Odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

W ostatnich latach odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży (szczególnie z ropno-niszczącymi zmianami nerek) odnotowuje się znacznie częściej niż u kobiet ciężarnych w innych krajach.

Wzrost częstości występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży i jego powikłań wiąże się z niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi i społecznymi, które stwarzają warunki do obniżenia mechanizmów obronnych kobiety ciężarnej. Ich rozpadowi sprzyjają również przemęczenie, niedobór witamin, obniżona odporność, współistniejące choroby zakaźne i inne czynniki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

Odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży jest klasyfikowane jako choroba, która ma niekorzystny wpływ zarówno na organizm matki, jak i rozwijający się płód. Jej wystąpienie może prowadzić do tak poważnych powikłań, jak ropno-martwicze uszkodzenie nerek i sepsa. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży wzrasta prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu, poronień, wewnątrzmacicznej śmierci płodu i innych powikłań położniczych. Podczas badania w późniejszym terminie po odmiedniczkowym zapaleniu nerek w czasie ciąży u wielu kobiet stwierdza się przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamicę nerkową, stwardnienie nerki, nadciśnienie tętnicze itp.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może wystąpić w czasie ciąży, porodu i bezpośrednio po porodzie, dlatego powikłanie to nazywa się najczęściej ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek ciążowym.

Wyróżnia się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży (najczęściej wykrywane), u kobiet rodzących oraz u kobiet, które urodziły (odmiedniczkowe zapalenie nerek po porodzie).

Do 10% kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek cierpi na ropno-niszczące formy choroby. Wśród nich dominują czyraki, ich połączenie z apostemami i ropniami. U większości kobiet w ciąży rozwija się jednostronne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, przy czym proces prawostronny wykrywany jest 2-3 razy częściej niż lewostronny. Obecnie odmiedniczkowe zapalenie nerek jest drugą najczęstszą chorobą pozagenitalną u kobiet w ciąży. Odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży występuje częściej u kobiet w pierwszej ciąży (70-85%) i u pierworódek niż u kobiet rodzących ponownie. Wyjaśnia się to niewydolnością mechanizmów adaptacyjnych do zmian immunologicznych, hormonalnych i innych inherentnych w organizmie kobiety w okresie ciąży.

Najczęściej odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży występuje w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Za krytyczne okresy dla jego rozwoju uważa się 24-26 i 32-34 tydzień ciąży, co można wyjaśnić osobliwościami patogenezy choroby u kobiet w ciąży. Rzadziej odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży objawia się w czasie porodu. Odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet rodzących występuje zwykle w 4-12 dniu okresu poporodowego.

Przyczyny odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży są różne: bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki. Najczęściej ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży jest spowodowane przez oportunistyczne mikroorganizmy z grupy jelitowej (E. coli, Proteus). W większości przypadków występuje jako kontynuacja odmiedniczkowego zapalenia nerek w dzieciństwie. Aktywacja procesu zapalnego często występuje w okresie dojrzewania lub na początku aktywności seksualnej (z wystąpieniem zapalenia pęcherza moczowego z defloracją i ciąży). Czynnik etiologiczny drobnoustrojów jest taki sam dla wszystkich postaci klinicznych odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży, a historia zakażenia dróg moczowych występuje u ponad połowy kobiet cierpiących na odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży.

Bezobjawowa bakteriuria u kobiet w ciąży jest jednym z czynników ryzyka rozwoju choroby. Sam czynnik bakteryjny nie powoduje ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ale bakteriomocz u kobiet w ciąży może prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży. Bezobjawową bakteriurię obserwuje się u 4-10% kobiet w ciąży, a ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje u 30-80% tych ostatnich. Bakteriomocz u kobiety w ciąży jest jednym z czynników ryzyka rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek u noworodków. Jest ona niebezpieczna dla matki i płodu, ponieważ może prowadzić do przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego i śmierci płodu. Wiadomo, że mocz kobiety w ciąży jest dobrym środowiskiem do rozmnażania się bakterii (zwłaszcza E. coli). Dlatego terminowe wykrycie i leczenie bakteriurii ma szczególne znaczenie dla zapobiegania możliwym powikłaniom.

Na występowanie bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży wpływa aktywność seksualna kobiety przed ciążą, obecność różnych wad rozwojowych układu moczowego oraz niewystarczająca higiena osobista.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

W patogenezie odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży rolę odgrywają różne czynniki, a mechanizmy zaburzeń hemo- i urodynamicznych mogą się zmieniać w zależności od wieku ciążowego. Ważną rolę w patogenezie odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży odgrywają zaburzenia urodynamiki górnych dróg moczowych, których przyczyną mogą być zarówno czynniki hormonalne, jak i uciskowe. We wczesnych stadiach ciąży obserwuje się zmianę stosunku hormonów płciowych z późniejszymi efektami neurohumoralnymi na receptory alfa- i beta-adrenergiczne, co prowadzi do zmniejszenia napięcia górnych dróg moczowych. Za wiodący czynnik patogenetyczny odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży w późniejszych stadiach ciąży uważa się mechaniczny nacisk macicy na moczowody.

Oprócz powyższych mechanizmów, istotną rolę w rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży odgrywają zmiany urodynamiczne w górnych drogach moczowych, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zahamowanie czynności układu odpornościowego oraz predyspozycje genetyczne.

Rozszerzenie układu dna miednicy obserwuje się od 6 do 10 tygodnia ciąży i występuje u prawie 90% ciężarnych kobiet. W tym okresie następuje dysocjacja hormonalna: zawartość estronu i estradiolu we krwi znacznie wzrasta w 7-13 tygodniu, a progesteronu w 11-13 tygodniu ciąży. W 22-28 tygodniu ciąży wzrasta stężenie glikokortykosteroidów we krwi. Ustalono, że wpływ progesteronu na moczowód jest podobny do stymulacji beta-adrenergicznej i prowadzi do niedociśnienia i dyskinezy górnych dróg moczowych. Wraz ze wzrostem poziomu estradiolu zmniejsza się aktywność receptorów alfa. Z powodu braku równowagi hormonalnej dochodzi do zaburzenia urodynamiki górnych dróg moczowych, zmniejsza się napięcie układu dna miednicy i moczowodów, a ich reakcja kinetyczna ulega spowolnieniu.

Upośledzony odpływ moczu wskutek atonii dróg moczowych prowadzi do aktywacji patogennej mikroflory, a możliwy odpływ pęcherzowo-moczowodowy sprzyja wnikaniu drobnoustrojów do substancji śródmiąższowej rdzenia miąższu nerkowego.

U kobiet w ciąży zmiany zapalne w nerkach mają charakter wtórny i wiążą się z zaburzeniami urodynamicznym górnych dróg moczowych, wynikającymi z zaburzeń równowagi hormonalnej.

Zmiany w stężeniach estrogenów sprzyjają rozwojowi bakterii chorobotwórczych, przede wszystkim E. coli, co jest spowodowane spadkiem funkcji limfocytów. W tym przypadku odmiedniczkowe zapalenie nerek jako takie może nie wystąpić, występuje jedynie bakteriuria. Następnie odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się na tle upośledzonej urodynamiki górnych dróg moczowych. Wzrost stężenia glikokortykoidów we krwi w 22-28 tygodniu ciąży sprzyja aktywacji wcześniej rozpoczętego utajonego procesu zapalnego w nerkach.

W późnej ciąży ucisk dolnych moczowodów (zwłaszcza prawego) przez powiększoną macicę prowadzi do zaburzenia odpływu moczu z nerek. Zaburzenia urodynamiki dróg moczowych w drugiej połowie ciąży, kiedy najczęściej występuje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, są w większości przypadków tłumaczone dynamicznymi relacjami anatomicznymi i topograficznymi między przednią ścianą jamy brzusznej, macicą z płodem, pierścieniem kostnym miednicy i moczowodami.

Ucisk moczowodu przez macicę, powiększoną i obróconą wokół osi podłużnej w prawo, przyczynia się do rozszerzenia górnych dróg moczowych i rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ustalono, że rozszerzenie górnych dróg moczowych występuje już w 7-8 tygodniu ciąży, gdy nie ma jeszcze mechanicznego wpływu ciężarnej macicy na moczowód. Uważa się, że im większy stopień rozszerzenia górnych dróg moczowych, tym większe ryzyko rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży. W różnym stopniu wyraźne rozszerzenie miedniczki nerkowej i moczowodu do skrzyżowania z naczyniami biodrowymi obserwuje się u 80% kobiet w ciąży i u 95% pierworódek.

Zaburzona urodynamika górnych dróg moczowych u kobiet w ciąży jest często związana z ułożeniem płodu. Na przykład ucisk moczowodów obserwuje się u większości kobiet w ciąży z główkowym ułożeniem płodu i nie jest rejestrowany przy ułożeniu pośladkowym lub poprzecznym tego ostatniego. W niektórych przypadkach zaburzony odpływ moczu z górnych dróg moczowych u kobiet w ciąży może być związany z zespołem prawej żyły jajnikowej. W tym przypadku moczowód i prawa żyła jajnikowa mają wspólną osłonkę tkanki łącznej. Wraz ze wzrostem średnicy żyły i wzrostem ciśnienia w niej w czasie ciąży dochodzi do ucisku prawego moczowodu w środkowej tercji, co prowadzi do zaburzenia odpływu moczu z nerki. Rozszerzenie prawej żyły jajnikowej może być związane z faktem, że wpływa ona do żyły nerkowej pod kątem prostym. Zespół prawej żyły jajnikowej wyjaśnia częstszy rozwój ostrego prawostronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest jednym z patogenetycznych mechanizmów rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy obserwuje się u prawie 18% klinicznie zdrowych kobiet w ciąży, podczas gdy u kobiet w ciąży, które wcześniej cierpiały na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, jego częstość występowania wynosi ponad 45%.

Ostatnie badania wykazały, że zarówno rozbieżność hormonalna, jak i uszkodzenie błon podstawnych leiomiocytów dróg moczowych na wszystkich poziomach prowadzą do niewydolności odcinka pęcherzowo-moczowodowego i rozwoju refluksu pęcherzowo-moczowodowego u kobiet w ciąży. Pęknięcie sklepienia kielicha w wyniku refluksu miedniczki nerkowej i naciekanie moczu do tkanki śródmiąższowej nerki i zatoki moczowej, które następuje w wyniku tego, towarzyszą ostrym zaburzeniom krążenia w nerkach i niedotlenieniu narządów, co również stwarza sprzyjające warunki do rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Zazwyczaj, gdy pęcherz napełnia się naturalnie, w odpowiedzi na fizjologiczną potrzebę oddania moczu, napięcie brzucha i opróżnianie pęcherza nie powoduje poszerzenia miedniczek nerkowych, tzn. nie występuje refluks.

Na podstawie danych ultrasonograficznych wyróżnia się następujące rodzaje odpływu pęcherzowo-moczowodowego u kobiet w ciąży:

• gdy mięśnie brzucha są napięte, a pęcherz wypełniony jest przed pojawieniem się fizjologicznej potrzeby oddawania moczu lub po oddaniu moczu, obserwuje się poszerzenie miedniczki nerkowej, ale w ciągu 30 minut po opróżnieniu miedniczka nerkowa ulega całkowitemu zmniejszeniu;
• gdy mięśnie brzucha są napięte, a pęcherz wypełniony jest przed pojawieniem się fizjologicznej potrzeby oddania moczu lub po oddaniu moczu, obserwuje się poszerzenie miedniczki nerkowej, ale w ciągu 30 minut po opróżnieniu miedniczka nerkowa opróżnia się tylko w połowie swojego pierwotnego rozmiaru;
• miedniczka nerkowa i kielichy nerkowe rozszerzają się przed oddaniem moczu, po nim zaś zaleganie moczu jeszcze bardziej się zwiększa i nie powraca do pierwotnego rozmiaru po 30 minutach.

W czasie ciąży narządy limfatyczne ulegają restrukturyzacji, co wiąże się z mobilizacją komórek supresorowych. Ciąży towarzyszy inwolucja grasicy, której masa zmniejsza się 3-4 razy w porównaniu do pierwotnej do 14 dnia ciąży. Hipotrofia gruczołu utrzymuje się przez ponad 3 tygodnie po porodzie.

Nie tylko liczba komórek T, ale również ich aktywność funkcjonalna jest znacznie zmniejszona, co wiąże się z bezpośrednim i pośrednim (przez nadnercza) wpływem na nią sterydowych hormonów płciowych. Kobiety w ciąży cierpiące na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek mają wyraźniejszy spadek liczby limfocytów T i wzrost zawartości limfocytów B niż kobiety z prawidłową ciążą. Normalizacja tych wskaźników w trakcie leczenia może służyć jako kryterium powrotu do zdrowia. Kobiety w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mają nie tylko spadek aktywności fagocytarnej leukocytów i indeksu fagocytarnego, ale także supresję niespecyficznych czynników obronnych (spadek zawartości składników dopełniacza i lizozymu).

W okresie bezpośrednio poporodowym nie tylko utrzymują się te same czynniki ryzyka rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, co w czasie ciąży, ale pojawiają się także nowe:

• powolne kurczenie się macicy, które może powodować ucisk moczowodów przez 5–6 dni po porodzie;
• hormony ciążowe, które pozostają w organizmie matki do 3 miesięcy po porodzie i utrzymują rozszerzenie dróg moczowych;
• powikłania okresu poporodowego (niecałkowite odklejenie się łożyska, krwawienie, hipo- i atonia macicy);
• choroby zapalne narządów płciowych:
• powikłania urologiczne wczesnego okresu poporodowego (ostre zatrzymanie moczu i długotrwałe cewnikowanie pęcherza moczowego).

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek po porodzie często wykrywa się u kobiet, u których w czasie ciąży wystąpiło ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży zmieniły się w ostatnich latach, co utrudnia wczesną diagnostykę. Objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży są spowodowane rozwojem stanu zapalnego na tle upośledzonego odpływu moczu z nerki. Początek choroby jest zwykle ostry. Jeśli ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwinie się przed 11-12 tygodniem ciąży, wówczas u pacjentów dominują ogólne objawy zapalenia (gorączka, dreszcze, pocenie się, wysoka temperatura ciała, ból głowy). Obserwuje się osłabienie, adynamię, tachykardię. W późniejszych stadiach ciąży występują również miejscowe objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży (ból w okolicy lędźwiowej, bolesne oddawanie moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, krwiomocz). Ból w okolicy lędźwiowej może promieniować do górnej części brzucha, okolicy pachwin, warg sromowych większych.

Gwałtowny wzrost temperatury, występujący u pacjentek w pewnych odstępach czasu, może być związany z powstawaniem ognisk ropnych i bakteriemii w nerce. Podczas porodu objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży są maskowane przez reakcję organizmu na akt porodu. U niektórych kobiet z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek u matek błędnie diagnozuje się zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie okrężnicy, posocznicę, zapalenie wyrostka robaczkowego. Występuje zwykle w 13-14 dniu po porodzie i charakteryzuje się napięciem, bólem mięśni prawej okolicy biodrowej, promieniującym do dolnej części pleców, wysoką temperaturą, dreszczami, niejasnymi objawami podrażnienia otrzewnej, co często stanowi powód do wycięcia wyrostka robaczkowego.

Diagnostyka odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

Zastosowanie wielu metod diagnostycznych ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży jest ograniczone. Dotyczy to zwłaszcza badania rentgenowskiego. Obciążenie płodu promieniowaniem nie powinno przekraczać 0,4-1,0 rad. Jednak urografia wydalnicza, nawet w tym trybie, stanowi dla niego poważne zagrożenie. Wiadomo, że przy napromieniowaniu od 0,16 do 4 rad (średnia dawka - 1,0 rad) ryzyko zachorowania na białaczkę u dziecka wzrasta prawie dwukrotnie, a ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe u noworodków - trzykrotnie lub więcej. Urografię wydalniczą stosuje się u kobiet w ciąży tylko w wyjątkowych przypadkach - w skrajnie ciężkich postaciach odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży. Zwykle przepisuje się ją tylko tym pacjentom, którzy ze względów medycznych będą poddawani przerwaniu ciąży.

Zaleca się, aby w celu diagnostyki odmiedniczkowego zapalenia nerek po porodzie stosować metody badań rentgenowskich i radioizotopowych wyłącznie w okresie bezpośrednio poporodowym.

Obowiązkową metodą diagnostyki odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży są badania laboratoryjne, w skład których wchodzi ogólne badanie moczu i krwi, badanie bakteriologiczne krwi w celu określenia stopnia bakteriomoczu i wrażliwości izolowanych organizmów na antybiotyki oraz oznaczenie czynnościowej płytek krwi.

Najbardziej obiektywnymi i miarodajnymi kryteriami oceny ciężkości ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są wskaźniki układu krzepnięcia krwi i badania immunologiczne, wskaźnik zatrucia leukocytami oraz zawartość peptydów średniocząsteczkowych.

Zaproponowano metodę obliczania temperatury nerek na podstawie promieniowania mikrofalowego, która jest całkowicie nieszkodliwa dla matki i płodu i może być stosowana jako dodatkowa metoda diagnostyki odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży.

Metody instrumentalne diagnostyki odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży, w tym cewnikowanie moczowodów i miedniczki nerkowej, są rzadko stosowane. Nawet wykonanie nadłonowego nakłucia pęcherza moczowego w celu analizy moczu u kobiet w ciąży jest uważane za niebezpieczne, co wiąże się z możliwą zmianą topograficzno-anatomicznych relacji narządów moczowych i narządów płciowych w czasie ciąży.

Nie zaleca się cewnikowania pęcherza moczowego, ponieważ każde wprowadzenie instrumentu przez cewkę moczową do pęcherza jest obarczone ryzykiem zakażenia z przedniej do tylnej części cewki moczowej i pęcherza. Jeśli jednak w celach terapeutycznych ma zostać wprowadzony cewnik moczowodowy lub stent, zaleca się wstępne cewnikowanie moczowodów w celu uzyskania moczu z chorej nerki (do badania selektywnego).

Wiodącą rolę w diagnostyce odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży odgrywa badanie ultrasonograficzne nerek. Pozwala ono nie tylko określić stopień poszerzenia górnych dróg moczowych i stan miąższu nerkowego, ale także wykryć pośrednie objawy odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Podczas badania ultrasonograficznego określa się rozrzedzenie wokół nerki, ogranicza się jej ruchomość, a poszerzenie górnych dróg moczowych zmniejsza się w różnych pozycjach ciała. Do ultrasonograficznych objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży zalicza się zwiększenie wielkości nerek, zmniejszenie echogeniczności miąższu, pojawienie się ognisk o obniżonej echogeniczności o kształcie owalnym (piramidowym) i zmniejszenie ruchomości nerek.

Niekiedy obserwuje się zwiększenie grubości miąższu nerkowego do 2,1±0,3 cm i wzrost jego echogeniczności. W karbunkułach i ropniach niejednorodność miąższu określa się w połączeniu z nierównomiernością jego grubości, ogniskami echogeniczności o średnicy 1,7-2,7 cm, całkowitym brakiem ruchomości nerki przy głębokim oddychaniu i poszerzeniem miedniczki nerkowej. Nowoczesne aparaty ultrasonograficzne dają możliwość ilościowej oceny gęstości echa, co jest szeroko stosowane w diagnostyce odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży.

Inną metodą oceny ilościowej jest dopplerografia z określeniem natężenia i wskaźnika pulsacji, stosunku skurczowo-rozkurczowego prędkości objętościowego przepływu krwi oraz średnicy tętnicy nerkowej.

Diagnostyka destrukcyjnych form odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży nastręcza znacznych trudności i opiera się na danych klinicznych, laboratoryjnych i ultrasonograficznych analizowanych w dynamice. Wiodącym kryterium ciężkości stanu jest ciężkość zatrucia. Za niepokojące objawy wskazujące na destrukcyjne zmiany w nerkach uważa się stale wysoką temperaturę ciała oporną na antybiotykoterapię. wzrost stężenia kreatyniny i bilirubiny we krwi. W przypadku karbunkułu nerkowego uwidaczniają się duże ogniska miąższu ze wzrostem lub spadkiem echogeniczności (w zależności od fazy rozwoju procesu) i deformacją zewnętrznego obrysu nerki. Ropień nerki definiuje się jako zaokrąglony twór z zawartością o obniżonej echogeniczności.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

W ostatnich latach częstość występowania powikłanych form odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży, wymagających leczenia operacyjnego, pozostaje wysoka. Podczas badania kobiet w późnych stadiach po odmiedniczkowym zapaleniu nerek w czasie ciąży często wykrywa się przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamicę nerkową, nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność nerek i inne choroby, dlatego problemy profilaktyki, terminowej diagnozy i leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży są uważane za bardzo istotne.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Wczesna hospitalizacja pacjentek przyczynia się do poprawy wyników leczenia.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży rozpoczyna się od przywrócenia odpływu moczu z miedniczki nerkowej. Stosuje się terapię drenażu ułożeniowego, w której ciężarną układa się na zdrowym boku lub w pozycji kolanowo-łokciowej. Jednocześnie przepisuje się leki rozkurczowe: baralginę (5 ml domięśniowo), drotawerynę (2 ml domięśniowo), papawerynę (2 ml 2% roztworu domięśniowo).

Jeśli terapia jest nieskuteczna, wykonuje się cewnikowanie miedniczki nerkowej, używając cewnika moczowodowego lub stentu do drenażu moczu. Czasami wykonuje się przezskórne nakłucie lub otwartą nefrostomię. Przezskórna nefrostomia ma pewne zalety w porównaniu z drenażem wewnętrznym:

• tworzą dobrze kontrolowany, krótki, zewnętrzny kanał odwadniający;
• drenażowi nie towarzyszy refluks pęcherzowo-moczowodowy:
• Drenaż jest łatwy w utrzymaniu i nie wymaga powtarzanych cystoskopii w celu jego wymiany.

Jednocześnie przezskórna nefrostomia wiąże się z pewnym niedostosowaniem społecznym. Na tle przywrócenia odpływu moczu z miednicy przeprowadza się leczenie przeciwbakteryjne, detoksykację i terapię immunomodulacyjną. Przy przepisywaniu leków przeciwdrobnoustrojowych należy wziąć pod uwagę cechy ich farmakokinetyki i możliwe toksyczne działanie na organizm matki i płodu. W ropno-niszczących postaciach odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży wykonuje się leczenie chirurgiczne, częściej - oszczędzające narząd (nefrostomia, dekapsulacja nerek, wycięcie czyraków, otwarcie ropni), rzadziej - nefrektomia.

Wybierając metodę drenażu górnych dróg moczowych w odmiedniczkowym zapaleniu nerek w czasie ciąży, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• czas trwania ataku odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• cechy mikroflory;
• stopień poszerzenia miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych;
• obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego;
• terminy dotyczące ciąży.

Najlepsze efekty drenażu dróg moczowych osiąga się przy zastosowaniu kombinacji terapii pozycyjnej i antybakteryjnej, zadowalające efekty daje założenie stentu, najgorsze zaś przy cewnikowaniu nerki za pomocą klasycznego cewnika moczowodowego (może on wypaść, dlatego zabieg należy powtarzać kilkakrotnie).

Po przywróceniu odpływu moczu z nerki przeprowadza się leczenie zachowawcze odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży, które obejmuje terapię etiologiczną (przeciwbakteryjną) i patogenetyczną. Ten ostatni kompleks obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), angioprotektory i saluretyki. Należy wziąć pod uwagę specyfikę farmakokinetyki leków przeciwbakteryjnych, ich zdolność do przenikania przez łożysko, do mleka matki. Podczas leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w trakcie porodu możliwe jest uczulenie noworodka z powodu przyjmowania antybiotyków z mlekiem matki. Kobietom z odmiedniczkowym zapaleniem nerek w czasie ciąży przepisuje się najlepiej penicyliny naturalne i półsyntetyczne (pozbawione właściwości embriotoksycznych i teratogennych) oraz cefalosporyny. W ostatnich latach szerzej stosowane stały się antybiotyki makrolidowe (roksytromycyna, klarytromycyna, jozamycyna itp.).

Kwas pipemidowy (urotractin), który należy do grupy chinolonów, przenika przez łożysko tylko w niewielkich ilościach. Zawartość leku w mleku kobiet rodzących po 2 godzinach od przyjęcia dawki 250 mg nie przekracza 2,65 mcg/ml, a następnie stopniowo spada i po 8 godzinach nie jest w ogóle wykrywany. Aminoglikozydy należy stosować ostrożnie i nie dłużej niż przez dziesięć dni. Sulfonamidy nie są zalecane do stosowania w trakcie ciąży. Gentamycynę przepisuje się ostrożnie, ponieważ możliwe jest uszkodzenie nerwu czaszkowego VIII u płodu.

Leczenie powikłanych postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży pozostaje jednym z trudnych zadań dla urologów i położników-ginekologów. Nie ma jednej klasyfikacji powikłań choroby. Ponadto odnotowano tendencję do wzrostu częstości występowania ropno-niszczących postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży. Wśród możliwych przyczyn, których można wyróżnić, można wymienić częste zakażenia wysoce wirulentnymi drobnoustrojami Gram-ujemnymi, stany niedoboru odporności, późne rozpoznanie choroby i przedwczesne rozpoczęcie leczenia.

Ważnym elementem terapii detoksykacyjnej w przypadku powikłanych postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży jest stosowanie pozaustrojowych metod detoksykacji, takich jak plazmafereza. Zalety metody: łatwość wykonania, dobra tolerancja przez pacjentów, brak przeciwwskazań do jej stosowania u kobiet w ciąży. Plazmafereza likwiduje niedobór odporności komórkowej i humoralnej. Już po pierwszym zabiegu u większości pacjentów obserwuje się normalizację temperatury ciała, zmniejszenie nasilenia klinicznych i laboratoryjnych objawów zatrucia oraz poprawę samopoczucia; stan pacjentów stabilizuje się, co pozwala na interwencję chirurgiczną przy minimalnym ryzyku.

W kompleksowym leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży zaleca się włączenie naświetlania ultrafioletem krwi autologicznej. Najskuteczniejsze jest wczesne zastosowanie tej metody (zanim surowicze stadium choroby przekształci się w ropne).

Wskazania do leczenia operacyjnego odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży:

• nieskuteczność terapii przeciwbakteryjnej w ciągu 1-2 dni (wzrost leukocytozy, wzrost liczby neutrofili we krwi i OB, wzrost stężenia kreatyniny);
• niedrożność dróg moczowych spowodowana kamieniami;
• niemożność przywrócenia prawidłowej urodynamiki górnych dróg moczowych.

Tylko wczesne i odpowiednio dobrane zabiegi chirurgiczne u kobiet w ciąży z ropno-niszczącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą zatrzymać proces zakaźny i zapalny w nerkach oraz zapewnić prawidłowy rozwój płodu.

Wybór metody chirurgicznej zależy od cech klinicznych odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży: stopnia zatrucia, uszkodzenia innych narządów, makroskopowych zmian w nerkach. Wczesna interwencja chirurgiczna w większości przypadków pozwala na zachowanie nerki i zapobiega rozwojowi powikłań septycznych.

W przypadku zmian ropno-niszczących ograniczonych do 1-2 segmentów nerki, nefrostomia i dekapsulacja nerki są uważane za odpowiednią metodę leczenia operacyjnego. W przypadku rozległych ropno-niszczących uszkodzeń narządów i ciężkiego zatrucia zagrażającego życiu kobiety ciężarnej i płodu, najbardziej uzasadniona jest nefrektomia. U 97,3% kobiet w ciąży zastosowanie różnych interwencji chirurgicznych pozwoliło na osiągnięcie klinicznego wyleczenia ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Zakończenie ciąży z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży jest rzadko wykonywane. Wskazania do tego:

• niedotlenienie płodu;
• ostra niewydolność nerek i ostra niewydolność wątroby;
• wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
• poronienie lub przedwczesny poród;
• nadciśnienie u kobiet w ciąży;
• ciężka gestoza (jeśli leczenie nie przynosi rezultatu przez 10-14 dni).

Nawrót choroby obserwuje się u 17-28% kobiet przy niewystarczającym lub późnym leczeniu. Aby zapobiec nawrotowi choroby, zaleca się obserwację ambulatoryjną kobiet, które miały odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży, dokładne badanie po porodzie, co pozwala na terminową diagnostykę różnych chorób urologicznych, zapobieganie powikłaniom i planowanie kolejnych ciąż.