Kardiotokografia

Obecnie kardiotokografia (CTG) jest wiodącą metodą oceny stanu funkcjonalnego płodu. Rozróżnia się kardiotokografię pośrednią (zewnętrzną) i bezpośrednią (wewnętrzną). W czasie ciąży stosuje się wyłącznie kardiotokografię pośrednią. Klasyczny kardiotokogram to dwie krzywe nałożone w czasie. Jedna z nich przedstawia częstość akcji serca płodu, a druga – aktywność macicy. Krzywa aktywności macicy, oprócz skurczów macicy, rejestruje również aktywność motoryczną płodu.

Informacje o czynności serca płodu uzyskuje się dzięki specjalnemu czujnikowi ultradźwiękowemu, którego działanie opiera się na efekcie Dopplera.

Bezpośrednia kardiotokografia jest stosowana w czasie porodu. Badanie opiera się na zapisie EKG płodu. W tej metodzie, po uwolnieniu płynu owodniowego i rozwarciu szyjki macicy na 3 cm lub więcej, spiralna elektroda EKG jest umieszczana na głowie płodu, a druga elektroda jest przymocowana do uda kobiety. Należy zauważyć, że ta metoda pozwala na uzyskanie krzywej tętna płodu o wyższej jakości.

Nowoczesne kardiomonitory są również wyposażone w czujnik tensometryczny. Za pomocą takiego czujnika, oprócz aktywności skurczowej macicy, rejestrowana jest aktywność motoryczna płodu.

Podczas badania czujnik ultradźwiękowy umieszcza się na przedniej ścianie brzucha kobiety w miejscu, w którym tętno płodu jest najlepiej słyszalne i mocuje się go specjalnym pasem. Czujnik instaluje się, gdy wskaźniki dźwiękowe, świetlne lub graficzne w urządzeniu zaczynają pokazywać stabilną aktywność serca płodu. Zewnętrzny czujnik tensometryczny instaluje się na przedniej ścianie brzucha kobiety i mocuje się go pasem.

Istnieją również kardiomonitory przedporodowe, w których za pomocą jednego czujnika ultradźwiękowego rejestruje się jednocześnie dwie krzywe: tętno płodu i jego aktywność motoryczną. Możliwość tworzenia takich urządzeń wynika z faktu, że przy użyciu czujnika ultradźwiękowego rejestruje się znacznie więcej ruchów płodu niż przy użyciu tensometru.

Badanie kardiotokograficzne wykonuje się w pozycji leżącej kobiety na plecach, na boku lub w pozycji siedzącej.

Wiarygodne informacje o stanie płodu za pomocą tej metody można uzyskać dopiero w trzecim trymestrze ciąży (od 32 do 33 tygodnia). Wynika to z faktu, że w tym okresie ciąży odruch mięśnia sercowego i wszystkie inne rodzaje aktywności płodu osiągają dojrzałość, wywierając znaczący wpływ na charakter jego aktywności serca. Wraz z tym, w tym okresie ustala się cykl aktywności-spoczynku (snu) płodu. Średni czas trwania stanu aktywnego płodu wynosi 50-60 minut, stanu spokojnego - 15-40 minut. Wiodącym okresem w ocenie stanu płodu za pomocą kardiotokografii jest okres aktywny, ponieważ zmiany aktywności serca w okresie spoczynku są prawie identyczne z tymi obserwowanymi, gdy stan płodu jest zaburzony. Dlatego biorąc pod uwagę senny stan płodu, aby uniknąć błędów, czas trwania rejestracji powinien wynosić co najmniej 60 minut.

Przy dekodowaniu kardiotokogramów analizuje się amplitudę chwilowych drgań i amplitudę wolnych przyspieszeń, ocenia wartość podstawowej częstości akcji serca i bierze się pod uwagę wartość deceleracji.

Odkodowanie kardiotokogramu zwykle rozpoczyna się od analizy podstawowego (podstawowego) tętna. Podstawowy rytm to średnie tętno płodu, które pozostaje niezmienne przez 10 minut lub dłużej. Przyspieszenia i deceleracje nie są brane pod uwagę. W stanie fizjologicznym płodu tętno podlega ciągłym niewielkim zmianom, co jest spowodowane reaktywnością układu autonomicznego płodu.

Zmienność rytmu serca ocenia się na podstawie obecności chwilowych oscylacji. Są to szybkie, krótkotrwałe odchylenia rytmu serca od poziomu podstawowego. Oscylacje są liczone przez 10 minut badania w obszarach, w których nie występują powolne przyspieszenia. Chociaż określenie częstotliwości oscylacji może mieć pewną wartość praktyczną, zliczenie ich liczby podczas wizualnej oceny kardiotokogramu jest prawie niemożliwe. Dlatego przy analizie kardiotokogramu zwykle ogranicza się do zliczania tylko amplitudy chwilowych oscylacji. Rozróżnia się niskie oscylacje (mniej niż 3 uderzenia serca na minutę), średnie (3–6 na minutę) i wysokie (ponad 6 na minutę). Obecność wysokich oscylacji zwykle wskazuje na dobry stan płodu, podczas gdy niskie oscylacje wskazują na zaburzenie.

Podczas analizy kardiotokogramu szczególną uwagę zwraca się na obecność wolnych przyspieszeń. Liczy się ich liczbę, amplitudę i czas trwania. W zależności od amplitudy wolnych przyspieszeń rozróżnia się następujące warianty kardiotokogramu:

• cichy lub monotonny, o niskiej amplitudzie przyspieszeń (0–5 skurczów na minutę);
• lekko falisty (6–10 skurczów na minutę);
• wywołujący (11–25 skurczów na minutę);
• ruchy skokowe lub skoczne (ponad 25 skurczów na minutę).

Obecność dwóch pierwszych wariantów rytmu świadczy zazwyczaj o zaburzeniu stanu płodu, natomiast dwa ostatnie świadczą o jego dobrym stanie.

Oprócz oscylacji lub przyspieszeń, przy dekodowaniu kardiotokogramów, zwraca się również uwagę na deceleracje (spowolnienie akcji serca). Deceleracje rozumie się jako epizody spowolnienia akcji serca o 30 lub więcej skurczów trwające 30 sekund lub dłużej. Deceleracje występują zazwyczaj podczas skurczów macicy, ale w niektórych przypadkach mogą być sporadyczne, co zwykle wskazuje na znaczne zaburzenie stanu płodu. Istnieją 3 główne typy deceleracji.

• Typ I - deceleracja następuje wraz z początkiem skurczu, ma łagodny początek i koniec. Czas trwania tej deceleracji pokrywa się z czasem trwania skurczu lub jest nieco krótszy. Często występuje przy ucisku pępowiny.
• Typ II - późne spowolnienie, występuje 30 sekund lub więcej po rozpoczęciu skurczu macicy. Spowolnienie często ma stromy początek i bardziej stopniowe wyrównywanie. Jego czas trwania jest często dłuższy niż czas trwania skurczu. Występuje głównie w niewydolności płodowo-łożyskowej.
• Typ III - deceleracje zmienne, charakteryzujące się różnymi czasami występowania w stosunku do początku skurczu i mające różną formę (V-, U-, W-kształtną). Na szczycie deceleracji stwierdza się dodatkowe wahania tętna. Na podstawie licznych badań ustalono, że dla prawidłowego kardiotokogramu w czasie ciąży charakterystyczne są następujące objawy: amplituda chwilowych oscylacji wynosi 5 skurczów na minutę lub więcej; amplituda wolnych przyspieszeń przekracza 16 skurczów na minutę, a ich liczba powinna wynosić co najmniej 5 na 1 godzinę badania; deceleracje są nieobecne lub są jedynymi o amplitudzie deceleracji mniejszej niż 50 skurczów na minutę.

Na spotkaniu w Zurychu w Szwajcarii w 1985 r. Komitet Perinatalny FIGO zaproponował ocenę kardiotokogramów prenatalnych jako prawidłowych, podejrzanych i patologicznych.

Kryteria prawidłowego kardiotokogramu obejmują następujące objawy:

• rytm podstawowy nie mniejszy niż 110–115 na minutę;
• amplituda zmienności rytmu podstawowego 5–25 na minutę;
• deceleracje nie występują lub występują sporadycznie, są płytkie i bardzo krótkie;
• Podczas 10 minut nagrywania rejestruje się dwa lub więcej przyspieszeń.

Jeśli ten typ kardiotokogramu zostanie wykryty nawet w krótkim okresie badania, wówczas zapis może zostać zatrzymany. Podejrzany kardiotokogram charakteryzuje się:

• rytm podstawowy w granicach 100–110 i 150–170 na minutę;
• amplituda zmienności rytmu podstawowego wynosząca od 5 do 10 na minutę lub powyżej 25 na minutę przez ponad 40 minut nauki;
• brak przyspieszeń przez okres dłuższy niż 40 minut nagrywania;
• sporadyczne spowolnienia dowolnego typu, z wyjątkiem gwałtownych.

W przypadku wykrycia tego typu kardiotokogramu konieczne jest zastosowanie innych metod badawczych w celu uzyskania dodatkowych informacji o stanie płodu.

Kardiotokogram patologiczny charakteryzuje się:

• rytm podstawowy mniejszy niż 100 lub większy niż 170 na minutę;
• zmienność rytmu podstawowego mniejsza niż 5 na minutę obserwowana jest przez ponad 40 minut rejestracji;
• wyraźne zmienne deceleracje lub wyraźne powtarzające się wczesne deceleracje;
• późne deceleracje wszelkiego typu;
• przedłużone deceleracje;
• rytm sinusoidalny trwający 20 minut lub dłużej.

Dokładność określenia zdrowia płodu lub jego nieprawidłowego stanu przy takiej wizualnej ocenie kardiotokogramu wynosi 68%.

Aby zwiększyć dokładność kardiotokogramów, zaproponowano systemy punktacji do oceny stanu płodu. Najszerzej stosowanym z nich był system opracowany przez Fishera w modyfikacji Krebsa.

Wynik od 8 do 10 punktów wskazuje na prawidłowy stan płodu, wynik od 5 do 7 punktów wskazuje na początkowe zaburzenia, a wynik 4 punktów i mniej wskazuje na poważne wewnątrzmaciczne cierpienie płodu.

Dokładność prawidłowej oceny stanu płodu przy użyciu tego równania wyniosła 84%. Jednak znaczna subiektywność ręcznego opracowania krzywej monitora i brak możliwości obliczenia wszystkich niezbędnych wskaźników kardiotokogramu w pewnym stopniu obniżyły wartość tej metody.

W tym zakresie stworzono całkowicie zautomatyzowany monitor („Fetal Health Analyzer”), który nie ma sobie równych. Podczas badania na ekranie wyświetlacza wyświetlane są dwie krzywe: tętno i aktywność ruchowa płodu. Rejestracja określonych parametrów aktywności płodu, podobnie jak w innych urządzeniach, odbywa się za pomocą czujnika opartego na efekcie Dopplera. Po zakończeniu badania na ekranie wyświetlacza wyświetlane są wszystkie główne niezbędne wskaźniki obliczeniowe, a także wskaźnik zdrowia płodu.

Główne zalety monitora automatycznego w porównaniu do innych podobnych urządzeń.

• Wyższa (o 15–20%) zawartość informacji w porównaniu do tradycyjnych metod analizy kardiotokogramu.
• Pełna automatyzacja otrzymywanych informacji.
• Ujednolicenie wyników i brak subiektywności w analizie kardiotokogramów.
• Prawie całkowite wyeliminowanie wpływu snu płodu na wynik końcowy.
• W przypadkach wątpliwych automatyczne przedłużenie czasu badań.
• Biorąc pod uwagę aktywność motoryczną płodu.
• Nieograniczone, długoterminowe przechowywanie informacji i możliwość ich odtwarzania w dowolnym momencie.
• Znaczne oszczędności kosztów dzięki braku konieczności stosowania drogiego papieru termicznego.
• Można go stosować w każdym szpitalu położniczym, jak również w domu, bez bezpośredniego udziału personelu medycznego.

Dokładność prawidłowej oceny stanu płodu przy użyciu tego urządzenia okazała się najwyższa i wyniosła 89%.

Analiza wpływu stosowania automatycznego monitora na śmiertelność okołoporodową wykazała, że w placówkach, w których stosowano to urządzenie, była ona niższa od wartości bazowej o 15–30%.

Przedstawione dane wskazują zatem, że kardiotokografia jest wartościową metodą, której zastosowanie może przyczynić się do istotnego obniżenia śmiertelności okołoporodowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]