Niedobór antytrombiny III

Antytrombina III jest naturalnym antykoagulantem, odpowiadającym za 75% całej aktywności przeciwzakrzepowej osocza, glikoproteiną o masie cząsteczkowej 58 200 i zawartości osocza 125–150 mg/ml. Pierwotna struktura antytrombiny III składa się z 432 aminokwasów. Blokuje protrombinazę - inaktywuje czynniki XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, kalikreinę i trombinę.

W obecności heparyny aktywność antytrombiny III wzrasta ponad 2000 razy. Niedobór antytrombiny III dziedziczy się autosomalnie dominująco. Większość nosicieli tej patologii to heterozygoty, homozygoty umierają bardzo wcześnie z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Obecnie opisano do 80 mutacji genu zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 1. Częstość występowania tej patologii jest bardzo zróżnicowana wśród różnych grup etnicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

W populacji europejskiej częstość występowania niedoboru antytrombiny III wynosi 1:2000–1:5000. Według niektórych danych wynosi ona 0,3% w populacji. Wśród pacjentów z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi częstość występowania niedoboru antytrombiny III wynosi 3–8%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny niedobór antytrombiny III

Występowanie dziedzicznego niedoboru AT III jest stosunkowo rzadkie (1:10 000). [ 9 ] Częściej występuje nabyty niedobór AT III. Przekazywanie niedoboru AT III następuje w sposób autosomalny dominujący ze zmiennym czynnikiem ochronnym. Homozygotyczność jest niezgodna z życiem (śmierć bezpośrednio po urodzeniu). Zakrzepica pojawia się około dwudziestego roku życia, a w 4-5 dekadzie życia objawy obserwuje się u 2/3 pacjentów. Uraz, operacja, terapia estrogenowa, prowokowały powikłania zakrzepowe. Czynnikami ryzyka są otyłość i zespół dyslipidemiczny. U tych pacjentów zakrzepica dotyczy układu żylnego. Rzadziej występują zakrzepy tętnicze. Najczęstszymi lokalizacjami są: żyły kończyn dolnych, żyły krezkowe, żyły jamiste, powierzchowne żyły okołopępkowe.

Patogeneza

Antytrombina III (AT III) to osoczowa α-glikoproteina utworzona z pojedynczego łańcucha peptydowego. AT III hamuje trombinę (główny cel) i wolne czynniki osoczowe Xa, IXa, VIIa. W osoczu AT III występuje w dwóch formach: α-antytrombiny i β-antytrombiny. Niedobór AT III jest czynnikiem ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych. Znane są zarówno ilościowe, jak i jakościowe niedobory AT III.

Formularze

Dziedziczny niedobór antytrombiny III może mieć dwojakie podłoże:

• Typ I – zmniejszona synteza antytrombiny III w wyniku mutacji genu;
• Typ II – obniżona aktywność funkcjonalna antytrombiny III przy jej prawidłowej produkcji.

Objawy kliniczne dziedzicznego niedoboru antytrombiny III:

• zakrzepica żył głębokich nóg, zakrzepica tętnicza (zakrzepica tętnicza nie jest typowa dla tej patologii);
• poronienie nawykowe;
• śmierć płodu w okresie prenatalnym;
• powikłania trombofilowe po stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych.

Aktywność funkcjonalną antytrombiny III określa się na podstawie zdolności próbki osocza do hamowania znanej ilości trombiny lub czynnika Xa dodanego do próbki w obecności lub nieobecności heparyny.

Przy niskiej aktywności antytrombiny III główne testy krzepnięcia nie ulegają zmianie, testy fibrynolizy i czas krwawienia są prawidłowe, agregacja płytek krwi mieści się w granicach normy. Przy terapii heparyną nie występuje charakterystyczny odpowiedni wzrost APTT.

Leczenie niedobór antytrombiny III

Normalnie poziom antytrombiny wynosi 85–110%. W czasie ciąży jest on nieznacznie obniżony i wynosi 75–100%. Dolna granica stężenia antytrombiny III jest zmienna, dlatego należy brać pod uwagę nie tylko poziom, ale także sytuację kliniczną. Jednak gdy poziom antytrombiny III spada poniżej 30% pacjentów umiera z powodu zakrzepicy.

Podstawą leczenia niedoboru antytrombiny III są środki przeciwzakrzepowe. W przypadku objawów trombofilii konieczne jest leczenie, co nie podlega dyskusji. W tym celu stosuje się świeżo mrożone osocze (jako źródło antytrombiny III), heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna sodowa, nadroparyna wapniowa, dalteparyna sodowa).

Jeśli stężenie antytrombiny III jest niskie, nie stosuje się heparyny sodowej, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia oporności na heparynę i zakrzepicy indukowanej heparyną.

W czasie ciąży lekami z wyboru są heparyny niskocząsteczkowe, których dawki dobiera się indywidualnie pod kontrolą hemostazogramu. II i III trymestr ciąży uważa się za krytyczny, gdy potencjał krzepnięcia krwi wzrasta, a poziom antytrombiny III spada.

Poza ciążą pacjentkom może zostać zalecone długotrwałe przyjmowanie antagonistów witaminy K (warfaryny).