Zakażenie wirusem HIV: identyfikacja, wstępne postępowanie i skierowanie pacjentów zakażonych wirusem HIV do zakładów opieki zdrowotnej

Zakażenie HIV jest chorobą, która przechodzi od postaci bezobjawowych do AIDS jako późnej manifestacji. Stopień postępu choroby jest inny. Przerwa między zakażeniem HIV a rozwojem AIDS może wynosić od kilku miesięcy do 17 lat (średnio 10 lat). Większość dorosłych i nastolatków zarażonych wirusem HIV nie ma objawów przez dość długi okres czasu, jednak replikację wirusa można wykryć u osób bezobjawowych, stopniowo zwiększając się w miarę osłabiania się układu immunologicznego. W rzeczywistości wszyscy ludzie zarażeni wirusem HIV rozwiną ostatecznie AIDS; jedno z badań wykazało, że AIDS rozwinęło się w 87% przypadków zakażenia HIV dorosłych w ciągu 17 lat od zakażenia. Dodatkowa liczba przypadków AIDS jest spodziewana u osób zakażonych wirusem HIV, u których choroba jest bezobjawowa przez dłuższy czas.

Rosnąca troska ze strony pacjentów i pracowników służby zdrowia w odniesieniu do ryzykownych zachowań wzrosła częstotliwość testów na HIV i wcześniejszego rozpoznania zakażenia HIV, często zanim objawy. To wczesne wykrycie zakażenia HIV jest ważne z kilku powodów. Obecnie istnieją fundusze, które mogą spowolnić proces niszczenia układu odpornościowego. Dodatkowo, osoby zakażone HIV w związku z osłabieniem układu odpornościowego, istnieje zwiększone ryzyko chorób takich jak zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii toksoplazmoza mózgu, rozsiane kompleks zakażenie wywołane przez Mycobacterium avium (MAC), gruźlicy (TB) i bakteryjne zapalenie płuc - warunki, wobec których istnieją środki zapobiegania. Ze względu na wpływ na układ odpornościowy, HIV wpływa na wyniki diagnostyki, badań przesiewowych, leczenia i obserwacji w wielu innych chorobach, a także może mieć wpływ na efektywność protivomik-detail leczeniu niektórych chorób przenoszonych drogą płciową. Wreszcie, wczesna diagnoza HIV sugeruje możliwość skorzystania z porady na czas i pomaga zapobiegać przenoszeniu się HIV na inne osoby.

Prawidłowe postępowanie z pacjentami z zakażeniem HIV powinno być prowadzone z uwzględnieniem zestawu behawioralnych, psychospołecznych i medycznych aspektów choroby. Ponieważ kliniki STD nie leczą pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, zaleca się skierowanie pacjentów do specjalistycznych placówek medycznych dla osób zakażonych wirusem HIV. Kliniki STD powinny być świadome istniejącego wyboru placówek terapeutycznych, w których pacjenci mogą być wysyłani z różnych populacji. Kiedy odwiedza się klinikę STD, pacjent zakażony wirusem HIV powinien zostać przeszkolony w zakresie infekcji HIV i różnych dostępnych metod leczenia.

Biorąc pod uwagę złożoność opieki i leczenia pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, szczegółowe informacje, zwłaszcza dotyczące opieki medycznej, nie zostały przedstawione w tym podręczniku; te informacje można uzyskać z innych źródeł. Ta sekcja ma na celu głównie dostarczenie informacji na temat testów diagnostycznych na obecność HIV-1 i HIV-2, poradnictwo i szkolenie pacjentów zakażonych HIV ze względu na specyfikę zbliżającego się leczenia HIV. Dostarczono również informacji na temat zarządzania partnerami seksualnymi, ponieważ może to i powinno być zrobione w klinikach STD przed wysłaniem do klinik dla osób zakażonych wirusem HIV. Na końcu sekcji rozważane są pytania dotyczące zakażenia HIV u kobiet w ciąży, niemowląt i dzieci.

Testy diagnostyczne na obecność HIV-1 i HIV-2

Testy na HIV powinny być oferowane wszystkim pacjentom, którzy ze względu na swoje zachowanie są narażeni na ryzyko zakażenia, w tym ci, którzy zostali skierowani na diagnostykę i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową. Poradnictwo przed i po testowaniu jest integralną częścią procesu testowania i jest opisane w rozdziale "Doradzanie pacjentom z zakażeniem wirusem HIV".

Rozpoznanie zakażenia HIV najczęściej przeprowadza się przy użyciu testów na przeciwciała przeciwko HIV-1. Testowanie przeciwciał rozpoczyna się od tak czułego testu przesiewowego jak test immunoenzymatyczny (ELISA). Dodatni wynik testu przesiewowego powinien zostać potwierdzony dodatkowym testem, takim jak Western Immunoblotting (WB) lub Immunofluorescence (IF). Jeśli wynik dodatniego testu przeciwciała zostanie potwierdzony dodatkowym testem, oznacza to, że pacjent jest zakażony wirusem HIV i jest zdolny do zarażenia innych. Przeciwciała przeciw HIV wykrywa się u co najmniej 95% pacjentów w ciągu 3 miesięcy po zakażeniu. Chociaż negatywne wyniki zwykle oznaczają, że dana osoba nie jest zakażona, testy przeciwciał nie mogą wykluczyć infekcji, jeśli od infekcji upłynęło mniej niż 6 miesięcy.

Rozpowszechnienie HIV-2 w USA jest bardzo niska, a CDC nie zaleca rutynowego badania na HIV-2 we wszystkich placówkach służby zdrowia, z wyjątkiem ośrodków transfuzji krwi, lub gdy nie ma informacji o demograficznej lub behawioralnej identyfikacji zakażeń wywołanych przez wirus HIV-2. Grupą ryzyka zakażenia HIV-2 są osoby pochodzące z krajów, w których rozprzestrzenianie się zakażenia HIV-2 jest epidemią lub partnerzy seksualni takich osób. Endemiczne rozprzestrzenianie się zakażenia HIV-2 odnotowano w niektórych częściach Afryki Zachodniej, a wzrost rozpowszechnienia HIV-2 odnotowano również w Angoli, Francji, Mozambiku i Portugalii. Ponadto testy na HIV-2 powinny być przeprowadzane w przypadkach, w których występują objawy kliniczne lub podejrzenie zakażenia HIV, a test na obecność przeciwciał przeciwko HIV-1 daje wyniki ujemne [12].

Biorąc pod uwagę, że przeciwciała przeciwko HIV przenikają przez barierę łożyskową, ich obecność u dzieci w wieku poniżej 18 miesięcy nie jest kryterium diagnostycznym dla zakażenia HIV (patrz "Uwagi specjalne: zakażenie wirusem HIV u niemowląt i dzieci").

Specjalne zalecenia dotyczące testów diagnostycznych są następujące:

• Przed przeprowadzeniem testu należy uzyskać świadomą zgodę na jego zachowanie. Niektóre stany wymagają pisemnej zgody. (Aby omówić kwestie związane z poradnictwem przed i po testowaniu, zobacz "Porady dla pacjentów z HIV". 
• Przed stwierdzeniem obecności zakażenia wirusem HIV pozytywne wyniki badań przesiewowych na obecność przeciwciał przeciw HIV należy potwierdzić bardziej szczegółowym testem potwierdzającym (lub WB lub IF) 
• Osoby z pozytywnymi testami na obecność przeciwciał przeciw HIV powinny przejść kontrolę medyczną i psychospołeczną oraz zarejestrować się w odpowiednich służbach.

Zespół ostrej infekcji retrowirusowej

Pracownicy medyczni powinni uważać na objawy i objawy zespołu ostrej infekcji retrowirusowej, które charakteryzuje gorączka, złe samopoczucie, powiększenie węzłów chłonnych i wysypka skórna. Zespół ten często pojawia się w pierwszych tygodniach po zakażeniu wirusem HIV, zanim wynik testu na obecność przeciwciał jest pozytywny. Podejrzenie zespołu ostrej infekcji retrowirusowej powinno być sygnałem do diagnozy DNA w celu wykrycia wirusa HIV. Ostatnie wyniki wskazują, że rozpoczęcie leczenia przeciwretrowirusowego w tym okresie może zmniejszyć nasilenie powikłań HIV i wpłynąć na rokowanie choroby. Jeśli badanie ujawni zespół ostrej infekcji retrowirusowej, pracownicy służby zdrowia powinni albo poinformować pacjenta o konieczności rozpoczęcia terapii przeciwretrowirusowej, albo pilnie wysłać go do specjalisty w celu konsultacji. Optymalny schemat leczenia przeciwretrowirusowego nie jest obecnie znany. W celu zmniejszenia nasilenia powikłań infekcji HIV wykazano zydowudynę, jednak większość specjalistów zaleca stosowanie dwóch inhibitorów odwrotnej transkryptazy i inhibitora proteazy.

Doradztwo pacjentom z zakażeniem wirusem HIV

Usługi zapewniające wsparcie psychologiczne i psychospołeczne stanowią integralną część placówek służby zdrowia służących pacjentom z zakażeniem wirusem HIV i powinny być dostępne w miejscu zamieszkania lub w miejscu, w którym pacjent jest wysyłany, gdy zdiagnozowano u niego HIV. Pacjenci zwykle doświadczają stresu emocjonalnego, kiedy po raz pierwszy dowiadują się o pozytywnych wynikach testu na HIV i stają przed nadchodzącym rozwiązaniem podstawowych problemów adaptacyjnych:

• zdać sobie sprawę z możliwości skrócenia średniej długości życia,
• przystosowanie się do zmiany nastawienia innych ludzi do nich z powodu choroby, którą mają,
• opracować strategię zachowania zdrowia fizycznego i psychicznego oraz
• próbować zmienić swoje zachowanie, aby zapobiec przenoszeniu wirusa HIV.

Wielu pacjentów potrzebuje również pomocy w rozwiązywaniu problemów reprodukcyjnych, wyboru placówek opieki zdrowotnej i ubezpieczeń oraz zapobiegania dyskryminacji w pracy i rodzinie.

Zaprzestanie transmisji HIV jest całkowicie zależne od zmian w zachowaniu osób, które mają ryzyko przeniesienia lub nabycia zakażenia. Chociaż niektóre badania na hodowlach wirusowych potwierdzają, że terapia przeciwwirusowa zmniejsza wirulencję wirusów, dane kliniczne decydujące o tym, czy terapia może zmniejszyć możliwość transmisji, nie są wystarczające. Zainfekowani ludzie, będąc potencjalnym źródłem infekcji, powinni otrzymać maksymalną uwagę i wsparcie w realizacji działań mających na celu przerwanie łańcucha przekazu i zapobieganie infekcjom innych osób. Program ukierunkowany na zmianę zachowania osób zakażonych wirusem HIV, ich partnerów seksualnych lub tych, z którymi dzielą te same igły do wstrzykiwania narkotyków, jest ważną częścią obecnych wysiłków na rzecz zapobiegania AIDS.

Szczegółowe zalecenia dotyczące poradnictwa osób zakażonych wirusem HIV przedstawiono poniżej:

• Rzecznictwo dla osób z pozytywnym wynikiem testu na przeciwciała HIV powinno być prowadzone przez pracownika lub personel instytucji medycznych, którzy są w stanie omówić medyczne, psychologiczne i społeczne konsekwencje zakażenia HIV w terenie lub w instytucjach, do których skierowany jest pacjent.
• Odpowiednie wsparcie społeczne i psychologiczne powinno być zapewnione w miejscu zamieszkania lub w innych instytucjach, w których pacjent jest kierowany, aby pomóc mu poradzić sobie ze stresem emocjonalnym.
• Osoby, które są narażone na zakażenie wirusem HIV, powinny otrzymać pomoc w celu zmiany lub zaprzestania zachowań innych osób.

Planowanie opieki i kontynuacja opieki psychospołecznej

Metody zapewniania podstawowej opieki nad HIV różnią się w zależności od lokalnych zasobów i potrzeb. Podmioty świadczące podstawowe usługi opieki zdrowotnej i personel placówek ambulatoryjnych powinni mieć pewność, że dysponują wystarczającymi zasobami, aby pomóc każdemu pacjentowi, i powinni unikać w jak największym stopniu fragmentacji tej pomocy. Pożądane jest, aby osoby zarażone HIV były objęte opieką w jednej instytucji, ale ograniczona liczba takich instytucji często wymaga koordynacji ambulatoryjnych, klinicznych i innych usług zdrowotnych znajdujących się w różnych lokalizacjach. Pracownik służby zdrowia powinien zrobić wszystko, co możliwe, aby uniknąć rozdrobnienia opieki i długich opóźnień między diagnozą zakażenia HIV a usługami medycznymi i psychospołecznymi.

Jeśli zakażenie HIV zostanie wykryte niedawno, nie oznacza to, że zostało niedawno nabyte. Pacjent, u którego po raz pierwszy zdiagnozowano zakażenie wirusem HIV, może być na dowolnym etapie choroby. Dlatego też pracownik służby zdrowia powinien uważać na objawy lub oznaki wskazujące na progresję zakażenia HIV, takie jak gorączka, utrata masy ciała, biegunka, kaszel, duszność i kandydoza jamy ustnej. Obecność któregokolwiek z tych objawów powinna być sygnałem do pilnego skierowania pacjenta do placówki medycznej, gdzie będzie on wspomagany. Sanitariusz powinien zachować czujność również w odniesieniu do możliwych przejawów oznak ciężkiego stresu psychicznego i, jeśli to konieczne, wysłać pacjenta do odpowiednich służb.

Personel kliniki STD powinien doradzać pacjentom zakażonym wirusem HIV w zakresie leczenia, które można rozpocząć w razie potrzeby [11]. W sytuacjach, gdy pacjent nie wymaga opieki w nagłych wypadkach, początkowe postępowanie z pacjentami zakażonymi HIV obejmuje zazwyczaj następujące elementy:

• Szczegółowa historia choroby, w tym historia życia seksualnego, w tym możliwy gwałt, historia chorób przenoszonych drogą płciową oraz określone objawy lub diagnozy wskazujące na HIV.
• Badanie fizykalne; u kobiet badanie to powinno obejmować badanie ginekologiczne.
• U kobiet, badanie na N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, test Pap (rozmaz Pap) i badanie mokrej wydzieliny pochwowej.
• Kliniczna morfologia krwi, w tym liczba płytek krwi.
• Badanie na obecność przeciwciał przeciw Toxoplasma, wykrywanie markerów wirusa zapalenia wątroby typu B, test serologiczny na kiłę.
• Oznaczenie liczby limfocytów T CD4 + i wykrywania RNA HIV w osoczu (tj. Ilość wirusa HIV).
• Tuberkulinowe testy skórne (z wykorzystaniem PPD) metodą Mantoux. Ten test powinien być oceniony po 48-72 godzinach; u osób zakażonych wirusem HIV test uznaje się za pozytywny w przypadku wielkości papuły 5 mm. Wartość testu na energię jest kontrowersyjna.
• Radiografia klatki piersiowej.
• Staranne ekspertyzy psychospołeczne, w tym pozyskiwanie czynników behawioralnych wskazujących na ryzyko przeniesienia zakażenia wirusem HIV oraz wyjaśnienie potrzeby uzyskania informacji o wszystkich partnerach, którzy muszą zostać poinformowani o prawdopodobnym zakażeniu wirusem HIV.

Na kolejnych wizyt, gdy już uzyskane wyniki badań laboratoryjnych i skóry pacjenta można zastosować terapię przeciwretrowirusową, jak również specyficzne leczenie mające na celu zmniejszenie częstotliwości choroby wywołanej przez patogeny oportunistyczne takie kakpnev-motsistnaya zapalenie płuc, zapalenie mózgu toksoplazmozy, rozsiane Infekcja MAC i gruźlica. Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B powinien być oferowanych dla pacjentów, którzy nie znajdując znaczniki zapalenia wątroby B, szczepionka przeciw grypie powinna być oferowane roku, jak również szczepienie protivopnevmokokkovaya powinny być przeprowadzane. Aby uzyskać więcej informacji na temat immunizacji pacjentów zakażonych HIV, należy zapoznać się z zaleceniami ACIP „stosowania szczepionek i immunoglobulin u pacjentów z zaburzeniami aktywności immunologicznej” [20].

Specjalne zalecenia dotyczące planowania opieki medycznej i wsparcia psychospołecznego wymieniono poniżej:

• Osoby zakażone HIV należy przesłać w celu odpowiedniego monitorowania wyspecjalizowanym agencjom zapewniającym ochronę przed zakażeniem wirusem HIV. 
• Pracownicy służby zdrowia powinni uważać na warunki psychospołeczne, które wymagają pilnej uwagi. 
• Pacjentów należy poinformować o funkcjach kontrolnych. 

Zarządzanie partnerami seksualnymi i partnerami w stosowaniu leków dożylnych

Kiedy identyfikuje się partnerów osób zakażonych wirusem HIV, termin "partner" obejmuje nie tylko partnerów seksualnych, ale także uzależnionych od UVN, którzy używają wspólnych strzykawek i innego sprzętu do iniekcji. Przesłanką powiadamiania partnerów jest to, że wczesna diagnoza i leczenie infekcji HIV może zmniejszyć zachorowalność i przyczynić się do zmiany zachowań ryzykownych. Powiadomienie partnerów o zakażeniu HIV powinno być prowadzone w sposób poufny i będzie zależało od dobrowolnej współpracy pacjenta zakażonego HIV.

Aby powiadomić partnerów seksualnych, można zastosować dwie uzupełniające się taktyki: powiadomienie przez pacjenta i powiadomienie przez lekarza. W pierwszym przypadku pacjent bezpośrednio informuje swoich partnerów, że są narażeni na zakażenie wirusem HIV. Po powiadomieniu przez pracownika służby zdrowia specjalnie wyszkolony personel identyfikuje partnerów na podstawie nazw, opisów i adresów dostarczonych przez pacjenta. Po powiadomieniu partnerów pacjent pozostaje całkowicie anonimowy; jego imię nie jest przekazywane partnerom seksualnym ani tym, z którymi używa tych samych igieł do wstrzykiwania narkotyków. W wielu stanach organy ds. Zdrowia zapewniają odpowiednią pomoc, zapewniając personel do powiadamiania partnerów.

Wyniki jednego z randomizowanych badań potwierdziły, że taktyka powiadamiania partnerów przez personel medyczny jest bardziej skuteczna niż taktyka powiadamiania partnerów przez samego pacjenta. W tym badaniu skuteczność powiadamiania partnerów przez pracownika służby zdrowia wynosiła 50% partnerów, a pacjent - tylko 7%. Jednak niewiele jest dowodów na to, że zmiana w zachowaniu była wynikiem powiadomienia partnerów, a wielu pacjentów niechętnie zgłasza nazwiska swoich partnerów z obawy przed dyskryminacją, zerwaniem stosunków i utratą zaufania partnerów i możliwą przemocą.

Szczegółowe zalecenia dla powiadamiających partnerów są następujące:

• Konieczne jest zachęcanie osób zakażonych wirusem HIV do powiadamiania partnerów i wysyłania ich w celu uzyskania porady i przeprowadzenia badań. Pracownicy medyczni powinni pomagać im w tym procesie bezpośrednio lub poprzez informowanie departamentów zdrowia realizujących programy powiadamiania partnerów. 
• Jeśli pacjent nie chce powiadomić swoich partnerów lub jeśli nie są pewni, że ich partnerzy zwrócą się o poradę do lekarza lub personelu służby zdrowia, należy zastosować poufne procedury, aby upewnić się, że partnerzy są powiadamiani. 

Uwagi specjalne

Ciąża

Wszystkim kobietom w ciąży należy zalecić testowanie na obecność wirusa HIV tak wcześnie, jak to możliwe. Jest to konieczne do wczesnego rozpoczęcia leczenia mającego na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa przeniesienia zakażenia wirusem HIV w okresie okołoporodowym, a także opieki medycznej nad matką. Kobiety zakażone HIV powinny być szczególnie poinformowane o ryzyku infekcji okołoporodowej. Aktualne dane wskazują, że 15-25% dzieci urodzonych przez matki zakażone wirusem HIV jest zarażonych wirusem HIV, a wirus może również przenosić się z zakażonej matki podczas karmienia. Obecnie wiadomo, że zydowudyna (ZDV) podawana kobietom w późnym okresie ciąży, w czasie porodu iw ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia HIV na dziecko z około 25% do 8%. Dlatego leczenie HFA powinno być oferowane wszystkim ciężarnym kobietom zakażonym HIV. Ciąża u osób zakażonych wirusem HIV nie prowadzi do zwiększenia zachorowalności lub śmiertelności matek. W Stanach Zjednoczonych kobiety zakażone wirusem HIV powinny być konsultowane w sprawie konieczności zaprzestania karmienia piersią swoich dzieci.

Nie ma wystarczających informacji na temat bezpieczeństwa HFA lub innych leków przeciwretrowirusowych, gdy są one stosowane we wczesnym okresie ciąży; Jednak na podstawie studiów HFA wskazany w zapobieganiu okołoporodowe HIV od matki do płodu, w ramach schematów leczenia, w tym doustnie HFA w zakresie między 14 a 34 tygodniem ciąży, w / w HFA podczas dostawy i docelowego syropu HFA noworodka po urodzeniu. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co i Merck & Co., Inc., we współpracy z rejestracją CAS jest wykonywane w celu oceny zydowudyną (ZDV), didanozyna (DDL), indivara ( IND), lamiwudyna (ZTS), sakwinawir (SAQ), stawudyna (d4T) i zalcytabinę (ddC) w czasie ciąży. Kobiety, które otrzymują te leki w czasie ciąży powinny być zarejestrowane (rejestracja 1-800-722-9292, z. 38465). Skumulowane za mało danych, aby móc ocenić stopień ryzyka wystąpienia wad wrodzonych w wyniku DDL mianowaniem IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC lub ZDV, lub ich kombinacji, dla kobiet w ciąży i ich rozwijającego się płodu.

Jednak zarejestrowane dane nie wykazują wzrostu liczby wad wrodzonych za pomocą monoterapii HFA w porównaniu z oczekiwanym poziomem w populacji jako całości. Ponadto nie ma charakterystycznych wad płodu, które mogłyby wskazywać na istnienie regularności.

Należy skonsultować się z kobietami, aby zdecydować o ich ciąży. Celem poradnictwa jest dostarczenie kobiecie zakażonej wirusem HIV aktualnych informacji do podejmowania decyzji na zasadach podobnych do poradnictwa genetycznego. Ponadto kobiety zakażone wirusem HIV, które chcą uniknąć ciąży, powinny otrzymać porady dotyczące antykoncepcji. Obserwacja ciąży i przerwanie ciąży powinny być dostępne w miejscu zamieszkania lub w odpowiednich instytucjach, w których kobieta powinna być kierowana.

Ciąża u kobiet zakażonych HIV nie jest czynnikiem przyczyniającym się do wzrostu zachorowalności lub śmiertelności matek.

Zakażenie wirusem HIV u niemowląt i dzieci

Rozpoznanie, klinika i postępowanie w przypadkach zakażenia wirusem HIV u niemowląt i małych dzieci różnią się od diagnozowanych u dorosłych i młodzieży. Na przykład, od transferu przezłożyskowej przeciwciał matczynych na HIV dla płodu, to zakłada się, że wyniki testów na obecność przeciwciał HIV w osoczu krwi są pozytywne zarówno niezakażonych i zakażonych noworodków matek seropozytywnych. Potwierdzenie zakażenia HIV u niemowląt w wieku <18 miesięcy powinno opierać się na obecności HIV we krwi lub tkankach w metodzie hodowli, diagnostyce DNA lub wykryciu antygenu. Liczba limfocytów CD4 + jest istotnie wyższa u niemowląt i dzieci w wieku poniżej 5 lat niż u zdrowych dorosłych, co należy odpowiednio interpretować. Wszystkie dzieci urodzone z matek zakażonych HIV powinny zacząć zapobiegać PCP w wieku 4-6 tygodni i kontynuować je, zanim zostaną wykluczone z zakażenia HIV. Inne zmiany są zalecane w działalności placówek medycznych obsługujących niemowlęta i dzieci; na przykład należy unikać szczepień przeciwko poliomyelitis żywą szczepionką doustną, jeśli dziecko jest zarażone wirusem HIV lub ma bliski kontakt z osobą zakażoną wirusem HIV. Postępowanie z niemowlętami, dziećmi i nastolatkami, o których wiadomo lub podejrzewa się zakażenie wirusem HIV, wymaga skierowania do specjalistów znających objawy choroby i leczenia lub bliskiej współpracy z pacjentami pediatrycznymi z zakażeniem wirusem HIV.

[1], [2], [3], [4], [5],