Cięcie cesarskie w nagłych wypadkach

Sekcja cesarskiego cięcia wykonywana jest w następujących sytuacjach:

1. Natychmiastowe zagrożenie dla życia matki lub dziecka.
2. Patologia kobiety rodzącej lub płodu, która nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia.
3. Potrzeba wczesnego porodu bez patologii matki lub płodu.
4. Z czasem zorganizowanie zarówno pacjenta, jak i położnika.

[1], [2],

Przedoperacyjne przygotowanie do cesarskiego cięcia w nagłych wypadkach

• Istnieje szybkie badanie przedoperacyjne w przypadku alergii, leków, znieczulenia w przeszłości i ogólnie stanu zdrowia. Konieczne jest także wyjaśnienie, kiedy był ostatni posiłek z jedzeniem lub cieczą.
• Zapewnij dostęp dożylny, jeśli jeszcze nie został zainstalowany. Rozpocznij nawadnianie - szybki wlew krystaloidu lub koloid / krew w hipowolemii.
• Premedykacja: cytrynian sodu 0,3 M 30 ml na os, jeśli OA jest planowane lub prawdopodobne. Metoclopramide 10 mg lub ranitydynę 50 mg można podawać dożylnie, jeśli jest czas.
• Pozycja z tyłu z pochyleniem po lewej stronie - połóż coś pod prawą stroną lub przechyl płaszczyznę stołu. Jeżeli nie oczekuje się znieczulenia i opóźnienia, można to natychmiast zastosować. Jeśli nastąpiło jakieś opóźnienie - pozycja całkowicie po lewej stronie jest preferowana, ponieważ w tej pozycji kompresja aorta jest minimalna.
• Wstępne natlenianie rozpoczyna się, gdy tylko pacjent znajdzie się na stole operacyjnym.

Sekcja cesarskiego cięcia: wybór metody znieczulenia

• znieczulenie ogólne może rozpocząć się szybciej niż jakakolwiek inna, ale to jest obarczona wieloma potencjalnymi zagrażających życiu powikłań dla matki i szybkiego rozwoju płodu depresji. Czynniki, które muszą zostać szybko wyjaśnione do dokonywania świadomych wyborów znieczulenia: pilność sytuacji (sprawdź chirurga) korzystne dla kobiet w pracy (poprosić pacjenta), jak również konkretnych przeciwwskazań i trudności (krótkiej historii, jak wspomniano powyżej, przedoperacyjnego badania układu oddechowego, wskaźnik masy ciała, plecy stan układu krzepnięcia krwi). Jeśli podjęta zostanie próba zastosowania znieczulenia regionalnego, konieczne jest ustalenie limitu czasu, jeżeli zostanie przekroczone, znieczulenie ogólne zostanie rozpoczęte.
• Podejścia do stosowania już ustalonego cewnika zewnątrzoponowego są różne.

Cewnik zewnątrzoponowy zapewniający odpowiednią analgezję porodu może w niektórych przypadkach być niewystarczający do bezbolesnej operacji. W niektórych szpitalach położniczych rutynowo wstrzykuje się dawkę znieczulenia miejscowego do cewnika zewnątrzoponowego, gdy tylko zostanie podjęta decyzja o cięciu cesarskim, w innych, o ile to możliwe, starają się wykonać cewnik rdzeniowy. Alternatywne podejście selektywne opisano poniżej.

[3], [4], [5], [6], [7]

Znieczulenie ogólne

• Formalnie wstępne natlenienie przed znieczuleniem ogólnym obejmuje oddychanie 100% tlenu przez ściśle dopasowaną maskę na twarz przez 3 minuty. Dodatkowe PAP lub kilka głębokich oddechów może zmniejszyć skurcz dróg oddechowych i poprawić stosunek wentylacji do perfuzji, a także denitrogenację i PaO2. Trzy minuty wentylacji z objętością oddechową zapewniają skuteczniejszą denitrogenację niż preoksygenacja przy 4 oddechach równych ZHEP.
• W przypadku hipowolemii lub niedociśnienia u noworodka, zaleca się indukcję znieczulenia, aby wykonać raczej ketaminę lub etomidat niż tiopental.
• Jeśli płód jest niewystarczający, zachowaj 100% dostarczania FiO2, zwiększ stężenie anestetyku wziewnego wziewnego, aby zrekompensować brak N20.

Znieczulenie rdzeniowe

• W najpilniejszych sytuacjach może być wymagane "szybkie sekwencyjne znieczulenie podpajęczynówkowe". Anestezjolog zna pozycję nakłucia kręgosłupa, ale z powodu wypadnięcia lub ucisku pępowiny, pozycja siedzącej lub leżącej na boku czasami musi być wykluczona. Po nakłuciu rdzenia kręgowego i wprowadzeniu znieczulenia miejscowego pacjentka leży na plecach ze skosem po lewej stronie.
• Wprowadzenie kolejnych opioidu lipofilowej (25 mikrogramów fentanylu lub 0,3 mg diamorfiny) może zmniejszyć dyskomfort do pewnego poziomu jednostkę czujnika, ale oczekiwana dostarczania leku powinno być żadnego powodu do opóźnienia wystąpienia znieczulenia rdzeniowego. Należy pamiętać, że opakowanie ampułki może być niesterylne.
• Pewna dawka zapewnia wyższy poziom bloku kręgosłupa, jeśli zostanie wstrzyknięty po bloku nadtwardówkowym. Efekt ten jest bardziej wyraźny, tym większa objętość (efekt objętościowy) ostatnio wprowadzonej dawki stężonego znieczulenia miejscowego (efekt dodatkowego bloku). Podobnie, groźny poziom bloku kręgosłupa, który może wymagać intubacji, jest bardziej typowy po podaniu zewnątrzoponowym (1 na 60 versus 1 kilka tysięcy po tylko rdzeniu kręgowym), a ryzyko to uważa się za wyższe po ostatnim podaniu zewnątrzoponowym. Dawki dla podawania kręgosłupa w podobnej sytuacji są przedmiotem licznych sporów: zbyt wiele jest obarczone wysokim blokiem, zbyt niskie jest niewystarczające.

W przypadku stopnia 2 lub 3 stopnia pilności zaleca się czasem połączenie znieczulenia rdzeniowo-zewnątrzoponowego z małymi dawkami.

W bardziej naglących przypadkach ogólna opinia ma tendencję do faworyzowania pojedynczego podawania do kręgosłupa przy zmniejszeniu dawki znieczulenia miejscowego o 20-40%.

Szybkie kolejne znieczulenie rdzeniowe

• Zorganizuj dodatkowy personel do monitorowania i cewnikowania żyły - nie rozpoczynaj iniekcji rdzeniowej, dopóki cewnik dożylny nie zostanie zainstalowany i zamocowany.
• W trakcie próby znieczulenia podpajęczynówkowego pacjent musi być wstępnie utleniony.
• Technika "bez dotyku" - tylko rękawiczki; chlorheksydyna na sterylnej serwetce; Opakowanie na rękawice powinno być używane jako sterylna powierzchnia.
• Dodać 25 μg fentanylu do 2,5 ml 0,5% ciężkiej bupiwakainy, jeśli jest czas; jeśli możliwe jest opóźnienie w dostarczaniu fentanylu - należy zwiększyć bupiwakainę do 3 ml.
• Lokalna infiltracja nie jest konieczna.
• Tylko jedna próba nakłucia kręgosłupa - druga jest możliwa tylko wtedy, gdy korekta gwarantuje sukces.
• Jeśli zajdzie potrzeba rozpoczęcia operacji, kiedy poziom bloku> T10 i zstępującego - będzie gotowy do rozpoczęcia znieczulenia ogólnego. Poinformuj kobietę o porodzie.

Znieczulenie jednorazowe w znieczuleniu zewnątrzoponowym

• Zastosowane znieczulenia miejscowe: lidokaina 2%, bupiwakaina 0,5%, mieszanina 50:50, L-bupiwakaina 0,5%, ropiwakaina 0,75%.
• Możliwe dodatki:
  • adrenalina 1: 200 000 (100 μg na 20 ml roztworu znieczulającego miejscowo)
  • wodorowęglan sodu 8,4% (2 ml na 20 ml lidokainy lub mieszaninę lidokainy z bupiwakainą, 0,2 ml na 20 ml bupiwakainy);
  • fentanyl 100 μg.
• Wykazano, że niektóre mieszaniny przyspieszają efekt, ale należy wziąć pod uwagę czas potrzebny do ich przygotowania.
• Z pilnością pierwszego stopnia, aby pomyśleć o początku znieczulenia w sali przodków

Sekcja cesarskiego cięcia wymaga, aby była gotowa:

• zakraplacz do szybkiej infuzji;
• vazopressor;
• dostarczanie tlenu i zdolność wentylowania płuc.

Podczas nagłego cięcia cesarskiego lekarz powinien przeprowadzać ocenę bezpieczeństwa co 15 sekund:

• Czy igła znajduje się w przestrzeni nadtwardówkowej (tj. Czy występuje przeciek)?
• Czy nakłucie było rdzeniem kręgowym - czy blok motoryczny nie jest zbędny ± nawracające niedociśnienie?
• Czy lek podaje się dożylnie?
• Czy blok jest skuteczny? Czy konieczne są częste powtarzające się iniekcje objawów toksycznego działania znieczulenia miejscowego?

Jeśli to konieczne, dodatkowe podawanie leku może być konieczne co 2 minuty.

Standardowa objętość całkowita dla dodatkowego podawania 20 ml. Zmniejsz do 15 ml, jeśli blok jest wysoki i gęsty, kobieta o małym wzroście.

Bupiwakaina 0,5%

• Wprowadź 3 ml (± 1 ml na martwą przestrzeń cewnika filtra); poczekaj 30 sekund; oceniać zmiany w bloku (na przykład poziom czucia zimna w S1, tylny fałd stopy), co może wskazywać na podanie kręgosłupa.
• Wprowadź kolejne 2 ml; poczekać 1 min, ocenić objawy (dziwny smak, dzwonienie w uszach), które mogą wskazywać na dożylne wprowadzenie.
• Przedstaw resztę.

Lidokaina 2%

Co do bupiwakainy, ale:

• Najpierw wstrzyknąć 2 ml (± 1 ml na martwą przestrzeń) cewnika filtrującego.
• Wprowadź kolejne 3 ml.
• Przedstaw resztę.

Lekarz podczas zabiegu, takiego jak cięcie cesarskie, powinien pozostać z kobietą i utrzymywać komunikację. Monitoruj ciśnienie krwi i tętno. Przygotuj się na rozwinięcie wysokiego bloku. Uwaga: w przypadku podejrzenia lub przebicia TMO nie można wykonać dodatkowych zastrzyków w sali przodków.

[8], [9], [10]