Odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

Odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży (zwłaszcza ropne uszkodzenie nerek) w ostatnich latach jest rejestrowane znacznie częściej niż u kobiet w ciąży w innych krajach.

Wzrost częstości występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży i jego powikłania wiąże się z niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi i społecznymi, które stwarzają warunki do zmniejszenia mechanizmów ochronnych kobiety w ciąży. Ich załamanie jest również ułatwione przez przepracowanie, awitaminozę, obniżoną odporność, współistniejące choroby zakaźne i inne czynniki.

[1], [2], [3],

Przyczyny odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

Odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży odnosi się do chorób, które mają niekorzystne skutki, zarówno na ciele matki, jak i rozwijającym się płodzie. Jego wystąpienie może prowadzić do tak poważnych powikłań, jak ropne nekrotyczne uszkodzenia nerek i sepsy. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek ciąża zwiększa prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu, poronienia, śmierci płodowej wewnątrzmacicznej i innych powikłań położniczych. Po zbadaniu w odległych terminach po przeniesionym odmiedniczkowym zapaleniu nerek w czasie ciąży u wielu kobiet odkrywa się przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamicę nerkową, stwardnienie kłębków nerkowych, nadciśnienie tętnicze itp.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może wystąpić w czasie ciąży, porodu i najbliższego okresu połogu, dlatego te powikłania są najczęściej nazywane ostrym ciążowym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Wyizolować ostre ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży (najczęściej występujących), u kobiet w ciąży i połogu (poporodowe odmiedniczkowe zapalenie nerek).

Do 10% kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek cierpi na ropne destrukcyjne formy choroby. Wśród nich przeważają karbunki, ich połączenie z apostołami i ropniami. U większości kobiet ciężarnych rozwija się jednostronne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, natomiast prawostronny proces występuje 2-3 razy częściej niż lewostronny. Obecnie odmiedniczkowe zapalenie nerek zajmuje drugie miejsce wśród chorób pozagenitalnych u kobiet w ciąży. Odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży jest bardziej prawdopodobne w przypadku kobiet w pierwszej ciąży (70-85%) i pierwszorzędowych niż poronienia. Wyjaśnia to brak mechanizmów adaptacji do zmian immunologicznych, hormonalnych i innych związanych z ciałem kobiety w okresie ciąży.

Częściej odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas ciąży występuje w II i III trymestrze ciąży. Krytyczne okresy jej rozwoju to 24-26 i 32-34 tygodnie ciąży, co można wytłumaczyć osobliwościami patogenezy choroby u kobiet w ciąży. Rzadziej odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas ciąży objawia się podczas porodu. Odmiedniczkowe zapalenie płuc zwykle występuje w 4-12 dniu połogu.

Przyczyny odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży są zróżnicowane: bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki. Najczęstsze ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas ciąży spowodowane jest warunkowo patogennymi mikroorganizmami z grupy jelitowej (Escherichia coli, Proteus). W większości przypadków występuje jako kontynuacja dziecięcego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Aktywacja procesu zapalnego często pojawia się w okresie dojrzewania lub na początku aktywności seksualnej (gdy pojawia się zapalenie pęcherzyka płucnego i ciąża). Etiologiczny czynnik drobnoustrojów jest taki sam we wszystkich klinicznych postaciach odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży oraz w przeszłości zakażenia dróg moczowych u ponad połowy kobiet cierpiących na odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas ciąży. 

Bezobjawowe bakteriurie występujące u kobiet w ciąży. - jeden z czynników ryzyka rozwoju choroby. Bezpośrednio bakteryjny środek nie powoduje ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jednak bakteriuria u kobiet w ciąży może prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży. Bezobjawowe bakteriurię stwierdza się u 4-10% ciężarnych kobiet, aw 30-80% z nich wykrywają ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Bakteriuria u kobiet w ciąży jest jednym z czynników ryzyka odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci urodzonych. Jest to niebezpieczne dla matki i płodu, ponieważ może prowadzić do przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego i śmierci płodu. Wiadomo, że mocz kobiety w ciąży jest dobrym podłożem dla bakterii (zwłaszcza Escherichia coli). Właśnie dlatego wczesne wykrywanie i leczenie bakteriurii ma szczególne znaczenie w zapobieganiu ewentualnym powikłaniom.

Częstotliwość bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży zależy od aktywności seksualnej kobiety przed zajściem w ciążę, obecności różnych wad rozwojowych dróg moczowych, naruszenia higieny osobistej.

[4], [5], [6], [7]

Patogeneza

W patogenezie odmiedniczkowego zapalenia nerek różne czynniki odgrywają rolę w ciąży, podczas gdy mechanizmy zaburzeń hemo- i urodynamicznych mogą się różnić w zależności od czasu ciąży. Ważną rolę w patogenezie odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet ciężarnych należą zaburzenia urodynamiczne górnych dróg moczowych, których przyczynami mogą być zarówno czynniki hormonalne, jak i kompresyjne. We wczesnych stadiach ciąży obserwuje się zmianę stosunku hormonów płciowych z następującymi efektami neurohumoralnymi na alfa i beta-adrenoreceptory, prowadząc do zmniejszenia napięcia górnych dróg moczowych. Głównym czynnikiem patogenetycznym odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży w późniejszym okresie ciąży jest mechaniczne ciśnienie macicy na moczowodach.

W uzupełnieniu do tych mechanizmów, ważną rolę w rozwoju odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży zagrać urodynamicznych zmiany górnych dróg moczowych, odpływu pęcherzowo-moczowodowego, miednica, tłumienie układu odpornościowego i predyspozycje genetyczne.

Dilatację CHLS obserwuje się od 6-10 tygodnia ciąży i obserwuje się ją u prawie 90% ciężarnych kobiet. W tym momencie dochodzi do dysocjacji hormonalnej: zawartość estronu i estradiolu we krwi znacząco wzrasta o 7-13 tygodni, a progesteron - o 11-13 tydzień ciąży. W 22-28 tygodniu ciąży wzrasta stężenie glukokortykoidów we krwi. Ustalono, że wpływ progesteronu na moczowód jest podobny do stymulacji beta-adrenergicznej i prowadzi do niedociśnienia i dyskinezy górnych dróg moczowych. Wraz ze wzrostem poziomu estradiolu zmniejsza się aktywność alfa-receptora. Z powodu naruszenia równowagi hormonów dochodzi do narastania urodynamiki górnych dróg moczowych, zmniejsza się napięcie CLS i moczowodów, a ich reakcja kinetyczna ulega spowolnieniu.

Naruszenie odpływu moczu z powodu atonia z dróg oddechowych prowadzą do aktywacji organizmy chorobotwórcze, a zatem możliwe wrze odgałęźne pęcherzowo-moczowodowego promowanie penetracji mikroorganizmów w rdzeniu substancji śródmiąższowej nerki miąższu.

Tak więc u kobiet w ciąży zmiany zapalne w nerkach są wtórne i wiążą się z naruszeniem urodynamiki górnych dróg moczowych z powodu braku równowagi hormonalnej.

Zmiana stężenia estrogenów sprzyja wzrostowi patogennych bakterii, zwłaszcza E. Coli, co jest spowodowane zmniejszeniem funkcji limfocytów. W takim przypadku, odmiedniczkowe zapalenie nerek, jako takie, może nie być, występuje tylko bakteriuria. W przyszłości, na tle zaburzeń w urodynamice górnych dróg moczowych, rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zwiększenie stężenia glukokortykosteroidów we krwi w 22-22 tygodniu ciąży przyczynia się do aktywacji wcześniej rozpoczętego utajonego procesu zapalnego w nerkach.

W późnej ciąży na odpływ moczu z nerek wpływa kompresja powiększonej macicy dolnych partii moczowodów (zwłaszcza prawej). Zaburzeń dróg moczowych urodynamicznych w drugiej połowie czasu, najczęściej występuje po ostrym odmiedniczkowe wyjaśnić większość drugiego dynamicznych anatomicznych i topograficznych relacji pomiędzy przednią ścianę brzuszną z macicy wynik, kość miednicy i pierścieniem moczowody.

Ucisk moczowodu powiększony i obrócony wokół osi podłużnej na prawo przez macicę sprzyja rozszerzeniu górnych dróg moczowych i rozwojowi odmiedniczkowego zapalenia nerek. Stwierdzono, że ekspansja górnych dróg moczowych występuje już w 7-8 tygodniu. Ciąża, gdy nadal nie ma mechanicznego wpływu ciężarnej macicy na moczowód. Uważa się, że im większy stopień rozszerzenia górnych dróg moczowych, tym większe ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży. 80% kobiet w ciąży i 95% pierwotniaków obserwuje mniej lub bardziej wyraźne ekspansję miednicy kielichowej i moczowodu na krzyż z naczyniami biodrowymi.

Naruszenie urodynamiki górnych dróg moczowych u kobiet w ciąży często wiąże się z przedstawieniem płodu. Na przykład u kobiet w ciąży z obecnością płodu stwierdza się ucisk moczu, który nie jest rejestrowany przy pośladkowej lub poprzecznej pozycji płodu. W niektórych przypadkach naruszenie oddawania moczu z górnych dróg moczowych u kobiet w ciąży może być związane z zespołem prawej żyły jajnika. W tym przypadku moczowód i prawe jajowate żyły mają wspólną błonę tkanki łącznej. Wraz ze wzrostem średnicy żyły i wzrostem ciśnienia w niej w czasie ciąży, prawy moczowód w środkowej trzeciej kurczy się, co prowadzi do zaburzeń odpływu moczu z nerki. Rozbudowa prawej żyły jajnika może być spowodowana faktem, że jest prostopadła do żyły nerkowej. Prawidłowy zespół żylnych jajników przyczynia się do częstszego rozwoju ostrego prawostronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży.

Refluks pęcherza moczowo-miednicznego jest jednym z patogenetycznych mechanizmów odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży. Refluks pęcherza i miednicy odnotowano u prawie 18% klinicznie zdrowych ciężarnych kobiet, podczas gdy u kobiet w ciąży, które wcześniej przenosiły ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, częstość występowania wynosi ponad 45%.

Ostatnie badania wykazały, że brak odpływu pęcherzowo-segmentem i występowania odpływem pęcherzowo refluksu u kobiet w ciąży, jako hormonu, wynik diskorrelyatsiya i błonach podstawnych pokonać leyomiotsitov moczowe na wszystkich poziomach. Zestaw szczelina przyłączeniowa kubka konsekwencji refluksu nerek i dróg infiltrację tkanki śródmiąższowej nerek i dróg zatok, które powstały w wyniku tego, wraz z ostrym przepływu krwi w nerce i niedotlenienia narządów, który również tworzy podatny grunt dla rozwoju odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Zwykle w celu napełnienia pęcherza naturalnie parcia na mocz stresu fizjologicznego i brzucha opróżniania pęcherza przyczyny dylatacyjnej systemu pyelocaliceal, tj Nie ma refluksu.

Według USG wyróżnia się następujące typy wypróżnienia pęcherza moczowego u ciężarnych kobiet:

• przy napięciu brzucha napełniania pęcherza i występowanie nietrzymania fizjologiczną lub po oddaniu moczu punktowym przedłużenie pyelocaliceal, ale w ciągu 30 minut, po opróżnieniu pyelocaliceal systemu nerek całkowicie zniesione;
• Przy napięciu brzusznej wypełnienia pęcherza i występowanie nietrzymania fizjologiczną lub po oddaniu moczu punktowym przedłużenie pyelocaliceal, ale w ciągu 30 minut, po opróżnieniu układu pyelocaliceal opróżniany tylko połowa pierwotnej wielkości;
• system jelita i miednicy rozszerzony jest na oddawanie moczu, a po nim retencja zostaje dodatkowo zwiększona i do pierwotnych wymiarów po 30 minutach nie powraca.

W czasie ciąży dochodzi do reorganizacji narządów limfatycznych, co jest związane z mobilizacją komórek supresorowych. Ciąża towarzyszy inwolucja grasicy, której zmniejszenie wagi o 3-4 razy w stosunku do początkowego następuje już w 14 dniu ciąży. Hipotrofia gruczołu utrzymuje się przez ponad 3 tygodnie po porodzie.

Znacznie zmniejsza nie tylko liczbę limfocytów T, ale także ich aktywność funkcjonalną, co jest związane z bezpośrednim i pośrednim (poprzez nadnercze) wpływem na steroidowe hormony płciowe. U kobiet w ciąży cierpiących na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek spadek liczby limfocytów T i wzrost liczby limfocytów B jest bardziej wyraźny niż u kobiet z prawidłową ciążą. Normalizacja tych wskaźników w procesie leczenia może służyć jako kryterium odzysku. U kobiet w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek obserwuje się nie tylko spadek aktywności fagocytarnej leukocytów i wskaźnika fagocytarnego, ale także hamowanie niespecyficznych czynników ochronnych (zmniejszenie zawartości dopełniacza i składników lizozymu).

W okresie okołoporodowym utrzymują się nie tylko poprzednie czynniki ryzyka rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jak w czasie ciąży, ale pojawiają się również nowe:

• powolny skurcz macicy, który jest w stanie wytworzyć kompresję moczowodów 5-6 dni po urodzeniu;
• hormony ciążowe utrzymujące się w ciele matki do 3 miesięcy po porodzie i podtrzymujące rozszerzenie dróg moczowych;
• powikłania po porodzie (niepełne przerwanie łożyska, krwawienie, niedoczynność i atonia macicy);
• choroby zapalne narządów płciowych:
• powikłania urologiczne we wczesnym okresie poporodowym (nagłe zatrzymanie moczu i przedłużone cewnikowanie pęcherza moczowego).

Dość często, ostre poporodowe odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje u kobiet, które w okresie ciąży miały ostre ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

[8], [9], [10], [11]

Objawy odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży w ostatnich latach uległy zmianie, co utrudnia wczesną diagnozę. Objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży są spowodowane rozwojem zapalenia na tle upośledzonego odpływu moczu z nerki. Początek choroby jest zwykle ostry. Jeśli ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się do 11-12 tygodnia ciąży, pacjenci mają wspólne objawy zapalenia (gorączka, dreszcze, pocenie się, wysoka temperatura ciała, ból głowy). Zauważają słabość, adynamię, tachykardię. W późniejszych okresach ciąży występują miejscowe objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży (ból w okolicy lędźwiowej, bolesne oddawanie moczu, uczucie niepełnego opróżniania pęcherza moczowego, macrogematuria). Ból w okolicy lędźwiowej może napromieniować górny brzuch, rejon pachwinowy, duże wargi sromowe. 

Gorączkowy wzrost temperatury występujący u pacjentów w określonych odstępach czasu może być związany z tworzeniem ropnych ognisk w nerkach i bakteremii. Po urodzeniu objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży są ukryte przez reakcję organizmu na akt urodzenia. Niektóre kobiety z ostrymi puerperas odmiedniczkowe zapalenie nerek błędnie macicy, obwód, posocznica, zapalenie wyrostka robaczkowego. Zwykle występuje w 13-14 dni po porodzie i charakteryzuje się stres, ból w mięśniach prawym dole biodrowym promieniujący do pleców, wysoka gorączka, dreszcze, niewyraźne objawy podrażnienia otrzewnej, który często służy jako pretekst do wyrostka robaczkowego.

Diagnostyka odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

Zastosowanie wielu metod diagnostyki ostrego ciążowego odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży jest ograniczone. Szczególnie dotyczy to badania rentgenowskiego. Obciążenie promieniowaniem płodu nie powinno przekraczać 0,4-1,0 rad. Jednak urografia wydalnicza nawet w tym trybie stanowi poważne zagrożenie dla niej. Wiadomo, że pod wpływem promieniowania od 0,16 do 4 rad (średnia dawka - 1,0 rad) na ryzyko rozwoju białaczki dziecko zwiększa prawie dwukrotnie, a ryzyko wystąpienia raka u niemowląt - trzy lub więcej razy. Wydalniczy urografii jest stosowany u kobiet w ciąży jedynie w wyjątkowych przypadkach - z bardzo ciężkimi postaciami odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży. Zwykle przepisuje się go tylko tym pacjentom, którzy zgodnie ze wskazaniami medycznymi zostaną przerwani.

Metody badań rentgenowskich i radioizotopowych zaleca się stosować tylko w najbliższym okresie poporodowym w diagnostyce poporodowego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Badania laboratoryjne wymagane metody diagnozy odmiedniczkowe zapalenie nerek w okresie ciąży, w ich kompleksu obejmują analizę moczu i krwi badania bakteriologicznego krwi do określenia stopnia bakteriurii i podatności organizmów na antybiotyki, określenie aktywności funkcjonalnej płytek

Najbardziej pouczającymi i obiektywnymi kryteriami oceny zaawansowania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są wskaźniki układu krzepnięcia krwi i testy immunologiczne. Wskaźnik zatrucia leukocytami i zawartość peptydów o średniej masie cząsteczkowej.

Zaproponowano metodę obliczania temperatury nerek za pomocą promieniowania mikrofalowego. Który jest całkowicie nieszkodliwy dla matki i płodu i może być stosowany jako dodatkowa metoda diagnozowania odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży.

Instrumentalne metody diagnozowania odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży, w tym cewnikowanie moczowodów i miedniczek nerkowych, są rzadko stosowane. Uważa się, że nawet kobietom w ciąży niebezpieczne jest nakłucie nadłonowego pęcherza moczowego w celu pobrania moczu do analizy, co wiąże się z możliwą zmianą topograficznych i anatomicznych relacji narządów moczowych i narządów płciowych podczas ciąży.

Nie zaleca się cewnikowanie pęcherza, ponieważ wszystkie gospodarstwa narzędzia wzdłuż cewki moczowej do pęcherza moczowego zakażenia obarczona dryfu od przodu do tyłu cewki moczowej i pęcherza moczowego. Jednakże, jeśli cewnik moczowy lub stent jest proponowany do celów terapeutycznych, zaleca się wstępne cewnikowanie moczowodu w celu uzyskania moczu z zaatakowanej nerki (do badania selektywnego).

Wiodącą rolę w rozpoznaniu odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet ciężarnych stanowi ultrasonografia nerek. Pozwala to nie tylko w celu określenia stopnia rozszerzania górnych dróg oddechowych i stan miąższu nerek. Ale także w celu wykrycia pośrednich oznak refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Kiedy ultradźwięki są określane halo rozrzedzenie wokół nerki, ograniczając jego ruchliwość. Zmniejszenie rozszerzania górnych dróg moczowych w różnych pozycjach ciała. Przez znaki ultrasonograficznych odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży otnosyag rozdrabniania zwiększenie echogeniczności miąższu nerki, wygląd ognisk niskiej echogeniczności owalnym okrągłego kształtu (piramida) i zmniejszają mobilność na nerki.

Czasami obserwuje się wzrost grubości miąższu nerki do 2,1 ± 0,3 cm i wzrost jego echogeniczności. Gdy carbuncles ropnie określona heterogeniczności miąższu w połączeniu z nierówność grubości, ogniska echogeniczności 1.7-2.7 cm. Całkowity brak nerki mobilności podczas głębokiego oddychania i rozprężania CHLS. Nowoczesne urządzenia ultradźwiękowe zapewniają możliwość ilościowej oceny echa, która jest szeroko stosowana w diagnostyce odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży.

Kolejna metoda ilościowej oceny dopplerografii z definicją wskaźnika intensywności i pulsacji, współczynnika skurczowo-rozkurczowego objętościowej prędkości przepływu i średnicy tętnicy nerkowej.

Rozpoznanie niszczycielskich postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży wiąże się z poważnymi trudnościami i opiera się na danych klinicznych, laboratoryjnych i ultrasonograficznych, analizowanych w dynamice. Wiodącym kryterium oceny stanu jest stopień zatrucia. Niepokojące objawy wskazujące na niszczące zmiany w nerkach są uważane za stale wysoką temperaturę ciała, odporną na antybiotykoterapię. Zwiększenie stężenia kreatyniny i bilirubiny we krwi. W nerwie, nerki wizualizują duże ogniskowe obszary miąższu wraz ze wzrostem lub spadkiem echogeniczności (w zależności od fazy rozwojowej procesu) i deformacji zewnętrznego konturu nerki. Ropień nerki definiuje się jako zaokrągloną formację o obniżonej echogeniczności.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Leczenie odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży

W ostatnich latach częstość powikłanej odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży, które wymagają leczenia chirurgicznego, pozostaje na wysokim poziomie. W badaniu z udziałem kobiet w odległym okresie po doznaniu odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży często przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica nerkowa, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność nerek i innych chorób, więc zapobieganie problemom, terminowe diagnozy i leczenia odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży jest uważane za bardzo istotne.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży odbywa się tylko w warunkach stacjonarnych. Wczesna hospitalizacja pacjentów przyczynia się do lepszych wyników leczenia.

Medyczne środki do odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży zaczynają się od odzyskiwania odpływu moczu z miednicy nerek. Zastosuj terapię drenującą pozycyjną, dla której kobieta w ciąży położona jest na zdrowej stronie lub w pozycji kolanowo-łokciowej. Jednocześnie określone przeciwskurczowe: Baralginum (5 ml domięśniowo) Drotaveryny (2 ml domięśniową), papaweryna (2 ml 2% roztworu domięśniowo).

W przypadku braku efektu leczenia cewnikowanie miednicy wykonuje się za pomocą cewnika moczowodowego lub stentu do zmiany kierunku moczu. Czasami wykonuje się przezskórne przebicie lub otwartą nefrostomię. Przezskórna nefrostomia ma pewne zalety w stosunku do drenażu wewnętrznego:

• tworzą dobrze kontrolowany krótki zewnętrzny kanał odwadniający;
• Drenaż nie towarzyszy odpływowi pęcherzowo-moczowodowemu:
• dbałość o odwadnianie jest prosta, nie ma potrzeby powtarzania cystoskopii, aby ją zastąpić.

W tym samym czasie przezskórna nefrostomia wiąże się z pewnym niedostosowaniem społecznym. Na tle odzyskiwania odpływu moczu z miednicy przeprowadza się leczenie przeciwbakteryjne, detoksykację i terapię immunomodulującą. W powołaniu środków przeciwbakteryjnych powinny uwzględniać specyfikę ich farmakokinetyki i możliwych toksycznych skutków dla matki i płodu. Gdy ropne niszcząca formy odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży wykonywania operacji, często - oszczędzając (nefrostomii, dekapsulację z Carbuncles wycięcia nerki, otwarcie ropni), co najmniej - nefrektomia.

Wybierając metodę drenażu górnych dróg moczowych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek podczas ciąży, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• czas trwania odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• cechy mikroflory;
• stopień rozszerzenia miseczki i miednicy;
• obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego;
• warunki ciąży.

Najlepsze wyniki drenażu dróg moczowych przeprowadza się w połączeniu z położenia antybiotyk terapii zadowalający - ze stentem, a w najgorszym - cewnikowania nerek zwykłej moczowodu cewnika (może spaść, i w związku z tym konieczność wielokrotnego powtarzania procedury).

Na tle przywróconego wypływu moczu z nerki, prowadzi się leczenie zachowawcze odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży, które obejmuje leczenie etiologiczne (przeciwbakteryjne) i patogenetyczne. Te ostatnie obejmują niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), angioprotektory i salemtyki. Należy wziąć pod uwagę specyfikę farmakokinetyki leków przeciwbakteryjnych, ich zdolność do penetracji łożyska, do mleka matki. W leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek w połogu można uczulić noworodka z powodu spożycia antybiotyków z mlekiem matki. W przypadku kobiet z odmiedniczkowym zapaleniem nerek zaleca się przepisywanie naturalnych i półsyntetycznych penicylin (pozbawionych właściwości embriotoksycznych i teratogennych) i cefalosporyn podczas ciąży. W ostatnich latach antybiotyki makrolidowe (roxithrombin, clarithromycin, dzhazamycin itp.) Były stosowane szerzej.

Kwas pipemidowy (urotraktyna), należący do grupy chinolonowej. Tylko w niewielkiej ilości przenika przez łożysko. Zawartość leku w mleku połogu 2 godziny po przyjęciu dawki 250 mg nie przekracza 2,65 μg / ml, a następnie stopniowo maleje, a po 8 godzinach wcale nie jest określona. Aminoglikozydy należy podawać ostrożnie i nie więcej niż dziesięć dni. Sulfanilamidy nie są zalecane do stosowania w czasie ciąży. Gentamycyna jest podawana z ostrożnością, ponieważ możliwe jest uszkodzenie nerwu czaszkowego VIII płodu.

Leczenie powikłanych postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży kobiet w ciąży pozostaje jednym z najtrudniejszych zadań dla urologów i ginekologów położników. Nie ma zunifikowanej klasyfikacji powikłań choroby. Ponadto obserwowano tendencję do wzrostu częstości ropnej destrukcyjnej postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży. Wśród możliwych przyczyn można zidentyfikować częste infekcje wysoce zjadliwymi mikroorganizmami Gram-ujemnymi, stany niedoboru odporności, późne rozpoznanie choroby i nieterminowe rozpoczęcie leczenia.

Ważnym elementem terapii detoksykacyjnej w przypadku skomplikowanych postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży jest zastosowanie pozaustrojowych metod detoksykacji. Na przykład plazmafereza. Zalety metody: łatwość wdrożenia, dobra tolerancja pacjentów, brak przeciwwskazań do jej stosowania u kobiet w ciąży. W przypadku plazmaferezy eliminowany jest niedobór odporności komórkowej i humoralnej. Po pierwszej sesji większość pacjentów normalizuje temperaturę ciała, zmniejsza nasilenie klinicznych i laboratoryjnych objawów zatrucia, poprawia samopoczucie; istnieje stabilizacja pacjentów, która umożliwia interwencję chirurgiczną przy minimalnym ryzyku.

W złożonym leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży zaleca się włączenie napromieniania autobloem promieniowaniem ultrafioletowym. Najskuteczniejsze wykorzystanie tej metody wcześniej (przed przejściem surowiczego stadium choroby w ropne).

Wskazania do chirurgicznego leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży:

• Nieskuteczność antybiotykoterapii przez 1-2 dni (zwiększenie leukocytozy, zwiększenie liczby neutrofili we krwi i ESR, zwiększenie stężenia kreatyniny);
• niedrożność dróg moczowych spowodowana przez kamienie;
• niezdolność do przywrócenia urodynamiki górnych dróg moczowych.

Tylko wykonanie wczesnych i odpowiednich operacji objętościowych u kobiet w ciąży z ropnym i niszczycielskim odmiedniczkowym zapaleniem nerek jest w stanie zatrzymać zakaźny proces zapalny w nerkach i zapewnić prawidłowy rozwój płodu.

Wybór sposobu działania zależy od przebiegu klinicznego odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży: stopnia zatrucia, uszkodzenia innych narządów, makroskopowych zmian w nerkach. Terminowa realizacja operacji w większości przypadków pozwala na uratowanie nerki i zapobieganie rozwojowi powikłań septycznych.

Z ropnymi zmianami destrukcyjnymi, ograniczonymi do 1-2 segmentów nerki, nefrostomię i dekapsulację nerki uważa się za odpowiednią metodę leczenia chirurgicznego. Z powodu powszechnego rażącego niszczącego uszkodzenia narządów i ciężkiego zatrucia, które zagraża życiu ciężarnej i płodu, najbardziej uzasadnionej nefrektomii. U 97,3% kobiet w ciąży stosowanie różnych interwencji chirurgicznych umożliwiło uzyskanie klinicznego leczenia ropnego zapalenia nerek.

Przerwanie ciąży z odmiedniczkowym zapaleniem nerek podczas ciąży jest rzadkie. Wskazania do tego:

• niedotlenienie płodu;
• ostra niewydolność nerek i ostra niewydolność wątroby;
• wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
• poronienie lub przedwczesne porody;
• nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży;
• ciężka gestoza (z nieskuteczną terapią przez 10-14 dni).

Nawrót choroby obserwuje się u 17-28% kobiet z gorszym lub późnym początkiem leczenia. W zapobieganiu nawrotom choroby, regularne obserwacje u kobiet, które cierpiały na odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas ciąży, dokładne badanie po porodzie, zalecane wczesne diagnozowanie różnych chorób urologicznych, zapobieganie powikłaniom i planowanie przyszłych ciąż.