Wcześniak

Wcześniak to dziecko urodzone przed 37 tygodniem ciąży.

Pełny wiek ciążowy wynosi 40 tygodni. Dzieci urodzone przed 37 tygodniem ciąży mają zwiększoną częstość występowania powikłań i śmiertelności, która jest mniej więcej proporcjonalna do stopnia wcześniactwa. Wcześniactwo jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności noworodków.

Wcześniej każde dziecko ważące mniej niż 2,5 kg przy urodzeniu było uważane za wcześniaka. Ta definicja jest nieprawidłowa, ponieważ wiele dzieci ważących mniej niż 2,5 kg przy urodzeniu jest donoszonych lub po terminie, ale małych jak na wiek ciążowy; mają różny wygląd i różne problemy. Dzieci ważące mniej niż 2,5 kg przy urodzeniu są uważane za dzieci o niskiej masie urodzeniowej, a dzieci ważące mniej niż 1500 g są uważane za dzieci o bardzo niskiej masie urodzeniowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co jest przyczyną przedwczesnego porodu?

Przyczyna porodu przedwczesnego z wcześniejszym lub przedwczesnym pęknięciem błon płodowych jest zwykle nieznana. Jednak historia matki często ujawnia niski status społeczno-ekonomiczny; niewystarczającą opiekę prenatalną; złe odżywianie; niskie wykształcenie; stan wolny; historię porodu przedwczesnego; i współistniejące choroby lub infekcje (np. bakteryjne zapalenie pochwy). Inne czynniki ryzyka obejmują odklejenie się łożyska i stan przedrzucawkowy.

Objawy wcześniactwa

Wyniki badania fizykalnego korelują z wiekiem ciążowym. Badanie ultrasonograficzne prenatalne, jeśli jest wykonywane, również określa wiek ciążowy.

Wcześniak jest mały, zazwyczaj waży mniej niż 2,5 kg przy urodzeniu i najczęściej ma cienką, błyszczącą, różową skórę, przez którą łatwo widać żyły podskórne. Dziecko ma mało tłuszczu podskórnego, mało włosów i słabe chrząstki ucha zewnętrznego. Spontaniczna aktywność motoryczna i napięcie mięśni są zmniejszone, a kończyny nie są utrzymywane w zgiętej pozycji typowej dla noworodków urodzonych o czasie. U chłopców fałdowanie moszny może być słabo wyrażone, a jądra mogą nie schodzić do moszny. U dziewczynek wargi sromowe mniejsze nie są jeszcze pokryte wargami sromowymi większymi. Odruchy rozwijają się w różnym czasie podczas rozwoju wewnątrzmacicznego. Odruch Moro zaczyna pojawiać się w 28. do 32. tygodniu ciąży i jest dobrze wywoływany w 37. tygodniu ciąży. Odruch dłoniowy zaczyna być wywoływany w 28. tygodniu i jest dobrze wywoływany w 32. tygodniu. W 35. tygodniu ciąży zaczyna pojawiać się toniczny odruch szyjny, który najwyraźniej ujawnia się 1 miesiąc po urodzeniu.

Powikłania u wcześniaków

Większość powikłań wiąże się z dysfunkcją niedojrzałych narządów i układów.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Płuca

Produkcja surfaktantu jest często niewystarczająca, aby zapobiec zapadaniu się pęcherzyków płucnych i atelaktyzie, co prowadzi do zespołu niewydolności oddechowej.

Centralny układ nerwowy

Niemowlęta urodzone przed 34. tygodniem ciąży mają niewystarczającą koordynację odruchów ssania i połykania i wymagają żywienia pozajelitowego lub karmienia przez sondę. Niedojrzałość ośrodka oddechowego u podstawy mózgu prowadzi do epizodów bezdechu (bezdech centralny). Bezdech może być również wynikiem niedrożności podgłośniowej (bezdech obturacyjny). Te dwa warianty mogą być łączone (bezdech mieszany).

Okołokomorowa macierz zarodkowa (komórki embrionalne zlokalizowane powyżej jądra ogoniastego na bocznej ścianie komór bocznych, występujące tylko u płodu) predysponuje do krwotoków, które mogą rozciągać się do jamy komorowej (krwotok śródkomorowy), a zawały istoty białej w obszarze okołokomorowym (leukomalacja okołokomorowa) mogą również wystąpić z przyczyn, które nie są w pełni zrozumiałe. Niedociśnienie, niewystarczająca lub niestabilna perfuzja mózgowa i skoki ciśnienia krwi (np. gdy płyny dożylne są podawane szybko) mogą przyczyniać się do zawałów mózgu lub krwotoków.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zakażenia

Sepsa lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występują około 4 razy częściej. Zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji jest konsekwencją stosowania stałych cewników wewnątrznaczyniowych i intubacji tchawicy, obecności naruszenia integralności skóry i znacznie obniżonego poziomu immunoglobulin w surowicy krwi.

Termoregulacja

Wcześniaki mają wyjątkowo wysoki stosunek powierzchni do masy. Dlatego jeśli dziecko znajduje się w otoczeniu o temperaturze niższej niż neutralna, szybko straci ciepło i będzie miało trudności z utrzymaniem temperatury ciała.

Przewód pokarmowy

Mały żołądek i niedojrzałość odruchów ssania i połykania uniemożliwiają karmienie doustne lub przez nos i żołądek, a także stwarzają ryzyko aspiracji. Bardzo często rozwija się martwicze zapalenie jelit.

Nerki

Funkcja nerek jest zmniejszona, w tym funkcja koncentracji. Późna kwasica metaboliczna i zahamowanie wzrostu mogą być wynikiem niezdolności niedojrzałych nerek do wydalania związanych kwasów, które gromadzą się podczas karmienia wysokobiałkowego i w wyniku wzrostu kości. Na i HCO3 są nieobecne w moczu.

Problemy metaboliczne

Hipoglikemia i hiperglikemia.

Hiperbilirubinemia jest bardziej powszechna, a żółtaczka twardówki może rozwinąć się przy poziomach bilirubiny w surowicy tak niskich jak 10 mg/dl (170 μmol/l) u małych, chorych, niedojrzałych noworodków. Wyższe poziomy bilirubiny mogą być częściowo spowodowane niewystarczającymi mechanizmami wydalania wątrobowego, w tym brakiem wychwytu bilirubiny z krwi, sprzężenia jej z wątroby do diglikuronidu bilirubiny i wydalenia jej do dróg żółciowych. Zmniejszona motoryka jelit pozwala na dekoniugację większej ilości diglikuronidu bilirubiny w świetle jelita przez enzym beta-glukuronidazę, co skutkuje zwiększoną reabsorpcją nieskoniugowanej bilirubiny (krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubiny). Natomiast wczesne karmienie zwiększa motorykę jelit i zmniejsza reabsorpcję bilirubiny, a zatem może znacznie zmniejszyć częstość występowania i nasilenie żółtaczki fizjologicznej. Rzadko zdarza się, że późne zaciśnięcie pępowiny zwiększa ryzyko znacznej hiperbilirubinemii, ponieważ ułatwia przetoczenie dużej liczby czerwonych krwinek, zwiększając tym samym rozpad czerwonych krwinek i powstawanie bilirubiny.

Leczenie chorób u wcześniaków

Ogólna opieka wspomagająca jest najlepiej zapewniona na oddziale intensywnej terapii noworodków lub oddziale opieki specjalistycznej i obejmuje staranną uwagę na utrzymanie odpowiedniej temperatury za pomocą inkubatorów sterowanych serwomechanizmem; szczególną uwagę na mycie rąk przed i po każdym kontakcie z pacjentem. Pacjent powinien być monitorowany pod kątem epizodów bezdechu, bradykardii i hipoksemii do 34,5–35 tygodnia ciąży.

Należy zachęcać rodziców do odwiedzania dziecka i interakcji z nim w takim stopniu, na jaki pozwala jego stan zdrowia.

Karmienie wcześniaka

Wcześniaki powinny być karmione przez sondę nosowo-żołądkową do momentu, aż koordynacja ssania, połykania i oddychania zostanie osiągnięta, około 34. tygodnia ciąży, kiedy to należy zachęcać do karmienia piersią. Większość wcześniaków dobrze toleruje mleko matki, ponieważ dostarcza ono składników odżywczych i czynników ochronnych układu odpornościowego, których brakuje w mieszankach na bazie mleka krowiego. Jednak mleko matki nie dostarcza wystarczającej ilości wapnia, fosforu i białka dla niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej (tj. <1500 g), dla których konieczne jest uzupełnianie mlekiem matki. Mieszanki dla wcześniaków zawierające 20-24 kcal/oz (2,8-3,3 J/ml) mogą być stosowane jako alternatywa.

W pierwszych dniach, jeśli stan niemowlęcia nie pozwala na przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów i kalorii doustnie lub przez sondę nosowo-żołądkową, można podać dożylnie 10% roztwór glukozy i elektrolitów, aby zapobiec odwodnieniu i niedożywieniu. Ciągły przepływ mleka matki lub mieszanki mlecznej przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową może zadowalająco utrzymać przyjmowanie u małych chorych wcześniaków, szczególnie w przypadku zespołu zaburzeń oddechowych lub nawracających epizodów bezdechu. Karmienie rozpoczyna się w małych ilościach (np. 1–2 ml co 3–6 godzin), aby pobudzić przewód pokarmowy. Jeśli jest tolerowane, objętość i stężenie są powoli zwiększane w ciągu 7–10 dni. Bardzo małe lub ciężko chore niemowlęta mogą wymagać całkowitego żywienia pozajelitowego za pomocą obwodowego cewnika dożylnego lub cewnika centralnego (przezskórnego lub chirurgicznego) do momentu, aż żywienie dojelitowe będzie tolerowane.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jak zapobiec narodzinom wcześniaka?

Ryzyko porodu przedwczesnego można zmniejszyć, zapewniając wszystkim kobietom, a szczególnie tym z grup wysokiego ryzyka, dostęp do wczesnej i odpowiedniej opieki prenatalnej, obejmującej m.in. porady dotyczące unikania alkoholu, palenia tytoniu i narkotyków.

Jakie są rokowania w przypadku wcześniaka?

Wcześniak ma zmienne rokowanie, które zmienia się w zależności od obecności i ciężkości powikłań, ale ogólnie przeżywalność wzrasta znacząco wraz ze wzrostem wieku ciążowego i masy urodzeniowej. Dzieci z masą urodzeniową pomiędzy 1250 g a 1500 g mają wskaźnik przeżywalności około 95%.