Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Bakteryjne przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek to termin używany do opisania skutków długotrwałego zakażenia nerek. Może to być albo aktywny proces z uporczywą infekcją, albo konsekwencje wcześniejszego zakażenia nerek. Te dwa stany, aktywne lub nieaktywne (wyleczone) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, różnią się obecnością lub brakiem morfologicznych oznak zakażenia, leukocyturią i bakteriurią. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ leczenie nie jest wskazane w przypadku nieaktywnego procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Bakteryjne odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje niemal niezmiennie u pacjentów z powikłaną infekcją dróg moczowych lub cukrzycą. Proces ten jest bardzo zmienny, zależny od stanu organizmu gospodarza i obecności zmian strukturalnych lub funkcjonalnych w drogach moczowych. Proces ten może trwać wiele lat, jeśli uszkodzenie nie zostanie naprawione. Długotrwałe zakażenie prowadzi do osłabienia organizmu i anemii. Istnieje duże prawdopodobieństwo powikłań: amyloidozy nerkowej, nadciśnienia tętniczego i terminalnej niewydolności nerek.

Niewiele chorób wywołuje tyle debat i kontrowersji, co przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Słowo „przewlekły” przywołuje wizję uporczywego, tlącego się procesu, który nieubłaganie prowadzi do zniszczenia nerek, jeśli jego przebieg nie zostanie przerwany, tj. choroba musi zakończyć się stwardnieniem nerek i obkurczeniem nerek. W rzeczywistości większość pacjentów z zakażeniem dróg moczowych, nawet przy częstych nawracających atakach, rzadko rozwija późną niewydolność nerek. Po nawracających zakażeniach przy braku organicznych lub czynnościowych zmian w drogach moczowych, tak jak po pierwotnej ostrej postaci choroby (przynajmniej u dorosłych), stwardnienie nerek i przewlekła niewydolność nerek nie występują. Najczęściej występują w kontekście cukrzycy, kamicy moczowej, nefropatii przeciwbólowej lub niedrożności dróg moczowych. Dlatego tak ważne jest dokładne zdefiniowanie terminologii i czynników ryzyka.

Innym źródłem nieporozumień jest tendencja do interpretowania ogniskowych blizn nerkowych i zniekształconych kielichów nerkowych widocznych na urogramach wydalniczych jako „przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek”, a nie jako starych zagojonych blizn odmiedniczkowego zapalenia nerek lub jako wyniku nefropatii refluksowej. Wiadomo, że blizny nabyte po ostrej postaci choroby i odpływie pęcherzowo-moczowodowym w dzieciństwie są głównym źródłem ustaleń u dorosłych. Kluczowa rola odpływu pęcherzowo-moczowodowego w rozwoju blizn nerkowych opiera się na pracy kilku badaczy.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest wynikiem jednoczesnego działania zakażenia i zaburzeń urodynamicznych wywołanych zmianami organicznymi lub czynnościowymi w drogach moczowych.

U dzieci nefroskleroza często rozwija się na tle odpływu pęcherzowo-moczowodowego (nefropatia refluksowa). Niedojrzała rozwijająca się nerka jest łatwiej uszkodzona przez infekcję bakteryjną niż uformowany narząd. Generalnie im młodsze dziecko, tym większe ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia miąższu nerkowego. U dzieci powyżej 4 roku życia z odpływem pęcherzowo-moczowodowym rzadko tworzą się nowe obszary stwardnienia, chociaż stare mogą się powiększać. Oprócz wieku dziecka, ciężkość nefropatii refluksowej zależy bezpośrednio od ciężkości odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

[ 6 ], [ 7 ]

Objawy przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Objawy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek najczęściej objawiają się jako niespecyficzne oznaki zakażenia, w tym gorączka, anemia i azotemia. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może być bezobjawowe lub mogą występować nawracające epizody ostrej postaci choroby lub objawy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacje i konsekwencje

Niekontrolowane zakażenie nerek może rozprzestrzenić się na otaczające tkanki i utworzyć ropień okołonerkowy. Zakres zakażenia jest trudny do określenia bez badań radiologicznych. Ropień okołonerkowy należy podejrzewać w przypadku utrzymującego się bólu w okolicy lędźwiowej, gorączki, leukocytozy, pomimo trwającej chemioterapii przeciwbakteryjnej. Zazwyczaj wymagany jest drenaż chirurgiczny. U pacjenta może rozwinąć się urosepsa, często z towarzyszącą bakteriemią i endotoksemią.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Diagnostyka laboratoryjna przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Wyniki badań laboratoryjnych są podobne do tych obserwowanych w ostrej postaci choroby. Pacjenci z długotrwałą infekcją mogą mieć niedokrwistość normokomórkową, normochromową z prawidłowym białkiem wiążącym żelazo i ferrytyną.

Białko C-reaktywne jest zwykle podwyższone u pacjentów z aktywną infekcją. U pacjentów z ciężką obustronną infekcją, mocznik w surowicy i kreatynina są podwyższone. Zdolność nerek do koncentracji jest wyraźnie zmniejszona, ale nadmierna białkomocz jest rzadka, z wyjątkiem schyłkowej niewydolności nerek.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka instrumentalna przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Wyniki radiologiczne składają się głównie ze zmian anatomicznych związanych z podstawowymi zmianami strukturalnymi i następstwami procesu zakaźnego. Kora nerkowa może być pomarszczona z powodu licznych, nieregularnych blizn korowych z ogniskowym pofałdowaniem miedniczki nerkowej. Zmiany te można pomylić ze zmianami występującymi w odpływie pęcherzowo-moczowodowym i nadciśnieniu tętniczym nerkowym. TK może ujawnić ropień, który może zawierać gaz (rozedmowe przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub przypominać guz (postać ksantoziarniniakowa tej choroby).

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie kliniczne aktywnego, bakteryjnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek opiera się na danych z historii, klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. U pacjentów z nawracającą, powikłaną infekcją lub z cukrzycą, u których objawy choroby są związane z bakteriurią i ropomoczem, rozpoznanie nie jest trudne. Głównym problemem jest odróżnienie resztkowych zmian poprzedniego procesu zakaźnego, które nie są już aktywne, od innych chorób o podobnych danych radiologicznych.

Poniżej wymieniono schorzenia mogące przypominać przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Kliniczny:

• kamienie nerkowe i niedrożność moczowodu;
• guz nerki;
• ropień podprzeponowy i lędźwiowy;
• gorączka o nieznanej etiologii.

Radiologiczny:

• nefropatia refluksowa;
• nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego;
• zwężenie tętnicy nerkowej:
• nefropatia cukrzycowa;
• śródmiąższowe zapalenie nerek;
• zapalenie nerek wywołane środkami przeciwbólowymi.

Leczenie przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek odbywa się za pomocą metod chirurgicznych i przeciwbakteryjnych.

Jeśli proces nie jest leczony lub przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest leczone niewłaściwie, proces ten może trwać wiele lat i powodować powikłania w postaci ogólnego osłabienia, anemii, a stopniowo prowadzić do amyloidozy nerek, nadciśnienia tętniczego i terminalnej niewydolności nerek.