna nadtwardówkowo 100-200 mcg, zgodnie ze wskazaniami (zwykle w dawkach podzielonych). Jeśli wystąpi ból, MA jest podawany ponownie w dawkach podzielonych po 5 ml, aż do uzyskania efektu. Nadtwardówkowe podanie morfiny pod koniec operacji zapewnia odpowiednią ulgę w bólu pooperacyjnym przez 24 godziny. Alternatywą jest ciągły wlew nadtwardówkowy fentanylu lub sufentanylu:

Morfina nadtwardówkowo 3-5 mg lub Sufentanil nadtwardówkowo 10-20 mcg/h, czas podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej, lub Fentanyl nadtwardówkowo 50-75 mcg/h, częstość podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Znieczulenie rdzeniowe do cięcia cesarskiego

Szybkie i niezawodne znieczulenie do cięcia cesarskiego przy braku przeciwwskazań. Stosowane:

Bupiwakaina, 0,5% roztwór (roztwór hiperbaryczny), podpajęczynówkowy 7-15 mg lub lidokaina, 5% roztwór (roztwór hiperbaryczny), podpajęczynówkowy 60-90 mg. Stosowanie cienkich (22 G i cieńszych) igieł rdzeniowych typu ołówkowego (Whitacre lub Sprott) zmniejsza ryzyko bólu głowy po nakłuciu. Nawet przy poziomie blokady Th4 kobieta w ciąży może odczuwać dyskomfort podczas trakcji macicy. Dodanie opioidów w małych dawkach do MA (fentanylu 10-25 mcg) zmniejsza intensywność tych odczuć bez negatywnego wpływu na stan noworodka. Istnieją dane dotyczące stosowania klonidyny (50-100 mcg) w połączeniu z bupiwakainą w SA.

Długotrwałe znieczulenie podpajęczynówkowe do cięcia cesarskiego jest wskazane w przypadku niezamierzonego przebicia opony twardej podczas cewnikowania przestrzeni zewnątrzoponowej. Cewnik wprowadza się na głębokość 2-2,5 cm do przestrzeni podpajęczynówkowej i mocuje, po czym można go użyć do wlewu leku.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego

Metoda z wyboru w przypadku planowego i nagłego cięcia cesarskiego, gdy RAA jest przeciwwskazana, spodziewana jest znaczna utrata krwi lub już wystąpiła (odklejenie się łożyska i przodowanie, pęknięcie macicy itp.). Premedykacja:

Difenhydramina IM 0,14 mg/kg (w sytuacjach nagłych - IV przed indukcją) 30-40 minut przed planowaną operacją

+

Atropina IV 0,01 mg/kg, na stole operacyjnym lub jodek metocynowy IV 0,01 mg/kg, na stole operacyjnym

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minut przed planowaną operacją lub Ketorolac IV 0,5 mg/kg, 30-40 minut przed planowaną operacją. W sytuacji planowanej przepisać: Ranitydyna doustnie 150 mg, 6-12 godzin i 1-3 godziny przed indukcją lub Cymetydyna doustnie 400 mg lub domięśniowo 300 mg, 6-12 godzin i 1-3 godziny przed indukcją

+

Metoklopramid IV 10 mg, 1,5 godziny przed indukcją

+

Cytrynian sodu, roztwór 0,3M, doustnie 30 ml, 30 minut przed indukcją. Najbardziej efektywne zastosowanie omeprazolu:

Omeprazol doustnie 40 mg, wieczorem i rano w dniu zabiegu. W nagłych przypadkach przepisać:

Ranitydyna IV 50 mg lub Cymetydyna IV 200 mg,

Metoklopramid IV 10 mg,

+

Cytrynian sodu, roztwór 0,3 M, doustnie 30 ml, 30 minut przed indukcją. Alternatywą jest podanie omeprazolu:

Omeprazol IV 40 mg.

Nie ma konsensusu co do sposobu opróżniania żołądka. Autor lubi następującą metodę

Jeśli od posiłku minęło 3-4 godziny, a ryzyko trudnej intubacji tchawicy jest niewielkie, powyższa profilaktyka jest wystarczająca. Jeśli od posiłku minęło mniej niż 3-4 godziny, a ryzyko trudnej intubacji jest duże, należy porównać znaczenie skutków hiperkatecholaminemii i „wyzwalania” odruchu wymiotnego w odpowiedzi na wprowadzenie sondy żołądkowej z ryzykiem rozwoju aspiracji treści żołądkowej do tchawicy w przypadku odmowy jej wprowadzenia oraz własnymi umiejętnościami w zakresie intubacji tchawicy u kobiet w ciąży. Wniosek zasugeruje optymalne rozwiązanie problemu. Sonda nosowo-żołądkowa jest zawodna jako środek usuwania treści żołądkowej (ale jeśli jest stosowana, to średnica powinna być maksymalna), jej obecność w żołądku podczas indukcji zwiększa ryzyko cofania się treści żołądkowej, dlatego lepiej jest usunąć sondę przed indukcją. Nie należy zakładać, że żołądek zostanie całkowicie opróżniony na skutek wymiotów i/lub wprowadzenia sondy, dlatego zawsze należy stosować wyżej wymienioną profilaktykę.

Następnie musisz:

• wprowadzić cewnik o dużej średnicy (1,7 mm) do żyły (obwodowej i/lub centralnej);
• założyć cewnik do pęcherza moczowego (ostateczną decyzję podejmuje położnik, jeżeli nie ma bezpośrednich wskazań);
• przeprowadzać standardowy monitoring;
• połóż ciężarną kobietę na plecach i przesuń macicę w lewo/prawo, umieszczając poduszkę pod prawym/lewym pośladkiem;
• wykonać preoksygenację 100% tlenem przez 3 minuty (w nagłych przypadkach wentylację mechaniczną rozpoczyna się dopiero po intubacji tchawicy). Jeśli anestezjolog przygotowuje się do trudnej intubacji tchawicy (ocena trudności według SR Mallampatiego), ryzyko niepowodzenia podczas jej realizacji jest znacznie zmniejszone: świadomy algorytm pozwala znacznie skrócić czas znalezienia rozwiązań, a dostępność (gotowość) niezbędnego sprzętu – czas ich realizacji. Życie kobiety rodzącej ma pierwszeństwo przed porodem, ale należy również pamiętać o dużej odpowiedzialności za pomyślne narodziny nowego życia.

Niezbędny sprzęt obejmuje (listę należy regularnie przeglądać):

• drugi laryngoskop;
• zestaw rurek intubacyjnych;
• rurka kombinowana z obturatorem przełykowym;
• zestaw dróg oddechowych ustnych; o drogi oddechowe nosowe;
• maski krtaniowe (rozmiar 3 i 4) umożliwiające tymczasowe utrzymanie odpowiedniej wentylacji w sytuacjach krytycznych;
• zestaw do konikotomii;
• Zestaw do tracheostomii rozszerzającej; o bronchoskop światłowodowy;
• wysoki poziom profesjonalizmu w stosowaniu wszystkich powyższych metod według świadomego algorytmu. Opisane przygotowanie przedoperacyjne jest wskazane dla wszystkich kobiet w ciąży, których metodą porodu jest cesarskie cięcie, gdyż w przypadku niepowodzenia w wykonaniu metod regionalnych alternatywą będzie znieczulenie dotchawicze do cesarskiego cięcia, ale bez czasu na przygotowanie.

Znieczulenie indukowane do cięcia cesarskiego

Ketamina IV 1-1,2 mg/kg, (schemat 1) lub Heksobarbital IV 4-5 mg/kg, dawka pojedyncza (schemat 2) lub Ketamina IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Heksobarbital IV 2 mg/kg (schemat 3) lub Klonidyna IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamina IV 0,8-1 mg/kg (schemat 4) lub Klonidyna IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbital dożylnie 3-3,5 mg/kg, jednorazowo (schemat 5).

Jeśli nie ma przeciwwskazań, znieczulenie do cięcia cesarskiego wykonuje się dożylnie ketaminą lub heksobarbitalem (lub ich kombinacją). W przypadku krwawienia nie ma alternatywy dla ketaminy, ale należy pamiętać, że czasami u kobiet w ciąży z ciężkim wstrząsem krwotocznym, niewydolnością krążenia, LS może zmniejszyć kurczliwość mięśnia sercowego z powodu hiperstymulacji współczulnej.

U kobiet w ciąży z początkową sympatykotonią i/lub gestozą, w zależności od początkowego poziomu ciśnienia tętniczego, stosuje się schematy 4 lub 5 z dodatkowym podaniem kwasu traneksamowego, który można również włączyć do schematów 1-3, jeśli przewiduje się operację urazową z dużą utratą krwi:

Kwas traneksamowy dożylnie 8-9 mg/kg, jednorazowo.

Rozluźnienie mięśni:

Chlorek suksametonium dożylnie 1,5 mg/kg, dawka pojedyncza.

Po indukcji znieczulenie do cięcia cesarskiego wykonuje się chlorkiem suksametonium (pożądane jest, aby całkowita dawka przed ekstrakcją płodu nie przekraczała 180-200 mg), wykonuje się intubację tchawicy za pomocą manewru Sellicka, a wentylacja sztuczna jest przełączana na. Jedynym lekiem zapewniającym szybkie rozluźnienie mięśni jest chlorek suksametonium. Chlorek suksametonium jest słabo rozpuszczalny w tłuszczach i ma wysoki stopień jonizacji. Z tego powodu przechodzi przez łożysko w bardzo małych ilościach. Pojedyncze podanie leku matce w dawce 1 mg/kg jest bezpieczne dla płodu, ale duże dawki lub powtarzane podania w krótkich odstępach czasu mogą wpływać na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe u noworodka. Ponadto, jeśli matka i płód są homozygotyczni pod względem atypowej pseudocholinesterazy osoczowej, to pomimo podania minimalnych dawek chlorku suksametonium matce, jego stężenie we krwi płodu może być wystarczające, aby spowodować poważne zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

W przypadku indukcji znieczulenia do cięcia cesarskiego według schematów 1, 2 lub 3 znieczulenie do cięcia cesarskiego wykonuje się przy użyciu:

Podtlenek azotu z tlenem przez inhalację (1:1 lub 2:1). Po wydobyciu płodu podaje się:

Fentanyl IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), dawka pojedyncza, następnie po 15-20 min I IV 1,4 mcg/kg, dawka pojedyncza

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), raz w razie potrzeby

±

Droperidol dożylnie 0,035-0,07 mg/kg, dawka pojedyncza.

W przypadku indukcji znieczulenia wg schematów 4 i 5 znieczulenie do cięcia cesarskiego wykonuje się przy użyciu:

Podtlenek azotu z tlenem przez inhalację (1:1 lub 2:1). Po wydobyciu płodu podaje się: Fentanyl dożylnie 1,4-2 mcg/kg, jednorazowo, następnie po 25-30 minutach dożylnie 0,7-0,8 mcg/kg, jednorazowo.

+

Diazepam dożylnie 0,07-0,14 mg/kg, dawka pojedyncza.

U kobiet w ciąży z początkową sympatykotonią i/lub gestozą, w zależności od początkowego poziomu ciśnienia tętniczego, stosuje się schematy 4 lub 5 z dodatkowym podaniem kwasu traneksamowego na etapie nacięcia macicy, co również wchodzi w zakres schematów 1-3, jeśli zabieg ma charakter urazowy i może wiązać się ze znaczną utratą krwi:

Kwas traneksamowy dożylnie 5-6 mg/kg, jednorazowo.

Do momentu wydobycia płodu kontynuuje się wentylację sztuczną, podając podtlenek azotu i tlen w stosunku 1:1; zwiotczenie mięśni utrzymuje się za pomocą chlorku suksametonium lub podając krótko działające niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (chlorek miwakurium).

Należy unikać hiperwentylacji ze względu na jej negatywny wpływ na przepływ krwi przez macicę. Po wyjęciu płodu podaje się antybiotyk (zapobieganie zakażeniom śródoperacyjnym - uzgodnienie z położnikiem). Po oddzieleniu i usunięciu łożyska - metyloergometryna (jeśli nie ma przeciwwskazań) i/lub przejście na wlew oksytocyny (po uzgodnieniu z położnikiem): metyloergometryna dożylnie 1 ml, jednorazowo lub oksytocyna dożylnie 5-10 U, jednorazowo, następnie kroplówka 5-10 U.

W przypadku niedociśnienia macicznego dodatkowo podaje się preparaty wapnia:

Glukonian wapnia, roztwór 10%, dożylnie 5-10 ml, jednorazowo lub Chlorek wapnia, roztwór 10%, dożylnie 5-10 ml, jednorazowo.

Po zaciśnięciu pępowiny kontynuuj wentylację sztuczną podtlenkiem azotu i tlenem w stosunku 1:1 lub 2:1 i przejdź na NLA lub ataralgezję. Fentanyl i diazepam lub midazolam są podawane w równoważnej dawce.

Należy pamiętać, że diazepam ma cykl jelitowo-wątrobowy, który prowokuje początek resedacji, zbiegający się w czasie z pojawieniem się aktywnych metabolitów. W ciągu kilku godzin takie zjawisko odbicia może spowodować nie tylko resedację, ale także niewydolność oddechową. Fentanyl podaje się ponownie po 15-20 minutach w dawce -1,4 mcg/kg (0,1 mg), przerywając podawanie 30-40 minut przed zakończeniem operacji (przed zanurzeniem macicy do jamy brzusznej). Droperidol stosuje się, jeśli jest to wskazane. U kobiet w ciąży z początkową sympatykotonią i/lub gestozą (patrz algorytm) zaleca się włączenie do schematu znieczulenia ośrodkowych agonistów alfa-adrenergicznych (klonidyna i jej analogi - deksametazon itp.) i/lub inhibitorów proteazy (kwas traneksamowy). Znieczulenie do cięcia cesarskiego wykonuje się przy użyciu klonidyny (schematy 4 i 5) identycznej jak powyżej. Klonidynę podaje się bezpośrednio po przyjęciu kobiety ciężarnej na salę operacyjną (konieczna jest dokładna ocena stanu wodnistego i w razie potrzeby korekta; lek w tej sytuacji ma jedynie działanie przeciwnadciśnieniowe, utrzymując jednocześnie autoregulację przepływu krwi w układzie krążenia).

W ciągu 5 minut ocenia się ciśnienie krwi, tętno i poziom świadomości, a na podstawie danych dotyczących tętna określa się i podaje wymaganą dawkę atropiny (jodek metocynowy). Ze względu na przeciwbólowe, uspokajające i stabilizujące układ wegetatywny właściwości klonidyny, wzrasta wrażliwość organizmu na środki znieczulające, przeciwlękowe, przeciwbólowe, neuroleptyki i środki zwiotczające mięśnie, których dawki są zmniejszane o 1/3 w porównaniu ze standardowymi dawkami. Indukcję przeprowadza się za pomocą ketaminy lub heksenalu.

Po wyjęciu płodu podaje się fentanyl i diazepam (lub midazolam). Fentanyl podaje się ponownie po 25-30 minutach, w zależności od urazu i czasu trwania operacji.

W porównaniu ze znieczuleniem standardowym, cesarskie cięcie zapewnia bardziej stabilne parametry hemodynamiczne w fazie śród- i pooperacyjnej: po odzyskaniu przytomności nie występuje ból, drżenie mięśni ani zaburzenia mikrokrążenia.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego przy użyciu kwasu traneksamowego jest identyczne jak powyższe. Oprócz powyższej opcji istnieje jeszcze jedna opcja stosowania kwasu traneksamowego - 7-8 mg/kg przed indukcją i w tej samej dawce dożylnie przez kroplówkę co godzinę operacji. Zastosowanie kwasu traneksamowego pozwala na zmniejszenie dawek narkotycznych leków przeciwbólowych, przeciwlękowych i zwiotczających mięśnie, a co za tym idzie częstości występowania działań niepożądanych i powikłań, towarzyszy temu mniejsze krwawienie i utrata krwi (o 20-30%).

W przypadku braku przeciwwskazań u kobiet w ciąży z wyraźną sympatykotonią i ciężką gestozą podczas cięcia cesarskiego wskazane jest zastosowanie znieczulenia łączonego (dotchawiczego i regionalnego), w którym analgezję i NVT zapewnia głównie metoda regionalna, a pozostałe składowe są dotchawicze, co łącznie nazywa się znieczuleniem wieloskładnikowym, zrównoważonym na poziomie podskładników i dróg ich podawania.