Charakterystyka porodu fizjologicznego

Poród jest złożonym procesem fizjologicznym, podczas którego następuje wydalenie zawartości macicy (płodu, płynu owodniowego, łożyska i błon płodowych). Przebieg kliniczny tego procesu charakteryzuje się wzrostem częstotliwości, siły i czasu trwania skurczów macicy, postępującym wygładzaniem i otwieraniem szyjki macicy oraz przemieszczaniem się płodu wzdłuż kanału rodnego. Niektórzy lekarze uważają, że prawidłowe jest następujące kryterium: jeśli ujście wewnętrzne jest nadal wyczuwalne, poród jeszcze się nie rozpoczął, skurcze, nawet jeśli są odczuwalne dość silnie, należy uznać za skurcze ciążowe. Początek wygładzania się szyjki macicy (od strony ujścia ujścia wewnętrznego) jest pierwszym objawem rozpoczęcia porodu.

Za początek porodu uważa się regularną aktywność porodową, gdy skurcze powtarzają się co 10–15 minut, czyli z właściwą częstotliwością i bez zatrzymywania, prowadząc do rozpoczęcia akcji porodowej.

Cały cykl porodowy dzieli się zazwyczaj na 3 okresy:

1. Okres otwarcia.
2. Okres wygnania.
3. Okres narodzin łożyska.

Kanał rodny składa się zasadniczo z dwóch części: miękkiej rurki rodnej i kostnej miednicy.

E. Friedman przedstawił graficzną reprezentację porodu (partogram). Dane te są najdokładniej przedstawione w jego monografii „Childbirth: clinical assessment and management” (1978). W zaleceniach metodologicznych „Anomalies of labor activity”. Uważa się za właściwe rozróżnienie faz utajonych i aktywnych w pierwszym okresie porodu.

Faza utajona to okres (okres przygotowawczy według Friedmana) od początku regularnych skurczów do pojawienia się zmian strukturalnych szyjki macicy i otwarcia ujścia macicy o 4 cm). Czas trwania fazy utajonej u pierwiastek wynosi około 6% h, a u wieloródek - 5 h. Czas trwania fazy utajonej zależy od stanu szyjki macicy, liczby porodów, wpływu środków farmakologicznych i nie zależy od masy płodu.

Po fazie utajonej rozpoczyna się faza czynna porodu, którą charakteryzuje szybkie rozwarcie ujścia szyjki macicy (od 4 do 10 cm).

W fazie czynnej porodu wyróżnia się: początkową fazę przyspieszenia,fazę szybkiego (maksymalnego) narastania oraz fazę zwalniania.

Wzrost krzywej partogramu wskazuje na skuteczność porodu: im bardziej stromy wzrost, tym bardziej skuteczny poród. Faza spowolnienia jest wyjaśniona przez szyjkę macicy przesuwającą się za głowę pod koniec pierwszego etapu porodu.

Normalne tempo przesuwania się główki płodu przy rozwarciu szyjki macicy do 8-9 cm wynosi u pierworódek 1 cm/h, u wieloródek 2 cm/h. Tempo przesuwania się główki zależy od skuteczności sił wypychających.

Do dynamicznej oceny rozwierania się szyjki macicy w trakcie porodu wskazane jest wykorzystanie partogramu (graficznej metody oceny szybkości rozwierania się szyjki macicy w trakcie porodu). Szybkość rozwierania się szyjki macicy w fazie utajonej wynosi 0,35 cm/h, w fazie aktywnej - 1,5-2 cm/h u pierwiastek i 2-2,5 cm/h u wieloródek. Szybkość rozwierania się szyjki macicy zależy od kurczliwości mięśnia macicy, oporu szyjki macicy i kombinacji tych czynników. Rozszerzanie się ujścia szyjki macicy z 8 do 10 cm (faza spowolnienia) następuje w wolniejszym tempie - 1-1,5 cm/h. Dolna granica prawidłowej szybkości rozszerzania się ujścia szyjki macicy w fazie aktywnej u pierwiastek wynosi 1,2 cm/h, a u wieloródek - 1,5 cm/h.

Obecnie obserwuje się skrócenie czasu trwania porodu w porównaniu z wcześniej podanymi liczbami. Jest to spowodowane wieloma czynnikami. Średni czas trwania porodu u matek rodzących po raz pierwszy wynosi 11-12 godzin, u matek rodzących po raz kolejny – 7-8 godzin.

Należy rozróżnić poród nagły i szybki, które zalicza się do patologicznych, a według VA Strukova – do fizjologicznych. Poród nagły to poród trwający krócej niż 4 godziny u pierworódek i krócej niż 2 godziny u wieloródek. Za poród szybki uważa się poród trwający łącznie od 6 do 4 godzin u pierworódek i od 4 do 2 godzin u wieloródek.

Początek porodu uważa się za regularne, bolesne skurcze naprzemienne co 3-5 minut i prowadzące do zmian strukturalnych szyjki macicy. Autorzy określili czas trwania porodu u pierworódek i wieloródek (łączna liczba obserwacji - 6991 kobiet w trakcie porodu) ze znieczuleniem zewnątrzoponowym i bez znieczulenia na dużej próbie klinicznej. Całkowity czas trwania porodu bez znieczulenia u pierworódek wynosił 8,1 ± 4,3 godziny (maksymalnie - 16,6 godziny), a u wieloródek - 5,7 ± 3,4 godziny (maksymalnie - 12,5 godziny). Drugi etap porodu wynosił odpowiednio 54 + 39 minut (maksymalnie - 132 minuty) i 19 ± 21 minut (maksymalnie - 61,0 minut).

Przy zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego czas trwania porodu wynosił odpowiednio 10,2 ± 4,4 godziny (maksymalnie - 19,0 godzin) i 7,4 ± 3,8 godziny (maksymalnie - 14,9 godzin), a drugi etap - 79 ± 53 minuty (185 minut) i 45 ± 43 minuty (131 minut).

W lutym 1988 r. Komitet Położnictwa i Użycia Kleszczy Położniczych, biorąc pod uwagę dane kardiotokograficzne, zalecił, aby nie przekraczać czasu trwania drugiego etapu porodu o więcej niż 2 godziny, tzw. „zasada 2 godzin”. Badania E. Friedmana (1978) wykazały również, że drugi etap porodu trwający 2 godziny obserwuje się u 95% rodzących kobiet. U wieloródek czas trwania drugiego etapu porodu powyżej 2 godzin prowadzi do wzrostu śmiertelności okołoporodowej. W związku z tym stosuje się kleszcze położnicze lub ekstraktor próżniowy, gdy drugi etap porodu przekracza 2 godziny. Autorzy nie są zwolennikami tej zasady, gdy nie ma postępu w przesuwaniu się główki wzdłuż kanału rodnego i nie ma zagrożenia płodu zgodnie z danymi kardiotokograficznymi. Znieczulenie zewnątrzoponowe znacznie wydłuża całkowity czas porodu zarówno u pierworódek, jak i wieloródek. Pierwszy etap porodu wydłuża się średnio o 2 godziny, a drugi o 20–30 minut, co jest zgodne z danymi De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) badając czas trwania porodu u 9703 rodzących kobiet wykazał, że całkowity czas trwania porodu u pierwiastek wynosił 8,2 godziny (4,0-15,0), a u wieloródek 5,3 godziny (2,5-10,8). Czas trwania porodu indukowanego wynosił odpowiednio 6,3 (3,1-12,4) i 3,9 (1,8-8,1) godziny, czyli średnio skrócił się odpowiednio o 2 godziny i 1,5 godziny, natomiast całkowity czas trwania porodu prawidłowego u pierwiastek był dłuższy o 3 godziny niż u wieloródek.

Należy podkreślić, że czas trwania porodu ma dodatnią korelację z masą płodu, czasem trwania ciąży, masą ciała kobiety ciężarnej w czasie ciąży i masą ciała kobiety przed ciążą. Stwierdzono ujemną korelację ze wzrostem matki. Ponadto, zwiększenie masy ciała o każde dodatkowe 100 g wydłuża poród o 3 minuty, zwiększenie wzrostu matki o 10 cm skraca poród o 36 minut, każdy tydzień ciąży wydłuża poród o 1 minutę, każdy kilogram masy ciała wydłuża poród o 2 minuty, a każdy kilogram masy ciała przed ciążą – o 1 minutę.

Czas trwania porodu przy przednim ułożeniu potylicznym u pierworódek wynosił 8,2 (4,0–15,0 h) i 5,3 (2,5–10,8 h) u wieloródek. Przy tylnym ułożeniu potylicznym odpowiednie wartości wynosiły 9,5 (5,1–17,2 h) i 5,9 (2,9–11,4 h). W przejściu płodu przez kanał rodny może odgrywać rolę szereg czynników (masa płodu i tylne ułożenie potyliczne), zwłaszcza u pierworódek; u wieloródek mają one niewielkie znaczenie. Przy wyprostowanych położeniach głowy (przednio głowowych, czołowych, twarzowych) czas trwania porodu wynosił 10,0 (4,0–16,2 h) i 5,7 (3,3–12,0 h) odpowiednio u pierworódek i wieloródek; 10,8 (4,9-19,1 h) i 4,3 (3,0-8,1 h); 10,8 (4,0-19,1 h) i 4,4 (3,0-8,1 h). Położenie pośladkowe nie wydłuża porodu i wynosi odpowiednio 8,0 (3,8-13,9 h) i 5,8 (2,7-10,8 h).

Wiele współczesnych badań badało czas trwania drugiego etapu porodu i czynniki wpływające na jego czas trwania. Istotne jest, że wcześniejsze badania tego problemu zostały znacząco skorygowane we współczesnych badaniach. Piper i in. (1991) wykazali, że znieczulenie zewnątrzoponowe wpływa na czas trwania drugiego etapu i wynosi 48,5 min, a bez znieczulenia - 27,0 min. Wpływ ma również liczba porodów: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min i 3-13,5 min. Czas trwania aktywnej fazy porodu wpływa również na czas trwania drugiego etapu - poniżej 1,54 godziny - 26 min; 1,5-2,9 godziny - 33,8 min; 3,0-5,4 godziny - 41,7 min; powyżej 5,4 godziny - 49,3 min. Wpływ ma również przyrost masy ciała w czasie ciąży: poniżej 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; powyżej 20 kg - 45,6 min. Masa noworodka: poniżej 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; powyżej 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) szczegółowo zbadali wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na czas trwania drugiego etapu porodu w porównaniu z kobietami rodzącymi bez znieczulenia zewnątrzoponowego na dużej próbie klinicznej (25 069 kobiet rodzących). Stwierdzono, że u pierworódek bez znieczulenia zewnątrzoponowego czas trwania drugiego etapu wynosił 58 (46) min, a ze znieczuleniem - 97 (68) min. Różnica wynosiła 39 min (37-41 min). U wieloródek odpowiednie wartości wynosiły 54 (55) i 19 (21) min. Różnica w czasie trwania drugiego etapu wynosiła 35 min (33-37 min). Biorąc pod uwagę liczbę porodów, czas trwania drugiego etapu wynosił (ze znieczuleniem zewnątrzoponowym): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 i więcej porodów - 9-30 min. Bez znieczulenia zewnątrzoponowego odpowiednio: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Istotną kwestią jest również ustalenie przedziałów czasowych drugiego okresu porodu i jego związku z zachorowalnością noworodków i matek. Zagadnienie to jest przedmiotem badania autorów angielskich opartego na analizie materiałów z 17 klinik i obejmującego 36 727 porodów w regionie w 1988 roku. Szczegółową analizę przeprowadzono na 25 069 kobietach w ciąży i rodzących z okresem ciąży trwającym co najmniej 37 tygodni. Stwierdzono, że czas trwania drugiego okresu porodu jest istotnie związany z ryzykiem krwotoku położniczego i zakażenia u matki, a podobne ryzyko obserwuje się przy porodach zabiegowych i przy masie płodu powyżej 4000 g. Jednocześnie gorączka w trakcie porodu daje więcej powikłań infekcyjnych w okresie poporodowym niż sam czas trwania drugiego okresu porodu. Bardzo ważne jest, aby zauważyć, że czas trwania drugiego okresu porodu nie jest związany z niskimi wynikami w skali Apgar ani ze stosowaniem specjalnej opieki nad noworodkami. Wybitny położnik XIX wieku Dennan (1817) zalecał 6-godzinny czas trwania drugiego etapu porodu przed użyciem kleszczy położniczych. Harper (1859) zalecał bardziej aktywne prowadzenie porodu. De Lee (1920) sugerował profilaktyczne nacięcie krocza i stosowanie kleszczy położniczych w celu zapobiegania uszkodzeniom płodu. Hellman, Prystowsky (1952) byli jednymi z pierwszych, którzy zwrócili uwagę na wzrost śmiertelności noworodków, krwotoków położniczych i infekcji poporodowych u matki przy czasie trwania drugiego etapu porodu ponad 2 godziny. Ponadto Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) zauważyli pojawienie się kwasicy u płodu przy czasie trwania drugiego etapu porodu ponad 2 godziny.

W ciągu ostatnich 10-15 lat przepisy dotyczące ryzyka dla matki i płodu w drugiej fazie porodu zostały zrewidowane. Tak więc Cohen (1977) przebadał ponad 4000 kobiet i nie stwierdził wzrostu śmiertelności okołoporodowej ani niskich wyników w skali Apgar u noworodków, u których druga faza porodu trwała do 3 godzin, a znieczulenie zewnątrzoponowe, pomimo wydłużenia drugiej fazy, nie ma negatywnego wpływu na pH płodu, a jeśli uniknie się pozycji matki podczas porodu na plecach, można zapobiec kwasicy u płodu.

Autorzy wysnuli ważny wniosek, że czas trwania drugiego okresu do 3 godzin nie stwarza żadnego ryzyka dla płodu.

Tak więc z jednej strony zarządzanie porodem z refleksją na wykresie (partogramie) pozwala nam zidentyfikować granice czujności i podjąć działania w odpowiednim czasie. Graficzna analiza aktywności porodowej zaproponowana w 1954 r. przez EA Friedmana odzwierciedla zależność otwarcia szyjki macicy i przesunięcia główki płodu od czasu trwania porodu, pozwalając nam zidentyfikować możliwe odchylenia od normy. Należą do nich:

• wydłużenie fazy utajonej;
• opóźnienie aktywnej fazy rozwierania szyjki macicy;
• opóźnienie opuszczania głowy;
• wydłużenie fazy opóźnionego rozszerzenia ujścia macicy;
• zatrzymanie procesu otwierania ujścia szyjki macicy;
• opóźnienie przesuwania głowy i jej zatrzymanie;
• szybkie rozszerzenie szyjki macicy;
• szybki ruch głowy.

Z drugiej strony istnieją sprzeczne opinie na temat wpływu pozycji matki podczas porodu na stan płodu. Mizuta badał wpływ pozycji matki podczas porodu (siedzącej lub leżącej na plecach) na stan płodu. Stan płodu, a następnie noworodka, oceniano na podstawie analizy częstości akcji serca, czasu trwania porodu, danych dotyczących punktacji Apgar, równowagi kwasowo-zasadowej krwi pępowinowej, poziomów katecholamin we krwi pępowinowej i częstości akcji serca noworodka. Stwierdzono, że u pierworódek istotnie rzadziej stosowano próżniowe usuwanie płodu i depresję noworodkową w pozycji siedzącej. U wieloródek skład gazów krwi tętnic pępowinowych był istotnie lepszy w pozycji leżącej.

Analiza przedstawionych danych pokazuje, że żadnej z pozycji kobiety rodzącej nie można uznać za korzystniejszą w porównaniu z innymi.

Przebadano przebieg kliniczny i aktywność skurczową macicy podczas porodu prawidłowego. Jednym z najważniejszych wskaźników przebiegu porodu jest czas trwania aktu porodu według okresów i całkowity czas trwania porodu. Obecnie uważa się, że czas trwania porodu prawidłowego wynosi 12-14 godzin u kobiet pierworódek i 7-8 godzin u kobiet wieloródek.

Według naszych badań całkowity czas trwania porodu u pierworódek wynosił 10,86 ± 21,4 min. Średnio w 37% przypadków poprzedza go normalny okres wstępny trwający 10,45 ± 1,77 min. Czas trwania pierwszego okresu porodu wynosi 10,32 + 1,77 min, drugiego okresu - 23,8 + 0,69 min, trzeciego okresu - 8,7 ± 1,09 min.

Całkowity czas trwania porodu u wieloródek wynosi 7 godzin 18 minut ± 28,0 minut. W 32% przypadków poprzedza go normalny okres wstępny trwający 8,2 ± 1,60 minut. Czas trwania pierwszego okresu porodu wynosi 6 godzin 53 minuty ± 28,2 minut, drugiego okresu - 16,9 + 0,78 minut, a trzeciego okresu - 8,1 ± 0,94 minut.

Kolejnym ważnym wskaźnikiem klinicznego przebiegu porodu jest szybkość rozwierania się szyjki macicy.

W pierwszym etapie porodu szybkość rozwierania się szyjki macicy przedstawia się następująco. Szybkość rozwierania się szyjki macicy na początku porodu do momentu rozwarcia się ujścia szyjki macicy do 2,5 cm wynosi 0,35 ± 0,20 cm/h (faza utajona porodu); przy rozwarciu od 2,5 do 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/h u wieloródek i 3,0 + 0,08 cm/h u pierwiastek (faza aktywna porodu); przy rozwarciu od 8,5 do 10 cm następuje faza spowolnienia porodu.

Obecnie dynamika i tempo rozszerzania się szyjki macicy są nieco inne, co wynika ze stosowania różnych leków regulujących poród (leków rozkurczowych, agonistów beta-adrenergicznych itp.). Tak więc u pierworódek tempo rozszerzania się szyjki macicy od początku porodu do 4 cm rozwarcia szyjki macicy wynosi 0,78 cm/h, w okresie od 4 do 7 cm - 1,5 cm/h, a od 7 do 10 cm - 2,1 cm/h. U wieloródek odpowiednio: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Aktywność skurczowa macicy podczas normalnego porodu ma następujące cechy. Częstotliwość skurczów nie zmienia się znacząco w trakcie porodu i wynosi 4,35 ± 1,15 skurczów na 10 min przy skróconej szyjce macicy, a pod koniec porodu przy rozwarciu szyjki macicy 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 skurczów na 10 min. Przedziały ufności mieszczą się w zakresie od 2,05-4-6,65 do 3,82-4-3,98 skurczów na 10 min.

W miarę postępu porodu obserwuje się zjawisko „potrójnego zstępującego gradientu”, który w przypadku prawidłowego porodu utrzymuje się przy rozwarciu szyjki macicy od 2 do 10 cm w 100%, a przy skróceniu szyjki macicy w 33%.

Wskaźniki czasowe aktywności skurczowej macicy (czas trwania skurczu i rozkurczu macicy, czas trwania skurczu, odstępy między skurczami, cykl maciczny) zwiększają się w miarę postępu porodu i zmniejszają się od dna do trzonu, a następnie do dolnego odcinka macicy, z wyjątkiem odstępu między skurczami, który zwiększa się od dna do dolnego odcinka. Czas trwania skurczu macicy jest krótszy niż czas trwania rozkurczu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]