Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Chociaż ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest definiowane jako zapalenie nerek i miedniczek nerkowych, diagnoza ta jest kliniczna. Termin „zakażenie dróg moczowych” jest używany, gdy infekcja jest z pewnością obecna, ale nie ma oczywistych oznak bezpośredniego uszkodzenia nerek. Termin „bakteriuria” jest używany, aby wskazać, że bakterie nie tylko są stale obecne w drogach moczowych, ale również aktywnie się rozmnażają.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek to ostra infekcja bakteryjna, która objawia się zapaleniem miedniczki nerkowej i miąższu. Najczęściej infekcje dróg moczowych są wywoływane przez bakterie żyjące w jelicie grubym. Escherichia coli, która występuje w dużych ilościach w kale, powoduje 80 do 90% pierwotnych infekcji dróg moczowych.

Szczepy E. coli wyizolowane podczas badania bakteriologicznego moczu znajdują się również na skórze wokół zewnętrznego ujścia cewki moczowej, w pochwie i w odbycie. Nie wszystkie szczepy E. coli mają czynniki wirulencji. Spośród licznych szczepów E. coli (ponad 150) tylko niektóre są uropatogenne, w szczególności serotypy 01.02.04.06,07,075.0150.

Częstymi czynnikami wywołującymi zakażenia układu moczowego są również inne bakterie Gram-ujemne (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) i Gram-dodatnie (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) z rodziny Enterobacteriaceae. Bakterie beztlenowe, które występują w jelitach w znacznie większych ilościach, bardzo rzadko atakują nerki. Należy również zauważyć, że chlamydia i ureaplasma nie działają jako czynniki wywołujące ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Choroby takie jak zanikowe zapalenie pochwy, choroby przenoszone drogą płciową (wywoływane przez chlamydie, gonokoki, zakażenie wirusem opryszczki), a także zapalenie pochwy wywołane przez drożdżaki i rzęsistki pochwowe, które również powodują częste oddawanie moczu, nie są klasyfikowane jako zakażenia układu moczowego.

Wśród czynników chorobotwórczych główną rolę odgrywa Proteus mirabilis. Produkuje ureazę, która rozkłada mocznik na dwutlenek węgla i amoniak. W rezultacie mocz staje się zasadowy i tworzą się kamienie potrójnego fosforanu. Bakterie, które się w nich osadzają, są chronione przed działaniem antybiotyków. Rozmnażanie Proteus mirabilis sprzyja dalszej alkalizacji moczu, wytrącaniu się kryształów potrójnego fosforanu i tworzeniu dużych kamieni koralowych.

Do mikroorganizmów wytwarzających ureazę zalicza się również:

• Ureaplasma urealyticum:
• Odmieńce
• Gronkowiec złocisty;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• Pałeczka okrężnicy.

Mieszane zakażenia dróg moczowych, gdy z moczu wyizolowano kilka patogenów, są rzadkie w pierwotnym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Jednak w powikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek wywołanym przez szpitalne szczepy mikroorganizmów, zwłaszcza u pacjentów z różnymi cewnikami i drenami, kamieniami w drogach moczowych, po jelitowej operacji plastycznej pęcherza, często izolowana jest mieszana infekcja.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Rozwój ostrego bakteryjnego odmiedniczkowego zapalenia nerek zaczyna się oczywiście od wprowadzenia bakterii do dróg moczowych. Następnie proces przebiega w zależności od czynników inherentnych dla mikro- i makroorganizmów oraz ich interakcji. Stan ogólnych i lokalnych mechanizmów obronnych determinuje podatność na zakażenia dróg moczowych. Odpowiednia anatomiczna zmiana chorobowa w nerce składa się ze znacznej liczby leukocytów polimorfonuklearnych w przestrzeni śródmiąższowej nerki i świetle kanalików, czasami o wystarczającej gęstości, aby utworzyć ropień. Ropnie mogą być wieloogniskowe, co sugeruje przerzuty z krwiobiegu (bakteriemia) lub, co jest bardziej powszechne, pojawiają się jako ogniskowe zakażenie rozchodzące się w brodawce nerkowej w obrębie segmentu nerki, tworząc klinowatą zmianę chorobową, która rozciąga się do kory nerkowej (wstępująca droga zakażenia).

W przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (ostrego nefronianu płatowego) na dożylnych urografiach, tomografii komputerowej lub badaniu USG można zaobserwować zlokalizowane, bezobjawowe wybrzuszenie obejmujące jeden lub więcej zrazików nerkowych. Zmiana może być trudna do odróżnienia od guza lub ropnia.

Istnieją 3 znane sposoby przedostania się drobnoustrojów chorobotwórczych do dróg moczowych:

• wstępująca (kolonizacja zewnętrznego ujścia cewki moczowej bakteriami jelitowymi, skąd przedostają się one do cewki moczowej i pęcherza);
• krwiopochodne (np. rozprzestrzenienie się patogenu do nerek z utworzeniem ropnia w przypadku bakteriemii gronkowcowej);
• kontakt (rozprzestrzenianie się drobnoustrojów z sąsiednich narządów, np. przy przetoce pęcherzowo-jelitowej, utworzeniu pęcherza moczowego z fragmentu jelita).

Bakterie zazwyczaj nie dostają się do dróg moczowych poprzez filtrację kłębuszkową.

Najczęstszą drogą jest droga wstępująca. Przez krótką żeńską cewkę moczową, uropatogenne mikroorganizmy, które skolonizowały jej zewnętrzny otwór, łatwo wnikają do pęcherza, zwłaszcza podczas stosunku płciowego, dlatego zakażenia dróg moczowych częściej występują u kobiet aktywnych seksualnie. U mężczyzn ryzyko infekcji wstępujących jest mniejsze ze względu na większą długość cewki moczowej, odległość jej zewnętrznego otworu od odbytu i właściwości przeciwdrobnoustrojowe wydzieliny prostaty. U niemowląt z nieobrzezanym napletkiem, u młodych mężczyzn aktywnych seksualnie i u starszych mężczyzn, gromadzenie się bakterii w fałdach napletka, zła higiena i nietrzymanie stolca przyczyniają się do kolonizacji dróg moczowych bakteriami uropatogennymi. Cewnikowanie pęcherza i inne endoskopowe interwencje w obrębie dróg moczowych zwiększają ryzyko zakażenia u obu płci. Po jednorazowym cewnikowaniu ryzyko wynosi 1-4%; Przy stałym cewnikowaniu i stosowaniu otwartych systemów drenażowych, zakażenie moczu i dróg moczowych nieuchronnie pojawia się w ciągu kilku dni.

Mikroorganizmy, w tym prątki gruźlicy i grzyby, mogą przenikać do nerek, pęcherza moczowego i prostaty drogą krwiopochodną z pierwotnego ogniska zakażenia w innych narządach (na przykład ropień nerki i zapalenie przynerkowe wywołane przez gronkowce lub paciorkowce ropotwórcze). Bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia z jelita do pęcherza występuje w przypadku przetok pęcherzowo-jelitowych (jako powikłanie zapalenia uchyłków, raka jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna), podczas gdy w moczu często stwierdza się dużą liczbę różnych typów enterobakterii (zakażenia mieszane), gaz (pneumaturia) i kał.

Do tej pory w literaturze krajowej przyjęto uważać drogę krwiopochodną zakażenia nerek za główną i prawie jedyną drogę zakażenia nerek. Pomysł ten został sztucznie stworzony od czasów Moskalowa i innych eksperymentatorów, którzy podawali patogen dożylnie zwierzętom, tworząc w ten sposób nadzwyczajną niedrożność moczowodu poprzez jego podwiązanie. Jednak nawet klasycy urologii na początku ubiegłego wieku wyraźnie podzielili miejscowe formy ostrego procesu infekcyjno-zapalnego w nerce na „zapalenie miedniczki nerkowej, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i ropne zapalenie nerek”. Większość autorów współczesnej literatury zagranicznej, a także eksperci WHO w swojej najnowszej klasyfikacji (ICD-10) uważają moczopochodną drogę zakażenia nerek za główną.

Wstępująca (moczopochodna) droga zakażenia została potwierdzona w pracach eksperymentalnych przez dużą liczbę krajowych i zagranicznych badaczy. Wykazano, że bakterie (Proteus, E. coli i inne mikroorganizmy z rodziny Enterobacteriaceae) wprowadzone do pęcherza moczowego szybko się rozmnażają i rozprzestrzeniają w górę moczowodu, docierając do miedniczki nerkowej. Fakt wstępującego procesu w świetle moczowodu został udowodniony za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej na bakteriach przez Teplitz i Zangwill. Z miedniczki nerkowej mikroorganizmy, rozmnażając się, docierają do rdzenia przedłużonego, rozprzestrzeniając się w kierunku kory nerkowej.

Wprowadzenie kultur mikroorganizmów do krwiobiegu przekonująco wykazało, że mikroorganizmy nie przedostają się z krwiobiegu do moczu przez nieuszkodzone nerki, tj. ogólnie przyjęta wśród lekarzy koncepcja, że przyczyną ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek może być próchnica zęba, nie wytrzymuje krytyki z tego powodu, jak również ze względu na różne patogeny ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i próchnicy.

Przeważająca wstępująca droga zakażenia dróg moczowych i nerek jest zgodna z danymi klinicznymi: wysoka częstość występowania jednostronnego niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet, związek z zapaleniem pęcherza moczowego, obecność fimbrii P w E. coli, za pomocą których bakteria ta przylega do komórek nabłonka przejściowego, oraz tożsamość genetyczna bakterii izolowanych z moczu, kału i pochwy u kobiet z pierwotnym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Różne miejscowe postacie ostrego zapalenia nerek charakteryzują się odmiennymi drogami zakażenia: w przypadku zapalenia odmiedniczek nerkowych typowa jest droga wstępująca (moczopochodna), w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek - droga moczopochodna i moczopochodno-krwiopochodna, w przypadku ropnego zapalenia nerek - droga krwiopochodna.

Zakażenie krwiopochodne lub ponowne zakażenie nerek może skomplikować przebieg niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z rozwojem bakteriemii, gdy sama dotknięta nerka służy jako źródło zakażenia w organizmie. Według międzynarodowego wieloośrodkowego badania PEP-study, w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek urosepsę rozpoznaje się w 24% przypadków w różnych krajach, a według badaczy tylko w 4%. Najwyraźniej na Ukrainie niedocenia się ciężkości ropnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek powikłanego bakteriemią, co autorzy zagraniczni interpretują jako urosepsę.

Czynniki ryzyka rozwoju ropnia nerki obejmują historię infekcji dróg moczowych, kamicę moczową, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, neurogenną dysfunkcję pęcherza, cukrzycę i ciążę, a także właściwości samych mikroorganizmów, które wytwarzają i nabywają geny patogeniczności, geny wysokiej wirulencji i oporność na leki przeciwbakteryjne. Lokalizacja ropnia zależy od drogi zakażenia. W przypadku rozprzestrzeniania się drogą krwiopochodną dotknięta jest kora nerki, a w przypadku rozprzestrzeniania się wstępującego z reguły rdzeń i kora.

Przebieg ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i ryzyko powikłań zależą od pierwotnego lub wtórnego charakteru zakażenia. Pierwotne (niepowikłane) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek dobrze reaguje na terapię przeciwbakteryjną i nie powoduje uszkodzenia nerek. Ciężkie pierwotne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może powodować obkurczanie się kory, ale długoterminowy wpływ tego powikłania na czynność nerek jest nieznany. Wtórne zakażenia nerek mogą powodować poważne zmiany miąższu nerek, ropnie i zapalenie przynerkowe.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą być różne – od posocznicy wywołanej przez bakterie Gram-ujemne do objawów zapalenia pęcherza moczowego z łagodnym bólem w okolicy lędźwiowej.

Objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek najczęściej manifestują się słabo wyrażonymi miejscowymi objawami zapalenia. Stan pacjenta jest umiarkowany lub ciężki. Główne objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek to: złe samopoczucie, ogólne osłabienie, podwyższona temperatura ciała do 39-40 °C, dreszcze, pocenie się, ból w boku lub okolicy lędźwiowej, nudności, wymioty, ból głowy.

Objawy zapalenia pęcherza moczowego są często obserwowane. Charakterystyczne są ból przy palpacji i opukiwaniu w kącie żebrowo-kręgowym po stronie dotkniętej chorobą, zaczerwienienie twarzy i tachykardia. Pacjenci z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mają zwykle prawidłowe ciśnienie krwi. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek na tle cukrzycy, nieprawidłowości strukturalnych lub neurologicznych mogą mieć nadciśnienie tętnicze. Mikro- lub makrohematuria jest możliwa u 10-15% pacjentów. W ciężkich przypadkach rozwija się urosepsa wywołana przez bakterie Gram-ujemne, martwica brodawek nerkowych, ostra niewydolność nerek ze skąpomoczem lub bezmoczem, ropień nerki i zapalenie przynerkowe. Bakteriemia jest wykrywana u 20% pacjentów.

W przypadku wtórnego powikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, w tym u pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ze stałymi cewnikami moczowymi, objawy kliniczne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wahają się od bezobjawowej bakteriurii do ciężkiej urosepsy i zakaźnego wstrząsu toksycznego. Pogorszenie stanu może rozpocząć się od gwałtownego wzrostu bólu w okolicy lędźwiowej lub ataku kolki nerkowej z powodu upośledzonego odpływu moczu z miedniczki nerkowej.

Typowa jest gorączka gorączkowa, gdy hipertermię do 39-40 °C zastępuje krytyczny spadek temperatury ciała do wartości podgorączkowych z obfitym poceniem się i stopniowym zmniejszaniem intensywności bólu, aż do całkowitego zaniku. Jeśli jednak nie usunie się przeszkody w odpływie moczu, stan pacjenta ponownie się pogarsza, ból w okolicy nerek nasila się, a gorączka z dreszczami pojawia się ponownie. Nasilenie obrazu klinicznego tej choroby urologicznej zmienia się w zależności od wieku, płci, wcześniejszego stanu nerek i dróg moczowych, obecności hospitalizacji przed obecnym przyjęciem itp. U pacjentów w podeszłym wieku i starczych, u pacjentów osłabionych, a także w przypadku obecności ciężkich chorób współistniejących na tle stanu immunosupresyjnego, objawy kliniczne choroby ulegają zatarciu lub zniekształceniu.

U dzieci objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmują gorączkę, wymioty, ból brzucha, a czasami luźne stolce. U niemowląt i małych dzieci objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą być niejasne i obejmować jedynie pobudliwość i gorączkę. Matka może zauważyć nieprzyjemny zapach moczu i oznaki parcia na mocz. Diagnozę stawia się, jeśli w analizie świeżo wydalonego moczu wykryto ropę, leukocyty i bakterie.

Patogeny wywołujące powikłane zakażenia dróg moczowych są często mieszane, trudniejsze do leczenia, bardziej zjadliwe i oporne na leki przeciwbakteryjne. Jeśli u pacjenta hospitalizowanego nagle rozwiną się objawy wstrząsu septycznego (szczególnie po cewnikowaniu pęcherza moczowego lub interwencjach endoskopowych w obrębie dróg moczowych), nawet przy braku objawów zakażenia dróg moczowych, należy podejrzewać urosepsę. W przypadku powikłanych (wtórnych) zakażeń dróg moczowych ryzyko urosepsy, martwicy brodawek nerkowych, ropnia nerki i zapalenia przynerkowego jest szczególnie wysokie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Rozpoznanie niepowikłanego (nieobturacyjnego) ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek potwierdza się dodatnim wynikiem posiewu moczu (liczba bakterii powyżej 10 ⁴ CFU/ml) związanego z ropomoczem. Ten zespół kliniczny występuje praktycznie wyłącznie u kobiet, najczęściej w wieku od 18 do 40 lat. Około 50% pacjentów z bólem dolnej części pleców i/lub gorączką ma bakteriurię dolnych dróg moczowych. Z drugiej strony górne drogi moczowe mogą często być źródłem bakteriurii u pacjentów z objawami zapalenia pęcherza moczowego lub bez nich. Około 75% pacjentów z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek ma w wywiadzie zakażenie dolnych dróg moczowych.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka kliniczna ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest ważne ze względu na ciężkość stanu pacjenta, wykrycie niedrożności dróg moczowych. Czasami trudno jest określić stadium rozwoju procesu infekcyjno-zapalnego w nerce, co nie zawsze odpowiada obrazowi klinicznemu choroby. Chociaż zakażenia dolnych i górnych dróg moczowych różnicuje się na podstawie danych klinicznych, nie można dokładnie określić lokalizacji zakażenia przez nie. Nawet takie objawy jak gorączka i ból w boku nie są ściśle diagnostyczne dla ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ponieważ występują przy zakażeniu dolnych dróg moczowych (zapaleniu pęcherza moczowego) i odwrotnie. Około 75% pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek miało w wywiadzie wcześniejsze zakażenia dolnych dróg moczowych.

Badanie fizykalne często ujawnia napięcie mięśni podczas głębokiej palpacji w kącie żebrowo-kręgowym. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może symulować objawy żołądkowo-jelitowe z bólem brzucha, nudnościami, wymiotami i biegunką. Bezobjawowa progresja ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek do przewlekłego stanu przy braku oczywistych objawów może wystąpić u pacjentów z niedoborem odporności.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka laboratoryjna ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek opiera się na ogólnej analizie moczu i badaniu bakteriologicznym moczu pod kątem mikroflory i wrażliwości na leki przeciwbakteryjne. Jeśli podejrzewa się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, oprócz objawów klinicznych konieczne jest zastosowanie metod wyjaśniających lokalizację zakażenia.

Ogólne badanie krwi zwykle ujawnia leukocytozę z przesunięciem w lewo liczby białych krwinek. Stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi zwykle mieści się w granicach normy. Pacjenci z długotrwałą powikłaną infekcją mogą mieć azotemię i anemię, jeśli obie nerki są zaangażowane w proces zapalny. Możliwa jest również proteinuria, zarówno w niepowikłanym, jak i powikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Spadek zdolności koncentracji nerek jest najbardziej stałym objawem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Prawidłowe pobieranie moczu do badania ma ogromne znaczenie. Zanieczyszczenia moczu mikroflorą cewki moczowej można uniknąć tylko poprzez nakłucie nadłonowe pęcherza. Tę metodę można stosować do pobierania moczu od niemowląt i pacjentów z urazem rdzenia kręgowego. W innych przypadkach stosuje się ją, gdy nie można uzyskać moczu innymi metodami.

Do badania pobiera się środkową część moczu podczas samodzielnego oddawania moczu. U mężczyzn najpierw odciąga się napletek (u mężczyzn nieobrzezanych), a główkę penisa myje się wodą z mydłem. Pierwsze 10 ml moczu to przemycie cewki moczowej, a następnie mocz z pęcherza. U kobiet prawdopodobieństwo skażenia jest znacznie wyższe.

Leukocyturia i bakteriuria nie są wykrywane w badaniach moczu u wszystkich pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Podczas badania moczu u pacjentów z przeważająco korowymi lokalizacjami ognisk zakażenia (apostematyczne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień nerki, ropień okołonerkowy) lub z obturacyjnym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek (gdy odpływ moczu z dotkniętej chorobą nerki jest zablokowany), leukocyturia i bakteriuria mogą nie być obecne.

W badaniu moczu obecność erytrocytów może wskazywać na obecność martwiczego zapalenia brodawek nerkowych, kamieni w drogach moczowych, procesu zapalnego w szyi pęcherza moczowego itp.

W przypadku podejrzenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, obowiązkowa jest analiza bakteriologiczna moczu pod kątem mikroflory i wrażliwości na antybiotyki. Ogólnie przyjmuje się, że do diagnozy niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet stosuje się diagnostycznie istotne miano mikrobiologiczne wynoszące 10 ⁴ CFU/ml. Przy badaniu kulturowym moczu identyfikacja mikroorganizmów jest możliwa tylko w jednej trzeciej przypadków. W 20% przypadków stężenie bakterii w moczu jest niższe niż 10 ⁴ CFU/ml.

U pacjentów wykonuje się również badanie bakteriologiczne krwi na mikroflorę (wynik jest dodatni w 15-20% przypadków). Badanie hodowli mikroorganizmów we krwi, zwłaszcza gdy wykryto wiele mikroorganizmów, częściej wskazuje na ropień przynerkowy.

Dlatego też leczenie przeciwbakteryjne często przepisuje się empirycznie, czyli na podstawie znajomości danych monitoringu bakteriologicznego w klinice (oddziale), danych o oporności patogenów, na podstawie badań klinicznych znanych z literatury oraz danych własnych.

Diagnostyka instrumentalna ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Diagnostyka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmuje również metody diagnostyki radiologicznej: skanowanie ultrasonograficzne, metody rentgenowskie i radionuklidowe. Wybór metody, kolejność stosowania i zakres badań powinny być wystarczające do ustalenia rozpoznania, określenia stadium procesu, jego powikłań, określenia stanu czynnościowego i urodynamiki nerek dotkniętych chorobą i przeciwległych. Spośród metod diagnostycznych na pierwszym miejscu plasuje się skanowanie ultrasonograficzne nerek. Jednak w razie potrzeby badanie rozpoczyna się od chromocystoskopii w celu wykrycia niedrożności dróg moczowych lub od badania rentgenowskiego nerek i dróg moczowych.

Diagnostyka ultrasonograficzna ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Obraz ultrasonograficzny w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek zmienia się w zależności od stadium procesu i obecności lub braku niedrożności dróg moczowych. Pierwotne (nieobturacyjne) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w początkowym okresie, w fazie surowiczego zapalenia, może być połączone z prawidłowym obrazem ultrasonograficznym podczas badania nerek. We wtórnym (powikłanym, obturacyjnym) ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, w tym stadium zapalenia można stwierdzić jedynie objawy niedrożności dróg moczowych: zwiększenie rozmiarów nerki, poszerzenie jej kielichów i miedniczki. W miarę postępu procesu infekcyjno-zapalnego i narastania obrzęku śródmiąższowego, echogeniczność miąższu nerkowego wzrasta, lepiej różnicuje się jego kora i piramidy. W apostematycznym zapaleniu nerek obraz ultrasonograficzny może być taki sam jak w fazie surowiczego zapalenia. Jednakże ruchomość nerki jest często ograniczona lub nie występuje wcale, niekiedy granice nerki stają się mniej wyraźne, warstwy korowa i rdzeniowa są mniej zróżnicowane, a niekiedy ujawniają się bezkształtne struktury o niejednorodnej echogeniczności.

W przypadku karbunkułu nerkowego jego zewnętrzny kontur może się uwypuklić, struktury hipoechogeniczne mogą być niejednorodne, a między korą a rdzeniem nie ma rozróżnienia. W przypadku powstania ropnia wykrywane są struktury hipoechogeniczne, czasami obserwuje się poziom płynu i torebkę ropnia. W przypadku zapalenia przynerkowego, gdy proces ropny wykracza poza torebkę włóknistą nerki, echogramy pokazują obraz niejednorodnej struktury z przewagą składników echo-ujemnych. Zewnętrzne kontury nerki są nierówne i niewyraźne.

Przy różnych niedrożnościach (kamienie, zwężenia, guzy, wrodzone niedrożności itp.) górnych dróg moczowych obserwuje się poszerzenie kielichów, miedniczki nerkowej, a czasami górnej trzeciej części moczowodu. W obecności ropy, zapalnego złogu pojawiają się w nich struktury heterogeniczne i jednorodne echo-pozytywne. Monitorowanie ultrasonograficzne jest szeroko stosowane do dynamicznej obserwacji rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Diagnostyka rentgenowska ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

W przeszłości stosowano głównie urografię wydalniczą. Jednak badanie to ujawnia zmiany tylko u 25-30% pacjentów. Tylko u 8% pacjentów z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek stwierdzono nieprawidłowości wpływające na leczenie.

Objawy radiologiczne w nieobturacyjnym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek we wczesnych stadiach (zapalenie surowicze) są słabo wyrażone. Urografia dożylna nie jest zalecana w ciągu pierwszych kilku dni po wystąpieniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z następujących powodów:

• nerka nie jest w stanie skoncentrować środka kontrastowego;
• poszerzony odcinek bliższego odcinka moczowodu można pomylić z niedrożnością moczowodu;
• RVC może spowodować ostrą niewydolność nerek u odwodnionego pacjenta.

Urografia dożylna nie jest wskazana jako badanie rutynowe u kobiet z objawowym zakażeniem dróg moczowych.

Funkcja nerek, urodynamika na urogramach wydalniczych mogą być w granicach normy. Możliwe jest nieznaczne zwiększenie rozmiarów konturów nerki i ograniczenie jej ruchomości. Jeśli jednak proces przechodzi w fazę ropną z powstawaniem czyraków lub ropnia, rozwojem paranephritis, obraz rentgenowski przyjmuje charakterystyczne zmiany.

Na ogólnych urografiach można zaobserwować zwiększenie rozmiaru konturów nerek, ograniczoną lub żadną ruchomość (przy wdechu i wydechu), rozrzedzoną otoczkę wokół nerki z powodu obrzęku tkanki, uwypuklenie konturów nerek z powodu czyraka lub ropnia, obecność cieni kamieni, rozmycie, wygładzenie konturów dużego mięśnia lędźwiowego, krzywiznę kręgosłupa z powodu sztywności mięśni lędźwiowych, a czasami przemieszczenie nerki. Urografia wydalnicza pozwala uzyskać ważne informacje na temat funkcji nerek, urodynamiki, anatomii rentgenowskiej nerek i dróg moczowych. Z powodu stanu zapalnego i obrzęku tkanki śródmiąższowej 20% pacjentów ma powiększoną nerkę lub jej część. W fazie nefrograficznej można zaobserwować prążkowanie kory. Zastój moczu w kanalikach spowodowany obrzękiem i zwężeniem naczyń nerkowych spowalnia wydalanie środka kontrastowego. W przypadku niedrożności dróg moczowych ujawniają się objawy blokady: „cicha lub biała” nerka (nefrogram), kontury nerki są powiększone, jej ruchomość jest ograniczona lub nieobecna. W przypadku częściowej niedrożności dróg moczowych, na urogramach wydalniczych po 30-60 minutach można zobaczyć rozszerzone kielichy, miedniczkę nerkową, moczowód aż do poziomu niedrożności. Przez długi czas można obserwować zatrzymanie RVC w poszerzonych jamach nerkowych.

W ostrym martwiczym zapaleniu brodawek nerkowych (z niedrożnością dróg moczowych lub na tle cukrzycy) można zaobserwować zniszczenie brodawek, erozję ich konturów, deformację łuków sklepień oraz wnikanie środka kontrastowego do miąższu nerki drogą refluksu cewkowego.

Tomografia komputerowa

TK z ultrasonografią jest najbardziej specyficzną metodą oceny i lokalizacji ropni nerkowych i okołonerkowych, ale jest droga. Często na skanach można zobaczyć klinowaty obszar gęsty, który znika po kilku tygodniach skutecznego leczenia. W ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek tętniczki zwężają się, powodując niedokrwienie miąższu nerkowego.

Obszary niedokrwienne są wykrywane za pomocą TK z kontrastem. Na tomogramach pojawiają się jako pojedyncze lub wielokrotne ogniska o niskiej gęstości. Możliwe jest również rozproszone uszkodzenie nerek. TK ujawnia przemieszczenie nerki oraz obecność płynu lub gazu w przestrzeni okołonerkowej związanej z ropniem okołonerkowym. Obecnie TK jest bardziej czułą metodą niż USG. Jest wskazana u pacjentów z obturacyjnym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, bakteriemią, paraplegią, cukrzycą lub u pacjentów z hipertermią, która nie ustępuje w ciągu kilku dni po leczeniu farmakologicznym.

Inne metody diagnostyki rentgenowskiej - obrazowanie metodą jądrowego rezonansu magnetycznego, metody angiograficzne w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek - są stosowane rzadko i według szczególnych wskazań. Mogą być wskazane w diagnostyce różnicowej późnych ropnych manifestacji lub powikłań czyraków, ropni, paranephritis, torbieli ropiejących z guzami i innych chorób, jeśli wymienione metody nie pozwalają na ustalenie dokładnego rozpoznania.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka radionuklidowa ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Te metody badań w diagnostyce doraźnej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są rzadko stosowane. Dostarczają cennych informacji o funkcji, krążeniu krwi w nerkach i urodynamice, ale na etapach obserwacji dynamicznej i wykrywania późnych powikłań.

Scyntygrafia nerek ma taką samą czułość jak CT w wykrywaniu niedokrwienia w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Radioaktywnie znakowany 11Tc lokalizuje się w proksymalnych komórkach kanalikowych w korze nerkowej, umożliwiając wizualizację funkcjonującego miąższu nerkowego. Skanowanie nerek jest szczególnie przydatne w wykrywaniu zajęcia nerek u dzieci i pomaga odróżnić nefropatię refluksową od ogniskowego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W renogramach pierwotnego nieobturacyjnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek segmenty naczyniowy i wydzielniczy są spłaszczone i wydłużone 2-3 razy, faza wydalnicza jest słabo wyrażona lub nie jest śledzona. W fazie zapalenia ropnego, z powodu zaburzeń krążenia, kontrast segmentu naczyniowego jest znacznie zmniejszony, segment wydzielniczy jest spłaszczony i spowolniony, segment wydalniczy jest słabo wyrażony. W przypadku całkowitego uszkodzenia nerki przez proces ropny, można uzyskać niedrożną linię krzywą przy braku niedrożności górnych dróg moczowych. W przypadku wtórnego (obturacyjnego) ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, na renogramach na wszystkich etapach zapalenia można uzyskać krzywą typu niedrożnościowego, segment naczyniowy jest niski, segment wydzielniczy jest spowolniony, a segment wydalniczy jest nieobecny po stronie dotkniętej chorobą.

Diagnostyka różnicowa

Czasami pacjent z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek może skarżyć się na ból w dolnej części brzucha, a nie na charakterystyczny ból w boku lub nerkach. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może być mylone z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem wyrostka robaczkowego lub zapaleniem uchyłków i może czasami mieć bakteriurię i ropomocz. Ropnie wyrostka robaczkowego, jajowodowo-jajnikowe lub uchyłkowe sąsiadujące z moczowodem lub pęcherzem mogą być związane z ropomoczem. Ból spowodowany wydalaniem kamienia przez moczowód może przypominać ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ale pacjent zazwyczaj nie ma gorączki ani leukocytozy. Mocz często wykazuje czerwone krwinki bez bakteriurii lub ropomoczu, chyba że występuje współistniejące zakażenie dróg moczowych.

Leczenie ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Wskazania do hospitalizacji

W przypadku braku nudności, wymiotów, odwodnienia i objawów sepsy (uogólnionej reakcji ogólnoustrojowej organizmu) leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek przeprowadza się ambulatoryjnie, ale pod warunkiem stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza. W pozostałych przypadkach hospitalizowani są pacjenci z pierwotnym zapaleniem odmiedniczkowym i ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek (a także kobiety w ciąży).

Leczenie farmakologiczne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

W przypadku wszystkich postaci ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wskazany jest odpoczynek w łóżku.

Leczenie przeciwbakteryjne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest przepisywane pacjentom ambulatoryjnym przez okres 2 tygodni. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (2006) zalecają stosowanie doustnych fluorochinolonów przez 7 dni jako terapii pierwszego rzutu w przypadku łagodnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w regionach o stale niskim wskaźniku oporności E. coli na fluorochinolony (<10%). Jeśli mikroorganizm Gram-dodatni zostanie wykryty w mikroskopii rozmazu barwionego metodą Grama, może być zalecona terapia aminopenicylinami chronionymi inhibitorem.

W cięższych przypadkach niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wskazane jest hospitalizowanie pacjenta i pozajelitowe leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek fluorochinolonami (cilrofloksacyną lub lewofloksacyną), cefalosporynami trzeciej generacji lub inhibitoro-chronionymi amino/acyloaminopenicylinami, w zależności od stanu pacjenta i biorąc pod uwagę lokalne dane dotyczące wrażliwości patogenu na antybiotyki. Jeśli stan pacjenta się poprawi, doustne fluorochinolony można stosować w celu dokończenia odpowiednio 1- lub 2-tygodniowego cyklu leczenia. W regionach, w których obserwuje się wzrost oporności E. coli na fluorochinolony, a także u pacjentów z przeciwwskazaniami do ich stosowania (np. ciąża, laktacja, dzieciństwo), zaleca się doustne formy dawkowania cefalosporyn drugiej lub trzeciej generacji.

W przypadku braku objawów choroby nie jest wskazane badanie posiewu moczu po leczeniu; do późniejszego monitorowania wystarczające jest regularne badanie moczu przy użyciu pasków testowych. U kobiet z nawrotem objawów ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciągu 2 tygodni po leczeniu należy wykonać ponowne badanie posiewu moczu w celu określenia wrażliwości wyizolowanego patogenu na antybiotyki oraz wykonać dodatkowe badania w celu wykluczenia zaburzeń strukturalnych dróg moczowych.

W przypadku nawracającej infekcji leczenie przeciwbakteryjne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest kontynuowane do 6 tygodni. Jeśli gorączka i ból w okolicy lędźwiowej i bocznej części brzucha utrzymują się dłużej niż 72 godziny po rozpoczęciu leczenia niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, wskazane są powtarzane badania bakteriologiczne moczu i krwi, a także USG i TK nerek w celu wykluczenia czynników powikłających: niedrożności dróg moczowych, anomalii anatomicznych, ropnia nerki i zapalenia przynerkowego. Analiza bakteriologiczna moczu jest powtarzana 2 tygodnie po leczeniu. W przypadku zaostrzenia zakażenia dróg moczowych na tle kamicy moczowej, stwardnienia nerkowego, cukrzycy, martwicy brodawek nerkowych, zwykle konieczne jest 6-tygodniowe leczenie przeciwbakteryjne, chociaż 2-tygodniowe leczenie może być ograniczone i kontynuowane tylko w przypadku nawracającej infekcji.

Wszystkie kobiety w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek są hospitalizowane i przez kilka dni podaje się im antybiotyki pozajelitowe (beta-laktamy chronione inhibitorem, cefalosporyny, aminoglikozydy), aż do normalizacji temperatury ciała. Następnie można stosować antybiotyki doustne. Czas trwania leczenia wynosi 2 tygodnie. Po otrzymaniu wyników analizy bakteriologicznej moczu leczenie jest korygowane.

Fluorochinolony są przeciwwskazane w czasie ciąży. Należy pamiętać, że stosowanie sulfametoksazolu/trimetoprimu w zakażeniach dróg moczowych i ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nie jest zalecane ze względu na wysoką częstość występowania opornych szczepów mikroorganizmów wywołujących zakażenia dróg moczowych (ponad 20-30%). U kobiet w ciąży sulfonamidy zakłócają wiązanie bilirubiny z albuminą i mogą wywołać hiperbilirubinemię u noworodków. Gentamycynę należy przepisywać ostrożnie ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwu przedsionkowo-ślimakowego u płodu.

Prawidłowe leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek prowadzi do całkowitego wyleczenia, nie pozostawiając żadnych konsekwencji. U dzieci, gdy formowanie się nerki nie jest jeszcze zakończone, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do stwardnienia nerek i niewydolności nerek. Najgroźniejszymi powikłaniami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są posocznica i wstrząs zakaźno-toksyczny. Możliwe jest utworzenie ropnia nerki, który wymaga jego drenażu.

Wybierając lek przeciwbakteryjny do empirycznej terapii klinicznie wyrażonego, powikłanego, wtórnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, należy wziąć pod uwagę stosunkowo dużą liczbę możliwych patogenów i ciężkość choroby. Pacjentom hospitalizowanym z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i posocznicą początkowo przepisuje się empirycznie antybiotyki o szerokim spektrum działania, działające przeciwko Pseudomonas aeruginosa, rodzinie Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (tykarcylina/klawulanian lub amoksycylina/klawulanian + gentamycyna lub amikacyna; cefalosporyny trzeciej generacji, aztreonam, cyprofloksacyna, lewofloksacyna lub karbapenemy). Po uzyskaniu analizy bakteriologicznej moczu i krwi, terapia jest dostosowywana w zależności od wyników.

W przypadku wtórnego, powikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek leczenie kontynuuje się przez 2-3 tygodnie, w zależności od obrazu klinicznego choroby. Po 1-2 tygodniach od zakończenia terapii powtarza się analizę bakteriologiczną moczu. W przypadku klinicznie wyrażonej nawracającej infekcji przepisuje się dłuższą terapię przeciwbakteryjną - do 6 tygodni.

Podczas leczenia skomplikowanego lub wtórnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek ważne jest, aby pamiętać, że ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek nawróci, jeśli nie zostaną wyeliminowane zaburzenia anatomiczne lub czynnościowe dróg moczowych, kamienie i dreny. Pacjenci ze stałym drenażem w drogach moczowych będą mieli stałą bakteriurię i zaostrzenie infekcji dróg moczowych, pomimo skutecznego leczenia. Ryzyko takich infekcji można zmniejszyć, przestrzegając zasad aseptyki i stosując zamknięte systemy drenażowe. Zdecydowanie zaleca się niepłukanie drenażu, aby uniknąć wypłukiwania biofilmu do miedniczki nerkowej z późniejszą bakteriemią i ponownym zakażeniem nerki! Okresowe przerywane cewnikowanie pęcherza moczowego rzadziej powoduje bakteriurię niż instalacja stałych cewników. Profilaktyka lekowa zakażeń dróg moczowych u pacjentów ze stałymi cewnikami i drenami nie jest skuteczna.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Leczenie chirurgiczne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Chociaż leki przeciwbakteryjne są konieczne do kontrolowania sepsy i rozprzestrzeniania się infekcji, gdy wykryty zostanie ropień nerki lub ropień okołonerkowy, drenaż jest pierwszym krokiem. Wzrost szczegółowego wyniku (65%) jest zauważalny u pacjentów leczonych wyłącznie lekami w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli operację ropnia nerki (23%). Operacja lub nefrektomia są klasycznymi metodami leczenia niefunkcjonującej lub poważnie zainfekowanej nerki; niektórzy autorzy uważają, że przezskórna aspiracja i drenaż ropnia pod kontrolą USG i TK są możliwe; jednak przezskórny drenaż jest przeciwwskazany w przypadku dużych ropni wypełnionych gęstą ropą.

Leczenie chirurgiczne ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek wykonuje się zazwyczaj w przypadku wskazań nagłych. Cewnikowanie moczowodu w przypadku jego zamknięcia nie zawsze jest odpowiednią metodą drenażu dróg moczowych. Jest jednak wskazane w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z powodu kamienia, zwężenia moczowodu, guza itp.

Może być wykonywana w trakcie przygotowania pacjenta do zabiegu, jak również w przypadku występowania u pacjenta ciężkich chorób współistniejących, gdy leczenie operacyjne jest niemożliwe. Stosowanie stentów moczowodowych (cewników samoutrzymujących) w celu przywrócenia przepływu moczu w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest ograniczone ze względu na brak możliwości monitorowania funkcji stentu i określenia diurezy nerkowej, a także ze względu na możliwość refluksu moczu do nerki. Przezskórna punkcyjna nefrostomia może być stosowana zgodnie ze wskazaniami w przypadku obturacyjnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W przypadku pogorszenia stanu pacjenta, pierwszych objawów ropnego zapalenia w nerce, pomimo funkcjonującej nefrostomii, stosuje się operację otwartą w celu drenażu ognisk ropnych (ropień nerki, ropień okołonerkowy).

Przed zabiegiem pacjent musi zostać poinformowany o możliwych powikłaniach, zwłaszcza przy nefrektomii, na które musi wyrazić pisemną zgodę.

Ważne jest, aby pamiętać, że opóźnienie w diagnozie ropnia nerki i ropnia okołonerkowego ma ogromne znaczenie dla prognozy choroby. Znaczenie diagnostyki różnicowej między ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek a ropniem nerki, ropniem okołonerkowym ma fundamentalne znaczenie. Istnieją 2 czynniki, które mogą pomóc w diagnostyce różnicowej:

• U większości chorych z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek objawy kliniczne choroby rozwinęły się w okresie krótszym niż 5 dni przed hospitalizacją, natomiast u większości chorych z ropniem okołonerkowym obraz kliniczny choroby trwał ponad 5 dni;
• U chorych na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek gorączka utrzymuje się nie dłużej niż 4 dni od rozpoczęcia leczenia przeciwbakteryjnego, natomiast u chorych z ropniem okołonerkowym gorączka utrzymuje się dłużej niż 5 dni, średnio około 7 dni.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, czyli wielotorbielowatością nerek, występuje szczególne ryzyko rozwinięcia się ostrego zakażenia dróg moczowych w ropnie okołonerkowe.

Przed operacją, oprócz EKG, prześwietlenia klatki piersiowej, tętna i ciśnienia krwi, konieczne są informacje dotyczące funkcjonowania drugiej nerki.

Główne etapy i opcje wykonywania operacji oszczędzających narządy są następujące: po lumbotomii otwiera się tkankę okołonerkową, bada się ją pod kątem obrzęku i oznak stanu zapalnego. Następnie izoluje się miedniczkę nerkową i połączenie miedniczkowo-moczowodowe. W przypadku zapalenia szypuły nerkowej, stwardnienia okołonerkowego i okołocewkowego usuwa się zmienione tkanki. Miedniczkę nerkową otwiera się najczęściej w formie tylnej poprzecznej wewnątrzzatokowej pielotomii.

Jeśli w miedniczce nerkowej lub w górnej trzeciej części moczowodu znajduje się kamień, usuwa się go. Kamienie położone niżej w moczowodzie usuwa się w kolejnych etapach leczenia, po ustąpieniu stanu zapalnego, najczęściej metodą DLT. Podczas rewizji nerki stwierdza się jej powiększenie, obrzęk, zastoje żylne, gromadzenie się surowiczo-ropnego płynu pod torebką włóknistą, ropnie, czyraki, apostemy, zawały, zapalenie przynerkowe. Dalsze taktyki zależą od wykrytych zmian. Jeśli konieczne jest opróżnienie nerki, lepiej jest założyć nefrostomię przed otwarciem torebki włóknistej nerki. Zakrzywiony zacisk wprowadza się do miedniczki przez nacięcie, a miąższ nerki perforuje się przez środkowy lub dolny kielich. Drenaż nefrostomii wprowadza się do miedniczki tak, aby końcówka znajdowała się swobodnie w jej świetle i mocowała ją do miąższu nerki wraz z torebką włóknistą. Po zszyciu miedniczki nerkowej, nerki są dekapsulowane, jeśli jest to wskazane (w celu złagodzenia obrzęku i niedokrwienia tkanki nerkowej, w celu drenażu ognisk ropnych). Fragmenty zapalnie zmienionego miąższu nerkowego są wysyłane do badania histologicznego i bakteriologicznego. Jeśli występują karbunkuły, są one wycinane, ropień nerki jest otwierany lub wycinany wraz z torebką. Operację kończy się szerokim drenażem przestrzeni okołonerkowej, obszarów wycięcia karbunkułów, ropni i okołonerkowych jam ropnych. Zakłada się dreny bezpieczeństwa. Nie należy stosować miejscowo maści i antybiotyków.

Decyzja o wykonaniu nefrektomii w ropnym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest trudna i wymaga konsultacji z lekarzami. Nie ma konsensusu ani badań opartych na dowodach dotyczących wyników ropnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Nie ma danych na temat stwardnienia nerki i kurczenia się nerek po operacjach oszczędzających narząd. Nie ma jasnych kryteriów oceny zaburzeń anatomicznych i czynnościowych nerek w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek w celu podjęcia decyzji o nefrektomii.

W każdym konkretnym przypadku wskazania do nefrektomii powinny być ustalane ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę zaburzenia morfologiczne i czynnościowe nerki, stan organizmu, stan drugiej nerki, wiek pacjenta (szczególnie u dzieci), obecność chorób współistniejących, charakter procesu zapalnego, w tym możliwość wystąpienia sepsy i innych powikłań w okresie pooperacyjnym. Nefrektomia może być bezwzględnie wskazana w przypadku zmian ropno-destrukcyjnych w nerce z objawami zakrzepicy i zajęcia procesem ropnym ponad 2/3 masy nerki, z licznymi zlewającymi się czyrakami, długotrwałym procesem ropnym w zablokowanej i nieczynnej nerce.

Wskazania do nefrektomii w ostrym ropnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek mogą pojawić się u pacjentów osłabionych z powodu chorób współistniejących w stadium sub- i dekompensacji, u pacjentów w podeszłym wieku i starczym, a także w urosepsy i po zakaźnym wstrząsie toksycznym w niestabilnym stanie narządów życiowych. Czasami nefrektomię wykonuje się w trakcie operacji z powodu zagrażającego życiu krwawienia z nerki dotkniętej procesem ropnym. Czasami nerkę usuwa się w drugim stadium u pacjentów osłabionych, u których w okresie ostrym, ze wskazań życiowych, można było wykonać tylko drenaż ropnia okołonerkowego lub ropnia nerki, w tym przezskórną punkcyjną nefrostomię. Jeśli leczenie przeciwbakteryjne, detoksykacyjne, miejscowe są nieskuteczne w okresie pooperacyjnym, podejmuje się decyzję o powtórzeniu operacji - nefrektomii z szerokim wycięciem tkanki okołonerkowej i drenażem rany.

Należy zauważyć, że według badań międzynarodowych ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w 24% przypadków jest powikłane urosepsją. W przypadku podejrzenia powikłań septycznych, do których zalicza się objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej przy obecności przynajmniej jednego ropnego ogniska zakażenia, należy podjąć decyzję o zastosowaniu pozaustrojowych metod oczyszczania krwi i detoksykacji.

Prognoza

Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek zwykle dobrze reaguje na antybiotykoterapię z minimalnym resztkowym uszkodzeniem nerek. Nawracające epizody są rzadkie. U dzieci ostre zmiany ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są zwykle odwracalne i w większości przypadków nie prowadzą do nowych blizn nerkowych ani utraty funkcji nerek. Małe blizny uwidocznione w dynamicznej scyntygrafii nerek nie zmniejszają współczynnika filtracji kłębuszkowej i nie ma różnicy w funkcji nerek między dziećmi z resztkowym bliznowaceniem i bez niego. Dzieci z powtarzającymi się epizodami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i dużymi bliznami mają niższe współczynniki filtracji kłębuszkowej na urogramach wydalniczych niż zdrowe dzieci.

U dorosłych pacjentów resztkowa utrata funkcji nerek lub bliznowacenie występują rzadko po niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Bliznowacenie nerek jest zwykle spowodowane nefropatią refluksową, którą pacjent miał w dzieciństwie. Pomimo łagodnego przebiegu niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, opisano odosobnione przypadki ostrej niewydolności nerek związanej z tą postacią kliniczną ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, niezależnie od tego, czy dotyczyło to pacjentów z jedną nerką, czy też tych, którzy nadużywali środków przeciwbólowych, lub kobiet w ciąży. Wszyscy pacjenci wyzdrowieli bez stosowania hemodializy.

Zespół septyczny, charakteryzujący się niedociśnieniem i rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, jest również stosunkowo rzadki u pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Jest częstszy u pacjentów z cukrzycą.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]