Choroba trofoblastyczna

Choroba trofoblastyczna (ciążowa) to ogólne określenie spektrum anomalii proliferacyjnych związanych z ciążą, pochodzących z trofoblastu. Ważną cechą choroby trofoblastycznej jest powstawanie torbieli lutealnych jajników, które obserwuje się w 50% przypadków. Większość pacjentek ma obustronne torbiele lutealne, które mogą osiągać duże rozmiary i wypełniać całą jamę brzuszną.

Epidemiologia

Częstość występowania choroby trofoblastycznej ma pewien wzorzec geograficzny - waha się od 0,36% w krajach azjatyckich do 0,008% w krajach europejskich (w odniesieniu do liczby ciąż). Taka epidemiologia wiąże się z naruszeniem statusu immunologicznego kobiet z dużą liczbą ciąż i krótkim odstępem między nimi. Jednak dokładnego wyjaśnienia tego faktu nie znaleziono jeszcze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy choroba trofoblastyczna

Głównym objawem choroby trofoblastycznej jest to, że po zatrzymaniu miesiączki występuje krwawienie maciczne, któremu czasami towarzyszy uwolnienie licznych pęcherzyków o przezroczystej zawartości.

Inne objawy choroby trofoblastycznej:

• ciężka wczesna gestoza (nudności, wymioty), stan przedrzucawkowy;
• wielkość macicy przekracza przewidywany wiek ciążowy;
• podczas badania przezpochwowego - macica ma twardą, sprężystą konsystencję, dłuższą niż przewidywany okres ciąży;
• badanie palpacyjne macicy (jeśli jest duża - brak śladów płodu);
• brak bicia serca i ruchu płodu;
• brak oznak płodu w jamie macicy (według danych ultrasonograficznych);
• jakościowe i ilościowe wykrywanie gonadotropiny kosmówkowej w moczu i krwi (w przypadku zaśniadu groniastego poziom gonadotropiny kosmówkowej przekracza poziom w prawidłowej ciąży 50-100 razy).
• ból w dolnej części brzucha z rozwojem raka kosmówki;
• objawy spowodowane dominującą lokalizacją przerzutów nowotworowych (krwioplucie, objawy neurologiczne itp.).

Gradacja

Klasyfikacja kliniczna raka kosmówki (FIGO, 1992):

• Stopień I – zmiana ograniczona jest do macicy, nie ma przerzutów.
• Stopień II – zmiana wykracza poza macicę, ale nadal ogranicza się do narządów płciowych.
• Stopień III – przerzuty do płuc.
• Stopień IV – przerzuty do innych narządów.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formularze

Choroby trofoblastyczne obejmują:

• znamię groniaste,
• znamię inwazyjne (złośliwe),
• rak kosmówki,
• guz trofoblastyczny okolicy łożyska.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Znamię hydatidowe

Zaśniad hydatidowy charakteryzuje się obrzękiem i powiększeniem kosmków łożyska z hiperplazją obu warstw trofoblastu. Ma dwie odmiany – całkowitą i częściową; ta druga wyróżnia się obecnością płodu lub jego części wraz z nienaruszonymi kosmkami.

Zarodnik inwazyjny to znamię groniaste charakteryzujące się naciekaniem mięśnia macicy, hiperplazją trofoblastu i zachowaną strukturą kosmków łożyska.

W przypadku zaśniadu groniastego, torbiele lutealne mogą pojawić się w ciągu pierwszych 2 tygodni. Ich obecność jest niekorzystnym objawem prognostycznym. Regresję torbieli lutealnych obserwuje się w ciągu 3 miesięcy od usunięcia zaśniadu groniastego.

Guz trofoblastyczny miejsca łożyska

Guz trofoblastyczny łożyska powstaje z trofoblastu łożyska i składa się głównie z komórek cytotrofoblastu; może mieć niski lub wysoki stopień złośliwości.

[ 16 ]

Rak kosmówki

Choriocarcinoma związany z ciążą powstaje z cyto- i syncytiotrofoblastu, tj. z obu warstw trofoblastu, najczęściej jest zlokalizowany w macicy i może wystąpić zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu ciąży prawidłowej lub patologicznej (aborcja, poronienie, poród, zaśniad groniasty, ciąża pozamaciczna). W przypadku ciąży pozamacicznej jest on zlokalizowany w jajowodzie lub jajniku, co jest niezwykle rzadkie. Choriocarcinoma jajnika może rozwinąć się z komórek rozrodczych, nie jest związany z ciążą i jest klasyfikowany jako guz komórek rozrodczych (tj. nie jest trofoblastyczny).

Makroskopowo, kosmówczak może być guzem guzkowym zlokalizowanym na wewnętrznej powierzchni jamy macicy, międzymięśniowo, pod osłonką surowiczą lub w postaci rozproszonych narośli. Guz jest ciemnofioletowy, ma miękką konsystencję, nie zawiera naczyń i ma od 0,5 do 12 centymetrów lub więcej. W większości przypadków jest zlokalizowany podśluzówkowo.

Mikroskopowo, rak kosmówki ma 3 histotypy: syncytialny, cytotrofoblastyczny i mieszany. Charakterystyczne cechy to inwazja nabłonka kosmówki, rozległe obszary martwicy i krwotoku oraz izolowane skupiska komórek Langhansa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacje i konsekwencje

Przyjmowanie etopozydu zwiększa ryzyko wystąpienia białaczki. Należy go stosować wyłącznie u pacjentów z ciężką postacią choroby.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka choroba trofoblastyczna

Rozpoznanie choroby trofoblastycznej ustala się na podstawie następujących danych:

• anamneza;
• badanie kliniczne;
• metody badawcze radiologiczne, histologiczne i hormonalne.

Klinicznie ważne: szczegółowy wywiad, badanie ginekologiczne z wykryciem sinicy błon śluzowych pochwy i szyjki macicy, powiększenia i bolesności macicy, ewentualnych przerzutów.

Diagnostyka radiologiczna obejmuje badanie ultrasonograficzne, ultrasonografię Dopplera, angiografię, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografię komputerową (TK).

Ultrasonografia i Dopplerografia są pouczające, proste, niezawodne i mogą być stosowane do diagnozowania znamion groniastych i inwazyjnych oraz raka kosmówki, a także przerzutów do wątroby, nerek i jajników. Będąc nieinwazyjnymi i nieszkodliwymi, są niezbędne do monitorowania skuteczności chemioterapii. Angiografia kontrastowa umożliwia dokładniejszą diagnozę raka kosmówki, szczególnie przy ujemnych danych histologicznych ze skrobania endometrium i hormonów trofoblastycznych.

[ 26 ], [ 27 ]

Leczenie choroba trofoblastyczna

Choroba trofoblastyczna jest jedną z rzadkich postaci chorób złośliwych, charakteryzującą się wysokim wskaźnikiem wyleczeń przy zastosowaniu chemioterapii, nawet w przypadku obecności odległych przerzutów.

Główną metodą leczenia choroby trofoblastycznej jest chemioterapia, która jest stosowana zarówno samodzielnie, jak i w terapii złożonej. W leczeniu złożonym niektórych postaci choroby trofoblastycznej stosuje się leczenie chirurgiczne i radioterapię.

Zasady leczenia znamienia groniastego

1. Usunięcie zaśniadu groniastego poprzez łyżeczkowanie macicy i podanie środków obkurczających macicę (oksytocyna dożylna itp.).
2. Histerektomia w przypadku dużych znamion groniastych, znaczne krwawienie, brak warunków do opróżnienia macicy; niechęć kobiety do kolejnych ciąż. Jajniki z torbielami tekolutycznymi nie są usuwane.
3. Po usunięciu znamienia prowadzi się dwuletnią obserwację (kontrola stężenia gonadotropiny kosmówkowej w moczu raz w miesiącu).
4. Chemioterapię profilaktyczną (metotreksat) po ewakuacji zaśniadu groniastego metodą aspiracji próżniowej wykonuje się w następujących przypadkach: wiek powyżej 40 lat, rozbieżność pomiędzy wielkością macicy a przewidywanym okresem ciąży, obecność torbieli lutealnych w okresie zaśniadu groniastego, podwyższone stężenie gonadotropiny kosmówkowej powyżej 20 000 IU/ml po 2-3 ewakuacjach lub po chirurgicznym leczeniu zaśniadu inwazyjnego, brak dynamicznego monitorowania stężenia gonadotropiny kosmówkowej.

Zasady leczenia raka kosmówki

1. Chemioterapia pierwszego rzutu (metotreksat, aktynomycyna D, chlorambucyl, 6-merkaptopuryna, adriamycyna, leki platynowe i alkaloidy).
2. Leczenie chirurgiczne. Wskazania: obfite krwawienie maciczne, skłonność guza do perforacji, duża macica, oporność guza na chemioterapię. Zakres operacji: u młodych kobiet z guzem bez przerzutów - wycięcie macicy bez przydatków, po 40 latach - wycięcie macicy z przydatkami.
3. Wypis ze szpitala następuje po uzyskaniu 3 ujemnych wyników badań na obecność gonadotropiny kosmówkowej, wykonanych w odstępach 1 tygodnia.
4. Obserwacja. Oznaczanie miana gonadotropiny kosmówkowej (raz na 2 tygodnie) przez 3 miesiące, następnie raz na 6 miesięcy przez 2 lata. Prześwietlenie klatki piersiowej raz na 3 miesiące (przez rok). Antykoncepcja (COC) jest zalecana przez rok.

Wybór sposobu leczenia odbywa się obecnie na podstawie stopnia ryzyka rozwoju oporności nowotworu na chemioterapię według skali WHO.

Według skali WHO ryzyko rozwoju oporności dzieli się na 3 stopnie: niskie (suma punktów poniżej 5), umiarkowane (5-7 punktów) i wysokie (8 i więcej punktów).

W przypadku niskiego ryzyka oporności guza na chemioterapię (brak przerzutów, niewielki, do 3 cm, rozmiar guza macicy, niski poziom hCG w surowicy krwi i czas trwania choroby krótszy niż 4 miesiące) stosuje się monochemioterapię pierwszego rzutu metotreksatem lub daktynomycyną. Skuteczność monochemioterapii waha się od 68,7 do 100%.

Najwcześniejszym objawem oporności nowotworu na chemioterapię jest brak spadku lub wzrostu stężenia hCG w surowicy w dwóch powtórzonych badaniach wykonanych w odstępie 1 tygodnia.

Skala WHO służąca do określania oporności raka kosmówki na chemioterapię

Czynnik ryzyka	Liczba punktów
	0	1	2	3
Wiek, lata	Do 39	Ponad 39
Wynik poprzedniej ciąży	Znamię hydatidowe	Poronienie	Poród
Interwał*, miesiąc	Mniej niż 4	4-6	7-12	Ponad 12
Poziom HCG, IU/l	Mniej niż 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Więcej niż 10 5
Grupa krwi		0 lub A	B lub AB
Największy guz, w tym guz macicy	Mniej niż 3 cm	3-5cm	Ponad 5 cm
Lokalizacja przerzutów		śledziona, nerka	Przewód pokarmowy, wątroba	Mózg
Liczba przerzutów		1-3	4-8	Ponad 8
Poprzednia chemioterapia			1 lek	2 lub więcej cytostatyków

• * Odstęp między zakończeniem poprzedniej ciąży a rozpoczęciem chemioterapii.
• ** Niski poziom gonadotropiny kosmówkowej może wystąpić w przypadku guzów trofoblastycznych w okolicy łożyska.

W leczeniu chorych z opornymi postaciami nowotworów stosuje się różne schematy chemioterapii (II rzut) ze zwiększaniem dawek podawanych leków i częstotliwości kursów.

W przypadku umiarkowanego i wysokiego ryzyka rozwoju oporności nowotworu (obecność przerzutów, wielkość guza powyżej 3 cm, wysoki poziom gonadotropiny kosmówkowej, czas trwania objawów powyżej 4 miesięcy, początek choroby bezpośrednio po porodzie) stosuje się skojarzoną polichemioterapię według różnych schematów: MAC (metotreksat, daktynomycyna, chlorambucyna); EMA-CO (etopozyd, daktynomycyna, metotreksat, winkrystyna, cyklofosfamid, leukoworyna), SNAMOSA (hydroksykarbamid, daktynomycyna, metotreksat, leukoworyna, winkrystyna, cyklofosfamid, doksorubicyna); PVB (cisplatyna, winblastyna, bleomycyna), EHMMAC (etopozyd, hydroksykarbamid, daktynomycyna, metotreksat, winkrystyna). Najbardziej skuteczną i najmniej toksyczną kombinacją leków drugiej linii jest schemat EMA-CO.

W leczeniu opornych ognisk nowotworowych duże znaczenie ma połączenie ich chirurgicznego usunięcia i chemioterapii drugiej linii. W przypadku przerzutów odległych do mózgu stosuje się skojarzoną polichemioterapię w połączeniu z radioterapią całego mózgu; radioterapia jest możliwa w przypadku przerzutów do przymacicza.

Dlatego też zabiegi chirurgiczne i radioterapia są dodatkowymi metodami leczenia.

Zapobieganie

Obserwacja pacjentek po pojawieniu się znamię groniaste trwa 4 lata. Ma ona na celu wczesną diagnostykę ewentualnego raka kosmówki i obejmuje: monitorowanie cyklu miesiączkowego, antykoncepcję przez 2 lata, badanie ogólne i badanie ginekologiczne, oznaczenie poziomu hCG w surowicy krwi raz na 2 tygodnie do czasu normalizacji wskaźników, a następnie co 6 tygodni w ciągu pierwszych 6 miesięcy, a następnie co 8 tygodni w ciągu kolejnych 6 miesięcy.

Raz na 4 miesiące - w drugim roku i raz w roku w trzecim i czwartym roku; USG narządów miednicy mniejszej i RTG klatki piersiowej 2 tygodnie po ewakuacji znamienia groniastego, a następnie raz w roku przez pierwsze dwa lata. U pacjentek, które otrzymały chemioterapię profilaktyczną po znamieniu groniastym, zaleca się następujące okresy obserwacji: pierwsze 3 miesiące - raz na 2 tygodnie, następnie co miesiąc przez 3 miesiące, następnie według podanego schematu.

Obserwacja pacjentek z rakiem kosmówki trwa 5 lat i obejmuje również menogram, antykoncepcję przez 2 lata, badanie ogólne z badaniem gruczołów piersiowych, badanie ginekologiczne, oznaczenie poziomu hCG w surowicy krwi co miesiąc w pierwszym roku, raz na 3 miesiące w drugim roku, raz na 4 miesiące w trzecim roku i dwa razy w roku w czwartym i piątym roku, następnie raz w roku. USG narządów miednicy mniejszej i radiografia lub TK płuc raz na 2 miesiące w pierwszym roku, a następnie raz w roku w trakcie obserwacji.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]