Przedwczesne odklejenie normalnie umiejscowionego łożyska

Przedwczesne oddzielenie łożyska od ściany macicy przed porodem i po 20. tygodniu ciąży jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na zachorowalność matek, a także zachorowalność i umieralność okołoporodową. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Szacuje się, że częstość występowania odklejenia się łożyska wynosi od 0,6 do 1% ciąż w Stanach Zjednoczonych[ 3 ], ale zgłaszana częstość występowania tego zjawiska jest niższa (0,4–0,5%) w krajach Europy Północnej5 i wyższa (3,5–3,8%) w niektórych krajach Azji Południowej[ 4 ].

Śmiertelność matek w tej patologii wynosi 1,6–15,6%, śmiertelność okołoporodowa 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Ryzyko cięcia cesarskiego wahało się od 2,4 do 61,8 (zakres częstości: 33,3–91%) i było najczęściej zgłaszanym skutkiem porodu związanym z odklejeniem się płodu. [ 7 ]

Objawy przedwczesne odklejenie normalnie umiejscowionego łożyska

Zwykle przedwczesne oddzielenie się prawidłowo położonego łożyska objawia się objawami matczynymi w postaci krwawienia z pochwy, bólu brzucha i skurczów i/lub nieprawidłowego tętna płodu.[ 8 ],[ 9 ] Schorzenie to charakteryzuje się również przewlekłą dysfunkcją łożyska i oddzieleniem się od ściany macicy, co w miarę postępu może prowadzić do odpowiedniego zmniejszenia powierzchni łożyska dostępnej do wymiany tlenu i dostarczania składników odżywczych płodowi.[ 10 ] Proces ten może prowadzić do zwiększonego ryzyka niskiej masy urodzeniowej, porodu przedwczesnego i śmiertelności okołoporodowej. Ciężkie przypadki oddzielenia się łożyska mogą szybko przejść w znaczną utratę krwi przez matkę, niedotlenienie płodu i śmierć płodu, co może prowadzić do konieczności wykonania cesarskiego cięcia w trybie nagłym.[ 11 ]

Formularze

Nie ma jednej klasyfikacji przedwczesnego odklejenia się łożyska, które znajduje się w prawidłowym położeniu.

W przypadku odklejenia się łożyska położonego prawidłowo rozróżnia się:

• odwarstwienie z krwawieniem zewnętrznym lub widocznym - krwawienie z pochwy;
• odwarstwienie z krwawieniem wewnętrznym lub ukrytym - krew gromadzi się między łożyskiem a ścianą macicy, tworząc krwiaka założyskowego;
• odwarstwienie z krwawieniem mieszanym lub mieszanym - występuje zarówno krwawienie ukryte, jak i widoczne. W zależności od obszaru odwarstwienia wyróżnia się:
• częściowy (postępowy lub niepostępowy);
• kompletny.

Ze względu na nasilenie obrazu klinicznego odwarstwienie dzieli się na:

• łagodny (oddzielenie się niewielkiej części łożyska);
• średnie (odwarstwienie 1/4 powierzchni łożyska);
• ciężki (odwarstwienie ponad 2/3 powierzchni łożyska).

Diagnostyka przedwczesne odklejenie normalnie umiejscowionego łożyska

U kobiet w ciąży często diagnozuje się przewlekłą, powolną gestozę, nadciśnienie, choroby nerek i ostre choroby zakaźne. Rzadziej przedwczesne odklejenie występuje po zewnętrznym obrocie położniczym płodu, amniopunkcji, urazach jamy brzusznej o różnej etiologii i szybkich zmianach objętości macicy z powodu pęknięcia płynu owodniowego w wielowodziu. [ 12 ]

• W przypadku przedwczesnego odklejenia się prawidłowo położonego łożyska o łagodnym stopniu w czasie ciąży stan kobiety ciężarnej jest zadowalający. Widoczne błony śluzowe i skóra są normalnej barwy lub lekko blade, tętno jest szybkie, ale o zadowalającym wypełnieniu, występuje niewielki ból w macicy, często nie ma oznak krwawienia zewnętrznego, czasami występuje skąpe krwawienie z dróg rodnych. Stan płodu jest zadowalający. W czasie ciąży rozpoznanie można postawić za pomocą USG (wykrycie krwiaka założyskowego, jeśli nie dochodzi do uwolnienia krwi). Ostateczne rozpoznanie ustala się po porodzie, gdy na powierzchni matczynej łożyska stwierdza się zagłębienie w kształcie krateru i skrzep krwi.
• W przypadku przedwczesnego odklejenia się łożyska umiarkowanego stopnia w czasie ciąży stan ciężarnej jest umiarkowany. Pojawiają się objawy wstrząsu krwotocznego: widoczne błony śluzowe i skóra stają się ostro blade, skóra jest zimna w dotyku, wilgotna. Tętno jest częste, słabe wypełnienie i napięcie, ciśnienie tętnicze jest niskie, oddech jest szybki. Macica jest napięta, o gęstej konsystencji, asymetryczna w kształcie z powodu krwiaka założyskowego i jest ostro bolesna przy palpacji w pewnym obszarze. Często stwierdza się miejscowe wybrzuszenie i napięcie nad miejscem odklejenia się łożyska, gdy jest ono zlokalizowane na przedniej ścianie macicy. Z powodu bolesności macicy nie można palpacyjnie wyczuć małych części płodu. Aktywność ruchowa płodu jest wyrażona lub osłabiona, u płodu stwierdza się tachykardię lub bradykardię podczas osłuchiwania. Jego śmierć jest możliwa w wyniku ostrego niedotlenienia. Stwierdza się obecność krwawej wydzieliny (jasnej lub ciemnej) z dróg rodnych.
• W przypadku ciężkiego przedwczesnego odklejenia łożyska początek choroby jest nagły. Występują ostre bóle brzucha, silne osłabienie, zawroty głowy, często omdlenia. Skóra i widoczne błony śluzowe są blade, twarz pokryta zimnym potem. Tętno jest szybkie, słabe pod względem objętości i napięcia. Ciśnienie tętnicze jest niskie. Brzuch jest mocno wzdęty, macica jest napięta, bolesna przy palpacji, z miejscowym obrzękiem, małe części płodu i bicie serca nie są określone ze względu na wyraźny tonus i bolesność macicy. Krwawienie zewnętrzne z dróg rodnych jest nieobecne lub umiarkowane, jest zawsze wtórne i mniej obfite niż krwawienie wewnętrzne. Rodzaj odklejenia łożyska ma duże znaczenie dla rozpoznania.
• W przypadku brzeżnego odklejenia łożyska obserwuje się krwawienie zewnętrzne, któremu zwykle nie towarzyszy zespół bólowy. W przypadku centralnego odklejenia łożyska i powstania krwiaka krwawienie zewnętrzne nie występuje nawet przy silnym zespole bólowym. Jest to niezwykle niebezpieczna postać, prowadząca do obumarcia płodu, ciężkich zaburzeń hipowolemicznych u matki. Klasyczny obraz przedwczesnego odklejenia się prawidłowo położonego łożyska obserwuje się tylko u 10% kobiet. U 1/3 kobiet w ciąży zespół bólowy jest nieobecny jako jeden z ważnych objawów diagnostycznych tej patologii. Wiodącymi objawami klinicznymi odklejenia się są krwawa wydzielina z dróg rodnych i objawy niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu.

Specjalne metody badawcze

Ocena stopnia utraty krwi.

• Badanie biochemiczne krwi (białko poniżej 60 g/l).
• Hemostaza: [ 13 ]
  • faza hiperkoagulacji – zwiększone stężenie tromboplastyny i protrombiny, czas krzepnięcia krótszy niż 4 minuty, wyniki badań parakoagulacyjnych (etanol, b-naftol, siarczan protaminy) pozostają bez zmian;
  • faza przejściowa – poziom fibrynogenu mniejszy niż 2 g/l, odczyny parakoagulacyjne dodatnie, zwiększona ilość produktów degradacji fibryny, czas trombinowy dłuższy niż 30–35 s, czas protrombinowy dłuższy niż 20 s, ilość antytrombiny III mniejsza niż 75%;
  • faza hipokoagulacji: poziom fibrynogenu poniżej 1,5 g/l, testy parakoagulacyjne często ujemne, poziom produktów degradacji fibryny powyżej 2×10-2 ^g /l, czas trombinowy powyżej 35 s, czas protrombinowy powyżej 22 s, poziom antytrombiny III 30–60%, zmniejszona liczba płytek krwi.
• USG (określa miejsce odklejenia łożyska, wielkość krwiaka założyskowego, jego strukturę). W przypadku odklejenia łożyska brzeżnego z krwawieniem zewnętrznym nie zawsze jest ono wykrywane.
• Kardiotokografia.
• Dopplera.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Anestezjolog: konieczność porodu drogą brzuszną.
• Neonatolog-resuscytator: konieczność podjęcia zabiegów resuscytacyjnych przy porodzie dziecka w stanie umiarkowanego lub ciężkiego niedotlenienia.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku wystąpienia poniższych schorzeń.

• Krwawienie z przodującym łożyskiem rzadko łączy się z patologią naczyniową ( gestoza, nadciśnienie ), odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wstrząs krwotoczny nie jest typowy. Typowe jest powtarzające się krwawienie bez objawów bólowych. Macica jest bezbolesna przy palpacji, ma prawidłowy kształt i rozmiar. Płód często znajduje się w położeniu pośladkowym, skośnym, poprzecznym. Część przednia znajduje się wysoko nad wejściem do miednicy małej. Płód cierpi nieznacznie.
• Krwawienie z pękniętej zatoki brzeżnej łożyska występuje nagle pod koniec ciąży lub w pierwszym etapie porodu. Zazwyczaj ustaje w ciągu 10 minut. Krew, która wypływa, jest szkarłatna. Może wystąpić krwawienie powtarzające się. Kobiety w ciąży z tą patologią często mają gestozę i ciąże mnogie. Rokowanie dla płodu jest pomyślne. Ostateczne rozpoznanie ustala się po porodzie, gdy stwierdza się uszkodzenie zatoki i skrzepy krwi przytwierdzone do brzegu łożyska.
• Pęknięcie naczyń pępowinowych z przyczepem opłucnowym. Krwawienie (pochodzenia płodowego) rozwija się nagle przy samoistnym lub sztucznym pęknięciu worka owodniowego, umiarkowane, szkarłatne, szybko prowadzi do śmierci płodu. Martwy płód jest bladobiały (anemia). Tę patologię należy podejrzewać, jeśli tętno płodu zaczyna cierpieć natychmiast po pęknięciu błon i wystąpieniu krwawienia. Ostateczne rozpoznanie ustala się po zbadaniu łożyska: uszkodzone naczynia pępowinowe przyczepiają się do błon lub do dodatkowego płata łożyska.
• Pęknięcie macicy w czasie ciąży (wzdłuż blizny). Macica po pęknięciu zmniejsza swoją objętość, płód jest martwy, palpowany pod ścianą brzucha. Kobieta w ciąży jest w stanie szoku (skóra jest blada, tętno nitkowate, ciśnienie krwi gwałtownie obniżone). Wskazana jest pilna laparotomia i z reguły usunięcie macicy.
• Krwawienie z pękniętych żylaków pochwy, ektopii, polipów i raka szyjki macicy można wykluczyć poprzez badanie pochwy i szyjki macicy za pomocą podgrzewanych luster.

Leczenie przedwczesne odklejenie normalnie umiejscowionego łożyska

Celem leczenia jest zatamowanie krwawienia.

Wskazania do hospitalizacji

Krwawienie z dróg rodnych o jakiejkolwiek intensywności.

Leczenie bez leków

Odpoczynek w łóżku.

Terapia lekowa

Wybór metody leczenia przedwczesnego odklejenia łożyska zależy od ciężkości krwawienia oraz stanu matki i płodu. [ 14 ]

W przypadku odklejenia się łożyska w czasie ciąży (do 34–35 tygodnia), jeśli stan kobiety ciężarnej i płodu nie ucierpi znacząco, nie ma wyraźnego krwawienia zewnętrznego ani wewnętrznego, możliwe jest postępowanie wyczekujące.

Terapia ma na celu leczenie choroby, która spowodowała odwarstwienie macicy (nadciśnienie, zatrucie ciążowe itp.), zmniejszenie napięcia macicy, przywrócenie hemostazy oraz zwalczanie anemii i wstrząsu.

Leczenie odbywa się pod kontrolą USG, Dopplera, KTG i obejmuje leżenie w łóżku, podawanie leków rozkurczowych, przeciwpłytkowych, multiwitaminowych, przeciwanemicznych:

• drotaweryna 2% roztwór 2–4 ml domięśniowo, dożylnie;
• etamzilat dożylnie, domięśniowo 2–4 ml, następnie co 4–6 godzin 2 ml. W przypadku odklejenia się łożyska nie należy stosować agonistów receptorów β-adrenergicznych.

Podstawowe zasady leczenia wstrząsu krwotocznego.

• Zatrzymanie krwawienia.
• Utrzymanie makro- i mikrokrążenia (kontrolowana hemodylucja).
• Korekcja współistniejącej kwasicy metabolicznej (4% roztwór wodorowęglanu sodu w dawce 2 ml/kg masy ciała).
• Podawanie glikokortykoidów (0,7–0,5 g hydrokortyzonu lub równoważnych dawek prednizolonu lub deksametazonu).
• Utrzymywanie odpowiedniej diurezy na poziomie 50–60 ml/h przy zastosowaniu małych dawek furosemidu (10–20 mg) po podaniu każdego litra płynu.
• W przypadku narastającej hiperkapnii (wzrostu PCO2 do 60 mm Hg), występowania objawów niewydolności oddechowej należy zastosować wentylację sztuczną.
• Stosowanie antybiotyków rozpoczyna się od leków cefalosporynowych.
• Odpowiednie łagodzenie bólu.

Leczenie chirurgiczne

W umiarkowanych i ciężkich postaciach przedwczesnego odklejenia się prawidłowo położonego łożyska w czasie ciąży wskazane jest cięcie cesarskie w interesie kobiety ciężarnej, niezależnie od tego, czy płód żyje. W przypadku występowania licznych krwotoków w ścianie macicy (macica Kuvelera) wskazane jest wycięcie macicy bez przydatków ze względu na ryzyko krwawienia w okresie pooperacyjnym na tle koagulopatii i niedociśnienia macicznego.

Edukacja pacjenta

Kobietę w ciąży należy natychmiast poinformować o konieczności hospitalizacji, jeśli wystąpi nawet niewielkie krwawienie z dróg rodnych.

Dalsze zarządzanie

W 2-3 dniu kontynuowana jest terapia infuzyjna i korekta równowagi elektrolitowej, podawany jest oczyszczający lewatywa, wykonywane są ćwiczenia oddechowe. W 5-6 dniu wykonywane jest badanie USG w celu oceny wielkości macicy, jej jamy, stanu szwów i obecności krwiaków. W 6-7 dniu usuwane są szwy z przedniej ściany jamy brzusznej.

Zapobieganie

Wczesna diagnostyka i leczenie kobiet w ciąży z chorobami prowadzącymi do odklejenia się łożyska (nadciśnienie tętnicze, zatrucie ciążowe itp.), obniżeniem napięcia macicy, korektą hemostazy.

Prognoza

Rokowanie co do życia matki i płodu jest niejednoznaczne. Wynik choroby zależy od czynnika etiologicznego, ciężkości odwarstwienia, terminowości diagnozy, charakteru krwawienia (zewnętrznego, wewnętrznego), wyboru odpowiedniej metody leczenia, stanu ciała kobiety ciężarnej i stopnia dojrzałości płodu.

Źródła

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Odklejenie łożyska i śmiertelność okołoporodowa z porodem przedwczesnym jako mediator: rozplątywanie skutków bezpośrednich i pośrednich. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G i in. Odklejenie łożyska: czynniki ryzyka, postępowanie i rokowanie matczyno-płodowe. Badanie kohortowe trwające 10 lat. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Czynniki ryzyka i wyniki dla matek w szpitalu trzeciego stopnia. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Odklejenie łożyska: epidemiologia, czynniki ryzyka i konsekwencje. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Odklejenie się łożyska i niekorzystny wynik ciąży. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Wyniki ciąży w przypadku odklejenia łożyska. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Obraz kliniczny i czynniki ryzyka odklejenia łożyska. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginekologia: przewodnik krajowy / wyd. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - wyd. 2, poprawione. i dodatkowo – Moskwa: GEOTAR-Media, 2022.
9. Położnictwo: przewodnik krajowy / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - wyd. 2, poprawione. i dodatkowe - Moskwa: GEOTAR-Media, 2022.