Cięcie cesarskie w trybie nagłym

Cięcie cesarskie w trybie nagłym wykonuje się w następujących sytuacjach:

1. Bezpośrednie zagrożenie życia matki lub dziecka.
2. Patologia matki lub płodu, która nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia.
3. Konieczność wczesnego rozwiązania ciąży, jeśli nie stwierdza się patologii u matki lub płodu.
4. W terminie dogodnym zarówno dla pacjentki, jak i lekarza położnika.

[ 1 ], [ 2 ]

Przygotowanie przedoperacyjne do cięcia cesarskiego

• Szybkie badanie przedoperacyjne przeprowadza się w celu sprawdzenia alergii, przyjmowanych leków, wcześniejszego znieczulenia i ogólnego stanu zdrowia. Konieczne jest również wyjaśnienie, kiedy spożyto ostatni posiłek lub napój.
• Ustanowić dostęp dożylny, jeśli nie został jeszcze ustanowiony. Rozpocząć rehydratację - szybką infuzję krystaloidów lub koloidu/krwi, jeśli pacjent jest hipowolemiczny.
• Premedykacja: cytrynian sodu 0,3 M 30 ml doustnie, jeśli OA jest planowane lub prawdopodobne. Metoklopramid 10 mg lub ranitydyna 50 mg mogą być podawane dożylnie, jeśli jest czas.
• Pozycja na plecach z przechyleniem na lewą stronę - podłóż coś pod prawą lub przechyl płaszczyznę stołu. Jeśli nie przewiduje się opóźnień w znieczuleniu i operacji - tę pozycję można stosować natychmiast. Jeśli wystąpi jakieś opóźnienie - preferowana jest pozycja całkowicie na lewym boku, ponieważ w tej pozycji kompresja aorty i żyły głównej dolnej jest minimalna.
• Preoksygenację należy rozpocząć natychmiast po położeniu pacjenta na stole operacyjnym.

Cięcie cesarskie w nagłych wypadkach: wybór metody znieczulenia

• Znieczulenie ogólne można rozpocząć szybciej niż jakiekolwiek inne znieczulenie, ale wiąże się ono z większą liczbą możliwych powikłań zagrażających życiu matki i szybkim rozwojem depresji płodu. Czynniki, które należy szybko wyjaśnić, aby poinformować o wyborze znieczulenia, obejmują: pilność sytuacji (skonsultuj się z chirurgiem), preferencje matki (zapytaj pacjenta) oraz szczególne przeciwwskazania i trudności (krótki wywiad, jak wspomniano powyżej, przedoperacyjne badanie dróg oddechowych, wskaźnik masy ciała, plecy, stan krzepnięcia). Jeśli podejmuje się próbę znieczulenia regionalnego, należy ustalić limit czasu przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego.
• Istnieją różne podejścia do wykorzystania już założonego cewnika zewnątrzoponowego.

Cewnik zewnątrzoponowy zapewniający odpowiednią analgezję podczas porodu może w niektórych przypadkach okazać się niewystarczający, aby zapewnić bezbolesny zabieg. Niektóre szpitale rutynowo wstrzykują dawkę znieczulenia miejscowego do cewnika zewnątrzoponowego, gdy tylko zapadnie decyzja o wykonaniu cięcia cesarskiego, podczas gdy inne próbują wykonać cięcie kręgosłupa, gdy tylko jest to możliwe. Alternatywne podejście selektywne opisano poniżej.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Znieczulenie ogólne

• Formalnie preoksygenacja przed znieczuleniem ogólnym polega na oddychaniu 100% tlenem przez ściśle dopasowaną maskę twarzową przez 3 minuty. Dodatkowe CPAP-y lub kilka głębokich oddechów może zmniejszyć zapadanie się dróg oddechowych i poprawić stosunek wentylacji do perfuzji, a także denitrogenację i PaO2. Trzy minuty wentylacji objętością oddechową zapewniają skuteczniejszą denitrogenację niż preoksygenacja z czterema oddechami VEP.
• W przypadku hipowolemii lub niedociśnienia u matki zaleca się zastosowanie znieczulenia ketaminą lub etomidatem zamiast tiopentalu.
• W przypadku niewydolności płodu należy podczas porodu utrzymać 100% FiO2, zwiększyć stężenie wziewnego środka znieczulającego w celu skompensowania braku N2O.

Znieczulenie rdzeniowe

• W najpilniejszych przypadkach może być konieczne „szybkie znieczulenie podpajęczynówkowe”. Anestezjolog zna pozycję do nakłucia kręgosłupa, ale ze względu na wypadnięcie lub ucisk pępowiny, czasami należy wykluczyć pozycję siedzącą lub leżącą na boku. Po nakłuciu kręgosłupa i podaniu znieczulenia miejscowego pacjentkę układa się na plecach, przechylając na lewy bok.
• Podanie dodatkowego lipofilowego opioidu (25 mcg fentanylu lub 0,3 mg diamorfiny) może zmniejszyć dyskomfort na pewnym poziomie blokady sensorycznej, ale oczekiwanie na przybycie tego leku nie powinno być powodem do opóźnienia rozpoczęcia znieczulenia rdzeniowego. Należy pamiętać, że opakowanie ampułki może nie być sterylne.
• Podana dawka wywoła wyższy poziom blokady rdzeniowej, jeśli zostanie podana po znieczuleniu zewnątrzoponowym. Efekt ten jest tym większy, im większa jest objętość (efekt objętościowy) ostatnio podanej dawki skoncentrowanego znieczulenia miejscowego (dodatkowy efekt blokady). Podobnie, niebezpiecznie wysoki poziom blokady rdzeniowej, który może wymagać intubacji, jest częstszy po znieczuleniu zewnątrzoponowym (1 na 60 w porównaniu z 1 na kilka tysięcy po samym znieczuleniu rdzeniowym), a ryzyko uważa się za wyższe po niedawnym znieczuleniu zewnątrzoponowym. Dawki podawane w celu blokady rdzeniowej w tej sytuacji są przedmiotem wielu debat: zbyt duża dawka wywoła dużą blokadę, zbyt mała dawka wywoła niewystarczającą blokadę.

W przypadkach pilności 2 lub 3 czasami zaleca się znieczulenie łączone rdzeniowo-zewnątrzoponowe małą dawką leku.

W sytuacjach bardziej pilnych przeważa opinia, że lepszym rozwiązaniem jest pojedynczy zastrzyk dordzeniowy, który pozwala na zmniejszenie dawki środka znieczulającego miejscowo o 20–40%.

Szybka sekwencja znieczulenia rdzeniowego

• Poproś dodatkowy personel o monitorowanie żyły i założenie cewnika. Nie rozpoczynaj wkłucia do kręgosłupa, dopóki cewnik dożylny nie zostanie założony i zabezpieczony.
• Podczas próby znieczulenia podpajęczynówkowego pacjent musi zostać poddany wstępnemu natlenieniu.
• Metoda bezdotykowa – wyłącznie rękawiczki; chlorheksydyna na sterylnej serwetce; używać opakowania rękawiczek jako sterylnej powierzchni.
• Jeśli czas na to pozwala, należy dodać 25 mcg fentanylu do 2,5 ml 0,5% roztworu bupiwakainy; jeśli możliwe jest opóźnienie w podaniu fentanylu, należy zwiększyć dawkę bupiwakainy do 3 ml.
• Miejscowa infiltracja nie jest konieczna.
• Tylko jedna próba nakłucia kręgosłupa - druga jest dopuszczalna jedynie w przypadku, gdy korekcja gwarantuje sukces.
• Jeśli zajdzie konieczność rozpoczęcia operacji, gdy poziom blokady jest >T10 i zstępuje - bądź przygotowany na przejście na znieczulenie ogólne. Poinformuj rodzącą kobietę.

Znieczulenie zewnątrzoponowe jednoetapowe

• Stosowane środki znieczulające miejscowo: lidokaina 2%, bupiwakaina 0,5%, ich mieszanina 50:50, L-bupiwakaina 0,5%, ropiwakaina 0,75%.
• Możliwe dodatki:
  • adrenalina 1:200 000 (100 mcg na 20 ml roztworu znieczulenia miejscowego)
  • wodorowęglan sodu 8,4% (2 ml na 20 ml lidokainy lub mieszaniny lidokainy z bupiwakainą, 0,2 ml na 20 ml bupiwakainy);
  • fentanyl 100 mcg.
• Udowodniono, że niektóre mieszanki przyspieszają ten efekt, należy jednak wziąć pod uwagę czas potrzebny na ich przygotowanie.
• W przypadku konieczności pilnego porodu pierwszego stopnia należy rozważyć podanie znieczulenia na sali porodowej.

W przypadku cięcia cesarskiego w nagłych przypadkach konieczne jest przygotowanie następujących rzeczy:

• kroplomierz do szybkiego wlewu;
• środek obkurczający naczynia krwionośne;
• zaopatrzenie w tlen i możliwość wentylacji płuc.

Podczas cesarskiego cięcia w trybie nagłym lekarz powinien co 15 sekund przeprowadzać ocenę bezpieczeństwa:

• Czy igła znajduje się w przestrzeni zewnątrzoponowej (czy występuje nieszczelność)?
• Czy nakłucie lędźwiowe się nie powiodło - czy występuje nadmierna blokada ruchowa ± nawracające niedociśnienie?
• Czy lek podaje się dożylnie?
• Czy blokada jest skuteczna - czy konieczne są częste powtarzane zastrzyki ± objawy toksyczności znieczulenia miejscowego?

W razie konieczności może być konieczne dodatkowe podawanie leków co 2 minuty.

Standardowa całkowita objętość do dodatkowego podania wynosi 20 ml. Zmniejsz do 15 ml, jeśli blokada jest wysoka i gęsta, kobieta jest niska.

Bupiwakaina 0,5%

• Wstrzyknąć 3 ml (±1 ml na przestrzeń martwą cewnika filtrującego); odczekać 30 sek.; ocenić zmiany w bloku (np. odczucie zimna w okolicy S1, zgięcie grzbietowe stopy), które mogą wskazywać na podanie dokanałowe.
• Podaj kolejne 2 ml; odczekaj 1 minutę, oceń objawy (dziwny smak, dzwonienie w uszach), które mogą wskazywać na podanie dożylne.
• Podaj resztę.

Lidokaina 2%

Jeśli chodzi o bupiwakainę, ale:

• Najpierw wstrzyknij 2 ml (±1 ml na „martwą przestrzeń” cewnika filtrującego).
• Dodaj kolejne 3 ml.
• Podaj resztę.

Podczas zabiegu, takiego jak cesarskie cięcie w nagłych wypadkach, lekarz musi pozostać z kobietą i utrzymywać z nią kontakt. Monitoruj ciśnienie krwi i tętno. Bądź przygotowany na wystąpienie wysokiego bloku. UWAGA: jeśli doszło do przebicia opony twardej lub podejrzewa się takie przebicie, nie można wykonać dodatkowych zastrzyków na sali porodowej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]