Zakażenie wirusem HIV: identyfikacja, wstępne leczenie i kierowanie pacjentów zakażonych wirusem HIV do ośrodków leczenia

Zakażenie HIV to choroba, która rozwija się od zakażenia bezobjawowego do AIDS jako późnego objawu. Szybkość postępu choroby jest różna. Czas między zakażeniem HIV a rozwojem AIDS może wynosić od kilku miesięcy do 17 lat (średnio 10 lat). Większość dorosłych i nastolatków zakażonych HIV pozostaje bezobjawowa przez znaczny okres czasu, ale replikację wirusa można wykryć u osób bezobjawowych, stopniowo zwiększając ją w miarę osłabiania się układu odpornościowego. Praktycznie wszystkie osoby zakażone HIV ostatecznie zachorują na AIDS; jedno badanie wykazało, że 87% dorosłych zakażonych HIV rozwinęło AIDS w ciągu 17 lat od zakażenia. Dodatkowe przypadki AIDS są spodziewane u osób zakażonych HIV, które pozostają bezobjawowe przez dłuższy czas.

Rosnące obawy dotyczące zachowań ryzykownych zarówno ze strony pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia doprowadziły do wzrostu liczby testów na obecność wirusa HIV i wcześniejszej diagnozy zakażenia wirusem HIV, często przed wystąpieniem objawów. Takie wczesne wykrycie zakażenia wirusem HIV jest ważne z kilku powodów. Obecnie dostępne są metody leczenia, które mogą spowolnić niszczenie układu odpornościowego. Ponadto osoby zakażone wirusem HIV, ze względu na osłabiony układ odpornościowy, są bardziej narażone na choroby takie jak zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, toksoplazmatyczne zapalenie mózgu, rozsiane zapalenie Mycobacterium avium complex (MAC), gruźlica (TB) i bakteryjne zapalenie płuc, na które istnieją metody leczenia zapobiegawczego. Ze względu na wpływ na układ odpornościowy, wirus HIV wpływa na diagnozę, testowanie, leczenie i monitorowanie wielu innych chorób i może wpływać na skuteczność terapii przeciwdrobnoustrojowej w przypadku niektórych chorób przenoszonych drogą płciową. Wreszcie, wczesna diagnoza wirusa HIV umożliwia terminowe doradztwo i pomaga zapobiegać przenoszeniu wirusa HIV na inne osoby.

Właściwe leczenie pacjentów zakażonych wirusem HIV powinno uwzględniać złożone aspekty behawioralne, psychospołeczne i medyczne tej choroby. Ponieważ kliniki STD nie leczą pacjentów zakażonych wirusem HIV, zaleca się, aby pacjenci byli kierowani do wyspecjalizowanych placówek opieki zdrowotnej dla osób zakażonych wirusem HIV. Kliniki STD powinny być świadome dostępnych opcji skierowania pacjentów z różnych grup populacji. Podczas wizyty w klinice STD pacjent zakażony wirusem HIV powinien zostać poinformowany o zakażeniu wirusem HIV i różnych dostępnych opcjach leczenia.

Biorąc pod uwagę złożoność opieki i leczenia pacjentów zakażonych wirusem HIV, szczegółowe informacje, zwłaszcza dotyczące opieki medycznej, nie są zawarte w tym przewodniku; informacje te można uzyskać z innych źródeł. Niniejsza sekcja ma na celu przede wszystkim dostarczenie informacji na temat testów diagnostycznych na obecność wirusa HIV-1 i HIV-2, poradnictwa i przygotowania pacjentów zakażonych wirusem HIV do specyfiki przyszłego leczenia HIV. Podano również informacje na temat leczenia partnerów seksualnych, ponieważ można i należy to zrobić w klinikach STI przed skierowaniem do klinik HIV. Sekcja kończy się omówieniem zakażenia wirusem HIV u kobiet w ciąży, niemowląt i dzieci.

Badania diagnostyczne w kierunku HIV-1 i HIV-2

Testy na obecność wirusa HIV powinny być oferowane wszystkim pacjentom, którzy ze względu na swoje cechy behawioralne są narażeni na ryzyko zakażenia, w tym tym, którzy szukają diagnozy i leczenia chorób przenoszonych drogą płciową. Poradnictwo przed i po teście jest integralną częścią procesu testowania i jest opisane w sekcji Poradnictwo dla pacjentów z zakażeniem wirusem HIV.

Zakażenie HIV najczęściej diagnozuje się za pomocą testów na przeciwciała HIV-1. Badanie przeciwciał rozpoczyna się od czułego testu przesiewowego zwanego testem immunoenzymatycznym (ELISA). Pozytywny wynik testu przesiewowego musi zostać potwierdzony dodatkowym testem, takim jak Western immunoblot (WB) lub test immunofluorescencyjny (IF). Jeśli pozytywny wynik testu przeciwciał zostanie potwierdzony dodatkowym testem, pacjent jest zakażony HIV i może zarażać innych. Przeciwciała HIV są wykrywalne u co najmniej 95% pacjentów w ciągu 3 miesięcy od zakażenia. Chociaż wyniki ujemne zwykle oznaczają, że dana osoba nie jest zakażona, testy przeciwciał nie mogą wykluczyć zakażenia, jeśli od zakażenia minęło mniej niż 6 miesięcy.

Częstość występowania HIV-2 w Stanach Zjednoczonych jest niezwykle niska, a CDC nie zaleca rutynowego testowania w kierunku HIV-2 w żadnym miejscu opieki zdrowotnej, z wyjątkiem centrów krwiodawstwa lub gdy dostępne są informacje demograficzne lub behawioralne dotyczące zakażenia HIV-2. Osoby narażone na zakażenie HIV-2 to osoby, które podróżowały z krajów, w których zakażenie HIV-2 jest endemiczne lub które mają partnerów seksualnych z osobami, które podróżowały z krajów, w których zakażenie HIV-2 jest endemiczne. Endemiczne zakażenie HIV-2 odnotowano w częściach Afryki Zachodniej, a wzrastającą częstość występowania odnotowano w Angoli, Francji, Mozambiku i Portugalii. Ponadto należy rozważyć wykonanie testu w kierunku HIV-2, gdy podejrzewa się lub podejrzewa klinicznie zakażenie HIV, a wynik testu na obecność przeciwciał HIV-1 jest ujemny [12].

Biorąc pod uwagę, że przeciwciała przeciwko HIV przenikają przez barierę łożyskową, ich obecność u dzieci poniżej 18. miesiąca życia nie jest kryterium diagnostycznym zakażenia HIV (patrz „Uwagi specjalne: Zakażenie HIV u niemowląt i dzieci”).

Szczegółowe zalecenia dotyczące badań diagnostycznych przedstawiają się następująco:

• Przed wykonaniem testu należy uzyskać świadomą zgodę. Niektóre stany wymagają pisemnej zgody. (Aby zapoznać się z dyskusją na temat poradnictwa przed i po teście, zobacz „Poradnictwo dla pacjentów zakażonych wirusem HIV”.
• Zanim będzie można stwierdzić zakażenie wirusem HIV, pozytywny wynik testu przesiewowego na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV musi zostać potwierdzony bardziej specyficznym testem potwierdzającym (WB lub IF)
• Osoby, u których wykryto przeciwciała przeciwko wirusowi HIV, powinny poddać się ocenie medycznej i psychospołecznej oraz zarejestrować się w odpowiednich służbach.

Zespół ostrego zakażenia retrowirusowego

Dostawcy usług opieki zdrowotnej powinni być czujni na objawy i oznaki ostrego zespołu retrowirusowego (ARS), charakteryzującego się gorączką, złym samopoczuciem, limfadenopatią i wysypką. Zespół ten często występuje w pierwszych kilku tygodniach po zakażeniu HIV, zanim badanie przeciwciał stanie się pozytywne. Podejrzenie ARS powinno skłonić do wykonania badania DNA w kierunku HIV. Najnowsze dane sugerują, że rozpoczęcie terapii antyretrowirusowej w tym czasie może zmniejszyć nasilenie powikłań HIV i wpłynąć na rokowanie. Jeśli badanie wykaże ARS, dostawcy powinni albo zalecić pacjentowi rozpoczęcie terapii antyretrowirusowej, albo niezwłocznie skierować pacjenta na specjalistyczną poradę. Optymalny schemat leczenia antyretrowirusowego jest nieznany. Wykazano, że zydowudyna zmniejsza nasilenie powikłań HIV; jednak większość ekspertów zaleca dwa inhibitory odwrotnej transkryptazy i inhibitor proteazy.

Poradnictwo dla pacjentów zakażonych wirusem HIV

Usługi zapewniające wsparcie psychologiczne i psychospołeczne są integralną częścią placówek opieki zdrowotnej obsługujących pacjentów zakażonych wirusem HIV i powinny być dostępne w miejscu zamieszkania pacjenta lub tam, gdzie pacjent jest kierowany po zdiagnozowaniu zakażenia wirusem HIV. Pacjenci zazwyczaj doświadczają stresu emocjonalnego, gdy po raz pierwszy dowiadują się o pozytywnym wyniku testu na obecność wirusa HIV i stają w obliczu następujących głównych problemów adaptacyjnych:

• aby uświadomić sobie możliwość skrócenia oczekiwanej długości życia,
• dostosować się do zmian w sposobie, w jaki traktują ich inni ludzie, ze względu na chorobę, na którą chorują,
• opracować strategię utrzymania zdrowia fizycznego i psychicznego oraz
• Podejmij próbę zmiany swojego zachowania, aby zapobiec przenoszeniu wirusa HIV.

Wielu pacjentów potrzebuje również pomocy w kwestiach związanych z rozrodem, wyborem dostawców opieki zdrowotnej i ubezpieczenia, a także unikaniem dyskryminacji w pracy i rodzinie.

Przerwanie transmisji HIV zależy całkowicie od zmian w zachowaniu osób narażonych na ryzyko przeniesienia lub nabycia zakażenia. Chociaż niektóre badania nad kulturami wirusowymi sugerują, że terapia przeciwwirusowa zmniejsza wirulencję wirusa, nie ma wystarczających dowodów klinicznych, aby określić, czy terapia może zmniejszyć transmisję. Osoby zakażone, jako potencjalne źródła zakażenia, powinny otrzymać maksymalną uwagę i wsparcie w podejmowaniu kroków w celu przerwania łańcucha transmisji i zapobiegania zakażeniom innych. Ukierunkowany program zmiany zachowania osób zakażonych HIV, ich partnerów seksualnych lub osób, z którymi dzielą igły do wstrzykiwania narkotyków, jest ważnym elementem obecnych działań zapobiegawczych AIDS.

Poniżej przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące poradnictwa dla osób zakażonych wirusem HIV:

• Poradnictwo dla osób, u których wykryto przeciwciała przeciwko wirusowi HIV, powinno być udzielane przez dostawcę lub dostawców opieki zdrowotnej, którzy są w stanie omówić medyczne, psychologiczne i społeczne konsekwencje zakażenia wirusem HIV w społeczności lub środowisku, do którego skierowany został pacjent.
• Należy zapewnić pacjentowi odpowiednie wsparcie społeczne i psychologiczne w miejscu zamieszkania lub w innych instytucjach, do których został skierowany, aby pomóc mu poradzić sobie ze stresem emocjonalnym.
• Osoby, u których nadal istnieje ryzyko zakażenia wirusem HIV, powinny otrzymać pomoc w zmianie lub zaprzestaniu zachowań, które mogą powodować zakażenie innych.

Planowanie opieki i kontynuacja usług psychospołecznych

Dostarczanie podstawowej opieki nad osobami zakażonymi wirusem HIV różni się w zależności od lokalnych zasobów i potrzeb. Dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej i dostawcy usług społecznych muszą upewnić się, że mają wystarczające zasoby, aby opiekować się każdym pacjentem i powinni unikać fragmentacji opieki w jak największym stopniu. Chociaż pożądane jest, aby osoby zakażone wirusem HIV otrzymywały opiekę w jednej placówce, ograniczona liczba takich placówek często wymaga koordynacji usług społecznych, klinicznych i innych usług zdrowotnych zlokalizowanych w różnych lokalizacjach. Dostawca usług powinien zrobić wszystko, co możliwe, aby uniknąć fragmentacji opieki i długich opóźnień między diagnozą zakażenia wirusem HIV a usługami medycznymi i psychospołecznymi.

Jeśli zakażenie HIV zostało niedawno zdiagnozowane, nie oznacza to, że zostało niedawno nabyte. Pacjent, u którego niedawno zdiagnozowano zakażenie HIV, może znajdować się w dowolnym stadium choroby. Dlatego też pracownik służby zdrowia powinien być wyczulony na objawy lub oznaki wskazujące na postęp zakażenia HIV, takie jak gorączka, utrata masy ciała, biegunka, kaszel, duszność i pleśniawki jamy ustnej. Obecność któregokolwiek z tych objawów powinna skłonić do pilnego skierowania do placówki służby zdrowia, w której pacjent może otrzymać opiekę. Pracownik służby zdrowia powinien również być wyczulony na możliwe oznaki poważnego stresu psychicznego i w razie potrzeby skierować pacjenta do odpowiednich służb.

Personel kliniki STD powinien doradzać klientom zakażonym wirusem HIV w sprawie leczenia, które można rozpocząć w razie potrzeby [11]. W sytuacjach niebędących nagłymi przypadkami początkowe leczenie pacjentów zakażonych wirusem HIV zazwyczaj obejmuje następujące elementy:

• Szczegółowy wywiad medyczny, obejmujący historię kontaktów seksualnych, w tym podejrzenie gwałtu, historię chorób przenoszonych drogą płciową oraz szczególne objawy lub diagnozy sugerujące zakażenie wirusem HIV.
• Badanie fizykalne. U kobiet badanie to powinno obejmować badanie miednicy.
• U kobiet - badania w kierunku N. gonorrhoeae, C. trachomatis, test Papanicolaou (test cytologiczny) oraz badanie mokrej wydzieliny pochwowej.
• Pełna morfologia krwi, łącznie z liczbą płytek krwi.
• Badanie na obecność przeciwciał przeciwko Toxoplasma, oznaczanie markerów wirusa zapalenia wątroby typu B, badania serologiczne w kierunku kiły.
• Analiza limfocytów T CD4+ i określenie stężenia RNA wirusa HIV w osoczu (tj. ilości wirusa HIV).
• Próba tuberkulinowa (z użyciem PPD) metodą Mantoux. Test ten należy ocenić po 48-72 godzinach; u osób zakażonych wirusem HIV test uznaje się za pozytywny, gdy wielkość grudki wynosi 5 mm. Wartość testu anergii jest kontrowersyjna.
• Prześwietlenie klatki piersiowej.
• Szczegółowa ocena psychospołeczna, obejmująca identyfikację czynników behawioralnych wskazujących na ryzyko przeniesienia wirusa HIV oraz wyjaśnienie potrzeby uzyskania informacji o wszystkich partnerach, których należy powiadomić o możliwym zakażeniu wirusem HIV.

Podczas kolejnych wizyt, gdy dostępne są wyniki badań laboratoryjnych i skórnych, może zostać zaproponowana terapia antyretrowirusowa, a także specyficzne leczenie mające na celu zmniejszenie częstości występowania zakażeń oportunistycznych, takich jak zapalenie płuc wywołane przez pneumocystis, zapalenie mózgu wywołane przez toksoplazmozę, rozsiane zakażenie MAC i gruźlica. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B należy zaproponować pacjentom, u których wynik badania na wirusowe zapalenie wątroby typu B jest ujemny, szczepienie przeciwko grypie należy proponować corocznie, a szczepienie przeciwko pneumokokom należy wykonać. Aby uzyskać więcej informacji na temat szczepień pacjentów zakażonych wirusem HIV, zapoznaj się z wytycznymi ACIP, Stosowanie szczepionek i immunoglobulin u osób z obniżoną odpornością [20].

Poniżej przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące planowania opieki medycznej i zapewniania wsparcia psychospołecznego:

• Osoby zakażone wirusem HIV powinny zostać skierowane na odpowiednią obserwację do wyspecjalizowanych placówek zapewniających opiekę w zakresie zakażeń wirusem HIV.
• Pracownicy służby zdrowia powinni być czujni na problemy psychospołeczne wymagające pilnej uwagi.
• Należy poinformować pacjentów o szczegółach opieki następczej.

Zarządzanie seksem i dożylnym przyjmowaniem narkotyków przez partnerów

Podczas identyfikacji partnerów osób zakażonych wirusem HIV termin „partner” obejmuje nie tylko partnerów seksualnych, ale także użytkowników narkotyków, którzy dzielą się strzykawkami i innym sprzętem do wstrzykiwań. Uzasadnieniem dla powiadomienia partnera jest to, że wczesna diagnoza i leczenie zakażenia wirusem HIV może zmniejszyć częstość występowania zakażenia wirusem HIV i promować zmiany w ryzykownym zachowaniu. Powiadomienie partnerów o zakażeniu wirusem HIV powinno odbywać się w sposób poufny i będzie zależeć od dobrowolnej współpracy pacjenta zakażonego wirusem HIV.

Można zastosować dwie uzupełniające się taktyki, aby powiadomić partnerów seksualnych: powiadomienie pacjenta i powiadomienie pracownika służby zdrowia. W powiadomieniu pacjenta pacjent bezpośrednio informuje swoich partnerów, że są narażeni na ryzyko zakażenia wirusem HIV. W powiadomieniu pracownika służby zdrowia przeszkolony personel identyfikuje partnerów na podstawie imion, opisów i adresów podanych przez pacjenta. W powiadomieniu partnera pacjent pozostaje całkowicie anonimowy; tożsamość pacjenta nie jest ujawniana partnerom seksualnym ani nikomu, z kim pacjent dzieli się igłami do wstrzykiwania narkotyków. W wielu stanach departamenty zdrowia zapewniają pomoc, zapewniając personel do powiadamiania partnerów.

Wyniki jednego badania randomizowanego potwierdziły, że powiadomienie partnera dostawcy opieki zdrowotnej było skuteczniejsze niż powiadomienie partnera pacjenta. W tym badaniu powiadomienie partnera dostawcy opieki zdrowotnej było skuteczne w 50% w porównaniu do 7% w przypadku pacjentów. Istnieje jednak niewiele dowodów na to, że powiadomienie partnera spowodowało zmianę zachowania, a wielu pacjentów niechętnie ujawnia nazwiska swoich partnerów z powodu strachu przed dyskryminacją, rozpadem związku, utratą zaufania partnera i możliwą przemocą.

Oto szczegółowe zalecenia dotyczące powiadamiania partnerów:

• Osoby zakażone wirusem HIV powinny być zachęcane do powiadamiania swoich partnerów i kierowania ich na poradnictwo i badania. Pracownicy służby zdrowia powinni pomagać im w tym procesie bezpośrednio lub poprzez informowanie departamentów zdrowia, które wdrażają programy powiadamiania partnerów.
• Jeżeli pacjent odmawia powiadomienia partnera lub nie ma pewności, że partnerzy zwrócą się o poradę do lekarza lub personelu placówki medycznej, należy zastosować poufne procedury, aby mieć pewność, że partnerzy zostaną powiadomieni.

Uwagi specjalne

Ciąża

Wszystkim kobietom w ciąży należy zalecić wykonanie testu na obecność wirusa HIV tak wcześnie, jak to możliwe, aby umożliwić wczesne rozpoczęcie leczenia w celu zmniejszenia okołoporodowego przeniesienia wirusa HIV i zapewnienia opieki zdrowotnej matkom. Kobiety zakażone wirusem HIV powinny zostać specjalnie poinformowane o ryzyku zakażenia okołoporodowego. Obecne dane wskazują, że 15-25% dzieci urodzonych przez matki zakażone wirusem HIV jest zakażonych wirusem HIV, a wirus może być również przenoszony od zakażonej matki poprzez karmienie piersią. Obecnie wiadomo, że zydowudyna (ZDV) podawana kobiecie w późnej ciąży, podczas porodu i niemowlęciu w pierwszych 6 miesiącach życia zmniejsza ryzyko przeniesienia wirusa HIV na niemowlę o około 25% do 8%. Dlatego leczenie ZDV powinno być oferowane wszystkim zakażonym wirusem HIV kobietom w ciąży. Ciąża u osób zakażonych wirusem HIV nie zwiększa zachorowalności ani śmiertelności matek. W Stanach Zjednoczonych kobiety zakażone wirusem HIV powinny zostać poinformowane o konieczności unikania karmienia piersią swoich niemowląt.

Brak wystarczających informacji na temat bezpieczeństwa ZDV lub innych środków przeciwwirusowych stosowanych we wczesnej ciąży; jednak w oparciu o dostępne badania, ZDV jest wskazany w zapobieganiu okołoporodowemu przeniesieniu HIV z matki na płód jako część schematu obejmującego doustne podawanie ZDV począwszy od 14. do 34. tygodnia ciąży, dożylne podawanie ZDV w trakcie porodu oraz syrop ZDV podawany noworodkowi po urodzeniu. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. i Merck & Co., Inc., we współpracy z SOC, prowadzą rejestrację w celu oceny zydowudyny (ZDV), didanozyny (ddl), indiwaru (IND), lamiwudyny (3TC), sakwinawiru (SAQ), stawudyny (d4t) i zalcytabiny (ddC) w ciąży. Kobiety przyjmujące te leki w czasie ciąży powinny być zarejestrowane (rejestr 1-800-722-9292, ext. 38465). Nie ma wystarczających danych, aby ocenić ryzyko wystąpienia wad wrodzonych w wyniku podawania ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC lub ZDV lub ich kombinacji kobietom w ciąży i rozwijającym się płodom.

Jednakże zgłoszone dane nie wykazują wzrostu częstości występowania wad wrodzonych przy monoterapii ZDV w porównaniu do oczekiwanego wskaźnika w populacji ogólnej. Ponadto nie ma charakterystycznych wad płodu, które wskazywałyby na pewien wzorzec.

Kobiety powinny być doradzone w kwestii podejmowania decyzji dotyczących ciąży. Celem doradztwa jest dostarczenie kobiecie zakażonej wirusem HIV aktualnych informacji do podejmowania decyzji, w sposób podobny do doradztwa genetycznego. Ponadto kobietom zakażonym wirusem HIV, które chcą uniknąć ciąży, należy zaoferować doradztwo w zakresie antykoncepcji. Opieka prenatalna i przerwanie ciąży powinny być dostępne w społeczności lub w odpowiednich placówkach, do których kobieta powinna zostać skierowana.

Ciąża u kobiet zakażonych wirusem HIV nie jest czynnikiem zwiększającym zachorowalność ani śmiertelność matek.

Zakażenie wirusem HIV u niemowląt i dzieci

Diagnoza, obraz kliniczny i leczenie zakażenia HIV u niemowląt i małych dzieci różnią się od tych u dorosłych i nastolatków. Na przykład, ponieważ przeciwciała matki przeciwko HIV przechodzą przez łożysko do płodu, oczekuje się, że testy przeciwciał przeciwko HIV w osoczu będą pozytywne zarówno u niezakażonych, jak i zakażonych niemowląt urodzonych przez matki seropozytywne. Potwierdzenie zakażenia HIV u niemowląt <18 miesięcy powinno opierać się na obecności HIV we krwi lub tkance w hodowli, badaniu DNA lub wykrywaniu antygenu. Liczba limfocytów CD4+ jest znacznie wyższa u niemowląt i dzieci <5 lat niż u zdrowych dorosłych i należy ją odpowiednio interpretować. Wszystkie niemowlęta urodzone przez matki zakażone HIV powinny rozpocząć profilaktykę PCP w wieku od 4 do 6 tygodni i kontynuować ją do momentu wykluczenia zakażenia HIV. Zalecane są inne zmiany w praktykach opieki zdrowotnej dla niemowląt i dzieci; Na przykład należy unikać szczepienia przeciwko polio doustną żywą szczepionką, jeśli dziecko jest zakażone HIV lub miało bliski kontakt z osobą zakażoną HIV. Leczenie niemowląt, dzieci i nastolatków, u których stwierdzono lub podejrzewa się zakażenie wirusem HIV, wymaga skierowania do specjalisty lub ścisłej współpracy ze specjalistami mającymi doświadczenie w zakresie objawów klinicznych i leczenia pacjentów pediatrycznych zakażonych wirusem HIV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]