Apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek apostematyczne jest ropno-zapalną chorobą urologiczną z powstawaniem wielu małych krost (apostemów) w miąższu, głównie w korze nerkowej. Jest to jeden z typów ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Do rozwoju zapalenia nerek apostematycznego prowadzą cztery stadia patogenetyczne.

• Nawracająca krótkotrwała bakteriemi. Mikroorganizmy mogą przedostać się do krwi przez odpływ miedniczkowo-limfatyczny i odmiedniczkowo-żylny z pozanerkowych ognisk zakażenia zlokalizowanych w układzie moczowym. Niewielka ilość zakażenia nie prowadzi do rozwoju sepsy. Bakterie giną, a produkty ich rozpadu są wydalane z moczem. W tym przypadku uszkodzeniu ulega błona naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, która staje się przepuszczalna dla mikroorganizmów.
• Przy wielokrotnym wnikaniu bakterii do krwi, część z nich może przejść przez błonę i dostać się do światła torebki, a następnie do światła kanalika krętego pierwszego rzędu. Jeśli odpływ przez kanaliki wewnątrznerkowe nie jest zaburzony, proces może być ograniczony do pojawienia się bakteriurii.
• W przypadku wewnątrznerkowego zastoju moczu lub spowolnienia odpływu przez kanaliki (niedrożność dróg moczowych, względne odwodnienie organizmu) mikroorganizmy, które dostały się do światła torebki kłębuszkowej i kanalika krętego pierwszego rzędu, zaczynają się szybko rozmnażać. Pomimo kontaktu z ogniskami zakażenia nabłonek i błona podstawna nie ulegają uszkodzeniu w tych odcinkach.
• Poruszając się wzdłuż kanalika krętego, rozmnożone mikroorganizmy przedostają się do moczu, który jest dla nich niekorzystnym środowiskiem. Rozpoczyna się masowa agresja bakteryjna przeciwko stosunkowo słabo chronionym komórkom nabłonka kanalikowego. Jednocześnie następuje gwałtowna, ale opóźniona reakcja leukocytów, której towarzyszy penetracja dużej liczby leukocytów do światła kanalików. Komórki nabłonkowe rozpadają się i obumierają. Błona podstawna pęka w wielu miejscach. Silnie zainfekowana zawartość kanalika krętego drugiego rzędu wnika do tkanki śródmiąższowej nerki. Jeśli mikroflora jest wystarczająco wirulentna, a mechanizmy obronne organizmu są osłabione, pierwotne nacieki okołokanalikowe stają się ropne. Ropa jest zlokalizowana w powierzchownych warstwach kory nerkowej, ponieważ tam znajduje się większość kanalików krętych drugiego rzędu. Ropnie są małe (nacieki okołocewkowe nie mogą osiągnąć dużych rozmiarów), jest ich wiele (masywna inwazja zakażenia następuje przez znaczną liczbę kłębuszków). Są słabo ograniczone przez trzon leukocytarny i tkanki łącznej. Z powodu niewystarczającej izolacji obserwuje się znaczną resorpcję ropnych produktów zapalenia. Może to prowadzić zarówno do zaburzeń miejscowych (ostre zwyrodnienie, aż do martwicy nabłonka cewkowego), jak i ogólnych spowodowanych ostro rozwiniętą toksemią zakaźno-septyczną. Spośród zaburzeń ogólnych na pierwszy plan wysuwają się zmiany w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, oddechowego i wątroby. Możliwe są wtórne (toksyczno-septyczne) zmiany zwyrodnieniowe w przeciwległej nerce, aż do całkowitej martwicy nabłonka cewkowego i martwicy korowej, prowadzące do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Przy przewlekłym przebiegu apostematycznego zapalenia nerek można zaobserwować inne objawy procesu patologicznego. Przy zadowalającej reakcji ochronnej i normalnej wirulencji flory poszczególne apoeme łączą się, są ograniczone przez gęstszy trzon komórkowy, a następnie tkankowy, zamieniając się w ropnie. Jednocześnie nasila się reakcja włóknista. Tkanka łączna nerki rośnie, grubieje. Pojawiają się w niej ogniskowe nacieki składające się z limfocytów i komórek plazmatycznych. Błona wewnętrzna wielu tętnic wewnątrznerkowych pogrubia się. Niektóre żyły zakrzepują. W rezultacie mogą wystąpić strefy względnego niedokrwienia miąższu nerkowego. W innych przypadkach proces zapalny rozprzestrzenia się na cały podścielisko tkanki łącznej narządu, który podlega rozproszonej masywnej infiltracji przez leukocyty polimorfonuklearne. Dlatego w naczyniach wewnątrznerkowych zachodzą poważne zmiany (zakrzepica tętnicza) z powstawaniem lokalnych stref niedokrwienia. Nadkażenie może często prowadzić do rozwoju karbunkułu nerkowego na tle apostematycznego zapalenia nerek.

Nerka dotknięta apostematycznym zapaleniem nerek jest powiększona, ma kolor wiśniowo-niebieski lub niebiesko-fioletowy. Jej torebka włóknista jest pogrubiona, okołonerkowa torebka tłuszczowa jest obrzęknięta. Po usunięciu torebki powierzchnia krwawi. Widoczne są na niej liczne ogniska zapalenia, wyglądające jak krostki o średnicy 1-2,5 mm, zlokalizowane pojedynczo lub w grupach. Przy dużej liczbie krost nerka staje się wiotka (z powodu obrzęku i dystrofii miąższu). Drobne krostki widoczne są nie tylko w korze, ale także w rdzeniu (w rzadkich przypadkach są zawarte tylko w rdzeniu).

[ 3 ]

Objawy apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Objawy apostematycznego zapalenia nerek zależą w dużej mierze od stopnia zaburzenia pasażu moczu. W krwiopochodnym (pierwotnym) apostematycznym zapaleniu nerek choroba ujawnia się nagle (często po wychłodzeniu lub przemęczeniu z powodu współistniejącej infekcji). Choroba zaczyna się od gwałtownego wzrostu temperatury ciała (do 39-40°C lub więcej), która następnie szybko spada; silne dreszcze, obfite pocenie się. Objawy ciężkiego zatrucia pojawiają się: osłabienie, tachykardia, ból głowy, nudności, wymioty, adynamia, obniżenie ciśnienia krwi. W 5-7 dniu nasila się ból w okolicy lędźwiowej, który na początku choroby jest tępy. Wyjaśnia się to zaangażowaniem w proces włóknistej torebki nerki lub pęknięciem krost.

Zwykle od samego początku choroby bolesność określa się palpacyjnie w odpowiednim obszarze, powiększonej nerce. W pierwotnym apostematycznym zapaleniu nerek proces może być obustronny, ale choroba nie zawsze zaczyna się jednocześnie po obu stronach. Początkowo w moczu mogą nie być żadnych zmian. Później wykrywa się leukocyturię, białkomocz, prawdziwą bakteriurię, mikrohematurię. Obraz krwi jest charakterystyczny dla sepsy: hiperleukocytoza, przesunięcie wzoru krwi w lewo, toksyczna ziarnistość leukocytów, niedokrwistość niedobarwliwa, podwyższone OB, hipoproteinemia.

Przy przewlekłym przebiegu wzrasta ból w okolicy nerek, pojawia się sztywność mięśni przedniej ściany brzucha po stronie dotkniętej chorobą i objawy podrażnienia otrzewnej. Zakażenie drogą limfatyczną może wniknąć do opłucnej i spowodować rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej, ropniaka opłucnej. Występuje posocznica, septopyemia. Można zaobserwować pozanerkowe ogniska zapalenia ropnego - w płucach (przerzutowe zapalenie płuc), w mózgu (ropień mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), w wątrobie (ropień wątroby) i innych narządach. Rozwija się ostra niewydolność nerek i wątroby, występuje żółtaczka.

Nieleczone w porę lub nieprawidłowo zapalenie nerek może prowadzić do urosepsy.

Wtórne apostematyczne zapalenie nerek, w przeciwieństwie do pierwotnego, rozpoczyna się zwykle 2-3 dni (czasem później) po ataku kolki nerkowej. Czasami rozwija się na tle przewlekłej niedrożności dróg moczowych, a także wkrótce po operacji nerki lub moczowodu z powodu kamicy moczowej, po resekcji pęcherza moczowego, adenomektomii. Najczęściej proces pojawia się, gdy okres pooperacyjny jest powikłany niedrożnością dróg moczowych, przetoką moczową nerki lub moczowodu. Choroba rozpoczyna się dreszczami i nasilonym bólem w okolicy lędźwiowej. Następnie pierwotne i wtórne apostematyczne zapalenie nerek przebiegają niemal identycznie.

[ 4 ]

Formularze

Rozróżnia się pierwotne i wtórne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pierwotne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje na tle wcześniej niezmienionej nerki, wtórne – na tle istniejącej choroby (np. kamicy moczowej). W przypadku niedrożności dróg moczowych proces jest jednostronny, w przypadku pochodzenia krwiopochodnego – obustronny.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Rozpoznanie apostematycznego zapalenia nerek opiera się na analizie danych anamnestycznych, objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych, rentgenowskich i radiologicznych. Porównuje się poziom leukocytów we krwi pobranej z palca i obu okolic lędźwiowych (leukocytoza będzie wyższa po stronie dotkniętej chorobą). Na ogólnym zdjęciu rentgenowskim okolicy lędźwiowej cień dotkniętej chorobą nerki jest powiększony, kontur mięśnia lędźwiowego po tej stronie jest nieobecny lub wygładzony, a także zauważa się krzywiznę kręgosłupa w kierunku dotkniętego narządu. Z powodu obrzęku zapalnego tkanki okołonerkowej wokół nerki widoczny jest pas rozrzedzenia. Wraz z rozwojem procesu patologicznego w miedniczce lub moczowodzie obserwuje się cień kamienia moczowego. Urografia wydalnicza jest pouczająca. Na urogramach nie stwierdza się ruchomości nerki podczas oddychania. Funkcja oddawania moczu jest zmniejszona lub nieobecna, intensywność cienia środka kontrastowego wydzielanego przez dotkniętą nerkę jest niska, narząd jest powiększony, kielichy drugiego rzędu nie są konturowane lub są zdeformowane. Powiększenie nerki można wykryć za pomocą tomografii i USG. Podczas badania echograficznego ujawniają się następujące objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek apostematycznego:

• ogniska hipoechogeniczne w miąższu o wymiarach początkowych do 2-4 mm:
• pogrubienie kory i rdzenia nerki:
• zwiększona echogeniczność tkanki okołonerkowej:
• pogrubienie torebki do 1-2 mm:
• deformacja miseczek i miednicy;
• pogrubienie ścian miedniczki nerkowej.

Dopplerografia ujawnia miejscowe zaniki układu naczyniowego, zwłaszcza w warstwie korowej.

Scyntygrafia dynamiczna ujawnia naruszenie unaczynienia, wydzielania i wydalania. Typ obturacyjny renogramu wskazuje na proces patologiczny w nerce.

Wykonując tomografię spiralną można uzyskać następujące objawy choroby:

• nierównomierne zmniejszenie gęstości nerek;
• pogrubienie miąższu nerkowego.

Pierwotne apostematyczne zapalenie nerek różnicuje się z chorobami zakaźnymi, ropniem podprzeponowym, ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i trzustki, ostrym zapaleniem dróg żółciowych, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego i ostrym zapaleniem opłucnej.

[ 8 ], [ 9 ]

Leczenie apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie apostematycznego zapalenia nerek obejmuje pilną operację. Nerka jest odsłonięta przez podżebrową lumbotomię, a następnie dekapsulację. Ropnie są otwierane. Przestrzeń zaotrzewnowa jest drenowana, a jeśli przepływ moczu jest upośledzony, jego swobodny odpływ jest zapewniony przez założenie nefrostomii. Drenaż nerkowy jest utrzymywany do czasu przywrócenia drożności dróg moczowych, wyeliminowania ostrego procesu zapalnego i normalizacji funkcji nerek.

Ostatnio coraz częściej stosuje się drenaż wewnętrzny nerki poprzez założenie stentu. Większość urologów wykonuje drenaż miedniczki nerkowej, zarówno w pierwotnym, jak i wtórnym apostematycznym zapaleniu nerek. Jednak wielu urologów nie drenuje nerki w pierwotnym apostematycznym zapaleniu nerek. Jak pokazuje doświadczenie, drenaż nefrostomii założony podczas operacji nie funkcjonuje przy prawidłowym odpływie moczu po zabiegu. Mocz jest wydalany naturalnie. W przypadku obustronnego ciężkiego procesu drenaż nerki jest obowiązkowy. W okresie pooperacyjnym przeprowadza się terapię przeciwbakteryjną i detoksykacyjną, koryguje się zaburzenia ogólne. Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego leczenie apostematycznego zapalenia nerek przeprowadza się według schematu stosowanego w przypadku przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W przypadku całkowitego uszkodzenia nerek krostkowych u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkim zatruciem i dobrą funkcją drugiej nerki zaleca się natychmiastowe wykonanie nefrektomii. Jednak ze względu na fakt, że w pierwotnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek apostematycznym nie wyklucza się możliwości uszkodzenia drugiej nerki, wskazania do nefrektomii powinny być mocno ograniczone. Operacja oszczędzająca narząd, jeśli przeprowadzona w odpowiednim czasie i prawidłowo, z odpowiednim leczeniem pooperacyjnym, daje zadowalający wynik.

Niestety, czasami operacja jest zbyt późna. Należy pamiętać, że intensyfikacja terapii przeciwbakteryjnej bez skojarzonego działania na ognisko miejscowe nie daje oczekiwanego rezultatu. W takim przypadku zaleca się wczesne leczenie operacyjne apostematycznego zapalenia nerek.

Zapobieganie

Zapobieganie apostemicznemu zapaleniu nerek polega na wczesnej diagnozie i leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek, usunięciu przeszkód utrudniających odpływ moczu z górnych dróg moczowych oraz oczyszczeniu ognisk zakażenia w organizmie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prognoza

Obustronne odmiedniczkowe zapalenie nerek apostemiczne ma niepomyślne rokowanie, a śmiertelność sięga 15%. Możliwość wystąpienia późnych, ciężkich powikłań po zabiegach oszczędzających narząd (częste zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, nerkopochodne nadciśnienie tętnicze, zanik operowanej nerki, tworzenie się kamieni itp.) wymusza konieczność dożywotniej, aktywnej kontroli lekarskiej pacjentów.