Znieczulenie w trakcie cięcia cesarskiego

Znieczulenie przy cięciu cesarskim może być inne. Należy zapamiętać anestezjologa i przekazać go położnikowi i neonatologowi, jeśli ponad 8 minut przechodzi od nacięcia skóry do pobrania płodu i więcej niż 3 minuty przed nacięciem macicy przed jej usunięciem. Bez względu na technikę istnieje wysokie ryzyko niedotlenienia wewnątrzmacicznego i kwasicy u płodu / noworodka.

Zalety RAA:

• minimalne ryzyko aspiracji treści żołądkowej do tchawicy;
• ryzyko niepowodzenia z intubacją tchawicy pojawia się tylko w rozwoju powikłań;
• obecność w chwili urodzenia, wczesny kontakt z dzieckiem;
• nie ma ryzyka nieprzewidzianego wyjścia ze stanu znieczulenia.

Wady RAA:

• możliwe całkowity brak lub niewystarczający efekt;
• nieoczekiwanie wysoka lub całkowita blokada;
• ból głowy po przebiciu kręgosłupa;
• powikłania neurologiczne;
• toksyczność miejscowych środków znieczulających podczas podawania zewnątrzoponowego.

Zalety znieczulenia dotchawiczego w cesarskim cięciem:

• szybka ofensywa;
• umożliwia szybki dostęp do wszystkich części ciała w celu interwencji chirurgicznych i anestezjologicznych;
• pozwala kontrolować wymianę gazową i hemodynamikę;
• szybko leczy drgawki.

Wady znieczulenia dotchawiczego w cesarskim cięciem:

• ryzyko nieudanej intubacji tchawicy;
• ryzyko aspiracji treści żołądkowej do tchawicy;
• ryzyko śródoperacyjnego powrotu do świadomości;
• ryzyko depresji OUN u noworodka;
• możliwe jest wystąpienie anormalnych reakcji na stosowane leki.

Układanie ciężarnych na stole odbywa się za pomocą rolki pod prawym / lewym pośladkiem. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego za pomocą metod regionalnych jest większe niż ryzyko stosowania analgezji podczas porodu. Przy wyborze tych metod konieczne jest proaktywne wprowadzenie 1200-1500 ml krystaloidów i / lub skrobi oraz przygotowanie roztworu efedryny:

Hydroksyetyloskrobia, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystoidy w / w 800 ml, lub Crystalloids iv w 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Znieczulenie zewnątrzoponowe w cesarskim cięciu

Z zaplanowaną cesarską sekcją jest metodą z wyboru. Używają:

Bupiwakaina, 0,5% rr, znieczulenie zewnątrzoponowe 15-25 ml lub lidokaina, 1,5-2% rr, 15 ml na 15 ml epidonu. Jeśli podanie badanej dawki nie ujawniło nieprawidłowej pozycji cewnika, 5 ml MA jest podawane frakcyjnie do całkowitej dawki 15-25 ml. U kobiet w ciąży z sympatykotią, dodanie mez klonidyny do roztworu nasila i przedłuża znieczulenie cięciem cesarskim, bez negatywnego wpływu na płód i noworodka:

Clididine epidurally 100-200 mkg, zgodnie ze wskazaniami (często ułamkowe). Gdy wystąpi ból, ponownie wstrzyknąć MA frakcję 5 ml przed początkiem działania. Podniebienne podawanie morfiny pod koniec operacji zapewnia odpowiednią analgezję pooperacyjną w ciągu 24 godzin Alternatywą jest trwały wlew nadtwardówkowy fentanylu lub sufentanylu:

Morfina 3,5 mg nadtwardówkowo lub nadtwardówkowo sufentanylu 10-20 ug / h, czas trwania wstrzykiwania jest określany przez pożądane klinicznym lub nadtwardówkowo 50-75 ug fentanylu / godzinę, częstości podawania ustalonej przydatność kliniczną.

[5], [6], [7], [8]

Znieczulenie rdzeniowe do cięcia cesarskiego

Szybkie i niezawodne znieczulenie z cięciem cesarskim przy braku przeciwwskazań. Używają:

Bupiwakainy 0,5% rr (RR nadpobudliwość) subarahnoidalno 7-15 mg lub lidokaina, 5% p-p (hiperbaryczna rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Stosowanie cienkich (22 G i cieńszych) rdzeniówek typu ołówkowego (Whitecra lub Sprott) zmniejsza ryzyko wystąpienia bólu głowy po przebiciu. Nawet na poziomie blokady Th4, ciężarna kobieta może odczuwać dyskomfort podczas trakcji macicy. Dodanie małych dawek opioidów do MA (fentanyl 10-25 μg) zmniejsza intensywność tych odczuć bez niekorzystnego wpływu na stan noworodka. Istnieją dane na temat stosowania klonidyny (50-100 μg) w połączeniu z bu-pkowakainą w CA.

Długie znieczulenie podpajęczynówkowe z cięciem cesarskim jest odpowiednie do niezamierzonego nakłucia twardej opony podczas cewnikowania przestrzeni nadtwardówkowej. Cewnik utrzymuje się w przestrzeni podpajęczynówkowej 2-2,5 cm i ustala, po czym można go stosować do infuzji leków.

Znieczulenie ogólne przy cięciu cesarskim

Metodą z wyboru w planowym i nagłym cięciu cesarskim, gdy RAA jest przeciwwskazane, jest spodziewana lub już wystąpiła znaczna utrata krwi (zniekształcenie łożyska i jego prezentacja, pęknięcie macicy itp.). Premedykacja:

Difenhydramina w / m 0,14 mg / kg (w nagłych wypadkach - wejście / wyjście przed indukcją) przez 30-40 minut przed zaplanowaną operacją

+

Atropina IV / 0,01 mg / kg, na stole operacyjnym lub jodku jodu przy 0,01 mg / kg, na stole operacyjnym

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minut przed planowaną operacją lub Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minut przed planowaną operacją. W zaplanowanej sytuacji wyznaczyć: ranitydynę w dawce 150 mg, 6-12 godzin i 1 do 3 godzin przed indukcją lub cymetydynę w dawce 400 mg lub IM 300 mg, przez 6-12 godzin i 1 do 3 godzin przed indukcją

+

Metoklopramid dożylnie 10 mg, 1,5 godziny przed indukcją

+

Cytrynian sodu, 0, 3 M p-p, do wewnątrz 30 ml, 30 minut przed indukcją. Najskuteczniejsze stosowanie omeprazolu:

Omeprazol w dawce 40 mg, w nocy i rano w dniu operacji. W nagłej sytuacji wyznaczyć:

Ranitydyna w dawce 50 mg lub Cymetydyna w 200 mg,

Metoklopramid iv 10 mg,

+

Cytrynian sodu, 0,3 M rp, do wewnątrz 30 ml, 30 minut przed indukcją. Alternatywą jest mianowanie omeprazolu:

Omeprazol w / w 40 mg.

Nie ma zgody na opróżnianie żołądka. Autor jest pod wrażeniem poniższej procedury

Jeśli od momentu podania pokarmu miną 3-4 godziny, a ryzyko trudnej intubacji tchawicy jest niskie, to powyższe zapobieganie jest wystarczające. Jeśli do czasu posiłek był mniej niż 4,3 godziny, a ryzyko trudnej intubacji jest wysoka, konieczne jest, aby porównać znaczenie i implikacje hypercatecholaminemia „start” z wymiotnym odruchu w odpowiedzi na zgłębnik na ryzyko aspiracji treści żołądkowej do tchawicy przy odmowie własnych umiejętności i administracji intubacja tchawicy u kobiet w ciąży. Wniosek zasugeruje optymalne rozwiązanie problemu. Jako środek do usuwania zawartości żołądka nosowo-żołądkową zawodne (ale, jeśli jest stosowana, powinna być maksymalna średnica), ich obecność w żołądku podczas indukcji zwiększa ryzyko zarzucania w powiązaniu z tym co jest lepsze, zanim usuwane czujnik indukcyjny. Nie należy zakładać, że żołądek jest całkowicie opróżniony przez wymioty i / lub wprowadzenie sondy, więc powyższe działania zapobiegawcze powinny być zawsze wykonywane.

Następnie potrzebujesz:

• wprowadzić cewnik o dużej średnicy (1,7 mm) do żyły (obwodowej i / lub centralnej);
• w celu założenia cewnika w pęcherzu (decyduje położnik, jeśli nie ma bezpośredniego wskazania);
• prowadzić standardowe monitorowanie;
• ułożyć ciężarną na plecach i przesunąć macicę w lewo / w prawo, umieszczając wałek pod prawym / lewym pośladkiem;
• Preoksygenacja 100% tlenu przez 3 minuty (w sytuacji awaryjnej wentylacja rozpoczyna się dopiero po intubacji tchawicy). Jeśli anestezjolog przygotowuje się do trudnej intubacji (ocena trudności SR skali Mallampatiego), ryzyko awarii w jego pracy jest znacznie zmniejszona: świadoma algorytm może znacząco skrócić czas poszukiwania rozwiązań oraz dostępności (gotowości) niezbędny sprzęt - czas przeprowadzania tych czynności. Życie kobiety w czasie porodu ma pierwszeństwo przed porodem, ale należy również pamiętać o wysokiej odpowiedzialności za pomyślne narodziny nowego życia.

Niezbędne wyposażenie obejmuje (lista powinna być regularnie sprawdzana):

• drugi laryngoskop;
• zestaw rur intubacyjnych;
• połączona rura z obturatorem przełyku;
• zestaw przewodów doustnych; o drogi nosowe;
• Maseczki krtaniowe (rozmiar 3 i 4) do tymczasowego utrzymania odpowiedniej wentylacji w krytycznej sytuacji;
• zestaw do conicotomy;
• zestaw do tracheostomii rozszerzającej; o fibrobronoskopie;
• Wysoki profesjonalny poziom zastosowania wszystkich wymienionych na świadomym algorytmie. Opisany preparat przedoperacyjny jest odpowiedni dla wszystkich kobiet w ciąży, których sposobem podawania jest cesarskie cięcie, W przypadku niepowodzenia w stosowaniu metod regionalnych alternatywą może być znieczulenie przezcewkowe w cesarskim cięciu, ale bez czasu na przygotowanie.

Znieczulenie indukcyjne z cesarskim cięciem

Ketamina iv 1 - 1,2 mg / kg, (Schemat 1) lub gekobarbital iv 4-5 mg / kg, raz (Schemat 2) lub Ketamina IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heksobarbital iv / 2 mg / kg, (Schemat 3) lub Clonidine IV przy 2-3.5 μg / kg, 

+

Ketamina IV 0,8-1 mg / kg, (Schemat 4) lub Clonidine IV w stężeniu 2-3.5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg raz (Schemat 5).

Jeżeli nie ma żadnych przeciwwskazań, indukowane znieczulenia cesarskie cięcie jest prowadzone w / w lub geksobarbitalom ketaminy (lub ich kombinacji, odpowiednio). Gdy krwawienie nie jest alternatywą dla ketaminy, ale należy pamiętać, że czasami u kobiet ciężarnych z ciężkim wstrząsie krwotocznym, niewydolność krążenia leki mogą zmniejszać kurczliwość mięśnia sercowego z powodu nadmiernego pobudzenia współczulnego.

U kobiet ciężarnych z źródła sympathicotonia i / lub zatrucie ciążowe, w zależności od wyjściowego poziomu ciśnienia krwi, należy zastosować schemat 4 lub 5 z dodatkowego podawania kwasu traneksamowy, które mogą być uwzględnione w systemie 1-3, jeżeli zakłada się traumatyczne pracę z wielką utratą krwi:

Kwas traneksamowy dożylnie 8-9 mg / kg, jeden raz.

Miorelaksacja:

Chlorek sulfoksamonu IV dożylnie 1,5 mg / kg, jeden raz.

Po indukcji znieczulenia wykonywane przez cięcie cesarskie chlorek suksametonium (jest to pożądane, całkowita dawka dla płodu ekstrakcji nie przekracza 180-200 mg) prowadzi się za pomocą intubacji tchawicy Sellick odbierania i przekazywania respiratora. Jedynym lekiem zapewniającym szybkie rozluźnienie mięśni jest chlorek suksametoniu. Chlorek suksametonium jest słabo rozpuszczalny w tłuszczach, ma wysoki stopień jonizacji. Pod tym względem przechodzi przez łożysko w bardzo małych ilościach. Pojedyncze wstrzyknięcie 1 mg / kg kobiety rodzącej jej matce jest bezpieczne dla płodu, ale duże dawki lub powtarzane zastrzyki z niewielką przerwą mogą wpływać na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe u noworodka. Ponadto, jeśli nowa matkę i płód homozygotyczna dla atypowych pseudocholinesterase plazmy, pomimo wprowadzenia macierzyste minimalne dawki chlorek suksametonium, jej stężenie w krwi płodu może być wystarczająca, aby spowodować poważne hamowanie przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

W przypadku indukcji znieczulenia w odcinku cesarskim zgodnie ze schematami 1, 2 lub 3, znieczulenie cięciem cesarskim wykonuje się przy użyciu:

Ditlenek azotu z wdychaniem tlenu (1: 1 lub 2: 1). Po usunięciu płodu, wprowadź:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), jeden raz, następnie po 15-20 min I IV iv 1,4 g / kg, pojedyncza dawka

+

Diazepam iv w 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), raz zgodnie ze wskazaniami

±

Droperidol w / in 0,035-0,07 mg / kg, jeden raz.

W przypadku indukcji znieczulenia zgodnie ze Schematem 4 i 5 znieczulenie cesarskim wykonuje się przy użyciu:

Ditlenek azotu z wdychaniem tlenu (1: 1 lub 2: 1). Po ekstrakcji płodu, Fentanyl podaje się dożylnie w dawce 1,4-2 μg / kg, jeden raz, następnie 25-30 min./v0,7-7,8 μg / kg, raz

+

Diazepam iv w 0,07-0,14 mg / kg, jeden raz.

U kobiet ciężarnych, u źródła sympathicotonia i / lub stanu przedrzucawkowego, w zależności od początkowego poziomu ciśnienia krwi stosuje się schemat 4 lub 5, z dodatkową podawania w etapie macicy nacięcie kwas traneksamowy, który zawiera w systemie 1-3, czy operacja jest traumatyczne i może towarzyszyć dużej utraty krwi:

Kwas traneksamowy dożylnie 5-6 mg / kg, jeden raz.

Przed ekstrakcją płodu nadal wentylatora tlenek dinitrogenom i tlenu w stosunku 1: 1, utrzymuje się chlorek miorelaxation suksametonium lub podawanie bez depolaryzujące zwiotczających krótko działające (chlorek miwakurium).

Konieczne jest uniknięcie hiperwentylacji ze względu na jej negatywny wpływ na przepływ krwi w macicy. Po usunięciu płodu podaje się antybiotyk (profilaktyka śródoperacyjnej infekcji jest skoordynowana z położnikiem). Po oddzieleniu i usunięciu łożyska - metilergometrin (bez przeciwwskazań) i / lub przekazywane do infuzji oksytocyny (zgadzają się z położnika) metilergometrina / w 1 ml dawki pojedynczej lub oksytocyny, 5-10 / jm, raz, następnie kapelno 5-10 ED.

Z niedociśnieniem macicy dodatkowo wstrzykuje się preparaty wapnia:

Glukonian wapnia, 10% rr, IV 5-10 ml, raz lub chlorek wapnia, 10% rr, iv 5-10 ml, jeden raz.

Po zaciśnięciu pępowina jest kontynuowana przez wentylację mechaniczną z podtlenkiem azotu i tlenem w stosunku 1: 1 lub 2: 1 i przechodzi do NLA lub ataralergii. Wprowadź fentanyl i diazepam lub midazolam w równoważnej dawce.

Należy pamiętać o obecności cyklu diazepam enteropechenochnogo, prowokując resedatsii ofensywę, co zbiegło się z pojawieniem aktywnych metabolitów. W ciągu kilku godzin takie zjawisko odbicia może spowodować nie tylko resentację, ale także niewydolność oddechową. Fentanyl jest podawane wielokrotnie po upływie 15-20 minut, w dawce 1,4 mg / kg (0,1 mg) przerwanie podawania przez 30-40 minut przed końcem operacji (przed zanurzeniem macicy do jamy brzusznej). Jeśli istnieją wskazania, użyj droperidolu. Ciąży sympathicotonia z początkowej i / lub stan przedrzucawkowy (cm algorytmu.) Układ do znieczulania leków pokazany przełącznik centralny alfa adrenostimuliruyuschee (klonidyna i jej analogów. - Deksamedetomidin etc.) i / lub inhibitory proteazy (kwas traneksamowy). Znieczulenie z cięciem cesarskim wykonuje się przy użyciu klonidyny (schematy 4 i 5) jest identyczne jak powyżej. Klonidyna podawać natychmiast po otrzymaniu ciąży operacyjny (wymaga starannej oceny stanu woluminu, w razie potrzeby - korekty; PM w tej sytuacji ma tylko działanie hipotensyjne, w którym zatrzymanie przepływu krwi ogólnoustrojowe autoregulacji).

W ciągu 5 minut oceń parametry ciśnienia krwi, tętno, poziom świadomości na podstawie danych HR i wprowadź potrzebną dawkę atropiny (jodek metocinium). Ze względu na przeciwbólowy oraz właściwości uspokajające vegetostabiliziruyuschego klonidyna zwiększa wrażliwość na środki znieczulające, środki przeciwlękowe, przeciwbólowe, rozluźniające mięśnie i środków przeciwpsychotycznych, dawkę, która zmniejsza o około 1/3 w porównaniu z normą. Indukcję przeprowadza się za pomocą ketaminy lub heksenalu.

Po ekstrakcji płodu podaje się fentanyl i diazepam (lub midazalam). Fentanyl stosuje się wielokrotnie po 25-30 minutach, w zależności od traumatyzmu i czasu trwania operacji.

W porównaniu ze standardowym znieczuleniem z cesarskim cięciem zapewnia bardziej stabilne parametry hemodynamiczne na poziomie śród- i pooperacyjnym: po przywróceniu świadomości nie występują odczucia bólu, drżenie mięśni, zaburzenia mikrokrążenia.

Znieczulenie cesarskim cięciem przy użyciu kwasu traneksamowego jest identyczne jak powyżej. Oprócz powyższego wariantu, istnieje inna wersja stosowania kwasu traneksamowego, 7-8 mg / kg przed indukcją, i przy tej samej dawce kroplówki IV co godzinę operacji. Zastosowanie kwasu traneksamowego zmniejszyć dawkę narkotyczne środki przeciwbólowe, rozluźniające mięśnie i środki przeciwlękowe, a zatem częstość występowania efektów ubocznych i powikłań związanych z mniejszą utratę krwi i krwawienia (20-30%).

Chyba, że przeciwwskazane u kobiet ciężarnych z ciężką sympathicotonia i ciężkiego przedrzucawkowy w cesarskiego cięcia przedstawiono zastosowanie kombinowanego (wewnątrztchawicznej i regionalnym) znieczulenia do cesarskiego cięcia, w którym znieczulenie i HBT prezentowane są procedury głównie w regionie, podczas gdy pozostałe składniki - tchawicy że zwanych wieloskładnikowy do stanu równowagi na poziomie podskładniki i sposoby ich wprowadzania przez znieczulenie.