Zakażenie wirusem HIV i chęć zostania rodzicami

Od 1996 r. Udoskonalenie terapii antyretrowirusowej doprowadziło do znacznego wydłużenia czasu i jakości życia osób żyjących z HIV / AIDS, przynajmniej w krajach, w których HAART jest powszechnie dostępna. Do tej pory zakażenie HIV można uznać za przewlekłą, lecz możliwą do leczenia chorobę. Taka rewizja poglądów na temat tej choroby dała wielu osobom zakażonym HIV, kobietom i mężczyznom, nadzieję na pełne życie, w tym możliwość opracowania takich planów na przyszłość, o których nawet nie mogli nawet marzyć. Obejmuje to możliwość planowania rodziny. Obecnie możliwe jest zminimalizowanie ryzyka infekcji niezainfekowanego partnera u niezgodnych par oraz ryzyka zakażenia dziecka. Osiągnięte sukcesy w zmniejszaniu ryzyka wewnątrzmacicznego zakażenia HIV przyczyniły się do wzmocnienia pozytywnego nastawienia do planowanej ciąży u kobiet seropozytywnych. W wielu krajach europejskich różnice etyczne i prawne w tej kwestii zostały już przezwyciężone.

Para, w której co najmniej jeden z zakażonego HIV partnera, teoretycznie może zrealizować swoje pragnienie posiadania dzieci na wiele sposobów, od poczęcia dziecka podczas seksu bez zabezpieczenia, aby korzystać z różnych metod sztucznego zapłodnienia, zapłodnienie spermy dawcy lub przyjęcia. Co do zasady, małżeństwo stara się odwieść go od prowadzenia stosunek płciowy bez zabezpieczenia, jak to najważniejszy zapobieganie zarażeniu niezakażonych partnerów i nienarodzonego dziecka.

Prawdopodobieństwo przeniesienia HIV dla każdego niezabezpieczonego stosunku heteroseksualnego wynosi 1/1000 (od mężczyzny do kobiety) lub mniej niż 1/1000 (od kobiety do mężczyzny). Takie wartości nie mogą służyć jako ważki argument przy doradzaniu konkretnej parze.

Prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa HIV wzrasta wielokrotnie na tle wysokiego obciążenia wirusem lub w obecności innych chorób przenoszonych drogą płciową. Wartość wiremii w nasieniu i wydzielinie z dróg rodnych nie zawsze jest proporcjonalna do poziomu wiremii w osoczu krwi, a HIV można wykryć w spermie nawet gdy poziom wiremii w osoczu krwi poniżej wykrywalnego poziomu.

Innymi słowy, partnerzy powinni być zniechęceni do przeprowadzania niezabezpieczonych aktów seksualnych, nawet jeśli para argumentuje za ich bezpieczeństwem, ponieważ zakażony partner ma niewykrywalny ładunek wirusa. Ciągłe stosowanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko przeniesienia HIV w parach heteroseksualnych o 85%, a odmowa stosowania prezerwatyw podczas owulacji została zasugerowana jako jedna z możliwych metod zapłodnienia dla par niezgodnych. Mandelbrot i in. (1997) donoszą, że spośród 92 niezgodnych par, które stosowały stosunek bez zabezpieczenia na początku koncepcji w najbardziej płodnych okresach, 4% par zakontraktowało partnera. Pomimo faktu, że infekcja wystąpiła tylko u par, które zgłosiły sporadyczne stosowanie prezerwatyw podczas innych okresów (które nie są korzystne dla poczęcia), dostępne dane nie mogą potwierdzić bezpieczeństwa tej metody zapłodnienia.

Dla niektórych par inseminacja przez nasienie dawcy może być alternatywną bezpieczną metodą, ale z powodu ograniczeń regulacyjnych usługa ta jest świadczona przez bardzo niewielką liczbę placówek medycznych. Na przykład w Wielkiej Brytanii nie ma ograniczeń w procedurze inseminacji nasieniem dawcy, podczas gdy w Niemczech ta opcja nie może być stosowana przez wszystkich. Ponadto większość par chce, aby ich dziecko było genetycznie spokrewnione z obojgiem rodziców. Adopcja w wielu krajach jest jedynie teoretycznym rozwiązaniem, ponieważ obecność zakażenia wirusem HIV u jednego z małżonków co do zasady komplikuje procedurę adopcji, aw niektórych krajach jest to absolutnie niemożliwe (na przykład w Niemczech).

Aby zminimalizować ryzyko przeniesienia wirusa HIV, zaleca się następujące metody zapłodnienia:

• Jeśli kobieta jest zarażona wirusem HIV, może wprowadzić spermę partnera do samej pochwy lub zastosować inne metody sztucznej inseminacji.
• Jeśli mężczyzna jest zarażony wirusem HIV, należy wykonać sztuczne zapłodnienie partnera za pomocą wstępnie oczyszczonego nasienia wirusa HIV.

W niektórych (głównie europejskich) krajach usługi sztucznego unasienniania nieleżących par zostały wprowadzone tylko w ciągu ostatnich kilku lat, a obecnie prawo do zarażenia HIV do sztucznej inseminacji zostało ustanowione we Francji. Równe możliwości wykorzystania metod sztucznej inseminacji przez mężczyzn i kobiety zakażone wirusem HIV są uznawane w większości tych krajów, ale nie we wszystkich.

Zakażenie HIV i ciąża: bezpieczne stosowanie oczyszczonych plemników

Opis technologii oczyszczania nasienia ludzi zakażonych HIV przed unasiennianiem ich niezakażonych partnerów został po raz pierwszy opublikowany przez Semprini i in. W 1992 roku. Pierwsze unasienie plemników wolnych od HIV (tj. Umyte żywe plemniki) zostało przeprowadzone we Włoszech w 1989 r. I w Niemczech w 1991 r. Do połowy 2003 r. Wykonano ponad 4500 inseminacji z umytymi plemnikami przy użyciu różnych metod sztucznej inseminacji; Ponad 1800 par zostało poddanych takiej procedurze (w tym wielokrotnie). W rezultacie urodziło się ponad 500 dzieci i nie zarejestrowano przypadków serokonwersji w placówkach medycznych, które ściśle przestrzegały technologii czyszczenia i testowania nasienia przed wirusem HIV przed zabiegiem sztucznego zapłodnienia.

Istnieją trzy główne składniki natywnego ejakulatu - plemniki, spermoplazmę i towarzyszące komórki jądrowe. Z płynu nasiennego wyizolowano wirusa, a wstawione DNA HIV wykryto w komórkach towarzyszących, a nawet w nieruchliwych plemnikach. Na podstawie wyników kilku badań stwierdzono, że żywotne mobilne plemniki z reguły same nie przenoszą wirusa HIV.

Ruchome plemniki można wyizolować z ejakulatu standardowymi metodami. Po oddzieleniu plemników od spermoplazmy i komórek towarzyszących, przemywa się je dwukrotnie płynną pożywką, a następnie umieszcza w świeżej pożywce i inkubuje przez 20-60 minut. W tym czasie ruchliwe plemniki unoszą się na powierzchni ośrodka, którego górna warstwa (supernatant) jest zabierana do zapłodnienia. Aby zweryfikować brak cząstek wirusowych w supernatancie, bada się je pod kątem obecności kwasu nukleinowego HIV przy użyciu bardzo czułych metod wykrywania wirusa HIV. W najbardziej czułych metodach próg wykrywania wynosi 10 kopii / ml. Od teoretycznie jest możliwe, że supernatant zawierał HIV w ilości nie przekraczającej próg wykrywania, metoda oczyszczania plemników jest obecnie uważany za wysokiej wydajności sposobu zmniejszenia ryzyka zakażenia HIV do minimum, ale nie w sposób całkowicie bezpieczny.

Większość europejskich instytucji ochrony zdrowia, dostawców usług sztucznego zapłodnienia niezgodnych par są zawarte w CREATHE (Europejska Sieć Centrów Zapewnienie Assistance rozrodczego do pary z chorób przenoszonych drogą płciową - europejskiej sieci ośrodków zdrowia, które zapewniają sztucznej inseminacji parom cierpiącym na infekcje przenoszone drogą płciową ), co pozwala na zjednoczenie wysiłków w pracach mających na celu poprawę efektywności i bezpieczeństwa stosowania technik zapłodnienia, jak również do ogólnej bazy danych. Istnieją dobre powody, by mieć nadzieję, że zostanie wkrótce zyskała wystarczającego doświadczenia klinicznego w sztucznej inseminacji nasieniem oczyszczona, potwierdzające bezpieczeństwo i niezawodność tej metody.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: poradnictwo przed poczęciem

Podczas wstępnej konsultacji powinny zapewnić nie tylko szczegółowe informacje o wszystkich dostępnych metod zapłodnienia, badań diagnostycznych przed zapłodnieniem i zeznań korzystnych warunków dotyczących stosowania procedury sztucznego zapłodnienia, ale również dać wystarczająco dużo uwagi do psychospołecznych problemów par. Ważne jest, aby omówić sytuację finansową rodzin z problemami psychospołecznymi, znaczenie wsparcia społecznego ze strony innych członków rodziny lub przyjaciół, aby porozmawiać na temat planów i perspektyw życia rodzinnego, w tym, co się dzieje w przypadku inwalidztwa lub śmierci małżonka. Podczas rozmowy zaleca się współczucie, wsparcie i zrozumienie, ponieważ wyrażanie wątpliwości co do praw małżonków do posiadania dzieci lub znajdowanie ich samotnego pragnienia zostania rodzicami może spowodować traumę psychologiczną. W wielu przypadkach konieczne jest przypominanie małżonkom o ryzyku transmisji HIV w niezabezpieczonym stosunku seksualnym, nie tylko w przypadku problemów reprodukcyjnych, ale za każdym razem, gdy z nimi rozmawiają. W przypadkach, gdy profesjonalne usługi w zakresie świadczenia pomocy psychologicznej nie są zaangażowane w zapewnianie pomocy osobom nosicielom HIV, zaleca się współpracę z organizacjami świadczącymi usługi doradcze osobom zarażonym wirusem HIV, a także grupom samopomocy.

Podczas konsultacji powinni być poinformowani o różnych problemów, które mogą pojawić się w trakcie badania diagnostycznego lub być w trakcie procedur zapłodnienia in vitro, i sposoby ich rozwiązania, a także omówić wszelkie wątpliwości i obawy wynikające z pary. Na przykład wiele par obawia się, że wyniki badania pokażą niemożność posiadania dzieci.

Jeśli mężczyzna jest zarażony wirusem HIV, para powinna być świadoma, że ryzyko przeniesienia wirusa HIV można zminimalizować, ale nie jest całkowicie wykluczone. Kobieta zarażona wirusem HIV musi być poinformowana o ryzyku przeniesienia wirusa HIV w pionie i niezbędnych środkach zapobiegawczych. W każdym razie para powinna zostać ostrzeżona, że nawet przy zastosowaniu najnowocześniejszych metod sztucznego unasienniania nie można zagwarantować początku ciąży.

Zakażenie HIV i ciąża: zakażenie u mężczyzny

Po podjęciu decyzji o poczęciu dziecka za pomocą sztucznego zapłodnienia, para powinna poddać się kompleksowemu badaniu pod kątem bezpieczeństwa funkcji rozrodczych i obecności chorób zakaźnych. Lekarz, który wysyła parę w celu sztucznego zapłodnienia, powinien również dostarczyć informacji o przebiegu zakażenia HIV u mężczyzny. Konieczne jest wykluczenie zakażenia wirusem HIV od partnera. W niektórych przypadkach przed zabiegiem zapłodnienia partnerzy powinni najpierw wyleczyć się z infekcji dróg rodnych.

Po oddzieleniu komórek żywych plemników i testowanie powstałych HIV zawiesiny można zastosować każdy z tych trzech metod sztucznego zapłodnienia w zależności reprodukcyjnego pary zdrowia - domaciczną inseminację (IUI), zapłodnienie in vitro, metodą konwencjonalną (IVF) lub przez wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ICSI) z późniejszym przeniesieniem zarodka do jamy macicy. Według zaleceń przyjętych w Niemczech, przy wyborze metody zapłodnienia należy uznać wyniki badań ginekologicznych i andrologicznej, a także małżonków preferencji. Stwierdzono, że prawdopodobieństwo sukcesu IUI zmniejsza się przemyty plemniki były narażone na mróz (kriokonserwacji). Zamrożenie kont plemników w tych instytucjach, w których nie ma możliwości, aby szybko uzyskać wyniki PCR na próbce HIV umyte zawiesiny plemników, a zatem nie mogą być wykonane w dniu inseminacji zbierania nasienia. Fakt ten w połączeniu z faktem, niektóre HIV-pozytywnych mężczyzn cierpi z jakością spermy, co skutkuje tym, że w niektórych przypadkach zaleca się IVF lub ICSI.

Para musi zostać ostrzeżona o następujących ważnych okolicznościach:

• Płukanie nasienia po kolejnych testach na obecność wirusa HIV znacznie zmniejsza ryzyko infekcji, ale nie wyklucza jej całkowicie. Jednak sądząc po wynikach ostatnich badań, ryzyko infekcji jest tylko teoretyczne i nie może być wyrażone w procentach.
• Na tle sztucznej inseminacji niezwykle ważne jest ciągłe stosowanie prezerwatyw. Zakażenie kobiety we wczesnym okresie ciąży zwiększa ryzyko przeniesienia wirusa HIV na dziecko.
• Większość par, które składają wnioski do europejskich instytucji medycznych o usługi sztucznego unasienniania, musi sami za to zapłacić. Koszt usługi zależy od zastosowanej metody i wynosi od 500 do 5000 euro za każdą próbę. Wyjątek stanowi Francja, gdzie pary świadczą te usługi bezpłatnie. W Niemczech zakłady ubezpieczeń zdrowotnych mogą przejąć część kosztów, ale nie są do tego zobowiązane.

Nawet zastosowanie najbardziej skomplikowanych metod sztucznej inseminacji nie może zagwarantować pomyślnego wyniku.

Po udanej procedurze sztucznego zapłodnienia kobieta i jej dziecko są obserwowani przez 6-12 miesięcy po porodzie (w zależności od placówki medycznej), regularnie ustalając swój status HIV.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: zakażenie u kobiety

Kobiety zakażone wirusem HIV, które nie mają szkodliwego wpływu na rozrodczość, mogą począć dziecko przez wstrzyknięcie spermy partnera do dróg rodnych. Zgodnie z normami klinicznymi przyjętymi w Niemczech, zaleca się poddanie pary testowi bezpieczeństwa funkcji rozrodczej i innym badaniom wymienionym w Tabeli 1 (a także niezadowolonej parze, w której mężczyzna jest zarażony wirusem HIV). W niektórych przypadkach może być konieczne stymulowanie jajników. Podczas przeprowadzania stymulacji jajników konieczna jest wysoce wykwalifikowana obserwacja, aby wykluczyć początek wielu ciąż.

Bardzo ważne jest dokładne określenie momentu owulacji (na przykład za pomocą ultradźwięków lub szybkiej analizy moczu na LH). Prosty i tani sposób, aby określić, czy cyklu owulacyjnego, które jest odpowiednie dla kobiet z regularnego cyklu menstruacyjnego jest codzienny pomiar temperatury wyjściowej w ciągu trzech miesięcy przed pierwszą próbą koncepcji przez wprowadzenie nasienia.

W dniu owulacji, pary mogą wydać lub chronione stosunki seksualne z użyciem prezerwatywy bez plemnikobójcze smaru, a następnie wejść do wytrysku w pochwie, czy też uzyskania plemników za pomocą masturbacji i albo wstawić je do pochwy strzykawki bez igły, lub umieścić na szyjce macicy Czapka spermy. Dzięki temu można uniknąć ingerencji z zewnątrz w proces poczęcia.

Nie zaleca się przeprowadzania więcej niż dwóch inseminacji podczas jednego cyklu, ponieważ liczba ruchliwych plemników przy każdej kolejnej próbie może się zmniejszyć. Ponadto para może odczuwać dyskomfort psychiczny z powodu nadmiernej liczby prób zapłodnienia.

Po roku nieudanych samodzielnych prób wynalezienia pary należy poddać się badaniom na zaburzenia rozrodcze i określić wskazania do stosowania metod sztucznego unasienniania.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: uszkodzenie układu rozrodczego

Wstępne dane, uzyskane ostatnio od kilku instytucji medycznych, sugerują, że kobiety zakażone wirusem HIV wydają się mieć więcej szkodliwego wpływu na reprodukcję niż kobiety zakażone HIV w tej samej grupie wiekowej. W niektórych przypadkach kobiety mogą sobie wyobrazić jedynie poprzez sztuczne zapłodnienie. W zależności od stanu zdrowia reprodukcyjnego małżonków, metody wyboru to IVF i ICSI.

Wiele placówek medycznych w Europie świadczy usługi sztucznego zapłodnienia, gdy mężczyzna jest zarażony parą, ale kobieta zarażona wirusem HIV nie zawsze może uzyskać taką usługę.

Zgodnie z danymi otrzymanymi niedawno w Strasburgu 48 kobiet zakażonych HIV zostało włączonych do lokalnego programu IVF w ciągu 30 miesięcy, z czego 22 stwierdzono zaburzenia rozrodcze. W tym czasie 9 z nich miało ciążę po zabiegu sztucznej inseminacji; narodziło się sześcioro dzieci.

Usługi sztucznego zapłodnienia u kobiet zakażonych HIV są świadczone w Belgii, Francji, Niemczech, Wielkiej Brytanii i Hiszpanii.

Zakażenie HIV i ciąża: zakażenie u obu partnerów

Coraz więcej par żyjących z HIV (par, w których oboje partnerzy są zarażeni wirusem HIV) szuka porady dotyczącej rozrodczości. W niektórych placówkach medycznych pary te są również objęte usługami sztucznego unasienniania. Jednym ze sposobów pojmowania jest wykonywanie niezabezpieczonych czynności seksualnych w momentach najbardziej sprzyjających poczęciu, ale nadal istnieją spory dotyczące niebezpieczeństwa przeniesienia zmutowanych szczepów wirusów opornych na leki od jednego partnera do drugiego. Pary takie powinny otrzymać poradę przed poczęciem i badanie diagnostyczne w takim samym rozmiarze, jak pary niezgodne z HIV. Przed poczęciem małżonkowie powinni poddać się dokładnemu badaniu od lekarza prowadzącego, specjalisty od HIV, który musi sporządzić szczegółowy raport na temat stanu zdrowia każdego z małżonków.

Zakażenie HIV i ciąża: aspekty psychospołeczne

• Doświadczenie poradnictwa reprodukcyjnego, zgromadzone przez ponad dekadę, pokazuje, jak ważne jest zapewnienie parom profesjonalnego wsparcia psychospołecznego przed, podczas i po zapewnieniu usług sztucznego unasienniania.
• Mniej więcej co trzecia para odrzuca intencję urodzenia dziecka po dokładnej rozmowie. Zatwierdzenie konsultant pragnie stać się rodzice, dając pary okazją do omówienia założeń leżących u podstaw pragnienie, aby mieć dziecko, a empatia o aktualnej sytuacji psychospołecznej przyczynił się do tego, że para będzie w stanie przetworzyć konsultacji uświadomić sobie istnienie różnych przeszkód na drodze do realizacji planów, a także być w stanie zbudować plany na przyszłość, pod warunkiem, że ich pragnienie z jakiegoś powodu się nie spełni.
• Niepowodzenia na drodze do spełnienia twojego marzenia (na przykład kilka nieudanych prób sztucznego zapłodnienia lub poronień) powodują rozczarowanie i poczucie beznadziejności. Zmuszeni do samodzielnego radzenia sobie z trudnościami, pary czasami decydują się na poczęcie przez niezabezpieczone stosunki seksualne, odmawiając dalszej interwencji medycznej. W zależności od stosunku partnerów do ryzyka infekcji, taka decyzja może być wynikiem starannego planowania i może rodzić się spontanicznie z powodu desperacji.
• Obecność zaburzeń psychicznych u jednego lub obojga partnerów (tj. Nadużywania substancji, psychozy) może służyć jako wskazówka co do przynajmniej odroczenia wdrożenia sztucznego unasienniania. W takich przypadkach należy skontaktować się ze specjalistą w celu diagnozy i dalszych działań.
• Często zdarza się, że podczas poradnictwa medycznego i psychospołecznego dla par, które wyemigrowały do kraju, ich pragnienie zostania rodzicem nie jest należycie ważne. Obecność bariery językowej, wzajemne trudności w komunikacji, nieznajomość cech kulturowych i odrzucenie "obcego" sposobu życia prowadzą do poczucia dyskryminacji, alienacji, bezradności i rozpaczy w parach.

[1], [2], [3], [4]