Charakterystyka porodu fizjologicznego

Poród jest złożonym procesem fizjologicznym, w trakcie którego wydalane są treści macicy (płód, płyn owodniowy, łożysko i błony). Przebieg kliniczny tego procesu charakteryzuje się wzrostem częstotliwości, siły i czasu trwania skurczów macicy, stopniowego wygładzania i otwierania szyjki macicy i ruchu płodu przez kanał rodny. Niektórzy lekarze uważają, że następujące kryterium jest prawdziwe: jeśli wewnętrzna część gardła wciąż jest dotykana, to nie doszło jeszcze do porodu, walki, jeśli są wystarczająco odczuwalne, powinny odnosić się do walk w czasie ciąży. Początek wygładzania szyjki macicy (od strony otworu gardła wewnętrznego) jest pierwszą oznaką początku porodu.

Początek porodu jest uważany za regularną aktywność ogólną, gdy skurcze są powtarzane co 10-15 minut, tj. Z prawidłową okresowością i bez przerwy, prowadzą do porodu.

Cały cykl porodów podzielony jest na 3 okresy:

1. Okres otwarcia.
2. Okres wygnania.
3. Okres porodowy po urodzeniu.

Ogólne szlaki składają się głównie z dwóch części: od miękkiej rurki rodowodowej i miednicy kostnej.

E. Friedman dał graficzną reprezentację rodzajów (partogram). Najogólniej te dane są wyświetlane w jego monografii "Poród: ocena kliniczna i zarządzanie" (1978). W metodycznych zaleceniach "Anomalies of labour". Uważa się za celowe przypisanie fazy ukrytej i aktywnej w pierwszym etapie porodu.

Fazą ukrytą jest okres czasu (czas przygotowawczy według Friedmana) czasu od początku regularnych skurczów do pojawienia się zmian strukturalnych w szyjce macicy i otwarcie gardła macicy o 4 cm). Czas fazy lag w pierwiastki wynosi około 6% godziny i wieloródek. - 5 h Czas fazy lag zależy od stanu macicy, skutku parzystości środków farmaceutycznych i nie zależy od masy ciała płodu.

Po fazie utajonej zaczyna się faza aktywna porodu, która charakteryzuje się szybkim otwarciem gardła macicy (od 4 do 10 cm).

W aktywnej fazie porodu wyróżnia się następujące fazy : faza początkowego przyspieszenia (przyspieszenia), faza szybkiego (maksymalnego) wejścia i faza zwalniania.

Wzrost krzywej częściograficznej wskazuje na skuteczność porodu: im bardziej stromy wzrost, tym bardziej efektywna dostawa. Faza spowolnienia tłumaczy się pożądaniem szyjki macicy dla głowy pod koniec pierwszego etapu porodu.

Normalna prędkość przesuwania głowy płodu z otworem szyjki macicy na 8-9 cm dla primiparum wynosi 1 cm / h, dla odrodzenia - 2 cm / h. Prędkość opuszczania głowy zależy od wydajności sił wypychających.

Do dynamicznej oceny poszerzenia szyjki macicy przy porodzie zaleca się użycie partogramu (graficznej metody oceny szybkości rozszerzania szyjki macicy podczas porodu). Szybkość rozszerzania szyjki macicy w fazie utajonej wynosi 0,35 cm / h, w fazie aktywnej 1,5-2 cm / hw prymitywnym i 2-2,5 cm / godz. W odrodzeniu. Szybkość rozszerzenia szyjki macicy zależy od kurczliwości mięśniówki macicy, oporności szyjki macicy i kombinacji tych czynników. Ujawnienie gardła macicy od 8 do 10 cm (faza spowolnienia) jest mniejsze - 1-1,5 cm / h. Dolna granica normalnej prędkości otwierania gardła macicy w fazie aktywnej u primiparów wynosi 1,2 cm / h, aw fazie odrodzenia - 1,5 cm / h.

Obecnie występuje skrócenie czasu pracy w porównaniu do danych podanych wcześniej. Wynika to z wielu czynników. Średni czas porodu u primipary wynosi 11-12 godzin, w powtarzalnych - 7-8 godzin.

Należy rozróżnić szybkie i szybkie porody związane z patologią, a według VA Strukow - fizjologiczne. Są szybkimi „genera że pierwiastki nadal co najmniej 4 godziny i wieloródek. - 2 godziny, mniej szybko podjąć rodzajów całkowity czas trwania pierwiastek z 6 do 4 godzin i wieloródek - od 4 do 2 godzin.

Początek porodu uważany jest za regularne, bolesne skurcze, naprzemiennie co 3-5 minut i prowadzące do zmian strukturalnych w szyjce macicy. Autorzy na dużym materiale klinicznym określili czas trwania porodu w pierwszym i drugim rodzaju (całkowita liczba obserwacji wyniosła 6.991 oddziałów położniczych) bez analgezji nadtwardówki i ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Całkowita długość porodu bez znieczulenia wyniosła 8,1 ± 4,3 h (maksymalnie 16,6 h) u primiparów, a podczas ponownych narodzin - 5,7 ± 3,4 h (maksymalnie 12,5 h). Drugi etap porodu wynosił 54 + 39 min (maksimum - 132 min) i 19 ± 21 min (maksimum - 61,0 min).

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego czas pracy wynosił 10,2 ± 4,4 godziny (maksymalnie 19,0 godzin) i 7,4 ± 3,8 godziny (maksymalnie 14,9 godziny) i II okres 79 ± 53 minuty 185 min) i 45 ± 43 min (131 min).

W lutym 1988 roku, Komitet ds położnictwa i użycie kleszczy z danymi KTG nie zaleca się przekraczać czasu trwania okresu II genera w ciągu 2 godzin, tak zwane „Zasada 2” godzina ( „2-godzinny zasada»). Badania E. Fridman (1978) wykazały również, że II okres porodu przez 2 godziny obserwuje się u 95% kobiet w ciąży. W przypadku poronienia, czas trwania drugiego etapu porodu przez ponad 2 godziny prowadzi do zwiększenia śmiertelności okołoporodowej. W związku z tym, kleszcze lub wyciąg próżniowy jest używany, gdy faza porodu II jest większy niż 2 godziny. Autorzy nie są zwolennicy tej reguły, gdy nie ma naprzód postęp główki przez kanał rodny i nie ma zagrożenia płodu według kardiotokografii. Znieczulenie zewnątrzoponowe znacznie zwiększa ogólny czas porodu zarówno pierwotnego, jak i powtarzalnego. I termin dostawy wydłuża się średnio 2 godzin, a czas II w 20-30 minut, co jest zgodne z danymi De Vore Eisler, (1987).

Nesheim (1988), w badaniu długości porodu u 9703 kobiet w ciąży, wykazał, że u pierwszorzędnych całkowita długość porodu wynosiła 8,2 h (4,0-15,0), a podczas porodu 5,3 h (2,5-10,8 h). ). Czas trwania indukowanej pracy wynosił odpowiednio 6,3 (3,1-2,4 godziny) i 3,9 (1,8-8,1 godziny), czyli odpowiednio, średnio o 2 godziny i 1,5 godziny, podczas gdy całkowity czas normalnego porodu w stanie prymitywnym trwa 3 godziny dłużej niż w przypadku ponownego porodu.

Podkreślić, że długość urodzeń jest dodatnio skorelowany z masy płodu, czas trwania ciąży, waga kobiety w ciąży w czasie ciąży i masy kobiet przed ciążą. Stwierdzono ujemną korelację ze wzrostem matki. Ponadto, przyrost masy ciała dla każdego dodatkowego 100 g dostarczania przedłużenia o 3 minut, zwiększając wzrost matek 10 cm skraca dostawy po 36 minut, za każdym tygodniu ciąży wydłuża rodzajów przez 1 min, a na kilogram ciężaru ciała przedłuża rodzajów przez 2 min, a każdy kilogram ciało przed ciążą - przez 1 min.

Długość porodu w przedniej formie potylicznej u primipary wynosiła 8,2 (4,0-15,0 h), a w powtarzającym się rodzeństwie - 5,3 (2,5-10,8 godz.). W widoku z tyłu prezentacji potylicznej, odpowiednio, 9,5 (5,1-17,2 godziny) i 5,9 (2,9-11,4 godziny). Wiele czynników może odgrywać rolę w przechodzeniu płodu wzdłuż kanału rodnego (ciężar płodu i widok tylnej części potylicznej prezentacji), zwłaszcza w przypadku pierwiastka; nie mają większego znaczenia w odrodzeniu. Przy prezentacjach głowy prostowników (przednio-bocznej, czołowej, twarzy), długość porodu wynosiła odpowiednio w pierwszym i ponownym ukorzenieniu: 10,0 (4,0-16.2 h) i 5,7 (3,3-12,0 h); 10,8 (4,9-19,1 godziny) i 4,3 (3,0-8,1 godziny); 10,8 (4,0-19.1 godziny) i 4,4 (3,0-8,1 godziny). Prezentacje miednicy nie przedłużają porodu i wynoszą odpowiednio 8,0 (3,8-13,9 godziny) i 5,8 (2,7-10,8 godziny).

W wielu współczesnych pracach badano czas trwania drugiego etapu pracy i czynniki wpływające na czas jego trwania. Znaczące jest to, że wcześniejsze badania tego problemu we współczesnych pracach uległy znaczącej korekcie. Piper i in. (1991) wykazali, że znieczulenie zewnątrzoponowe wpływa na czas trwania II okresu i wynosi 48,5 min, a bez znieczulenia - 27,0 min. Na parzystość wpływają także: 0-52,6 minuty, 1-24,6 minuty, 2-2,2.7 minuty i 3-13.5 minuty. Czas trwania aktywnej fazy pracy wpływa również na czas trwania okresu II - mniej niż 1,54 godziny - 26 minut; 1,5-2,9 godziny - 33,8 minuty; 3,0-5,4 godz. -1,7 min; więcej niż 5,4 godziny - 49,3 minuty. Wpływa również na wzrost masy ciała podczas ciąży: mniej niż 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 minuty; więcej niż 20 kg - 45,6 minut. Masa noworodka: mniej niż 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min .; ponad 4000 gramów - 41,2 minuty.

Paterson, Saunders Wadsworth (1992), na dużej materiału klinicznego (25,069 urodzeń) badali szczegółowo wpływ na długość okresu zewnątrzoponowego II niż kobiet w ciąży bez znieczulenia zewnątrzoponowego. Stwierdzono, że u primiparów bez znieczulenia czas trwania II okresu wynosił 58 (46) min, przy znieczuleniu - 97 (68) min. Różnica wynosiła 39 minut (37-41 minut). W odtwarzalnych odpowiednio 54 (55) i 19 (21) min. Różnica w czasie trwania okresu II wynosiła 35 minut (33-37 minut). Biorąc pod uwagę parzystość, czas trwania II okresu był następujący (z znieczuleniem zewnątrzoponowym): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 lub więcej porodów - 9-30 minut. Bez znieczulenia zewnątrzoponowego odpowiednio: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 minut); 10 (5-16 minut); 10 (5-15 min).

Ważną kwestią jest również ustalenie odstępów czasowych okresu II i jego związku z chorobami noworodków i matek. Kwestia ta jest poświęcona twórczości brytyjskich autorów, w oparciu o analizę 17 klinik i materiałów, obejmujących 36 727 urodzeń w regionie w 1988 Szczegółowa analiza została przeprowadzona w 25,069 kobiet w ciąży i matek z wieku ciążowego co najmniej 37 tygodni ciąży. Stwierdzono, że czas trwania II okresu porodu istotnie związany z ryzykiem położniczego krwawienia i zakażenia u matki i podobnym ryzykiem obserwowanym w dostawie operacyjnego i masy płodu ponad 4000 g W tym przypadku, gorączka podczas porodu daje więcej powikłań o charakterze zakaźnym w okresie połogu, niż w czasie trwania II okres porodu. Bardzo ważny jest przepis, że czas trwania okresu II nie jest związany z niskimi ocenami w skali Apgar lub ze szczególną opieką dla noworodków. Wyjątkowy położna XIX Dennan (1817), zaleca się, aby czas trwania 6 godzin okresu dostarczania II, przed nałożeniem kleszcze. Harper (1859) zalecił bardziej aktywną dostawę. De Lee (1920) zaproponował zapobiegawcze nacięcie krocza i użycie kleszczy położniczych, aby zapobiec uszkodzeniu płodu. Hellman Prystowsky (1952), jedną z pierwszych odnotowano wzrost śmiertelności u noworodków, położniczego krwawienia i poporodową infekcji matek z trwania II fazie porodu w ciągu 2 godzin. Ponadto, Butler Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) zauważył, wygląd kwasica u płodu z czasem II porodu powyżej 2 godzin.

W ciągu ostatnich 10-15 lat dokonano rewizji tych przepisów dotyczących ryzyka dla matki i okresu płodowego II. Tak więc, Cohen, (1977) badali ponad 4000 kobiet, a nie wykazała wzrost śmiertelność okołoporodowa lub niskie noworodka szacuje Apgar na czas II okresu dostarczania do 3 godzin, a znieczulenie zewnątrzoponowe mimo wydłużenia okresu II nie ma negatywnego wpływu na pH płodu oraz, jeśli uniknie się pozycji kobiety w ciąży na plecach, możliwe jest zapobieganie kwasicy u płodu.

Autorzy wyciągają ważny wniosek, że czas trwania okresu II do 3 godzin nie stanowi zagrożenia dla płodu.

Tak więc, z jednej strony, zarządzanie urodzeniami z refleksją na wykresie (partogram) pozwala określić granice czujności i podjąć działania w odpowiednim czasie. Analiza graficzna aktywności pracy zaproponowana w 1954 roku przez EA Fridman odzwierciedla zależność otwarcia szyjki macicy i zaawansowania głowy płodu od czasu pracy, pozwalając na ujawnienie w nim możliwych odchyleń od normy. Należą do nich:

• przedłużenie fazy utajonej;
• opóźnienie w aktywnej fazie rozszerzenia szyjki macicy;
• opóźnienie w obniżaniu głowy;
• przedłużenie fazy opóźnionego otwarcia gardła macicy;
• zatrzymać otwarcie gardła macicy;
• opóźnienie w poruszaniu głową i jej zatrzymaniu;
• szybka ekspansja szyjki macicy;
• szybki postęp w głowie.

Z drugiej strony istnieją sprzeczne poglądy na temat wpływu pozycji poronnej kobiety w momencie porodu na stan płodu. Mizuta badał wpływ pozycji, w której kobieta rodząca znajduje się w czasie porodu (siedząc lub leżąc na plecach), na stan płodu. Płodu, noworodka, a następnie oceniano na podstawie analizy częstości rytmu serca, czas dostawy, danych Apgar, CBS naczyń krwionośnych wskaźniki krwi pępowinowej katecholamin statki pępowinowej, tętno noworodka. Stwierdzono, że u kobiet w ciąży pierwotnej częstość stosowania ekstrakcji próżniowej płodu i depresji noworodka jest znacznie rzadziej podczas siedzenia. U kobiet karmionych w wielu porach zawartość gazów w tętnicach pępowinowych była znacznie lepsza w pozycji leżącej na plecach.

Analiza przedstawionych danych pokazuje, że żadna pozycja pozycji porodnego dziecka w pracy nie może być uważana za bardziej korzystną w porównaniu z innymi.

Zbadano cechy przebiegu klinicznego i czynności skurczowej macicy podczas normalnej porodu. Jednym z najważniejszych wskaźników przebiegu pracy jest czas trwania aktu generycznego według okresu i całkowita długość pracy. Obecnie uważa się, że czas normalnej porodu wynosi 12-14 godzin u primiparów i 7-8 godzin u zwierząt hodowlanych.

Według naszych badań całkowity czas porodu w prymarach wynosił 10,86 + 21,4 min. Poprzedza je średnio 37% przypadków z normalnym okresem wstępnym, trwającym 10,45 ± 1,77 min. Czas trwania pierwszego etapu porodu wynosi 10,32 ± 1,77 min, okres II wynosi 23,8 ± 0,69 min, okres III wynosi 8,7 ± 1,09 min.

Całkowita długość porodu w odrodzeniu wynosi 7 h 18 min ± 28,0 min. Poprzedza je 32% normalnym okresem wstępnym, trwającym 8,2 ± 1,60 minut. Czas trwania pierwszego etapu porodu wynosi 6 h 53 min ± 28,2 min, II okres 16,9 ± 0,78 min i okres III 8,1 ± 0,94 min.

Innym ważnym wskaźnikiem klinicznego przebiegu porodu jest szybkość rozszerzenia szyjki macicy.

W pierwszym okresie porodu stopa rozszerzenia szyjki macicy ma następujący obraz. Częstość rozszerzenia szyjki macicy przy rozpoczęciu porodu przed otwarciem gardła macicy do 2,5 cm wynosi 0,35 ± 0,20 cm / h (utajona faza porodu); z otwarciem od 2,5 do 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / h w przypadku powtórzeń i 3,0 + 0,08 cm / h w primiparze (aktywna faza porodu); przy otworze od 8,5 do 10 cm występuje faza spowolnienia porodu.

Obecnie dynamika i szybkość otwierania gardła macicy jest nieco inna, co wynika z zastosowania różnych leków regulujących aktywność w pracy (przeciwskurczowe, beta-adrenomimetyczne itp.). Tak więc, szybkość rozwarcie szyjki nieródkami na okres od początku pracy przed ujawnieniem macicy gardła 4 cm to 0,78 cm / h w okresie od 4 do 7 cm - 1,5 cm / h i od 7 do 10 cm, - 2,1 cm / h. W odrodzeniu odpowiednio: 0,82 cm / h, 2,7 cm / h, 3,4 cm / h.

Czynność kontraktowania macicy podczas normalnej dostawy ma następujące cechy. Częstotliwość skurczów się zasadniczo wszystkich rodzajów i nie zmienia się w czasie skróconym szyjki 4,35 ± 1,15 skurczów na 10 minut, a na koniec dostarczania do ujawnienia macicy gardła 8-10 cm - 3.90 ± 0.04 za skurcze 10 min. Przedziały ufności mieszczą się w przedziale od 2,05-4-6,65 do 3,82-4-3,98 w ciągu 10 minut.

Z postępem rodzajów zaobserwować zjawisko „triple opadającym gradientem” przechowywany w normalnym czasie dostawy, po ujawnieniu macicy gardła od 2 do 10 cm, 100%, przy czym skrócenie szyjki 33%.

Czas skurcze wskaźniki macicy (okres skurczu, a czas relaksacji macicy, skurcze odstępy między skurczami, cykl macicy) wzrasta wraz z postępem rodzajów i maleje w kierunku od dołu do korpusu, a następnie do dolnego odcinka macicy wyjątkiem przedziale między skurczami, który zwiększa się od dołu do dolny segment. Czas trwania skurczów macicy jest krótszy niż czas relaksacji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]