Gestoza podczas ciąży

Gestoza to powikłanie fizjologicznie przebiegającej ciąży, charakteryzujące się poważnymi zaburzeniami czynności ważnych dla życia narządów i układów, występujące między 20. tygodniem ciąży a 48. godziną po porodzie.

Klinicznie objawia się nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem, obrzękiem, objawami ostrej niewydolności nerek. W chorobie trofoblastycznej gestoza może wystąpić przed 20. tygodniem ciąży. Zespół HELLP (hemoliza, podwyższone enzymy wątrobowe, niskie płytki krwi) jest odmianą ciężkiej gestozy, która charakteryzuje się hemolizą, zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych i trombocytopenią. Rozpoznanie eklampsji ustala się w przypadku występowania drgawek.

W Rosji gestozę rozpoznaje się u 12-21% kobiet w ciąży, postać ciężką – u 8-10%. Ciężka gestoza jako przyczyna śmiertelności matek jest rejestrowana w 21% przypadków. Śmiertelność okołoporodowa wynosi 18-30%. Zespół HELLP występuje u 4-20% kobiet w ciąży z przedrzucawką. Śmiertelność matek z nią sięga 24%, okołoporodowa – od 8 do 60%.

Synonimy gestozy

Gestoza, OPG-gestoza, późna gestoza, zatrucie ciążowe, nefropatia, stan przedrzucawkowy, stan przedrzucawkowy/rzucawka.

Kod ICD-10

Porównanie nazw chorób według ICD-10 z krajową klasyfikacją Rosyjskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów przedstawiono w tabeli.

Zgodność z klasyfikacją ICD-10 gestozy Rosyjskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

Kod ICD-10	ICD-10	RF
O11	Istniejące nadciśnienie tętnicze z towarzyszącą białkomoczem	Gestoza*
O12.2	Obrzęk wywołany ciążą z białkomoczem	Gestoza*
O13	Nadciśnienie wywołane ciążą bez znaczącej białkomoczu
O14.0	Stan przedrzucawkowy (nefropatia) o umiarkowanym nasileniu	Umiarkowana gestoza*
O14.1	Ciężka stan przedrzucawkowy	Ciężka gestoza*
O14.9	Stan przedrzucawkowy (nefropatia) nieokreślony	Stan przedrzucawkowy

* Do oceny ciężkości gestozy stosuje się skalę Gokego w modyfikacji GM Sawieljewej.

Skala Goke'a zmodyfikowana przez GM Savelyevę

Objawy	Zwrotnica
	1	2	3	4
Obrzęk	NIE	Na piszczelach lub patologiczny przyrost masy ciała	Na piszczelach, przedniej ścianie brzucha	Uogólniony
Białkomocz, g/l	NIE	0,033-0,132	0,133-1,0	>1,0
Skurczowe ciśnienie krwi, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Ciśnienie rozkurczowe, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Okres ciąży, w którym po raz pierwszy zdiagnozowano gestozę	NIE	36-40	30-35	24-30
Przewlekłe niedotlenienie, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu	NIE		Opóźnienie 1-2 tygodnie	Opóźnienie wynoszące 3 tygodnie lub więcej
Choroby tła	NIE	Pojawiło się przed ciążą	W czasie ciąży	Poza domem i w czasie ciąży

Stopień zaawansowania gestozy odpowiada uzyskanej sumie punktów:

• 7 lub mniej - gestoza łagodna.
• 8-11 - gestoza umiarkowana.
• 12 i więcej - ciężka gestoza.

Epidemiologia

W ostatnich latach częstość występowania gestozy wzrosła i waha się między 7 a 22%. Gestoza pozostaje jedną z trzech głównych przyczyn śmiertelności matek w krajach rozwiniętych i rozwijających się. [ 1 ] W Stanach Zjednoczonych gestoza zajmuje drugie miejsce wśród przyczyn śmiertelności matek po różnych chorobach pozagenitalnych i pod względem liczby zgonów przewyższa śmiertelność z powodu krwotoków położniczych, infekcji i innych powikłań ciąży. W strukturze przyczyn śmiertelności matek gestoza niezmiennie zajmuje trzecie miejsce i stanowi 11,8 do 14,8%. [ 2 ] Pozostaje główną przyczyną zachorowalności noworodków (640–780‰) i śmiertelności (18–30‰). Według WHO co piąte dziecko urodzone przez matkę z gestozą ma pewien stopień upośledzenia rozwoju fizycznego i psychoemocjonalnego, a wskaźnik zapadalności w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie jest znacznie wyższy. Koszty, zarówno społeczne, jak i finansowe, są bardzo wysokie. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Przyczyny gestoza

Przyczyny gestozy

Przyczyny gestozy nie zostały ustalone. Udowodniono związek z płodem i łożyskiem. Gestozy nie można było modelować u zwierząt. Czynniki i poziomy ryzyka gestozy są wymienione w tabeli.

Czynniki ryzyka gestozy

Czynnik	Poziom ryzyka
Przewlekła choroba nerek	20:1
Homozygotyczność dla genu T235 (angiotensynogen)	20:1
Heterozygotyczność genu T235	4:1
Nadciśnienie przewlekłe	10:1
Zespół antyfosfolipidowy	10:1
Historia rodzinna stanu przedrzucawkowego	5:1
Pierworódka	3:1
Ciąża mnoga	4:1
Zaburzenie metabolizmu tłuszczów	3:1
Wiek >35	3:1
Cukrzyca	2:1
Pochodzenie afroamerykańskie	1,5:1

Niski status społeczno-ekonomiczny i młody wiek nie są przez wszystkich uznawane za czynniki ryzyka rozwoju gestozy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Obecnie istnieją różne teorie patogenezy gestozy. Ostatnie badania pozwoliły na wysuniecie teorii SIRS z powstawaniem PON i rozwojem dysfunkcji śródbłonka, uogólnionego skurczu naczyń, hipowolemii, zaburzenia właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi, mikrokrążenia, gospodarki wodno-solnej.

Najistotniejszą rolę w rozwoju SIRS odgrywa typowy proces patofizjologiczny - niedokrwienie-reperfuzja, rozwijający się początkowo w łożysku, a następnie w narządach życiowych. Wielu badaczy zauważa przeważająco immunologiczną genezę niedokrwienia łożyska, związaną z czynnikami agresji immunologicznej ze strony płodu i upośledzoną tolerancją immunologiczną u matki. Podstawowym ogniwem agresji immunologicznej jest układ naczyniowy łożyska. Jednocześnie rejestruje się aktywację układu dopełniacza, produkcję cytokin, w szczególności TNF, uwalnianie endotoksyny, aktywację płytek krwi, co prowadzi do uogólnionego uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, jego skurczu i niedokrwienia narządów życiowych. Dysfunkcja śródbłonka powoduje wzrost przepuszczalności barier histokrwinkowych, spadek perfuzji tkanek i rozwój zespołu MODS. [ 14 ]

Zaburzenia patogenetyczne ośrodkowego układu nerwowego

W ośrodkowym układzie nerwowym obserwuje się niedokrwienie spowodowane skurczem naczyń tętnic mózgowych lub obrzękiem mózgu, co powoduje zaburzenia widzenia w postaci światłowstrętu, podwójnego widzenia, mroczków, ślepoty lub „ślepych plamek”. Podczas wykonywania EEG zwykle widoczne są wydłużone, wolne rytmy (w postaci fal θ lub σ), a czasami obejmujące wolno zmieniającą się aktywność ogniskową lub napadowe piki.

Ból głowy może wystąpić u 40% pacjentek z przedrzucawką i u 80% pacjentek z późniejszym rozwojem rzucawki. Mogą mu towarzyszyć nudności, drażliwość, uczucie strachu i upośledzenie wzroku.

Zaburzenia patogenetyczne układu sercowo-naczyniowego

Nadciśnienie, które może być konsekwencją skurczu naczyń, jest wczesnym prekursorem stanu przedrzucawkowego. W pierwszym stadium choroby ciśnienie krwi nie jest stabilne w spoczynku, a rytm biologiczny dobowy zmienia się w zależności od wahań ciśnienia krwi. Początkowo nie obserwuje się spadku ciśnienia krwi w nocy, a następnie obserwuje się odwrotną zależność, gdy ciśnienie zaczyna rosnąć w czasie snu. Wzrasta wrażliwość naczyń krwionośnych na adrenalinę i noradrenalinę krążącą we krwi oraz angiotensynę II.

U chorych z ciężką gestozą dochodzi do zmniejszenia objętości osocza i stężenia w nim białka na skutek jego wydalania z moczem i strat przez porowatą ścianę naczyń włosowatych. Obserwuje się spadek ciśnienia onkotycznego – wskaźniki na poziomie 20 i 15 mm Hg odpowiednio w umiarkowanej i ciężkiej postaci choroby.

Zaburzenia patogenetyczne układu oddechowego

Najpoważniejszym powikłaniem, często o charakterze jatrogennym, jest OL. Przyczyny jego rozwoju to:

• niskie ciśnienie onkotyczne przy jednoczesnym wzroście wewnątrznaczyniowego ciśnienia hydrostatycznego,
• zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych.

Zaburzenia patogenetyczne układu wydalniczego

Większość kobiet w ciąży z gestozą ma zmniejszoną perfuzję nerkową i CF wraz z odpowiednim wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. Przyczyną zmniejszenia CF jest obrzęk kłębuszków nerkowych, zwężenie światła naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i odkładanie się fibryny w komórkach śródbłonka (endotelioza kłębuszkowo-włośniczkowa). Zwiększona przepuszczalność sprzyja proporcjonalnemu wzrostowi stężenia białek o dużej masie cząsteczkowej w moczu, takich jak transferyna i globuliny. Pomimo rozpowszechnienia skąpomoczu (tj. diurezy mniejszej niż 20-30 ml/h przez 2 h), rozwój niewydolności nerek jest stosunkowo rzadki. Ostra martwica kanalików nerkowych jest często przyczyną odwracalnej niewydolności nerek, która ma bardzo korzystne rokowanie. Z reguły przedwczesne odklejenie łożyska, DIC i hipowolemia poprzedzają rozwój niewydolności nerek.

Zaburzenia patogenetyczne w układzie krzepnięcia krwi

Trombocytopenię poniżej 100x109/l obserwuje się u 15% pacjentów z ciężką gestozą. Występuje ona z powodu zwiększonego zużycia płytek krwi, które jest spowodowane brakiem równowagi między prostacykliną i tromboksanem. Zwiększone stężenie fibrynopeptydu, poziom czynnika von Willebranda, wysoka aktywność czynnika Ville'a i zmniejszona zawartość antytrombiny III wskazują na aktywację kaskady krzepnięcia krwi. Hemolizę można zaobserwować w dysfunkcji wątroby, z zespołem HELLP. Powstawanie przewlekłego zespołu DIC występuje u 7% pacjentów z ciężką gestozą.

Zaburzenia patogenetyczne wątroby

Przyczyna dysfunkcji wątroby jest niejasna. Zmiany mogą wystąpić z powodu martwicy okołowrotnej wątroby, krwotoków podtorebkowych lub odkładania się fibryny w zatokach wątrobowych. Dysfunkcja wątroby w ciężkiej gestozie może mieć negatywny wpływ na eliminację leków z organizmu, które są metabolizowane przez wątrobę. Samoistne pęknięcie wątroby jest bardzo rzadkie i kończy się zgonem w 60% przypadków.

Przeczytaj także: Gestoza - przyczyny i patogeneza

Formularze

Złożoność problemu gestozy uwidacznia się w braku jednolitej klasyfikacji na całym świecie. Istnieje wiele różnych zaleceń dotyczących terminologii oznaczania stanów nadciśnieniowych wykrytych w czasie ciąży. Oprócz terminu „gestoza” za granicą używa się następujących określeń: stan przedrzucawkowy i rzucawka, nadciśnienie indukowane ciążą oraz OPG-gestoza (O - obrzęk, P - białkomocz, H - nadciśnienie).

Obecnie na świecie akceptowane są następujące klasyfikacje:

• Międzynarodowe Towarzystwo Badań Nadciśnienia Tętniczego w Ciąży;
• Organizacja gestozy;
• Amerykańskie Stowarzyszenie Położników i Ginekologów;
• Japońskie Towarzystwo Badań nad Toksemią Ciążową.

W praktyce stosuje się kliniczną klasyfikację gestozy.

1. Obrzęk.
2. Gestoza:
   1. stopień łagodny;
   2. średni stopień;
   3. stopień ciężki.
3. Stan przedrzucawkowy.
4. Rzucawka.

Gestoza dzieli się również na czystą i łączoną, czyli powstającą na tle przewlekłych chorób istniejących przed ciążą. Częstość występowania gestozy łączonej, której przebieg zależy od przebytych chorób, wynosi około 70%. Gestoza łączona charakteryzuje się wczesnymi objawami klinicznymi i cięższym przebiegiem, zwykle z przewagą objawów choroby, na tle której rozwinęła się gestoza.

Obecnie diagnoza gestozy w Rosji jest weryfikowana na podstawie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, 10. rewizja (1998), przyjętej przez 43. Światowe Zgromadzenie Zdrowia. Blok II sekcji położniczej nosi nazwę „Obrzęk, białkomocz i zaburzenia nadciśnieniowe w czasie ciąży, porodu i połogu”.

Zastosowanie statystycznych i klinicznych klasyfikacji gestozy do oceny zachorowalności prowadzi do różnych interpretacji wskaźników statystycznych i oceny ciężkości tej choroby.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka gestoza

Kryteria ciężkiej gestozy

• Ciśnienie skurczowe większe niż 160 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe większe niż 110 mm Hg w dwóch pomiarach w ciągu 6 godzin.
• Białkomocz większy niż 5 g/dzień.
• Skąpomocz.
• Śródmiąższowa lub pęcherzykowa OL (zwykle pochodzenia jatrogennego).
• Dysfunkcja komórek wątroby (zwiększona aktywność ALT i AST).
• Małopłytkowość, hemoliza, zespół DIC.
• Ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu. Kryteria stanu przedrzucawkowego.
• Zaburzenia mózgu: ból głowy, hiperrefleksja, klonus, upośledzenie wzroku.
• Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudności, wymioty (zespół HELLP).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rozpoznanie gestozy nie jest trudne i opiera się na obrazie klinicznym oraz danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Wiek ciążowy, w którym po raz pierwszy udokumentowano nadciśnienie lub białkomocz, pomaga w postawieniu prawidłowej diagnozy. Wystąpienie nadciśnienia lub białkomoczu przed poczęciem lub przed 20. tygodniem ciąży jest charakterystyczne dla przewlekłego nadciśnienia (samoistnego lub wtórnego) lub patologii nerek. Wysokie ciśnienie krwi ustalone w połowie ciąży (20–28. tydzień) może być związane z wczesnym wystąpieniem gestozy lub nierozpoznanym przewlekłym nadciśnieniem. W tym ostatnim przypadku ciśnienie krwi zwykle spada w pierwszym trymestrze, a ten „fizjologiczny” spadek może być jeszcze bardziej wyraźny u pacjentek z nadciśnieniem pierwotnym, maskując rozpoznanie w czasie ciąży.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne zalecane do diagnozy i leczenia nadciśnienia w ciąży służą przede wszystkim do różnicowania gestozy od przewlekłego lub przejściowego nadciśnienia i choroby nerek. Pomagają również ocenić ciężkość gestozy. Próby znalezienia idealnego testu przesiewowego do tej pory nie powiodły się. Wykazano, że takie parametry jak pomiar ciśnienia krwi w połowie ciąży, ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi, stężenie β-hCG w surowicy, wrażliwość na angiotensynę II, wydalanie wapnia z moczem, kalikreina w moczu, badanie Dopplera tętnicy macicznej, fibronektyna osocza i aktywacja płytek krwi mogą być statystycznie istotne jako wczesne markery tej patologii. Jednak ich praktyczna wartość dla poszczególnych pacjentów nie została udowodniona.

Badania sugerowane do przesiewowego wykrywania gestozy

Test	Uzasadnienie
Hematokryt	Hemokoncentracja potwierdza rozpoznanie gestozy (hematokryt powyżej 37%) i działa jako wskaźnik ciężkości patologii. Wartości mogą być niskie, jeśli gestozie towarzyszy hemoliza.
Liczba płytek krwi	Trombocytopenia poniżej 100 tys./ml potwierdza ciężką gestozę
Zawartość białka w moczu	Nadciśnienie tętnicze w połączeniu z białkomoczem >300 mg/dobę wskazuje na ciężką gestozę
Stężenie kreatyniny w surowicy	Wzrost stężenia kreatyniny, zwłaszcza w połączeniu ze skąpomoczem, wskazuje na ciężką gestozę.
Stężenie kwasu moczowego w surowicy	Wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy wskazuje na
Aktywność aminotransferaz w surowicy	Zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy wskazuje na ciężką gestozę z zajęciem wątroby
Stężenie albuminy w surowicy	Spadek stężenia albuminy świadczy o stopniu uszkodzenia (przepuszczalności) śródbłonka

Kryteria diagnostyczne zespołu HELLP

• Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu.
• Żółtaczka twardówki i skóry.
• Hemoliza, krew zhemolizowana, hiperbilirubinemia, LDH >600 U.
• Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych AST >70 U.
• Małopłytkowość: liczba płytek krwi mniejsza niż 100x10 ⁹ /l.

Przeczytaj także: Gestoza - diagnostyka

Leczenie gestoza

Wskazaniami do porodu są ciężka gestoza i stan przedrzucawkowy. Ciąża jest przedłużana, dopóki środowisko wewnątrzmaciczne jest odpowiednie do podtrzymywania wzrostu i rozwoju płodu bez narażania zdrowia matki. Leczenie powinno być prowadzone przy równoczesnym udziale położnika-ginekologa i anestezjologa-resuscytatora, najlepiej na specjalistycznym oddziale intensywnej terapii.

Leczenie ciężkiej gestozy obejmuje profilaktykę zespołu drgawkowego, leczenie przeciwnadciśnieniowe oraz terapię infuzyjno-transfuzyjną (ITT).

Przeczytaj także: Gestoza - Leczenie

Zapobieganie zespołowi drgawkowemu

Siarczan magnezu

U kobiet w ciąży z ciężką gestozą i stanem przedrzucawkowym stosuje się siarczan magnezu w celu zapobiegania napadom eklamptycznym. Początkową dawkę 4 g podaje się przez 10-15 minut, a następnie wlew podtrzymujący w tempie 1-2 g/h. Następnie osiąga się terapeutyczne stężenie siarczanu magnezu wynoszące 4-6 mmol/l we krwi i utrzymuje się przez 4 godziny. Podczas podawania siarczanu magnezu należy monitorować odruch kolanowy i diurezę. Zanik odruchu kolanowego jest oznaką hipermagnezemii. W takim przypadku wlew siarczanu magnezu należy przerwać przed pojawieniem się odruchu kolanowego. Jony magnezu krążą we krwi w postaci wolnej i związanej z białkami osocza. Są wydalane przez nerki. Okres półtrwania u zdrowych osób wynosi około 4 godzin. Zaburzona czynność nerek (diureza poniżej 35 ml/h) może być przyczyną hipermagnezemii, dlatego należy zmniejszyć dawkę siarczanu magnezu.

W stężeniach terapeutycznych siarczan magnezu hamuje przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe i ośrodkowy układ nerwowy poprzez wpływ na receptory kwasu glutaminowego. W dużych dawkach może powodować zaburzenia przewodzenia serca i bradykardię. Najbardziej niebezpiecznym, zagrażającym życiu działaniem siarczanu magnezu jest depresja oddechowa spowodowana spowolnieniem przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. W przypadku przedawkowania podaje się dożylnie 1 g glukonianu wapnia lub 300 mg chlorku wapnia.

Efekty działania siarczanu magnezu

Ruchomości	Stężenie jonów magnezu w osoczu krwi, mmol/l
Normalny poziom osocza	1,5-2,0
Zakres terapeutyczny	4,0-8,0
Zmiany elektrokardiograficzne (wydłużenie odstępu PQ, poszerzenie zespołu QRS)	5,0-10,0
Utrata głębokich odruchów ścięgnistych	10,0
Depresja oddechowa	12,0-15,0
Zatrzymanie oddechu, blok zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy	15,0
Niewydolność serca	20,0-25,0

Leczenie przeciwdrgawkowe stosuje się przez 24 godziny po porodzie.

Terapia przeciwnadciśnieniowa

Leczenie przeciwnadciśnieniowe jest zalecane, jeśli ciśnienie krwi przekracza 140/90 mm Hg. Nie należy gwałtownie obniżać ciśnienia rozkurczowego, ponieważ jego obniżenie może spowodować zmniejszenie dopływu krwi do łożyska. Aby dobrać leki i monitorować adekwatność terapii, wskazane jest określenie parametrów centralnej hemodynamiki (echoCG, reowasografia), codzienne monitorowanie ciśnienia krwi. Leki moczopędne są wskazane wyłącznie w leczeniu OL.

Terapia przeciwnadciśnieniowa

Przygotowanie	Klasa	Terapia w przypadku stanu przedrzucawkowego	Terapia ciężkiej gestozy	Skutki uboczne
Klonidyna	Agonista Α-adrenergiczny	100-300 mcg dożylnie	Do 300 mcg/dzień domięśniowo lub dojelitowo	Zespół odstawienia leku uspokajającego
Hydralazyna	Środek rozszerzający naczynia krwionośne obwodowe	5-10 mg IV, można powtórzyć po 15-30 minutach	20-40 mg	Tachykardia odruchowa
Nifedypina	Bloker kanału wapniowego	10 mg doustnie co 15-20 minut do uzyskania efektu Pozajelitowo powoli 6-10 mcg/kg, a następnie za pomocą pompy infuzyjnej 6-14,2 mcg/kg na minutę	10-30 mg doustnie	Ból głowy odruch tachykardia
Labetalol	Bloker α-, β-adrenergiczny	5-10 mg IV, można powtórzyć podwójną dawkę po 15 minutach do maksymalnej dawki 300 mg	100-400 mg doustnie co 8 godzin	Bradykardia u płodu i matki
Propranolol	Nieselektywny β-bloker	10-20 mg doustnie	10-20 mg doustnie	Bradykardia u matki

Leki pierwszego rzutu obejmują nifedypinę, klonidynę i anaprylinę. Stosowanie nitrogliceryny i nitroprusydku sodu wiąże się z poważnymi powikłaniami i nie jest zalecane. Stosowanie atenololu wiąże się z zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego. Wyniki kilku badań randomizowanych pokazują, że terapia przeciwnadciśnieniowa u kobiet z gestozą lub stanem przedrzucawkowym nie poprawia wyników okołoporodowych.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Terapia infuzyjno-transfuzyjna

Z powodu skurczu naczyń u pacjentów z przedrzucawką występuje zmniejszona objętość naczyń i są oni wrażliwi na obciążenie płynem. Należy powstrzymać się od podawania dużych objętości płynów, ponieważ możliwe jest wystąpienie hiperhydratacji i OL. Jednocześnie nie można całkowicie uniknąć podawania roztworów infuzyjnych.

Umiarkowane odwodnienie jest lepsze niż hiperhydratacja. Objętość ITT wynosi około 1-1,2 l/dzień. Preferowane są krystaloidy. Szybkość infuzji nie przekracza 40-45 ml/h (maksymalnie - 80) lub 1 ml/(kg xh). W pierwszych 2-3 dniach diureza powinna być dodatnia (ujemny bilans płynów). Optymalne CVP wynosi 3-4 cm H2O. Diuretyki stosuje się tylko w OL. Transfuzja albumin jest możliwa tylko w przypadku hipoalbuminemii (mniej niż 25 g/l), najlepiej po porodzie.

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, pozajelitowej terapii przeciwnadciśnieniowej, dożylnego podawania siarczanu magnezu, w przypadku skąpomoczu lub objawów odwodnienia centralnego (z niskim ciśnieniem krwi ośrodkowej) konieczne jest podanie wlewu. [ 31 ]

Terapia zespołu HELLP

• Priorytetem jest wykluczenie pęknięcia wątroby i krwawienia.
• Hemoliza i trombocytopenia są wskazaniami do plazmaferezy w trybie wymiany osocza z dodatkowym podaniem FFP.
• Należy unikać transfuzji płytek krwi, chyba że występuje aktywne krwawienie.
• Podawanie glikokortykosteroidów (według różnych źródeł od 10 mg deksametazonu dożylnie co 12 godzin). [ 32 ]

Podręcznik anestezjologiczny

Podczas cięcia cesarskiego znieczulenie zewnątrzoponowe jest lepsze od znieczulenia ogólnego (z wyjątkiem eklampsji). Ostatnie badania wykazały, że znieczulenie podpajęczynówkowe i łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe jest tak samo bezpieczne jak znieczulenie zewnątrzoponowe. Zalety znieczulenia regionalnego to kontrola ciśnienia krwi, zwiększony przepływ krwi przez nerki i macicę i łożysko oraz zapobieganie zespołowi drgawkowemu. Zagrożenia związane ze znieczuleniem ogólnym to niestabilność hemodynamiczna podczas indukcji, intubacji i ekstubacji tchawicy. Nadciśnienie i tachykardia mogą powodować wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP). Ryzyko znieczulenia regionalnego jest zwykle związane z rozwojem krwiaka nadtwardówkowego i podtwardówkowego.

Podczas porodu drogami natury stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe. Pomimo trombocytopenii, krwiaki zewnątrzoponowe i podtwardówkowe są niezwykle rzadkie w położnictwie. Zazwyczaj jednak wyróżnia się pewien poziom zakazu znieczulenia regionalnego (liczba płytek krwi 70-80x103 ^/ mm3 ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]