Kliniczne i biofizyczne dowody na koordynację skurczów macicy podczas porodu

Rozpoznanie początkowych objawów dysfunkcji motoryki macicy w trakcie porodu, ocena porównawcza skuteczności leczenia nieprawidłowości porodu na podstawie samych obserwacji klinicznych są bardzo trudne, dlatego obecnie coraz większego znaczenia nabierają metody monitorowania ciąży, nawet w warunkach domowych, w trakcie porodu - histerografia zewnętrzna i wewnętrzna, kardiotokografia.

W ostatnich latach w praktyce położniczej powszechne stały się metody rejestrowania skurczów macicy za pomocą zewnętrznej wielokanałowej histerografii, a także wewnętrznej histerografii (tokografii) z wykorzystaniem urządzenia radiotelemetrycznego systemu Capsule, przezszyjkowa metoda rejestrowania ciśnienia wewnątrzmacicznego z wykorzystaniem techniki otwartego cewnika polietylenowego oraz przezbrzuszna metoda badania ciśnienia wewnątrzmacicznego. Steer i wsp. opracowali bardziej zaawansowany cewnik do rejestrowania ciśnienia wewnątrzmacicznego za pomocą przetwornika, który jest pozbawiony wad cewnika otwartego. W 1986 r. Svenningsen i Jensen opracowali cewnik światłowodowy do pomiaru ciśnienia wewnątrzmacicznego. Obecnie firma Utah Medical Systems opracowała cewnik Intran 2.

Dużą uwagę poświęconą temu problemowi i jego rozwiązaniu należy przywiązywać ze względu na poważne znaczenie badania czynności skurczowej macicy dla diagnostyki i prognozy porodu w skomplikowanych przypadkach.

Pierwszą osobą, która próbowała zmierzyć siłę skurczów macicy podczas porodu, był rosyjski naukowiec NF Tołoczinow (1870), który zaproponował sprężynowy manometr zamontowany w cylindrycznym wzierniku pochwowym. Manometr był doprowadzany do pęcherza płodowego i mierzono siłę jego nacisku. W latach 1913-1914 francuski położnik Fabre po raz pierwszy przeprowadził równoległy zapis skurczów macicy za pomocą histerografii zewnętrznej i wewnętrznej i doszedł do wniosku, że krzywe uzyskane podczas rejestrowania skurczów za pomocą obu metod odpowiadają sobie nawzajem. W 1872 roku Schatz zastosował histerografię wewnętrzną, która jest szeroko stosowana do dziś.

Ważne jest, aby zauważyć, że dane uzyskane podczas jednoczesnego rejestrowania ciśnienia owodniowego za pomocą cewnika wprowadzonego przez ścianę brzucha i przez szyjkę macicy wykazały całkowitą identyczność uzyskanych krzywych. Według Moslera, tonus podstawowy wynosi 15 mm Hg, wartość ciśnienia wewnątrzmacicznego w pierwszym okresie porodu wynosi 60 mm Hg, w drugim okresie - 105 mm Hg. Według Alvareza, Caldeyro-Barcii wskaźniki te wynosiły odpowiednio 8 mm, 35-100 mm Hg i 100-180 mm Hg. Według Williamsa, Stallwoithy'ego wskaźniki kurczliwości macicy wynosiły odpowiednio 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg. Williams i Stallworthy podkreślają, że wewnętrzna histerografia ma tę zaletę, że odzwierciedla ciśnienie w jamie hydrostatycznej, dzięki czemu wskaźniki oparte na obliczeniach hydrodynamicznych odzwierciedlają rzeczywistą aktywność funkcji skurczowej macicy.

Niektórzy autorzy wykorzystują zamknięte rurki polietylenowe z jednym czujnikiem i czujnikiem ciśnienia, który znajduje się między ścianą macicy a główką płodu wzdłuż największego obwodu główki płodu, aby zmierzyć ciśnienie wewnątrzmaciczne. Istnieje jednak wiele przykładów w praktyce położniczej, które pokazują, że często nie ma zgodności między przebiegiem klinicznym porodu a wskaźnikami histerografii.

W ciągu ostatnich 50 lat zbadano dużą liczbę czynników (hormonów) i różnych substancji farmakologicznych na macicę. Czynniki mechaniczne mają również dość długą historię. Już w 1872 r. Schatz wykazał, że nagły wzrost objętości macicy prowadzi do wystąpienia skurczów macicy. Reynolds w 1936 r. zaproponował teorię napięcia macicy („teoria rozciągnięcia macicy”), w 1963 r. Csapo – teorię „blokady progesteronowej”, uważaną przez autora za czynnik mechaniczny w ciąży.

Jednocześnie prawa fizyczne hydrodynamiki można i należy bez wątpienia stosować do badania aktywności skurczowej macicy. Po raz pierwszy w 1913 r. Sellheim w swojej monografii „Childbirth in Man” przeprowadził szereg obliczeń na podstawie hydrodynamiki; badania te znalazły odzwierciedlenie w wielu podręcznikach krajowych i zagranicznych położników. W monografii Reynoldsa (1965), poświęconej fizjologii macicy, podano szczegółowe obliczenia, pokazujące rolę czynników fizycznych w aktywności macicy z uzasadnieniem hydrodynamicznym zgodnie z prawami Laplace’a i Hooke’a. Odwołując się do badań Haughtona, przeprowadzonych w 1873 r., wykazano, że proporcja promienia krzywizny dna macicy i dolnego odcinka macicy wynosi 7:4, tj. różnica napięcia macicy w jej górnym i dolnym odcinku ma stosunek 2:1, a zatem w procesie normalnego porodu występuje wyraźna różnica napięcia włókien mięśniowych w okolicy dna macicy i dolnego odcinka macicy, w równym stopniu dotyczy to grubości mięśnia macicy w określonych odcinkach, która wynosi 2:1. Zatem siła jest proporcjonalna do grubości tkanki macicy według Haughtona. Opierając się na obliczeniach i pomysłach Haughtona oraz jego własnych danych opartych na metodzie trójkanałowej histerografii zewnętrznej opracowanej przez Reynoldsa w 1948 r., autor uważa, że otwarcie szyjki macicy obserwuje się tylko wtedy, gdy rytmiczna aktywność w dnie macicy przeważa nad innymi jej obszarami. W tym przypadku w środkowej strefie macicy (trzonu) w stosunku do jej dna skurcze są mniej intensywne i trwają zazwyczaj krócej, a ich częstotliwość maleje w miarę postępu porodu. Dolny odcinek macicy pozostaje nieaktywny przez cały pierwszy etap porodu. Tak więc otwarcie szyjki macicy w trakcie porodu jest wynikiem zmniejszenia gradientu aktywności fizjologicznej od dna do dolnego odcinka macicy. Składnikami funkcjonalnymi tej aktywności są intensywność i czas trwania skurczów macicy. W tym przypadku skurcze macicy w obszarze dna są o 30 s dłuższe niż w trzonie macicy, czyli obserwuje się tzw. „potrójny gradient zstępujący”. Te osądy autora zostały potwierdzone przez prace Alvareza, Caldeyro-Barcii (1980), którzy mierzyli i oceniali ciśnienie wewnątrzmaciczne i śródmięśniowe w macicy na różnych etapach ciąży i porodu przy użyciu złożonego sprzętu mikrobalonowego. Za pomocą tej metody udało się potwierdzić koncepcję „potrójnego gradientu zstępującego” charakterystycznego dla prawidłowego przebiegu porodu. Ponadto wykazano, że fala skurczów rozpoczynała się w jednym z kątów jajowodów macicy, a także potwierdzono teorię dominującej roli dna macicy i obecności potrójnego gradientu zstępującego.

Podobne sądy na temat zastosowania praw hydrodynamiki w badaniu dynamiki macicy podaje również monografia Mosiera (1968). Zgodnie z koncepcją autora, dwie przeciwstawne siły kontrolują i dopełniają proces porodu: siła napięcia i sprężystości. Autor podkreśla jednak, że nie można bez zastrzeżeń przenieść wyników badania skurczów macicy na zwierzęta i na macicę ludzką, jak podano w pracy Csapo i in. (1964), ponieważ zwierzęta mają macicę dwurożną, a ludzie prostą. Dlatego potrzebne są zarówno badania na macicy ludzkiej, jak i rozważenie pewnych rozbieżności między prawami hydrodynamiki a obserwacjami klinicznymi. Tak więc przy maksymalnym napięciu ścian macicy obserwuje się jednocześnie spadek oporu ścian szyjki macicy. W tym przypadku aktywność skurczowa macicy w trakcie porodu występuje nie z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrzmacicznego, ale z powodu zwiększonego napięcia ścian macicy, które występuje jako reakcja na zwiększenie całkowitej objętości (średnicy) jamy macicy. Należy tutaj zauważyć, że wzrost objętości macicy, który występuje w czasie ciąży, następuje bez zauważalnego wzrostu ciśnienia w macicy, gdzie ciśnienie waha się od 0 do 20 mm Hg, a wzrost ciśnienia jest zauważalny dopiero pod koniec ciąży. Bengtson (1962) odnotował średnie wartości ciśnienia wewnątrzmacicznego w spoczynku, w czasie ciąży, równe 6-10 mm Hg. Natura tego „ciśnienia spoczynkowego” - ciśnienia resztkowego lub podstawowego według Moslera nie jest do końca jasna w szczegółach, ale jest ewidentnie częściowo przyczynowo związana z samym ciśnieniem wewnątrzmacicznym i ciśnieniem wewnątrzbrzusznym, na co Sellheim zwrócił uwagę już w 1913 roku.

Mosler podkreśla, że pomiar ciśnienia wewnątrzmacicznego jest pośrednim określeniem napięcia ściany macicy, wywołanego skurczami mięśni macicy, a także zależnego od promienia jamy macicy. Napięcie ściany macicy można opisać równaniem Laplace'a. Jednocześnie nie sposób nie zauważyć faktu, że przy zastosowaniu technologii mikrobalonów (od 1 do 15 mm objętości) gumowy balon, z długoterminowym zapisem, daje stosunkowo niedokładne dane dotyczące ciśnienia na podstawie zmian elastyczności.

Ważnym punktem dla uzyskania identycznych danych jest, z naszego punktu widzenia, dokładne określenie głębokości wprowadzenia cewnika do jamy macicy, co niestety nie jest brane pod uwagę przy przeprowadzaniu histerografii wewnętrznej, ponieważ autorzy wychodzą z błędnego założenia o tym samym ciśnieniu w jamie macicy podczas porodu, jeśli wychodzimy z prawa Pascala. Tylko w pracy Hartmanna, przy badaniu ciśnienia wewnątrzmacicznego poza ciążą, wskazano, że wszystkie cewniki mają pierścień przymocowany w odległości 5 cm, pokazujący głębokość, na jakiej cewnik znajduje się w jamie macicy. Jak jednak wykazano poniżej, przy określaniu wskaźników ciśnienia wewnątrzmacicznego należy wziąć pod uwagę wysokość słupa hydrodynamicznego - wysokość macicy i kąt nachylenia macicy w stosunku do linii poziomej i w zależności od kąta nachylenia macicy ciśnienie w dolnych partiach macicy będzie wyższe niż w górnych partiach macicy (dnie macicy).

Badanie aktywności skurczowej macicy za pomocą pięciokanałowej histerografii zewnętrznej podczas normalnego porodu, nawet z towarzyszącymi bolesnymi skurczami, pozwoliło nam ujawnić brak dysocjacji porodu. Te niewielkie różnice w czasie trwania i intensywności skurczów obu połówek macicy na jednym poziomie (w jednym segmencie) nie mają znaczenia, ponieważ jej skurcze pozostają skoordynowane, a amplituda skurczów osiąga swój najwyższy punkt jednocześnie we wszystkich zarejestrowanych segmentach macicy, co pozwoliło nam przejść do trzykanałowej histerografii zewnętrznej, umieszczając czujniki odpowiednio w obszarze dna, trzonu i dolnego segmentu macicy.

Analizę uzyskanych danych przeprowadzono poprzez ilościowe przetwarzanie histerogramów co 10 minut. Badano główne parametry aktywności skurczowej macicy (czas trwania i intensywność skurczów, częstotliwość i długość przerw między nimi, koordynację różnych części macicy ze sobą itp.). Obecnie w tym celu stosuje się integratory elektroniczne, gdy mierzy się pole czynnego ciśnienia pod krzywą ciśnienia wewnątrzmacicznego, zwłaszcza przy użyciu histerografii wewnętrznej.

Aby usprawnić obliczenia i zaoszczędzić czas, zaproponowaliśmy specjalną linijkę do analizy histerogramów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]