Ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek to nieswoisty proces zakaźny i zapalny, w którym początkowo dominującym uszkodzeniem jest tkanka śródmiąższowa, miedniczki nerkowe i kanaliki nerkowe, a następnie w procesie patologicznym dochodzi do zajęcia kłębuszków nerkowych i naczyń nerkowych.

Proces zapalny w nerkach, który ma miejsce w czasie ciąży, nazywany jest odmiedniczkowym zapaleniem nerek ciążowym.

Epidemiologia

Zakażenia układu moczowego są najczęstszymi chorobami w czasie ciąży, również u pozornie zdrowych kobiet z prawidłową funkcją nerek i bez zmian strukturalnych w drogach moczowych w okresie prenatalnym.

Na całym świecie odmiedniczkowe zapalenie nerek jest jednym z najczęstszych objawów zakażenia w czasie ciąży. [ 1 ] Odmiedniczkowe zapalenie nerek stanowi powikłanie dla 1–2% wszystkich ciąż; [ 2 ] jego częstość występowania zależy od rozpowszechnienia bezobjawowej bakteriurii w populacji. Odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje głównie w drugim i trzecim trymestrze ciąży, przy czym około 10–20% przypadków występuje w pierwszym trymestrze. [ 3 ]

Odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do przedwczesnego porodu u 20–30% kobiet, a u dzieci z tym schorzeniem istnieje duże ryzyko zgonu noworodka.[ 4 ],[ 5 ]

Przyczyny ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Rodzaje mikroorganizmów wywołujących zakażenia dróg moczowych są podobne u kobiet ciężarnych i nieciężarnych, co potwierdza wspólne mechanizmy przenikania zakażenia do dróg moczowych.

Etiologia odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego jest bezpośrednio związana z obligatoryjną i fakultatywną mikroflorą jelitową. Najczęstszymi patogenami są bakterie z rodziny Enterobacteriaceae, z których Escherichia coli stanowi do 80–90%. Znaczenie innych mikroorganizmów: zarówno Gram-ujemnych (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), jak i Gram-dodatnich (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus i aureus) - znacznie wzrasta w przypadku zakażenia szpitalnego.

Do rzadkich patogenów mogą należeć grzyby z rodzaju Candida, stronglastomyces i patogeny chorób przenoszonych drogą płciową (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Wirusów nie uważa się za niezależne czynniki etiologiczne, ale działając w powiązaniu z bakteriami, mogą one odgrywać rolę czynnika wyzwalającego chorobę.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego:

• historia infekcji dróg moczowych;
• wady rozwojowe nerek i dróg moczowych, kamienie w nerkach i moczowodach;
• choroby zapalne żeńskich narządów płciowych;
• cukrzyca;
• zaburzenia urodynamiczne wywołane ciążą (rozszerzenie i hipokinezja układu wewnątrzjamowego nerek i moczowodów na tle zmian metabolicznych);
• niski status społeczno-ekonomiczny.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży występuje u 20–40% kobiet z nieleczoną bezobjawową bakteriurią, co pozwala uznać to zjawisko również za czynnik ryzyka rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży.

U wielu kobiet odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się w dzieciństwie, a choroba zwykle przebiega w stanie utajonym aż do wystąpienia tzw. „okresów krytycznych”:

• ustalenie funkcji menstruacyjnej;
• początek aktywności seksualnej;
• ciąża.

Dzieje się tak przede wszystkim z powodu wyraźnych zmian hormonalnych w organizmie. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest częściej diagnozowane u pierworódek, co najwyraźniej zależy od niewystarczalności mechanizmów adaptacyjnych do zmian (immunologicznych, hormonalnych itp.), które są nieodłączne dla organizmu kobiety w trakcie ciąży. Większość kobiet doświadcza ataków odmiedniczkowego zapalenia nerek w drugim trymestrze ciąży (22–28 tydzień).

Rozwój odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego może prowadzić do przerwania ciąży, porodu i okresu poporodowego. Tak więc przy odmiedniczkowym zapaleniu nerek ciąża w 40-70% przypadków może być powikłana gestozą, wzrasta częstość porodów przedwczesnych, rozwija się hipotrofia płodu i przewlekła niewydolność łożyska.

Patogeneza

Ciąża predysponuje kobiety do zwiększonego ryzyka wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wysokie stężenie progesteronu powoduje rozluźnienie mięśni gładkich i zmniejszoną perystaltykę układu zbiorczego nerek. Zmniejszone napięcie wypieracza pęcherza moczowego powoduje niepełne opróżnianie i zwiększoną pojemność pęcherza. Ponadto nacisk ciężarnej macicy na układ nerkowy predysponuje do różnego stopnia rozszerzenia kielichów nerkowych, co prowadzi do zastoju moczu i powstawania ognisk kolonizacji bakteryjnej. Jest to dodatkowo wzmacniane przez zmiany fizjologiczne w czasie ciąży związane ze zwiększoną białkomoczem i glukozurią, które sprzyjają rozwojowi mikroorganizmów. [ 6 ]

Formularze

Nie ma jednej klasyfikacji tej choroby. Zgodnie z patogenezą wyróżnia się następujące formy odmiedniczkowego zapalenia nerek.

• Podstawowy.
• Wtórny:
  • niedrożne, z anomaliami anatomicznymi;
  • w przypadku dysembriogenezy nerkowej;
  • w nefropatii dysmetabolicznej.

W zależności od przebiegu wyróżnia się następujące postacie odmiedniczkowego zapalenia nerek.

• Pikantny.
• Chroniczny:
  • jawna forma rekurencyjna;
  • forma utajona.

W zależności od okresu trwania choroby wyróżnia się następujące postacie:

• zaostrzenie (aktywne);
• odwrócenie rozwoju objawów (częściowa remisja);
• remisja (kliniczna i laboratoryjna).

Podział odmiedniczkowego zapalenia nerek ze względu na zachowanie funkcji nerek:

• bez upośledzenia czynności nerek;
• z zaburzoną funkcją nerek.

Komplikacje i konsekwencje

Dwa najpoważniejsze powikłania odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży to sepsa i niewydolność płucna, czyli ARDS, które występują odpowiednio w 1,9–17% i 0,5–7% przypadków. [ 7 ], [ 8 ] Wczesne rozpoznanie tych powikłań ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia pomyślnego wyniku; dlatego przydatne byłoby natychmiastowe określenie, którzy pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek są bardziej narażeni na te potencjalnie wyniszczające powikłania. [ 9 ] Gorączka jest najczęstszym objawem sepsy w czasie ciąży; mogą jednak występować dodatkowe nieprawidłowe parametry życiowe, wskazujące na bardziej zaawansowany przypadek sepsy. [ 10 ]

Diagnostyka ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego ustala się, jeżeli u kobiety ciężarnej występuje:

• charakterystyczny obraz kliniczny (ostry, gorączkowy początek choroby, bolesne oddawanie moczu, dodatni objaw perkusyjny);
• leukocyturia powyżej 4000 w 1 ml;
• bakteriuria powyżej 10 ⁵ CFU/ml;
• leukocytoza powyżej 11×10 ⁹ /l, przesunięcie obrazu krwi w lewo.

Rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek ustala się klinicznie na podstawie objawów, takich jak gorączka, ból w boku i tkliwość kąta żebrowo-kręgowego, którym towarzyszy ropomocz lub bakteriuria.

Badanie fizykalne w odmiedniczkowym zapaleniu nerek ciążowym

Klinicznie odmiedniczkowe zapalenie nerek ciążowych występuje w postaci ostrej lub przewlekłej. W przypadku zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek chorobę należy uznać za ostre zapalenie. Obraz kliniczny odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowych w różnych okresach ciąży ma swoje charakterystyczne cechy. Są one spowodowane głównie stopniem zaburzenia odpływu moczu z górnych dróg moczowych. Jeśli w pierwszym trymestrze ciąży może wystąpić silny ból w okolicy lędźwiowej z napromieniowaniem do podbrzusza, zewnętrznych narządów płciowych, przypominający kolkę nerkową, to w drugim i trzecim trymestrze ból jest mniej intensywny.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży charakteryzuje się objawami ogólnego zatrucia organizmu, gorączką z dreszczami i obfitym poceniem, bólem stawów i mięśni, któremu towarzyszą dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej, często promieniujące do górnej części brzucha, pachwiny i uda. Odnotowuje się również dyskomfort podczas oddawania moczu i bolesne oddawanie moczu. Badanie przedmiotowe ujawnia ból przy uciskaniu w kącie żebrowo-kręgowym po stronie dotkniętej chorobą oraz pozytywny objaw perkusyjny. Przy równoczesnej palpacji bimanualnej odcinka lędźwiowego i podżebrowego odnotowuje się miejscowy ból w okolicy lędźwiowej i napięcie mięśni przedniej ściany brzucha.

U niektórych chorych objawy ogólnego zatrucia przeważają nad objawami miejscowymi, dlatego w celu ustalenia rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek w okresie ciąży może przebiegać z zaostrzeniami (obraz kliniczny ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek), jak również w postaci bezobjawowej bakteriurii.

Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego

• Kliniczne badanie krwi wykazało leukocytozę powyżej 11x10 ⁹ /l, przesunięcie neutrofilowe wzoru leukocytarnego w lewo z powodu zwiększenia liczby neutrofili pałeczkowatych, niedokrwistość niedobarwliwą (stężenie hemoglobiny poniżej 100 g/l) i podwyższone OB.
• Badanie biochemiczne krwi. Poziom całkowitego białka, cholesterolu, azotu resztkowego w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest zwykle prawidłowy; dysproteinemia (podwyższony poziom alfa2- i gamma-globuliny), podwyższony poziom kwasów sialowych, mukoprotein i pozytywna reakcja na białko C-reaktywne mają znaczenie diagnostyczne.
• Analiza moczu. Ropomocz występuje u prawie wszystkich pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, jest wczesnym objawem laboratoryjnym. Leukocyturia wynosi ponad 4000 w 1 ml (test Nechiporenko). Podczas mikroskopowej oceny osadu moczu, równolegle z leukocyturią można wykryć cylindrurię, głównie z powodu cylindrów hialinowych lub leukocytarnych (wykrycie tych ostatnich na tle ropomoczu z dużym prawdopodobieństwem potwierdza rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek), niewielką białkomocz, czasami mikrohematurię. Najczęściej wykrywa się zasadowy odczyn moczu z powodu żywotnej aktywności bakterii produkujących mocznik.
• Próba Reberga: funkcja filtracyjna nerek ulega upośledzeniu jedynie w ciężkich przypadkach choroby.
• Badania mikrobiologiczne.

Obecność dużej ilości złuszczonego nabłonka w rozmazie moczu świadczy o zanieczyszczeniu moczu florą pochwową i dlatego analizę należy powtórzyć.

• Wykrycie 1 lub więcej komórek bakteryjnych w polu widzenia mikroskopu wskazuje na obecność 10 ⁵ lub więcej mikroorganizmów w 1 ml moczu.
• Standardową metodą badań mikrobiologicznych jest posiew moczu z określeniem wrażliwości czynników zakaźnych na leki przeciwbakteryjne.

Wartość diagnostyczną badania bakteriologicznego moczu można określić jako wysoką, jeśli wykryje się wzrost patogenu w ilości ≥ 10 ⁵ CFU/ml. Warunkiem koniecznym wiarygodności wyników badania bakteriologicznego jest prawidłowe pobranie moczu. Mocz do badania bakteriologicznego pobiera się po dokładnej toalecie zewnętrznych narządów płciowych, wykluczając obecność wydzieliny pochwowej w moczu. Środkową część moczu zbiera się do sterylnego pojemnika z pokrywką w ilości 10-15 ml. Mocz do badania mikrobiologicznego należy pobrać przed rozpoczęciem terapii przeciwbakteryjnej. Jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwbakteryjne, należy je odstawić na 2-3 dni przed badaniem. Wyniki bakterioskopii i posiewu moczu należy interpretować, biorąc pod uwagę dane kliniczne. W moczu 10% pacjentów z zakażeniami dróg moczowych mogą być obecne dwa mikroorganizmy, z których każdy można uznać za główny czynnik wywołujący chorobę. W przypadku wykrycia więcej niż dwóch rodzajów mikroorganizmów, wyniki uznaje się za podejrzane zanieczyszczenie i wymagają powtórzenia badania.

• U 10–20% pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek czynnik zakaźny jest izolowany z krwi. Mikroorganizm znaleziony we krwi jest zwykle podobny do tego, który znajduje się w moczu.
• Badanie ultrasonograficzne nerek jest metodą pomocniczą. Pośrednimi objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są zwiększenie rozmiarów nerki, zmniejszenie echogeniczności miąższu w wyniku obrzęku. Badanie ultrasonograficzne nerek w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest mało informacyjne.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku następujących chorób i stanów patologicznych:

• zapalenie ślepej kiszki;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• kolka nerkowa na tle kamicy nerkowej;
• ciąża pozamaciczna;
• pęknięcie torbieli jajnika;
• zakażenia dróg oddechowych (z gorączką);
• toksoplazmoza.

Leczenie ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Optymalnymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi do terapii empirycznej w pierwszym trymestrze ciąży na podstawie badań in vitro i in vivo są aminopenicyliny chronione inhibitorem. Zastosowanie penicylin chronionych inhibitorem pozwala na pokonanie oporności enterobakterii produkujących chromosomalne beta-laktamazy o szerokim i rozszerzonym spektrum, a także gronkowców produkujących plazmidowe beta-laktamazy klasy A.

W drugim trymestrze za terapię empiryczną uważa się penicyliny i cefalosporyny chronione przed inhibitorami.

Aminopenicyliny nie są zalecane jako leki pierwszego wyboru w leczeniu tej patologii ze względu na udowodnioną globalną i wysoką regionalną oporność.

Wybierając dawki leków przeciwbakteryjnych, należy wziąć pod uwagę ich bezpieczeństwo dla płodu: fluorochinolony nie mogą być stosowane przez cały okres ciąży, sulfonamidy są przeciwwskazane w pierwszym i trzecim trymestrze, aminoglikozydy stosuje się wyłącznie ze wskazań życiowych.

Udowodnione działanie teratogenne tetracyklin, selektywna wrażliwość linkozamidów, ryfampicyny, glikopeptydów (nieskutecznych wobec bakterii Gram-ujemnych) wykluczają te środki przeciwdrobnoustrojowe z listy leków pierwszego wyboru.

Należy również wziąć pod uwagę całkowitą wydolność funkcjonalną nerek. W przypadku hipostenurii i zmniejszonego klirensu kreatyniny dawki leków należy zmniejszyć 2-4 razy, aby uniknąć kumulacji i rozwoju działań niepożądanych. Początkowo leki podaje się pozajelitowo, a następnie przechodzi się na doustne podawanie. Czas trwania terapii wynosi co najmniej 14 dni. W przypadku braku pozytywnej dynamiki klinicznej i laboratoryjnej choroby na tle terapii empirycznej przez 3-4 dni konieczne jest przeprowadzenie badania mikrobiologicznego moczu i skorygowanie terapii na podstawie wyników oznaczania oporności wyizolowanego drobnoustroju.

Terapia antybakteryjna stosowana w poszczególnych trymestrach ciąży i połogu

W pierwszym trymestrze ciąży należy preferować penicyliny naturalne i półsyntetyczne ze względu na możliwe szkodliwe działanie leków z innych grup na płód w trakcie jego organogenezy. Ze względu na wysoką oporność uropatogennych szczepów E. coli na penicyliny naturalne zaleca się stosowanie aminopenicylin z inhibitorami beta-laktamazy.

W II i III trymestrze ciąży oprócz leków można stosować cefalosporyny II i III generacji, aminoglikozydy i makrolidy. Cefalosporyny I generacji (cefazolina, cefaleksyna i cefradyna) wykazują słabą aktywność przeciwko E. coli.

W okresie poporodowym stosuje się karbapenemy, fluorochinolony, kotrimoksazol, nitrofurany, monobaktamy, jednak w okresie terapii przeciwbakteryjnej konieczne jest czasowe przerwanie karmienia piersią.

Chociaż terapia trwająca 10–14 dni jest akceptowana w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek,[ 11 ] zwłaszcza u kobiet w ciąży, nowe badania podważają czas trwania terapii.[ 12 ] Opcje leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży są ograniczone. Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe rośnie w alarmującym tempie, a nowych opcji leczenia bakterii Gram-ujemnych u kobiet niebędących w ciąży i w ciąży jest niewiele.[ 13 ] Wzrost liczby bakterii wytwarzających β-laktamazę o rozszerzonym spektrum działania (ESBL) pogłębia problem, ponieważ środki przeciwdrobnoustrojowe, takie jak cefalosporyny, które mają dobry profil bezpieczeństwa u kobiet w ciąży, są nieskuteczne. Skuteczność środków przeciwdrobnoustrojowych oceniono tylko w czterech randomizowanych badaniach kontrolowanych u kobiet w ciąży, obejmujących łącznie 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] i 101,[ 17 ] lub 548 kobiet. Badania te wykazały, że u pacjentów bez bakteriemii doustna cefaleksyna (500 mg co 6 godzin) nie różniła się pod względem skuteczności ani bezpieczeństwa od dożylnej (IV) cefalotyny (1 g co 6 godzin); raz dziennie podawany dożylnie ceftriakson był tak samo skuteczny jak wielokrotne dawki cefazoliny dziennie. Nie zaobserwowano różnicy w odpowiedzi klinicznej w przypadku dożylnej ampicyliny i gentamycyny, dożylnej cefazoliny lub domięśniowego ceftriaksonu, podczas gdy cefuroksym (750 mg co 8 godzin dożylnie) był skuteczniejszy i lepiej tolerowany niż cefradyna (1 g co 6 godzin dożylnie). Artykuł przeglądowy doniósł, że 2-tygodniowa terapia wydaje się być akceptowalna w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet, a nie szczególnie u kobiet w ciąży;[ 18 ] jednak zaleca się cykle trwające od 10 do 14 dni.[ 19 ],[ 20 ]

Oprócz terapii przeciwbakteryjnej konieczne są infuzje, detoksykacja, leki uspokajające, odczulające, metaboliczne, ziołowe i saluretyczne leki moczopędne. Konieczne jest staranne monitorowanie płodu, obowiązkowe zapobieganie niedotlenieniu i niedożywieniu płodu. W przypadku stwierdzenia zahamowania wzrostu płodu przeprowadza się odpowiednie leczenie. W ciężkich przypadkach, wraz z rozwojem ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek i obrazem klinicznym urosepsy na tle ostrości procesu zakaźnego (szczególnie powikłanego ostrą niewydolnością nerek), przeprowadza się terapię zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego: leki przeciwzakrzepowe - heparyna sodowa podskórnie w dawce 10 000 U/dobę, heparyny drobnocząsteczkowe, dezagreganty (pentoksyfilina, tiklopidyna), transfuzje (strumieniowe w dawce 10 ml/kg masy ciała pacjenta) świeżo mrożonego osocza. Ta ostatnia jest konieczna, gdy pojawią się objawy zespołu krwotocznego, rozwinie się ostra niewydolność nerek i dojdzie do ciężkiego zatrucia. Jeśli leczenie zachowawcze okaże się nieskuteczne, wskazane jest leczenie chirurgiczne (nefrostomia, dekapsulacja nerki, nefrektomia).

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Urolog:

• upośledzenie odpływu moczu (cewnikowanie moczowodu);
• w rozwoju stanów zapalnych ropno-niszczących - zapalenia nerek apostematycznego, czyraka nerkowego i ropnia nerki - do leczenia operacyjnego.

Zapobieganie

Profilaktyka odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego ma na celu wczesne wykrycie bezobjawowej bakteriurii, zaburzeń urodynamicznych i początkowych objawów choroby.

Terapia antybakteryjna w przypadku bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Ponieważ bezobjawowa bakteriuria i odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży wiążą się z dużym ryzykiem porodu przedwczesnego i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, u pacjentek z historią tych schorzeń należy co miesiąc wykonywać badania mikrobiologiczne moczu i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Skuteczność leków ziołowych w zapobieganiu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek u kobiet w ciąży nie została wiarygodnie potwierdzona.

Prognoza

Kryterium wyleczenia jest brak leukocyturii w trzykrotnym badaniu moczu. Następnie parametry laboratoryjne są monitorowane raz na 2 tygodnie.

W przypadku częstych zaostrzeń odmiedniczkowego zapalenia nerek poza ciążą, powszechnie przyjętym podejściem jest przepisywanie miesięcznych profilaktycznych kursów (1–2 tygodnie) leków przeciwbakteryjnych. Jednak obecnie nie ma wiarygodnych danych wskazujących na skuteczność i zasadność profilaktycznych kursów leków przeciwbakteryjnych w odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Ponadto profilaktyczne stosowanie antybiotyków przyczynia się do selekcji szczepów opornych drobnoustrojów, co pozwala uznać profilaktyczne stosowanie antybiotyków u kobiet w ciąży za nieuzasadnione.

Bardziej uzasadnione są działania niefarmakologiczne mające na celu zapobieganie zaostrzeniom odmiedniczkowego zapalenia nerek, do których zalicza się odpowiedni schemat picia - 1,2-1,5 litra, terapię ułożeniową (pozycja kolanowo-łokciowa w celu poprawy przepływu moczu) i stosowanie leków ziołowych.