Układ funkcjonalny matka-łożysko-płód

Według współczesnych koncepcji, jednolity układ matka-łożysko-płód, który powstaje i rozwija się w czasie ciąży, jest układem funkcjonalnym. Według teorii P. K. Anokhina, układ funkcjonalny jest uważany za dynamiczną organizację struktur i procesów organizmu, która obejmuje poszczególne składniki układu niezależnie od ich pochodzenia. Jest to integralna formacja, która obejmuje powiązania centralne i peryferyjne i działa na zasadzie sprzężenia zwrotnego. W przeciwieństwie do innych, układ matka-łożysko-płód powstaje dopiero od początku ciąży i kończy swoje istnienie po urodzeniu płodu. To rozwój płodu i jego ciąża do terminu porodu jest głównym celem istnienia tego układu.

Aktywność funkcjonalna układu matka-łożysko-płód jest badana od wielu lat. Jednocześnie badano poszczególne ogniwa tego układu - stan organizmu matki i zachodzące w nim w czasie ciąży procesy adaptacyjne, budowę i funkcje łożyska, procesy wzrostu i rozwoju płodu. Jednak dopiero wraz z pojawieniem się nowoczesnych metod diagnostyki całożyciowej (USG, USG Dopplera krążenia krwi w naczyniach matki, łożyska i płodu, staranna ocena profilu hormonalnego, dynamiczna scyntygrafia), a także udoskonaleniem badań morfologicznych, udało się ustalić główne etapy powstawania i zasady funkcjonowania pojedynczego układu płodowo-łożyskowego.

Cechy powstawania i rozwoju nowego układu funkcjonalnego matka-łożysko-płód są ściśle związane z cechami powstawania narządu prowizorycznego - łożyska. Łożysko ludzkie należy do typu hemochorialnego, charakteryzującego się obecnością bezpośredniego kontaktu krwi matki z kosmówką, co przyczynia się do najpełniejszej realizacji złożonych relacji między organizmami matki i płodu.

Jednym z głównych czynników zapewniających prawidłowy przebieg ciąży, wzrost i rozwój płodu są procesy hemodynamiczne w układzie samotna matka-łożysko-płód. Restrukturyzacja hemodynamiki organizmu matki w czasie ciąży charakteryzuje się nasileniem krążenia krwi w układzie naczyniowym macicy. Dopływ krwi do macicy krwią tętniczą odbywa się za pomocą szeregu zespoleń między tętnicami macicy, jajników i pochwy. Tętnica maciczna zbliża się do macicy u podstawy więzadła szerokiego na poziomie ujścia wewnętrznego, gdzie dzieli się na gałęzie wstępujące i zstępujące (pierwszego rzędu), zlokalizowane wzdłuż żeber warstwy naczyniowej mięśnia macicy. Od nich odchodzi 10-15 gałęzi segmentowych (drugiego rzędu) prawie prostopadle do macicy, dzięki czemu rozgałęziają się liczne tętnice promieniowe (trzeciego rzędu). W głównej warstwie endometrium dzielą się na tętnice podstawne, zaopatrujące w krew dolną trzecią część głównej części endometrium, oraz tętnice spiralne, które biegną do powierzchni błony śluzowej macicy. Odpływ krwi żylnej z macicy następuje przez sploty maciczne i jajnikowe. Morfogeneza łożyska zależy od rozwoju krążenia maciczno-łożyskowego, a nie od rozwoju krążenia u płodu. Wiodącą rolę w tym odgrywają tętnice spiralne - końcowe gałęzie tętnic macicznych.

W ciągu dwóch dni po implantacji fragmentująca blastocysta zostaje całkowicie zanurzona w błonie śluzowej macicy (nidacja). Nidacji towarzyszy proliferacja trofoblastu i jego przekształcenie w dwuwarstwową formację składającą się z cytotrofoblastu i syncytialnych elementów wielojądrowych. We wczesnych stadiach implantacji trofoblast, nie posiadający wyraźnych właściwości cytolitycznych, wnika między komórki nabłonka powierzchniowego, ale go nie niszczy. Trofoblast nabywa właściwości histolityczne podczas kontaktu ze śluzówką macicy. Zniszczenie błony doczesnowej następuje w wyniku autolizy wywołanej aktywną aktywnością lizosomów nabłonka macicy. W 9. dniu ontogenezy w trofoblaście pojawiają się małe jamy - lakuny, do których napływa krew matki z powodu erozji małych naczyń i naczyń włosowatych. Sznury trofoblastu i przegrody oddzielające lakuny nazywane są pierwotnymi. Pod koniec 2. tygodnia ciąży (12-13. dzień rozwoju) tkanka łączna rozrasta się w kosmki pierwotne od strony kosmówki, co powoduje powstanie kosmków wtórnych i przestrzeni międzykosmówkowych. Od 3. tygodnia rozwoju embrionalnego rozpoczyna się okres łożyska, charakteryzujący się waskularyzacją kosmków i przekształceniem kosmków wtórnych w kosmki trzeciorzędowe zawierające naczynia. Przekształcenie kosmków wtórnych w kosmki trzeciorzędowe jest również krytycznym okresem w rozwoju zarodka, ponieważ wymiana gazowa i transport substancji odżywczych w układzie matka-płód zależą od ich waskularyzacji. Okres ten kończy się w 12-14. tygodniu ciąży. Główną jednostką anatomiczną i funkcjonalną łożyska jest łożysko, którego częściami składowymi są liścień po stronie płodowej i zawiązek po stronie matczynej. Liścień, czyli zrazik łożyska, tworzą kosmki łodygowe i ich liczne odgałęzienia zawierające naczynia płodowe. Podstawa liścienia jest przymocowana do podstawnej płytki kosmówkowej. Pojedyncze kosmki (kotwiczące) są przymocowane do podstawowej błony doczesnej, ale zdecydowana większość z nich swobodnie unosi się w przestrzeni międzykosmówkowej. Każdy liścień odpowiada pewnej części błony doczesnej, oddzielonej od sąsiednich niepełnymi przegrodami - przegrodami. Na dnie każdej kłębka otwierają się tętnice spiralne, doprowadzające krew do przestrzeni międzykosmówkowej. Ponieważ przegrody nie sięgają do płytki kosmówkowej, poszczególne komory są połączone ze sobą zatoką podkosmówkową. Od strony przestrzeni międzykosmówkowej płytka kosmówkowa, podobnie jak przegrody łożyska, jest wyścielona warstwą komórek cytotrofoblastów. Dzięki temu krew matczyna nie styka się z błoną dolną w przestrzeni międzykosmówkowej. Łożysko uformowane do 140 dnia ciąży zawiera 10-12 dużych, 40-50 małych i 140-150 szczątkowych liścieni. W podanym czasie grubość łożyska osiąga 1,5-2 cm, dalszy wzrost jego masy następuje głównie z powodu przerostu.Na granicy mięśnia macicy i endometrium tętnice spiralne są zaopatrzone w warstwę mięśniową i mają średnicę 20-50 μm; po przejściu przez płytkę główną, wchodząc do przestrzeni międzykosmówkowej, tracą elementy mięśniowe, co prowadzi do zwiększenia ich światła do 200 μm i więcej. Dopływ krwi do przestrzeni międzykosmówkowej odbywa się średnio przez 150-200 tętnic spiralnych. Liczba funkcjonujących tętnic spiralnych jest stosunkowo niewielka. W trakcie fizjologicznego przebiegu ciąży tętnice spiralne rozwijają się z taką intensywnością, że mogą zapewnić dopływ krwi do płodu i łożyska 10 razy więcej niż jest to konieczne; ich średnica pod koniec ciąży wzrasta do 1000 μm i więcej. Fizjologiczne zmiany, którym ulegają tętnice spiralne w miarę postępu ciąży, obejmują elastolizę, zwyrodnienie warstwy mięśniowej i martwicę włóknikową. Z tego powodu zmniejsza się obwodowy opór naczyniowy i odpowiednio ciśnienie krwi. Proces inwazji trofoblastu jest całkowicie zakończony w 20. tygodniu ciąży. W tym okresie ciśnienie tętnicze obniża się do najniższych wartości. Praktycznie nie ma oporu dla przepływu krwi z tętnic promieniowych do przestrzeni międzykosmkowej. Odpływ krwi z przestrzeni międzykosmkowej odbywa się przez 72-170 żył zlokalizowanych na powierzchni kosmków końcowych i częściowo do zatoki brzeżnej graniczącej z łożyskiem i komunikującej się zarówno z żyłami macicznymi, jak i przestrzenią międzykosmkową. Ciśnienie w naczyniach obwodu maciczno-łożyskowego wynosi: w tętnicach promieniowych - 80/30 mmHg, w części doczesnowej tętnic spiralnych - 12-16 mmHg, w przestrzeni międzykosmkowej - około 10 MMHg. Tak więc utrata osłony mięśniowo-elastycznej przez tętnice spiralne prowadzi do ich niewrażliwości na stymulację adrenergiczną, zdolności do zwężania naczyń, co zapewnia niezakłócony dopływ krwi do rozwijającego się płodu. Metoda USG Dopplera ujawniła gwałtowny spadek oporu naczyń macicznych do 18-20 tygodnia ciąży, tj. do okresu zakończenia inwazji trofoblastu. W kolejnych okresach ciąży opór pozostaje na niskim poziomie, zapewniając wysoki rozkurczowy przepływ krwi. Zwyrodnienie warstwy mięśniowej i martwica włóknikowa. W związku z tym obwodowy opór naczyniowy i odpowiednio ciśnienie krwi spadają. Proces inwazji trofoblastu kończy się całkowicie do 20 tygodnia ciąży. To właśnie w tym okresie ciśnienie tętnicze spada do najniższych wartości. Opór przepływu krwi z tętnic promieniowych do przestrzeni międzykosmkowej jest praktycznie nieobecny. Odpływ krwi z przestrzeni międzykosmówkowej odbywa się przez 72-170 żył zlokalizowanych na powierzchni kosmków końcowych i częściowo do zatoki brzeżnej graniczącej z łożyskiem i komunikującej się zarówno z żyłami macicy, jak i przestrzenią międzykosmówkową. Ciśnienie w naczyniach konturu maciczno-łożyskowego wynosi: w tętnicach promieniowych - 80/30 mmHg,w części doczesnowej tętnic spiralnych - 12-16 mmHg, w przestrzeni międzykosmkowej - około 10 MMHg. Tak więc utrata osłony mięśniowo-elastycznej przez tętnice spiralne prowadzi do ich niewrażliwości na stymulację adrenergiczną, zdolności do zwężania naczyń, co zapewnia niezakłócony dopływ krwi do rozwijającego się płodu. Metoda USG Doppler ujawniła gwałtowny spadek oporu naczyń macicznych do 18-20 tygodnia ciąży, tj. do okresu zakończenia inwazji trofoblastu. W kolejnych okresach ciąży opór pozostaje na niskim poziomie, zapewniając wysoki rozkurczowy przepływ krwi. zwyrodnienie warstwy mięśniowej i martwica włóknikowata. W związku z tym obwodowy opór naczyniowy i odpowiednio ciśnienie krwi spadają. Proces inwazji trofoblastu kończy się całkowicie do 20 tygodnia ciąży. To właśnie w tym okresie ciśnienie tętnicze systemowe spada do najniższych wartości. Opór przepływu krwi z tętnic promieniowych do przestrzeni międzykosmkowej jest praktycznie nieobecny. Odpływ krwi z przestrzeni międzykosmkowej odbywa się przez 72-170 żył zlokalizowanych na powierzchni kosmków końcowych i częściowo do zatoki brzeżnej graniczącej z łożyskiem i komunikującej się zarówno z żyłami macicy, jak i przestrzenią międzykosmkową. Ciśnienie w naczyniach konturu maciczno-łożyskowego wynosi: w tętnicach promieniowych - 80/30 mmHg, w części doczesnowej tętnic spiralnych - 12-16 mmHg, w przestrzeni międzykosmkowej - około 10 MMHg. Tak więc utrata osłony mięśniowo-elastycznej przez tętnice spiralne prowadzi do ich niewrażliwości na stymulację adrenergiczną, zdolności do zwężania naczyń, co zapewnia niezakłócony dopływ krwi do rozwijającego się płodu. Metoda USG Dopplera wykazała gwałtowny spadek oporu naczyń macicznych do 18-20 tygodnia ciąży, tj. do okresu zakończenia inwazji trofoblastu. W kolejnych okresach ciąży opór utrzymuje się na niskim poziomie, zapewniając wysoki rozkurczowy przepływ krwi.Opór przepływu krwi z tętnic promieniowych do przestrzeni międzykosmkowej jest praktycznie nieobecny. Odpływ krwi z przestrzeni międzykosmkowej odbywa się przez 72-170 żył zlokalizowanych na powierzchni kosmków końcowych i częściowo do zatoki brzeżnej graniczącej z łożyskiem i komunikującej się zarówno z żyłami macicy, jak i przestrzenią międzykosmkową. Ciśnienie w naczyniach konturu maciczno-łożyskowego wynosi: w tętnicach promieniowych - 80/30 mmHg, w części doczesnowej tętnic spiralnych - 12-16 mmHg, w przestrzeni międzykosmkowej - około 10 MMHg. Tak więc utrata osłony mięśniowo-elastycznej przez tętnice spiralne prowadzi do ich niewrażliwości na stymulację adrenergiczną, zdolności do zwężania naczyń, co zapewnia niezakłócony dopływ krwi do rozwijającego się płodu. Metoda USG Dopplera wykazała gwałtowny spadek oporu naczyń macicznych do 18-20 tygodnia ciąży, tj. do okresu zakończenia inwazji trofoblastu. W kolejnych okresach ciąży opór utrzymuje się na niskim poziomie, zapewniając wysoki rozkurczowy przepływ krwi.Opór przepływu krwi z tętnic promieniowych do przestrzeni międzykosmkowej jest praktycznie nieobecny. Odpływ krwi z przestrzeni międzykosmkowej odbywa się przez 72-170 żył zlokalizowanych na powierzchni kosmków końcowych i częściowo do zatoki brzeżnej graniczącej z łożyskiem i komunikującej się zarówno z żyłami macicy, jak i przestrzenią międzykosmkową. Ciśnienie w naczyniach konturu maciczno-łożyskowego wynosi: w tętnicach promieniowych - 80/30 mmHg, w części doczesnowej tętnic spiralnych - 12-16 mmHg, w przestrzeni międzykosmkowej - około 10 MMHg. Tak więc utrata osłony mięśniowo-elastycznej przez tętnice spiralne prowadzi do ich niewrażliwości na stymulację adrenergiczną, zdolności do zwężania naczyń, co zapewnia niezakłócony dopływ krwi do rozwijającego się płodu. Metoda USG Dopplera wykazała gwałtowny spadek oporu naczyń macicznych do 18-20 tygodnia ciąży, tj. do okresu zakończenia inwazji trofoblastu. W kolejnych okresach ciąży opór utrzymuje się na niskim poziomie, zapewniając wysoki rozkurczowy przepływ krwi.

Ilość krwi przepływającej do macicy w czasie ciąży zwiększa się 17-20 razy. Objętość krwi przepływającej przez macicę wynosi około 750 ml/min. W mięśniu macicy15% krwi wpływającej do macicy ulega rozproszeniu, 85% objętości krwi trafia bezpośrednio do krążenia maciczno-łożyskowego. Objętość przestrzeni międzykosmówkowej wynosi 170-300 ml, a szybkość przepływu krwi przez nią wynosi 140 ml/min na 100 ml objętości. Szybkość przepływu krwi maciczno-łożyskowej jest określana przez stosunek różnicy między ciśnieniem tętniczym i żylnym macicy (czyli perfuzji) do obwodowego oporu naczyniowego macicy. Zmiany w przepływie krwi maciczno-łożyskowej są spowodowane przez szereg czynników: działanie hormonów, zmiany objętości krążącej krwi, ciśnienie wewnątrznaczyniowe, zmiany oporu obwodowego określone przez rozwój przestrzeni międzykosmówkowej. Ostatecznie efekty te znajdują odzwierciedlenie w obwodowym oporze naczyniowym macicy. Przestrzeń międzykosmówkowa podlega zmianom pod wpływem zmieniającego się ciśnienia krwi w naczyniach matki i płodu, ciśnienia w płynie owodniowym i aktywności skurczowej macicy. Podczas skurczów macicy i hipertoniczności, ze względu na wzrost ciśnienia żylnego macicy i ciśnienia śródściennego w macicy, przepływ krwi przez macicę i łożysko zmniejsza się. Ustalono, że stałość przepływu krwi w przestrzeni międzykosmówkowej jest utrzymywana przez wieloetapowy łańcuch mechanizmów regulacyjnych. Należą do nich adaptacyjny wzrost naczyń maciczno-łożyskowych, układ autoregulacji przepływu krwi przez narządy, sprzężona hemodynamika łożyska po stronie matki i płodu, obecność układu buforowego krążenia u płodu, w tym sieci naczyniowej łożyska i pępowiny, przewodu tętniczego i sieci naczyń płucnych płodu. Regulacja przepływu krwi po stronie matczynej jest uwarunkowana ruchem krwi i skurczami macicy, po stronie płodowej - rytmicznym czynnym pulsowaniem naczyń włosowatych kosmówki pod wpływem skurczów serca płodu, wpływem mięśni gładkich kosmków i okresowym uwalnianiem przestrzeni międzykosmówkowych. Mechanizmy regulacyjne krążenia maciczno-łożyskowego obejmują zwiększoną aktywność skurczową płodu i wzrost jego ciśnienia tętniczego. Rozwój płodu i jego utlenowanie są w dużej mierze uwarunkowane przez prawidłowość funkcjonowania zarówno krążenia maciczno-łożyskowego, jak i płodowo-łożyskowego.

Pępowina powstaje z pasma mezenchymalnego (szypuły owodniowej), w którą wrasta omocznia, niosąca naczynia pępowinowe. Kiedy odgałęzienia naczyń pępowinowych wyrastające z omoczni łączą się z lokalną siecią krążenia, ustala się krążenie krwi embrionalnej w kosmkach trzeciorzędowych, co pokrywa się z początkiem bicia serca zarodka w 21. dniu rozwoju. We wczesnych stadiach ontogenezy pępowina zawiera dwie tętnice i dwie żyły (łączą się w jedną na późniejszych etapach). Naczynia pępowinowe tworzą spiralę o około 20-25 zwojach, ponieważ naczynia są dłuższe od pępowiny. Obie tętnice są tej samej wielkości i zaopatrują w krew połowę łożyska. Tętnice zespalają się w płytce kosmówkowej, przechodząc przez płytkę kosmówkową do kosmka pnia, dają początek układowi tętniczemu drugiego i trzeciego rzędu, powtarzając strukturę liścienia. Tętnice liścieniowe są naczyniami końcowymi o trzech rzędach podziału i zawierają sieć naczyń włosowatych, z których krew zbiera się do układu żylnego. Ze względu na nadmiar pojemności sieci naczyń włosowatych nad pojemnością naczyń tętniczych części płodowej łożyska, powstaje dodatkowy zbiornik krwi, tworzący układ buforowy, który reguluje szybkość przepływu krwi, ciśnienie krwi i czynność serca płodu. Ta struktura łożyska naczyniowego płodu jest w pełni ukształtowana już w pierwszym trymestrze ciąży.

Drugi trymestr ciąży charakteryzuje się wzrostem i różnicowaniem łożyska krążeniowego płodu (fetalizacja łożyska), które są ściśle związane ze zmianami w podścielisku i trofoblaście rozgałęzionej kosmówki. W tym okresie ontogenezy wzrost łożyska wyprzedza rozwój płodu. Wyraża się to w konwergencji przepływów krwi matki i płodu, poprawie i zwiększeniu struktur powierzchniowych (syncytiotrofoblast). Od 22 do 36 tygodnia ciąży wzrost masy łożyska i płodu następuje równomiernie, a do 36 tygodnia łożysko osiąga pełną dojrzałość funkcjonalną. Pod koniec ciąży następuje tzw. „starzenie się” łożyska, któremu towarzyszy zmniejszenie powierzchni jego wymiany. Należy dokładniej omówić cechy krążenia płodowego. Po implantacji i nawiązaniu połączenia z tkankami matki tlen i składniki odżywcze są dostarczane przez układ krążenia. W okresie wewnątrzmacicznym rozwijają się kolejno układy krążenia: żółtkowy, omoczniowy i łożyskowy. Żółtkowy okres rozwoju układu krążenia jest bardzo krótki - od momentu implantacji do końca pierwszego miesiąca życia zarodka. Substancje odżywcze i tlen zawarte w embriotrofie przenikają do zarodka bezpośrednio przez trofoblast, który tworzy kosmki pierwotne. Większość z nich trafia do powstałego w tym czasie woreczka żółtkowego, w którym znajdują się ogniska hematopoezy i własny pierwotny układ naczyniowy. Stąd substancje odżywcze i tlen przedostają się do zarodka przez pierwotne naczynia krwionośne.

Krążenie alantoidalne (kosmówkowe) rozpoczyna się pod koniec pierwszego miesiąca i trwa przez 8 tygodni. Unaczynienie kosmków pierwotnych i ich przekształcenie w prawdziwe kosmki kosmówkowe oznacza nowy etap w rozwoju zarodka. Krążenie łożyskowe jest najbardziej rozwiniętym systemem, zapewniającym stale rosnące potrzeby płodu i rozpoczyna się w 12. tygodniu ciąży. Zarodkowy zarodek serca formuje się w 2. tygodniu, a jego formowanie jest głównie zakończone w 2. miesiącu ciąży: nabywa on wszystkich cech serca czterokomorowego. Wraz z formowaniem się serca powstaje i różnicuje się układ naczyniowy płodu: pod koniec 2. miesiąca ciąży formowanie się głównych naczyń jest zakończone, a w kolejnych miesiącach następuje dalszy rozwój sieci naczyniowej. Anatomiczne cechy układu sercowo-naczyniowego płodu to obecność owalnego otworu między prawym i lewym przedsionkiem oraz przewodu tętniczego (Botallo) łączącego tętnicę płucną z aortą. Płód otrzymuje tlen i składniki odżywcze z krwi matki przez łożysko. Zgodnie z tym krążenie płodowe ma istotne cechy. Krew wzbogacona w tlen i składniki odżywcze w łożysku dostaje się do organizmu przez żyłę pępowinową. Po przeniknięciu pierścienia pępowinowego do jamy brzusznej płodu żyła pępowinowa zbliża się do wątroby, oddaje do niej gałęzie, a następnie przechodzi do żyły głównej dolnej, do której wlewa się krew tętnicza. W żyle głównej dolnej krew tętnicza miesza się z krwią żylną pochodzącą z dolnej połowy ciała i narządów wewnętrznych płodu. Odcinek żyły pępowinowej od pierścienia pępowinowego do żyły głównej dolnej nazywa się przewodem żylnym (Arantius). Krew z żyły głównej dolnej wpływa do prawego przedsionka, gdzie płynie również krew żylna z żyły głównej górnej. Pomiędzy zbiegiem żyły głównej dolnej i górnej znajduje się zastawka żyły głównej dolnej (Eustachiusza), która zapobiega mieszaniu się krwi płynącej z żyły głównej górnej i dolnej. Zastawka kieruje przepływ krwi z żyły głównej dolnej z prawego przedsionka do lewego przez owalny otwór znajdujący się między dwoma przedsionkami; z lewego przedsionka krew wpływa do lewej komory, a z komory do aorty. Z aorty wstępującej krew, która zawiera stosunkowo dużą ilość tlenu, wpływa do naczyń doprowadzających krew do głowy i górnej części ciała. Krew żylna, która wpłynęła do prawego przedsionka z żyły głównej górnej, kierowana jest do prawej komory, a z niej do tętnic płucnych. Z tętnic płucnych tylko niewielka część krwi dostaje się do nieczynnych płuc; większość krwi z tętnicy płucnej dostaje się przez przewód tętniczy (Botallo) i aortę zstępującą. U płodu, w przeciwieństwie do osoby dorosłej, prawa komora serca jest dominująca:jego wyrzut wynosi 307+30 ml/min/kg, a wyrzut lewej komory wynosi 232+25 ml/min/kg. Aorta zstępująca, która zawiera znaczną część krwi żylnej, zaopatruje w krew dolną połowę ciała i kończyny dolne. Krew płodu, uboga w tlen, dostaje się do tętnic pępowinowych (gałęzi tętnic biodrowych) i przez nie - do łożyska. W łożysku krew otrzymuje tlen i składniki odżywcze, uwalnia się od dwutlenku węgla i produktów przemiany materii i powraca do ciała płodu przez żyłę pępowinową. Tak więc czysto tętnicza krew u płodu znajduje się tylko w żyle pępowinowej, w przewodzie żylnym i gałęziach prowadzących do wątroby; w żyle głównej dolnej i aorcie wstępującej krew jest wymieszana, ale zawiera więcej tlenu niż krew w aorcie zstępującej. Ze względu na te cechy krążenia krwi wątroba i górna część ciała płodu są lepiej zaopatrywane w krew tętniczą niż dolna. W rezultacie wątroba osiąga większe rozmiary, głowa i górna część ciała w pierwszej połowie ciąży rozwijają się szybciej niż dolna część ciała. Należy podkreślić, że układ płodowo-łożyskowy ma szereg silnych mechanizmów kompensacyjnych, które zapewniają utrzymanie wymiany gazowej płodu w warunkach zmniejszonego zaopatrzenia w tlen (przewaga beztlenowych procesów metabolicznych w ciele płodu i w łożysku, duży rzut serca i prędkość przepływu krwi płodu, obecność hemoglobiny płodowej i policytemii, zwiększone powinowactwo do tlenu w tkankach płodu). W miarę rozwoju płodu następuje pewne zwężenie otworu owalnego i zmniejszenie zastawki żyły głównej dolnej; w związku z tym krew tętnicza jest bardziej równomiernie rozłożona w całym ciele płodu, a opóźnienie w rozwoju dolnej połowy ciała zostaje wyrównane.Należy podkreślić, że układ płodowo-łożyskowy ma szereg silnych mechanizmów kompensacyjnych, które zapewniają utrzymanie wymiany gazowej płodu w warunkach zmniejszonego zaopatrzenia w tlen (przewaga beztlenowych procesów metabolicznych w ciele płodu i w łożysku, duży rzut serca i prędkość przepływu krwi płodu, obecność hemoglobiny płodowej i policytemii, zwiększone powinowactwo do tlenu w tkankach płodu). W miarę rozwoju płodu następuje pewne zwężenie otworu owalnego i zmniejszenie zastawki żyły głównej dolnej; w związku z tym krew tętnicza jest bardziej równomiernie rozprowadzana w całym ciele płodu, a opóźnienie w rozwoju dolnej połowy ciała zostaje wyrównane.Należy podkreślić, że układ płodowo-łożyskowy ma szereg silnych mechanizmów kompensacyjnych, które zapewniają utrzymanie wymiany gazowej płodu w warunkach zmniejszonego zaopatrzenia w tlen (przewaga beztlenowych procesów metabolicznych w ciele płodu i w łożysku, duży rzut serca i prędkość przepływu krwi płodu, obecność hemoglobiny płodowej i policytemii, zwiększone powinowactwo do tlenu w tkankach płodu). W miarę rozwoju płodu następuje pewne zwężenie otworu owalnego i zmniejszenie zastawki żyły głównej dolnej; w związku z tym krew tętnicza jest bardziej równomiernie rozprowadzana w całym ciele płodu, a opóźnienie w rozwoju dolnej połowy ciała zostaje wyrównane.

Zaraz po urodzeniu płód bierze pierwszy oddech; od tego momentu rozpoczyna się oddychanie płucne i powstaje pozamaciczny typ krążenia krwi. Podczas pierwszego oddechu pęcherzyki płucne prostują się i rozpoczyna się przepływ krwi do płuc. Krew z tętnicy płucnej wpływa teraz do płuc, przewód tętniczy zapada się, a przewód żylny również staje się pusty. Krew noworodka, wzbogacona tlenem w płucach, przepływa przez żyły płucne do lewego przedsionka, następnie do lewej komory i aorty; owalny otwór między przedsionkami zamyka się. W ten sposób u noworodka ustala się pozamaciczny typ krążenia krwi.

Podczas wzrostu płodu, ciśnienie tętnicze i objętość krwi krążącej stale wzrastają, opór naczyniowy maleje, a ciśnienie w żyle pępowinowej pozostaje stosunkowo niskie - 10-12 mmHg. Ciśnienie tętnicze wzrasta z 40/20 mmHg w 20 tygodniu ciąży do 70/45 mmHg pod koniec ciąży. Wzrost przepływu krwi pępowinowej w pierwszej połowie ciąży osiągany jest głównie dzięki zmniejszeniu oporu naczyniowego, a następnie głównie dzięki zwiększonemu ciśnieniu tętniczemu płodu. Potwierdzają to dane z USG Doppler: największy spadek oporu naczyniowego płodowo-łożyskowego występuje na początku drugiego trymestru ciąży. Tętnica pępowinowa charakteryzuje się postępującym ruchem krwi zarówno w fazie skurczowej, jak i rozkurczowej. Od 14 tygodnia dopplerogramy zaczynają rejestrować składową rozkurczową przepływu krwi w tych naczyniach, a od 16 tygodnia jest ona wykrywana stale. Istnieje wprost proporcjonalna zależność między natężeniem przepływu krwi macicznej i pępowinowej. Przepływ krwi pępowinowej jest regulowany przez ciśnienie perfuzji określone przez stosunek ciśnienia w aorcie i żyle pępowinowej płodu. Przepływ krwi pępowinowej otrzymuje około 50-60% całkowitego rzutu serca płodu. Na wielkość przepływu krwi pępowinowej wpływają procesy fizjologiczne płodu - ruchy oddechowe i aktywność motoryczna. Szybkie zmiany przepływu krwi pępowinowej występują tylko z powodu zmian ciśnienia tętniczego płodu i jego aktywności serca. Godne uwagi są wyniki badania wpływu różnych leków na przepływ krwi maciczno-łożyskowej i płodowo-łożyskowej. Stosowanie różnych środków znieczulających, narkotycznych środków przeciwbólowych, barbituranów, ketaminy, halotanu może prowadzić do zmniejszenia przepływu krwi w układzie matka-łożysko-płód. W warunkach eksperymentalnych wzrost przepływu krwi maciczno-łożyskowej jest wywoływany przez estrogeny, ale w warunkach klinicznych wprowadzenie estrogenów w tym celu jest czasami nieskuteczne. Podczas badania wpływu tokolityków (agonistów beta-adrenergicznych) na przepływ krwi przez macicę i łożysko, stwierdzono, że beta-mimetyki rozszerzają tętniczki, obniżają ciśnienie rozkurczowe, ale powodują tachykardię u płodu, zwiększają poziom glukozy we krwi i są skuteczne tylko w czynnościowej niewydolności łożyska. Funkcje łożyska są różne. Zapewnia ono odżywianie i wymianę gazową płodu, wydala produkty przemiany materii i kształtuje status hormonalny i immunologiczny płodu. W czasie ciąży łożysko zastępuje brakujące funkcje bariery krew-mózg, chroniąc ośrodki nerwowe i cały organizm płodu przed działaniem czynników toksycznych. Posiada również właściwości antygenowe i immunologiczne. Ważną rolę w wykonywaniu tych funkcji odgrywa płyn owodniowy i błony płodowe, które tworzą jeden kompleks z łożyskiem.

Będąc pośrednikiem w tworzeniu kompleksu hormonalnego układu matka-płód, łożysko pełni rolę gruczołu dokrewnego i syntetyzuje hormony przy użyciu prekursorów matczynych i płodowych. Wraz z płodem łożysko tworzy pojedynczy układ dokrewny. Funkcja hormonalna łożyska przyczynia się do zachowania i rozwoju ciąży, zmian w aktywności narządów dokrewnych matki. W nim zachodzą procesy syntezy, wydzielania i przemiany szeregu hormonów o strukturze białkowej i steroidowej. Istnieje związek między ciałem matki, płodem i łożyskiem w produkcji hormonów. Niektóre z nich są wydzielane przez łożysko i transportowane do krwi matki i płodu. Inne są pochodnymi prekursorów dostających się do łożyska z ciała matki lub płodu. Bezpośrednia zależność syntezy estrogenów w łożysku od prekursorów androgenów wytwarzanych w organizmie płodu pozwoliła E. Diczfalusy (1962) na sformułowanie koncepcji układu płodowo-łożyskowego. Przez łożysko mogą być transportowane również niezmienione hormony. Już w okresie przedimplantacyjnym w stadium blastocysty komórki rozrodcze wydzielają progesteron, estradiol i gonadotropinę kosmówkową, które mają duże znaczenie dla nidacji zapłodnionego jaja. Podczas organogenezy wzrasta aktywność hormonalna łożyska. Z hormonów białkowych układ płodowo-łożyskowy syntetyzuje gonadotropinę kosmówkową, laktogen łożyskowy i prolaktynę, tyreotropinę, kortykotropinę, somatostatynę, hormon stymulujący melanocyty, a ze steroidów - estrogeny (estriol), kortyzol i progesteron.

Płyn owodniowy to biologicznie aktywne środowisko otaczające płód, pośredniczące między nim a organizmem matki i pełniące różne funkcje w czasie ciąży i porodu. W zależności od wieku ciążowego płyn powstaje z różnych źródeł. W eterze embriotroficznym płyn owodniowy jest przesiękiem trofoblastu, w okresie odżywiania żółtka - przesiękiem kosmków kosmówki. Do 8 tygodnia ciąży pojawia się worek owodniowy, który jest wypełniony płynem o składzie podobnym do płynu pozakomórkowego. Później płyn owodniowy jest ultrafiltratem osocza krwi matczynej. Udowodniono, że w drugiej połowie ciąży i do jej zakończenia źródłem płynu owodniowego, oprócz przesączu osocza krwi matczynej, jest wydzielina błony owodniowej i pępowiny, po 20 tygodniu - produkt nerek płodu, a także wydzielina jego tkanki płucnej. Objętość płynu owodniowego zależy od masy płodu i wielkości łożyska. Tak więc w 8 tygodniu ciąży wynosi ona 5-10 ml, a do 10 tygodnia wzrasta do 30 ml. We wczesnych stadiach ciąży ilość płynu owodniowego zwiększa się o 25 ml/tydzień, a w okresie od 16 do 28 tygodnia - o 50 ml. W 30-37 tygodniu ich objętość wynosi 500-1000 ml, osiągając maksimum (1-1,5 l) w 38 tygodniu. Pod koniec ciąży objętość płynu owodniowego może zmniejszyć się do 600 ml, zmniejszając się co tydzień o około 145 ml. Ilość płynu owodniowego poniżej 600 ml uważa się za małowodzie, a jego ilość powyżej 1,5 l - za wielowodzie. Na początku ciąży płyn owodniowy jest bezbarwną, przezroczystą cieczą, która zmienia swój wygląd i właściwości w trakcie ciąży, staje się mętny, opalizujący z powodu wydzielania gruczołów łojowych skóry płodu, włosków meszkowych, łusek naskórkowych, produktów nabłonka owodni, w tym kropelek tłuszczu. Ilość i jakość zawieszonych cząstek w wodach zależą od wieku ciążowego płodu. Skład biochemiczny płynu owodniowego jest stosunkowo stały. Występują niewielkie wahania w stężeniu składników mineralnych i organicznych w zależności od wieku ciążowego i stanu płodu. Płyn owodniowy ma odczyn lekko zasadowy lub zbliżony do obojętnego. Płyn owodniowy zawiera białka, tłuszcze, lipidy, węglowodany, potas, sód, wapń, pierwiastki śladowe, mocznik, kwas moczowy, hormony (gonadotropinę kosmówkową, laktogen łożyskowy, estriol, progesteron, kortykosteroidy), enzymy (termostabilną fosfatazę alkaliczną, oksytocynazę, dehydrogenazę mleczanową i bursztynianową), substancje biologicznie czynne (katecholaminy, histaminę, serotoninę), czynniki wpływające na układ krzepnięcia krwi (tromboplastynę, fibrynolizynę) oraz antygeny grup krwi płodu. W związku z tym płyn owodniowy jest bardzo złożonym środowiskiem pod względem składu i funkcji. Na wczesnych etapach rozwoju płodu,Płyn owodniowy bierze udział w jego odżywianiu, wspomaga rozwój układu oddechowego i pokarmowego. Później pełnią funkcje nerek i skóry. Szybkość wymiany płynu owodniowego ma ogromne znaczenie. Na podstawie badań radioizotopowych ustalono, że w czasie ciąży donoszonej w ciągu 1 godziny wymienia się około 500-600 ml wody, czyli 1/3 jej części. Ich całkowita wymiana następuje w ciągu 3 godzin, a całkowita wymiana wszystkich rozpuszczonych substancji - w ciągu 5 dni. Ustalono łożyskowe i przyłożyskowe drogi wymiany płynu owodniowego (prosta dyfuzja i osmoza). Tak więc, wysoka szybkość powstawania i wchłaniania zwrotnego płynu owodniowego, stopniowa i stała zmiana jego ilości i jakości w zależności od wieku ciążowego, stanu płodu i matki wskazują, że środowisko to odgrywa bardzo ważną rolę w metabolizmie między organizmami matki i płodu. Płyn owodniowy jest najważniejszą częścią układu ochronnego, który chroni płód przed mechanicznymi, chemicznymi i zakaźnymi skutkami. Chroni zarodek i płód przed bezpośrednim kontaktem z wewnętrzną powierzchnią worka płodowego. Ze względu na obecność wystarczającej ilości płynu owodniowego ruchy płodu są swobodne. Tak więc głęboka analiza powstawania, rozwoju i funkcjonowania zunifikowanego układu matka-łożysko-płód pozwala nam na ponowne rozważenie niektórych aspektów patogenezy patologii położniczej z nowoczesnej perspektywy, a tym samym na opracowanie nowych podejść do jej diagnostyki i taktyki leczenia.Rozwój i funkcjonowanie jednolitego układu matka-łożysko-płód pozwalają na spojrzenie na niektóre aspekty patogenezy patologii położniczej z nowoczesnej perspektywy, a tym samym na opracowanie nowych podejść do jej diagnostyki i taktyki leczenia.Rozwój i funkcjonowanie jednolitego układu matka-łożysko-płód pozwalają na spojrzenie na niektóre aspekty patogenezy patologii położniczej z nowoczesnej perspektywy, a tym samym na opracowanie nowych podejść do jej diagnostyki i taktyki leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]